Подвздошно-поясничный бурсит

Есть вопросы по лечению подвздошно-поясничного бурсита?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Определение/описание

Бурсит определяется как воспаление бурсы. Воспаление может быть результатом трения вышележащих сухожилий. Бурса в основном уплощена и заполнена тонким слоем синовиальной жидкости. Она появляется, например, в месте соединения сухожилия с костью. Подвздошно-поясничная бурса отделяет мышцу или сухожилие от кости и облегчает движение за счет уменьшения трения между передней капсулой бедра и подвздошно-поясничной мышцей [1]. Бурсит подвздошно-поясничной области является одной из причин, связанных с передней болью в бедре.

Клинически значимая анатомия

Подвздошно-поясничная бурса является самой большой бурсой человеческого тела и с двух сторон присутствует у 98 % взрослых. Эта бурса ограничена мышечно-сухожильным соединением подвздошно-поясничной мышцы (спереди) и фиброзной капсулой бедра (сзади). Она простирается от паховой связки сверху до малого вертела снизу и окружена бедренными сосудами (медиально) и бедренным нервом (латерально) [2]. Бурса всегда коллапсирует, когда находится в здоровом состоянии. В некоторых ситуациях бурса увеличивается и содержит жидкость. При увеличении она может вызывать различные симптомы, такие как боль и неподвижность [1][3].

Эпидемиология/этиология

Подвздошно-поясничный бурсит в основном вызван определенными типами артрита, такими как ревматоидный артрит и псориатический артрит, [4] острая травма и травма при чрезмерном использовании. При острой или хронической производственной травме, полученной во время занятий спортом, бурсит, скорее всего, является результатом множественных мини-травм, вызванных сильным сгибанием и разгибанием бедра. Подвздошно-поясничный бурсит обычно наблюдается у людей, участвующих в силовых тренировках, гребле, беге в гору и соревнованиях по легкой атлетике.

Существует несколько теорий, касающихся происхождения симптомов подвздошно-поясничного бурсита. Одна из них указывает на то, что при сгибании бедра как подвздошно-поясничная мышца, так и передняя часть бурсы отходят от тазобедренного сустава [1]. Если бедро внезапно должно быть чрезмерно разогнуто, возникает сильное напряжение, которое растягивает мышцу и бурсу. Это растяжение травмирует бурсу. Другая теория предполагает, что, когда согнутое, отведенное и повернутое наружу бедро с подвздошно-поясничным бурситом разгибается, это вызывает прерывание латерального и медиального движения сухожилия подвздошно-поясничной области. Это приводит к болезненному разрыву сухожилия над головкой бедра и над передней капсулой бедра.

Неизбежно, подвздошно-поясничный бурсит и тендинит взаимосвязаны, где воспаление одного приведет к воспалению другого из-за их непосредственной близости. По своему представлению, этиологии и лечению эти два состояния почти идентичны. Вместе это называется подвздошно-поясничным синдромом [1].

Пациенты с ревматоидным артритом также могут страдать от подвздошно-поясничного бурсита. Синовиальная оболочка сустава является основной мишенью ревматоидного артрита, но иногда также вовлекаются синовиальные ткани и бурсы. Это является результатом воспалительного процесса в тазобедренном суставе, распространяющегося на подвздошно-поясничный бурсит. Этот вид бурсита в основном поражает молодых людей. Это происходит несколько чаще у женщин, чем у мужчин [1].

Характеристики/клиническая картина

  • Боль:
    • Локализуется в переднемедиальной части бедра
    • Иррадиация в колено, ногу и нижнюю часть спины
    • Развивается во время ходьбы или определенных движений, таких как скрещивание ног
    • При сгибании бедра, как с сопротивлением, так и пассивном
    • При внутреннем вращении или пассивной гиперэкстензии
    • Хуже во время выполнения действий
    • Облегчается с отдыхом
  • Болезненность в верхней проксимальной части четырехглавой мышцы
  • Ощущение щелчка в передней части бедра
  • Скованность или боль после отдыха или по утрам.

Дифференциальный диагноз

  • Несколько заболеваний суставов могут вызвать растяжение: [5]
    • Остеоартрит
    • Ревматоидный артрит
    • Аваскулярный некроз
    • Пигментный виллонодулярный синовит
    • Синовиальный хондроматоз
    • Подагра
    • Хондрокальциноз
    • Травма
    • Красная волчанка
    • Пиогенная инфекция [2]
    • Щелкающее бедро
  • Дифференциальная диагностика передней боли в бедре по анатомическому строению [5]:
    • Сустав:
      • Остеоартрит
      • Воспалительный синовит
      • Свободные тела (хондральные, остеохондральные, окостеневшие, неокостеневшие, волокнистые, инородные)
      • Инфекция (септический сустав)
      • Синовит, вызванный кристаллами (подагра)
      • Лабральные разрывы
    • Кость:
      • Бедренная кость:
        • Стрессовый перелом
        • Аваскулярный некроз головки бедренной кости
        • Костная опухоль
        • Инфекция
        • Бедренновертлужный импинджмент (два типа: импинджмент «кулачок» происходит из-за аномального соединения головки бедренной кости, импинджмент «клещи» происходит из-за чрезмерного охвата вертлужной впадины)
      • Таз:
        • Перелом бедра
        • Стрессовый перелом
        • Остеит лобка
    • Мышца, сухожилие, бурса:
      • Подвздошно-поясничный бурсит и тендинит
      • Напряженность подвздошно-поясничной мышцы
      • Напряженность прямой мышцы бедра
      • Плотный подвздошно-большеберцовый тракт
      • Проблемы со средней и малой ягодичными мышцами
      • Слабость капсулы, вызывающая нестабильность (из-за травматического вывиха или чрезмерного использования)
    • Сосудистая сеть:
      • Аневризма
      • Артериовенозная мальформация
    • Тазовая масса:
      • Желудочно-кишечные причины (например, грыжа)
      • Причины мочеполовой системы (например, камень мочеточника)
    • Нерв:
      • Защемление запирательного нерва
      • Парестетическая миалгия
      • Иррадиация из поясничного отдела позвоночника (L1, L2)

Диагностические процедуры

Подвздошно-поясничный бурсит часто недооценивается из-за его неспецифической симптоматики. Тщательная и глубокая пальпация в бедренном треугольнике медиальнее или латеральнее бедренной артерии с надавливанием на бурсу приведет к боли. Чтобы вызвать у пациента боль в бедре, обычно используется клинический маневр. Он включает в себя разгибание согнутого, отведенного и повернутого наружу бедра, где почти всегда отмечается ощутимый или слышимый ‘щелчок’ в бедре [1]. Также возможно, что паховая область болезненна при пальпации. Известный или предполагаемый остеоартрит, синдром перелома бедра и ощутимая паховая или тазовая масса могут вызвать подозрение на воспаленную подвздошно-поясничную сумку и привести к дальнейшим обследованиям с помощью визуализации [6].

Чтобы исключить другие возможные проблемы с бедрами и получить более реалистичное представление о размере бурсы, рекомендуется использовать 3D-изображение, предпочтительно МРТ-сканирование. МРТ-сканирование может отличить подвздошно-поясничный бурсит от других возможных проблем, таких как опухоль, грыжа, гематома и аневризма. Однако УЗИ опорно-двигательного аппарата является наиболее экономичным способом. Другими часто используемыми вариантами исключения проблем с костью являются рентген и сканирование кости. Компьютерная томография или компьютерная томография также широко используемый инструмент [5][6].

Артрография может определить нестабильность и внутрисуставную патологию. Рентгенограмма также может указывать на основную проблему тазобедренного сустава, такую как остеоартрит и ревматоидный артрит [5][6].

Обследование

  • Движение:
    • Боль в переднемедиальной части бедра при сгибании бедра и внутренней ротации
    • Ограничение в диапазоне движения в соответствии с некапсулярным рисунком
    • Сгибание слегка болезненно в конце ДД
    • Иногда боль может ощущаться в конце ДД, когда выполняется разгибание или приведение.
    • Наиболее болезненным движением является приведение бедра в сгибание
  • Пальпация:
    • Бурсит может пальпироваться как отечная масса в области паха
    • Может присутствовать ощутимый и/или слышимый щелчок [1]
    • Болезненность в бедренном треугольнике
  • Положительный тест Томаса
  • Активное тестирование с сопротивлением в подвздошно-поясничной мышцы
  • (Динамический) Ультразвук [7][8]

Лечение

Пациент может принимать противовоспалительные препараты, как это традиционно показано [1]. Лечение подвздошнопоясничного бурсита индивидуально для каждого пациента в зависимости от причины, тяжести боли и сопутствующих симптомов [9]. Если симптомы выражены, может быть проведена аспирация под ультразвуковым контролем. Ультразвук можно использовать, чтобы показать, как подвздошно-поясничная мышца переворачивается над подвздошной мышцей, чтобы подтвердить диагноз щелкающей подвздошно-поясничной мышцы, и во многих случаях также будет визуализирован связанный с ней подвздошно-поясничный бурсит. Комбинация местной анестезии и инъекции кортикостероидов, выполняемая в подвздошно-поясничную бурсу, часто может обеспечить облегчение симптомов и избежать необходимости хирургического вмешательства [10].

При рефрактерном подвздошно–поясничном бурсите может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как бурсэктомия для удаления бурсы, капсулэктомия для получения доступа к бурситу подвздошно-поясничной области или синовэктомия - хирургическое удаление части синовиальной оболочки, возможно, с освобождением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы [1][9].

Физиотерапия

Традиционно начальное лечение подвздошно-поясничного бурсита включает отдых, растяжку мышц-сгибателей бедра, укрепляющие упражнения вращателей бедра и физиотерапию. Как правило, успешными упражнениями на растяжку для облегчения симптомов являются упражнения, включающие разгибание бедра, выполняемые в течение 6-8 недель. Программа растяжки должна продолжаться, по крайней мере, до тех пор, пока присутствует боль. Пациенты также должны избегать отягчающих занятий спортом, насколько это возможно, во время первоначального лечения [1][11].

У большинства пациентов с подвздошно-поясничным бурситом наблюдается значительная мышечная слабость вращения бедра. Это было показано с помощью ручного мышечного тестирования, а также изокинетической оценки. Уменьшение симптомов может быть достигнуто за счет улучшения силы вращения бедра [1]. Укрепляющие упражнения для вращателей бедра (как внутренних, так и внешних), сгибателей бедра, ягодиц, четырехглавой мышцы и хамстрингов включены в протокол лечения и выполняются ежедневно до тех пор, пока симптомы сохраняются [1][11].

Во время ходьбы ослабленные ягодичные мышцы могут привести к снижению устойчивости бедер. Вот почему переобучение походки также очень важно и составляет заключительный критический компонент режима лечения. Во время этих упражнений пациенты должны поддерживать соответствующую устойчивость бедра, добровольно сокращая глубокие ягодичные мышцы стоящей ноги в середине-конце фазы стояния цикла ходьбы [1][11]. Прежде чем достичь автоматизма сокращения ягодичных мышц во время ходьбы, пациент должен выполнить укрепляющие упражнения. Хорошим упражнением, например, является тазовое опущение [12].

Клиническая практика ЛФК как основного компонента реабилитации при болях в паху у спортсменов продолжает подкрепляться имеющимися на сегодняшний день доказательствами. Физические упражнения, особенно укрепляющие мышцы бедра и живота, могут быть эффективным вмешательством для пациентов, страдающих от боли в паху, таким образом, подвздошно-поясничного бурсита или подвздошно-поясничного синдрома. Хотя в литературе приводятся основополагающие доказательства того, что упражнения следует выполнять как статические, так и функциональные, в отношении наиболее эффективной интенсивности и частоты упражнений нет четких доказательств из-за отсутствия отчетности.

Программа реабилитации при подвздошно-поясничном синдроме (адаптирована по материалам Johnston et al. 1998): [1][13]

Стадия Упражнение Предписание
Стадия 1 (0-2 недели) Ротация бедра с эспандером сидя с согнутыми коленями 3 сета, 20 повторений ежедневно
Стадия 2 (2-4 недели) Лежа на боку, наружная ротация и отведение, колени согнуты, с эспандером 3 сета, 20 повторений ежедневно (поврежденная сторона)

2 сета, 20 повторений ежедневно (нетронутая сторона)

  Продолжать упражнения первой стадии 2/3 раза в неделю
Стадия 3 (4 недели и далее) Мини-приседания с наружной ротацией противоположной ноги 3 сета, 20 повторений ежедневно (поврежденная сторона)

2 сета, 20 повторений ежедневно (нетронутая сторона)

  Переобучение походки, фокусируясь на стабильности бедра, используя сокращение глубоких ягодичных мышц 10-15 шагов 2/3 раз в день

 

Источники

  1. Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, Wiseman DA. Iliopsoas bursitis and tendinitis. Sports Medicine 1998;25(4):271-83.
  2. Van de Perre S, Vanwambeke K, Vanhoenacker FM, De Schepper AM. Posttraumatic iliopsoas bursitis. JBR BTR 2005;88(3):154.
  3. Matsumoto T, Juji T, Mori T. Enlarged psoas muscle and iliopsoas bursitis associated with a rapidly destructive hip in a patient with rheumatoid arthritis. Modern rheumatology 2006;16(1):52-4.
  4. Arromdee E, Matteson EL. Bursitis: common condition, uncommon challenge. The Journal of Musculoskeletal Medicine. 2001;18(4):213-224.
  5. Tibor LM, Sekiya JK. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 2008;24(12):1407-21.
  6. Skiadas V, Koutoulidis V, Plotas A. An atypical case of noninfected iliopsoas bursitis-MRI findings. Journal of radiology case reports 2009;3(10):15.
  7. Wyss J, Patel A. Therapeutic programs for musculoskeletal disorders.New York, NY: Demos Medical Publishing; 2013.
  8. Noesberger B, Eichenberger AR. Overuse injuries of the hip and snapping hip syndrome. Operative Techniques in Sports Medicine. 1997;5(3):138-42.
  9. Gilliland WR, Murphey MD, Papadoupolos PJ, Zembrzuska H. Iliopsoas bursitis. J Musculoskelet Med 2012;3:53-4.
  10. Rowbotham EL, Grainger AJ. Ultrasound-guided intervention around the hip joint. American Journal of Roentgenology. 201;197(1):W122-7.
  11. Johnston CA, Lindsay DM, Wiley JP. Treatment of iliopsoas syndrome with a hip rotation strengthening program: a retrospective case series. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1999 Apr;29(4):218-24.
  12. O’Sullivan, K., Smith, S.M., & Sainsbury, D. (2010). Electromyographic analysis of the three subdivisions of gluteus medius during weight-bearing exercises. BMC Sports Science, Medicine & Rehabilitation. doi:10.1186/1758-2555-2-17 (Level of evidence: 2C)
  13. Quinn A. Hip and groin pain: physiotherapy and rehabilitation issues. The open sports medicine journal. 2010;4(1).
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00