Подвздошно-поясничный бурсит

Подвздошно-поясничная сумка — самая крупная синовиальная сумка в области тазобедренного сустава. Она лежит между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и передней поверхностью капсулы сустава и уменьшает трение между ними. Подвздошно-поясничный бурсит (iliopsoas bursitis) — воспаление этой сумки, одна из причин боли спереди в тазобедренном суставе.

Подвздошно-поясничную мышцу образуют большая поясничная и подвздошная мышцы. Бурсит и тендинопатию этой мышцы трудно разделить: воспаление одной структуры переходит на другую, их проявления и лечение почти одинаковы, поэтому вместе их называют подвздошно-поясничным синдромом.

Коротко о главном

• Подвздошно-поясничный бурсит — воспаление сумки между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и передней капсулой тазобедренного сустава.
• Его вызывают перегрузка при многократном сгибании и разгибании бедра, травма и воспалительные артриты.
• Боль спереди в тазобедренном суставе усиливается при сгибании бедра с сопротивлением и переразгибании, часто сопровождается щелчком.
• Диагноз подтверждают УЗИ или МРТ, которые отличают бурсит от опухоли, грыжи и аневризмы.
• Лечение консервативное: растяжка сгибателей бедра, укрепление ротаторов и ягодичных мышц, переобучение ходьбы, при необходимости инъекция в сумку.

Причины

Основные причины:

• перегрузка — повторяющиеся микротравмы при интенсивном сгибании и разгибании бедра в силовых тренировках, гребле, беге в гору, лёгкой атлетике;
• острая травма;
• воспалительные заболевания суставов — ревматоидный и псориатический артрит, при которых воспаление переходит из сустава на сумку.

Механизм объясняют двумя гипотезами. По первой, при резком переразгибании бедра мышца и сумка внезапно растягиваются и травмируются. По второй, при разгибании согнутого, отведённого и ротированного наружу бедра сухожилие подвздошно-поясничной мышцы перескакивает через головку бедренной кости и капсулу (внутренний щёлкающий тазобедренный сустав) и раздражает сумку.

Бурсит чаще встречается у молодых взрослых, у женщин немного чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина

Боль располагается спереди и медиально в тазобедренном суставе и может отдавать по передней поверхности бедра в область коленного сустава и в поясницу. Она:

• возникает при ходьбе и некоторых движениях;
• усиливается при сгибании бедра с сопротивлением и пассивно, при внутренней ротации и пассивном переразгибании;
• усиливается при нагрузке и уменьшается в покое.

Также бывают болезненность в верхней части передней поверхности бедра, щелчок спереди в тазобедренном суставе, скованность и боль после отдыха и по утрам.

Диагностика

Бурсит часто недооценивают из-за неспецифических симптомов. При осмотре:

• глубокая пальпация в бедренном треугольнике рядом с бедренной артерией вызывает боль, иногда прощупывается припухлость в паху;
• разгибание согнутого, отведённого и ротированного наружу бедра обычно вызывает ощутимый или слышимый щелчок;
• сгибание бедра с сопротивлением болезненно, тест Томаса положителен из-за укорочения подвздошно-поясничной мышцы;
• самое болезненное движение — приведение согнутого бедра, сгибание болезненно в конце амплитуды, иногда болезненны разгибание и приведение.

Заподозрить бурсит помогают артроз или щёлкающий тазобедренный сустав и прощупываемое образование в паху. Для подтверждения используют визуализацию:

• УЗИ — самый доступный метод, а динамическое УЗИ показывает перескакивание сухожилия;
• МРТ — лучше всего показывает размер сумки и отличает бурсит от опухоли, грыжи, гематомы и аневризмы;
• рентгенография, сцинтиграфия и КТ — для оценки костей, артроза и ревматоидного артрита;
• артрография — для выявления нестабильности и внутрисуставной патологии.

Дифференциальная диагностика

Боль спереди в тазобедренном суставе вызывают:

• заболевания сустава: артроз, ревматоидный артрит и другие артриты, подагра и хондрокальциноз, септический артрит, свободные тела, разрывы суставной губы, пигментный виллонодулярный синовит, синовиальный хондроматоз;
• поражения костей: стрессовые переломы, аваскулярный некроз головки бедренной кости, опухоли, инфекция, импинджмент-синдром, переломы таза, остеит лобковой кости;
• мышцы и сухожилия: тендинопатия подвздошно-поясничной мышцы, напряжение прямой мышцы бедра и подвздошно-большеберцового тракта, поражение средней и малой ягодичных мышц, слабость капсулы;
• синдром щёлкающего бедра;
• сосудистые причины: аневризма, артериовенозная мальформация;
• образования в тазу: грыжа, камень мочеточника;
• нервы: сдавление запирательного нерва, сдавление латерального кожного нерва бедра, корешковая боль из поясничного отдела (L1, L2).

Лечение

Лечение подбирают индивидуально в зависимости от причины, выраженности боли и сопутствующих симптомов. Применяют противовоспалительные препараты. При выраженных симптомах сумку пунктируют под контролем УЗИ. Введение местного анестетика с кортикостероидом в сумку часто облегчает симптомы и позволяет избежать операции.

При стойком бурсите выполняют операцию: удаление сумки, иссечение части капсулы или синовиальной оболочки, иногда с освобождением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы.

Реабилитация

Начальное лечение включает относительный покой, растяжку сгибателей бедра и укрепление мышц. Отягчающие нагрузки в спорте на это время по возможности исключают.

• Растяжка сгибателей бедра в положении разгибания бедра, например в выпаде, — 6–8 недель и дольше, пока сохраняется боль.
• Укрепление мышц, ротирующих бедро внутрь и наружу: у большинства пациентов они значительно ослаблены, и их укрепление уменьшает симптомы.
• Укрепление сгибателей бедра, ягодичных мышц, четырёхглавой мышцы и мышц задней поверхности бедра ежедневно, пока сохраняются симптомы.
• Упражнения для мышц живота: укрепление мышц бедра и живота эффективно при боли в паху у спортсменов.
• Переобучение ходьбы: слабые ягодичные мышцы снижают устойчивость таза. Пациент учится напрягать глубокие ягодичные мышцы опорной ноги в середине и конце опорной фазы. Сначала эти мышцы укрепляют, например упражнением с опусканием и подъёмом таза стоя на ступеньке.

Упражнения выполняют и в статике, и в функциональных положениях. Оптимальная интенсивность и частота пока не установлены.

Частые вопросы