Синдром щелкающего бедра

Синдром щелкающего бедра (СЩБ), также известный как Coxa Saltans, - это состояние, которое характеризуется ощущением щелчка и/или слышимым щелчком в бедре или вокруг него, когда оно находится в движении. Существуют различные причины СЩБ (англ. snapping hip syndrome), которые могут быть дополнительно классифицированы как внешние, внутренние или внутрисуставные по происхождению. Для большинства людей это состояние является просто досадой; однако оно может привести как к боли, так и к слабости, препятствующей функциональной подвижности пациента [1][2].

Эпидемиология/этиология

СЩБ поражает до 10 % населения в целом. Считается, что он чаще встречается у женщин, чем у мужчин, причем внешний синдром щелкающего бедра является наиболее распространенным источником, но нет никаких статистических доказательств того, что пол является фактором риска развития СЩБ. Природа этого состояния, как правило, является повреждение от черезмерного использования, с более высокой частотой встречаемости в видах деятельности, которые включают повторяющееся сгибание и разгибание бедер, таких как танцы, футбол, гимнастика и бег [2].

Причины

• Внешние (наиболее распространенный): Подвздошно-большеберцовый тракт, перекрывающий большой вертел бедренной кости.
• Внутренние: сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, разрывающееся над костным выступом таза.
• Внутрисуставные (наименее распространенный)

Клиническая картина

Большинство случаев СЩБ являются доброкачественными и распространены среди населения в целом. Люди с симптомами могут испытывать боль или слабость во время сгибания и разгибания бедра, что ограничивает участие в их деятельности [3].

Внешний СЩБ

У людей с внешним СЩБ обычно наблюдается постепенное начало защемления или боли, расположенных сбоку над большим вертелом. Внешний тип не связан с травматическим событием, но в основном с незначительным механизмом травмы [3]. Клиническую картину часто легко наблюдать, наблюдая и прислушиваясь к щелчку, когда пациент активно сгибает и разгибает бедро. Эти пациенты могут описать ощущение, что бедро вывихнуто [4]. У людей с внешним СЩБ также может быть coxa vara, фиброзная рубцовая ткань, выступающий больший вертел, меньшая латеральная ширина таза или перенесенная операция по поводу переднелатеральной нестабильности колена [3][4].

Внутренний СЩБ

Внутренний СЩБ также имеет постепенное начало, обычно не связанное с травматическим событием [3]. Эти пациенты описывают болезненное ощущение, исходящее из глубины передней части паха, когда они перемещают бедро из сгибания в разгибание или внешнее вращение. Провоцирующее движение может вызвать лязг или щелчок [4].

Внутрисуставной СЩБ

Пациенты с внутрисуставным СЩБ сообщают о внезапном появлении щелчков или лязгания в результате травмы или травматического события в капсуле бедра. Источники этого щелканья могут быть вызваны внутрикапсульными поражениями, свободными телами, оседающими в вертлужной впадине или синовиальных складках, разрывом вертлужной впадины, синовиальным хондроматозом или привычным вывихом бедра в анамнезе у детей или идиопатическим рецидивирующим подвывихом [3].

Дифференциальный диагноз

• Внутрисуставные заболевания тазобедренного сустава
• Вертельный бурсит
• Подвздошно-поясничный бурсит
• Синдром подвздошно-большеберцового тракта
• Подвздошно-поясничный синдром [3]: Патология тазобедренного сустава, характеризующаяся шелкающим бедром, тендинитом подвздошно-поясничной мышцы и подвздошно-поясничным бурситом

Обследование

• Субъективная оценка истории болезни:
  • Частота щелчков
  • Расположение щелчков
  • Время щелчка
  • Возраст/продолжительность начала
  • Боль и нетрудоспособность и
  • Влияние на повседневную жизнь
• Пальпация
• Походка или биомеханические нарушения
• Демонстрация щелчка
• Бедро зазвенело от движения
• Тестирование мышечной силы
• Тесты на длину мышц
• Исключить другую патологию поясничного отдела и коленного сустава

Бригнал и Стейнсби обнаружили, что средняя продолжительность симптомов щелкающего бедра у пациентов составляла 2 года и 2 месяца, вообще говоря, пациент может точно сказать вам, в чем заключается его проблема [6]. Для измерения боли также можно использовать визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) [7]. Клиническое обследование должно состоять из основных тестов, которые включают:

Специальные тесты

Внешнее щелкающее бедро

• Тест Обера: Хотя тест Обера часто используется для проверки наличия тугого подвздошно-большеберцового тракта, его диагностическая достоверность для определения внешнего щелкающего бедра низкая.
• Как правило, врач может уложить пациента в положение лежа на боку и пальпировать область большого вертела, когда бедро движется через сгибание и разгибание с последующим внутренним и наружным вращением [7].
• Brignall и соавт. использовали специальный диагностический тест, в котором пациента укладывают на незатронутую сторону с подушкой под ягодицей так, чтобы пораженное бедро удерживалось в положении приведения. Удерживая колено в разгибании, бедро затем активно сгибается и разгибается, и можно почувствовать, как подвздошно-большеберцовый тракт скользит по большому вертелу [6].
• Тест с хула-хупом: Приведение с кручением пораженного бедра выполняется для проверки синдрома внешнего щелкающего бедра, и щелчок над большим вертелом является положительным признаком.
• Версия FABER-теста может быть использована для дифференциации внутреннего (подвздошно-поясничная) или внешнего (ПБТ) щелкающего бедра. Помещая пораженное бедро в положение FABER (сгибание, отведение, наружное вращение) и пассивно перемещая бедро в разогнутое, приведенное и внутренне повернутое положение, можно услышать ощутимый или слышимый щелчок [7].

Внутреннее щелкающее бедро

• Тест Стинчфилда: Пациент лежит на спине с согнутым бедром под углом 30° и нужно попросить пациента полностью согнуть бедро, в то время как врач применяет силу сопротивления. Боль в передней части паха указывает на положительный результат теста.
• Тест Томаса
• Стресс-тест подвздошнопоясничной мышцы [2]

Для более точной диагностики внутреннего и внутрисуставного щелкающего бедра можно использовать ультразвуковое исследование в режиме реального времени. Этот метод заменил рентгеноскопию для прямой и неинвазивной идентификации сухожилий поясничной и подвздошно-поясничной мышц и других движений капсулы бедра [10][11]. В целом, было показано, что щелкающее бедро по субъективным данным, вероятно, будет считаться клиническим щелкающим бедром. Внешние СЩБ, вызванные ПБТ, могут быть клинически оценены, в то время как внутренние СЩБ сухожилия подвздошно-поясничной мышцы должны быть оценены с помощью ультразвука [7].

Лечение

Как обсуждалось ранее, большинство случаев СЩБ протекают бессимптомно и обычно не требуют вмешательства. Однако в более стойких случаях, которые вызывают боль и/или ограничения активности, может потребоваться некоторая форма вмешательства.

Консервативная терапия

Упоминается как первый и наиболее предпочтительный подход к лечению и часто включает методы, используемые для лечения распространенных форм тендинита. Обычно состоит из отдыха, льда, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), инъекций кортикостероидов или лидокаина и физиотерапии [3][4][12][13][14].

Хирургическое вмешательство

Рекомендуется в качестве последнего средства только в том случае, если консервативное лечение не улучшило симптомы. Основная цель состоит в том, чтобы удлинить или расслабить тугое сухожилие или связку, чтобы устранить разрыв, а также исправить любые сопутствующие/способствующие патологии, которые очень распространены при СЩБ [3][4][6][15][16][17]. По-прежнему существуют некоторые разногласия по поводу того, какой тип хирургической процедуры лучше всего подходит для каждой из классификаций СЩБ. Однако исследователи сходятся во мнении, что при необходимости хирургического вмешательства артроскопическая операция обеспечивает лучшие результаты и меньше осложнений по сравнению с традиционной открытой операцией [14][16][18].

Тип операции определяется причиной СЩБ:

• Внешний [3][4][6][12][17]:
  • Z-пластика подвздошно-большеберцового тракта
  • Резекция задней половины подвздошно-большеберцового тракта
  • Эллиптическая резекция части подвздошно-большеберцового тракта
• Внутренний [4][12][16][17]:
  • Удлинение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы
  • Резекция костного выступа малого вертела
  • Полное освобождение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы
• Внутрисуставной [3][4][17]:
  • Причина не так ясна из-за возможного вовлечения множества различных внутрисуставных поражений, которые могут вызывать симптомы
  • Коррекция внутрисуставных патологий

Исследование, проведенное Contreras и соавт., отслеживало 7 пациентов в течение 2 лет после артроскопической операции, связанной с разрывом сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Все сообщили о разрешении щелчков после операции и в течение 2 лет наблюдения. Баллы ВАШ по боли снизились с 7,7 до операции до 4,3 к 3 месяцам, 3,6 к 6 месяцам и 2,4 к одному и двум годам. Показатели бедра Харриса увеличились с 56,1 до операции до 88,4 в течение одного года и 87,9 в течение двух лет. Ни один из них не сообщил о послеоперационных осложнениях, и все они вернулись к своему прежнему уровню функционирования или улучшили показатели [16].

Реабилитация

По сравнению с обширной литературой по хирургическому лечению, существует недостаток доказательств для конкретных вмешательств при консервативном лечении СЩБ и/или тендинита вовлеченных структур. Учитывая, что это состояние классифицируется как синдром, физиотерапевт может ожидать обнаружения множества отклонений, каждое из которых следует рассматривать индивидуально. Результаты обследования каждого отдельного пациента должны определять подход к лечению, основанный на нарушениях.

Поскольку механизм травмы и направленность хирургического вмешательства были определены как чрезмерное укорочение и стягивание сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и подвздошно-большеберцового тракта, пациентам может быть полезно растяжение передних структур бедра или подвздошно-большеберцового тракта и связанных с ним структур [4][19][20].

Andres и соавт. провел систематический обзор вмешательств при тендините и определил, что эксцентрические укрепляющие упражнения показали наибольшую ценность в уменьшении боли и повышении функции по сравнению с другими физиотерапевтическими вмешательствами [21].

Было опубликовано тематическое исследование, в котором документируется полное разрешение боли в случае латерального coxa saltans. Было выполнено миофасциальное высвобождение напрягателя широкой фасции бедра, средней и большой ягодичных мышц, а также приводящих мышц, и пациенту была назначена общая программа стабилизации и укрепления, ориентированная на отводящие мышцы [22].

Кокрейновский обзор не показал увеличения пользы массажа поперечного трения по сравнению с другими вмешательствами при синдроме трения подвздошно-большеберцового тракта [23].

Важно, чтобы пациент был обучен избегать движений, которые вызывают боль и/или ощущение щелчка. Как только боль и дискомфорт будут устранены и можно будет достичь более полного диапазона движений в бедрах, обучение тому, как избегать чрезмерного повторения нарушающего паттерна, может помочь предотвратить рецидив.

Итоги

Синдром щелкающего бедра (будь то внутренний, внешний или внутрисуставной) проявляется множеством симптомов и различными нарушениями. Причина не была окончательно установлена, поэтому конкретные предписания вмешательств должны основываться на индивидуальных симптомах пациентов. Преобладающая этиологическая теория предполагает, что существует чрезмерный компонент, который приводит к чрезмерному укорочению вовлеченных структур. Логика диктует, что эффективное консервативное лечение будет включать растяжение и удлинение укороченных структур, а также обучение пациентов тому, как избегать движений, которые вызывают дискомфорт. После того, как лечение устранит основные жалобы пациента, может быть проведена более глобальная оценка в попытке выявить дисбалансы и ограничения, которые могли привести к этому состоянию в первую очередь.