Подвздошно-поясничный бурсит

Бурсит определяется как воспаление бурсы. Воспаление может быть результатом трения вышележащих сухожилий. Бурса в основном уплощена и заполнена тонким слоем синовиальной жидкости. Она появляется, например, в месте соединения сухожилия с костью. Подвздошно-поясничная бурса отделяет мышцу или сухожилие от кости и облегчает движение за счет уменьшения трения между передней капсулой бедра и подвздошно-поясничной мышцей [1]. Бурсит подвздошно-поясничной (англ. iliopsoas bursitis) области является одной из причин, связанных с передней болью в бедре.

Клинически значимая анатомия

Подвздошно-поясничная бурса является самой большой бурсой человеческого тела и с двух сторон присутствует у 98 % взрослых. Эта бурса ограничена мышечно-сухожильным соединением подвздошно-поясничной мышцы (спереди) и фиброзной капсулой бедра (сзади). Она простирается от паховой связки сверху до малого вертела снизу и окружена бедренными сосудами (медиально) и бедренным нервом (латерально) [2]. Бурса всегда коллапсирует, когда находится в здоровом состоянии. В некоторых ситуациях бурса увеличивается и содержит жидкость. При увеличении она может вызывать различные симптомы, такие как боль и неподвижность [1][3].

Эпидемиология/этиология

Подвздошно-поясничный бурсит в основном вызван определенными типами артрита, такими как ревматоидный артрит и псориатический артрит, [4] острая травма и травма при чрезмерном использовании. При острой или хронической производственной травме, полученной во время занятий спортом, бурсит, скорее всего, является результатом множественных мини-травм, вызванных сильным сгибанием и разгибанием бедра. Подвздошно-поясничный бурсит обычно наблюдается у людей, участвующих в силовых тренировках, гребле, беге в гору и соревнованиях по легкой атлетике.

Существует несколько теорий, касающихся происхождения симптомов подвздошно-поясничного бурсита. Одна из них указывает на то, что при сгибании бедра как подвздошно-поясничная мышца, так и передняя часть бурсы отходят от тазобедренного сустава [1]. Если бедро внезапно должно быть чрезмерно разогнуто, возникает сильное напряжение, которое растягивает мышцу и бурсу. Это растяжение травмирует бурсу. Другая теория предполагает, что, когда согнутое, отведенное и повернутое наружу бедро с подвздошно-поясничным бурситом разгибается, это вызывает прерывание латерального и медиального движения сухожилия подвздошно-поясничной области. Это приводит к болезненному разрыву сухожилия над головкой бедра и над передней капсулой бедра.

Неизбежно, подвздошно-поясничный бурсит и тендинит взаимосвязаны, где воспаление одного приведет к воспалению другого из-за их непосредственной близости. По своему представлению, этиологии и лечению эти два состояния почти идентичны. Вместе это называется подвздошно-поясничным синдромом [1].

Пациенты с ревматоидным артритом также могут страдать от подвздошно-поясничного бурсита. Синовиальная оболочка сустава является основной мишенью ревматоидного артрита, но иногда также вовлекаются синовиальные ткани и бурсы. Это является результатом воспалительного процесса в тазобедренном суставе, распространяющегося на подвздошно-поясничный бурсит. Этот вид бурсита в основном поражает молодых людей. Это происходит несколько чаще у женщин, чем у мужчин [1].

Клиническая картина

• Боль:
  • Локализуется в переднемедиальной части бедра
  • Иррадиация в колено, ногу и нижнюю часть спины
  • Развивается во время ходьбы или определенных движений, таких как скрещивание ног
  • При сгибании бедра, как с сопротивлением, так и пассивном
  • При внутреннем вращении или пассивной гиперэкстензии
  • Хуже во время выполнения действий
  • Облегчается с отдыхом
• Болезненность в верхней проксимальной части четырехглавой мышцы
• Ощущение щелчка в передней части бедра
• Скованность или боль после отдыха или по утрам.

Дифференциальный диагноз

• Несколько заболеваний суставов могут вызвать растяжение: [5]
  • Остеоартрит
  • Ревматоидный артрит
  • Аваскулярный некроз
  • Пигментный виллонодулярный синовит
  • Синовиальный хондроматоз
  • Подагра
  • Хондрокальциноз
  • Травма
  • Красная волчанка
  • Пиогенная инфекция [2]
  • Щелкающее бедро
• Дифференциальная диагностика передней боли в бедре по анатомическому строению [5]:
  • Сустав:
    • Остеоартрит
    • Воспалительный синовит
    • Свободные тела (хондральные, остеохондральные, окостеневшие, неокостеневшие, волокнистые, инородные)
    • Инфекция (септический сустав)
    • Синовит, вызванный кристаллами (подагра)
    • Лабральные разрывы
  • Кость:
    • Бедренная кость:
      • Стрессовый перелом
      • Аваскулярный некроз головки бедренной кости
      • Костная опухоль
      • Инфекция
      • Бедренновертлужный импинджмент (два типа: импинджмент «кулачок» происходит из-за аномального соединения головки бедренной кости, импинджмент «клещи» происходит из-за чрезмерного охвата вертлужной впадины)
    • Таз:
      • Перелом бедра
      • Стрессовый перелом
      • Остеит лобка
  • Мышца, сухожилие, бурса:
    • Подвздошно-поясничный бурсит и тендинит
    • Напряженность подвздошно-поясничной мышцы
    • Напряженность прямой мышцы бедра
    • Плотный подвздошно-большеберцовый тракт
    • Проблемы со средней и малой ягодичными мышцами
    • Слабость капсулы, вызывающая нестабильность (из-за травматического вывиха или чрезмерного использования)
  • Сосудистая сеть:
    • Аневризма
    • Артериовенозная мальформация
  • Тазовая масса:
    • Желудочно-кишечные причины (например, грыжа)
    • Причины мочеполовой системы (например, камень мочеточника)
  • Нерв:
    • Защемление запирательного нерва
    • Парестетическая миалгия
    • Иррадиация из поясничного отдела позвоночника (L1, L2)

Диагностические процедуры

Подвздошно-поясничный бурсит часто недооценивается из-за его неспецифической симптоматики. Тщательная и глубокая пальпация в бедренном треугольнике медиальнее или латеральнее бедренной артерии с надавливанием на бурсу приведет к боли. Чтобы вызвать у пациента боль в бедре, обычно используется клинический маневр. Он включает в себя разгибание согнутого, отведенного и повернутого наружу бедра, где почти всегда отмечается ощутимый или слышимый ‘щелчок’ в бедре [1]. Также возможно, что паховая область болезненна при пальпации. Известный или предполагаемый остеоартрит, синдром перелома бедра и ощутимая паховая или тазовая масса могут вызвать подозрение на воспаленную подвздошно-поясничную сумку и привести к дальнейшим обследованиям с помощью визуализации [6].

Чтобы исключить другие возможные проблемы с бедрами и получить более реалистичное представление о размере бурсы, рекомендуется использовать 3D-изображение, предпочтительно МРТ-сканирование. МРТ-сканирование может отличить подвздошно-поясничный бурсит от других возможных проблем, таких как опухоль, грыжа, гематома и аневризма. Однако УЗИ опорно-двигательного аппарата является наиболее экономичным способом. Другими часто используемыми вариантами исключения проблем с костью являются рентген и сканирование кости. Компьютерная томография или компьютерная томография также широко используемый инструмент [5][6].

Артрография может определить нестабильность и внутрисуставную патологию. Рентгенограмма также может указывать на основную проблему тазобедренного сустава, такую как остеоартрит и ревматоидный артрит [5][6].

Обследование

• Движение:
  • Боль в переднемедиальной части бедра при сгибании бедра и внутренней ротации
  • Ограничение в диапазоне движения в соответствии с некапсулярным рисунком
  • Сгибание слегка болезненно в конце ДД
  • Иногда боль может ощущаться в конце ДД, когда выполняется разгибание или приведение.
  • Наиболее болезненным движением является приведение бедра в сгибание
• Пальпация:
  • Бурсит может пальпироваться как отечная масса в области паха
  • Может присутствовать ощутимый и/или слышимый щелчок [1]
  • Болезненность в бедренном треугольнике
• Положительный тест Томаса
• Активное тестирование с сопротивлением в подвздошно-поясничной мышцы
• (Динамический) Ультразвук [7][8]

Лечение

Пациент может принимать противовоспалительные препараты, как это традиционно показано [1]. Лечение подвздошнопоясничного бурсита индивидуально для каждого пациента в зависимости от причины, тяжести боли и сопутствующих симптомов [9]. Если симптомы выражены, может быть проведена аспирация под ультразвуковым контролем. Ультразвук можно использовать, чтобы показать, как подвздошно-поясничная мышца переворачивается над подвздошной мышцей, чтобы подтвердить диагноз щелкающей подвздошно-поясничной мышцы, и во многих случаях также будет визуализирован связанный с ней подвздошно-поясничный бурсит. Комбинация местной анестезии и инъекции кортикостероидов, выполняемая в подвздошно-поясничную бурсу, часто может обеспечить облегчение симптомов и избежать необходимости хирургического вмешательства [10].

При рефрактерном подвздошно–поясничном бурсите может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как бурсэктомия для удаления бурсы, капсулэктомия для получения доступа к бурситу подвздошно-поясничной области или синовэктомия - хирургическое удаление части синовиальной оболочки, возможно, с освобождением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы [1][9].

Физиотерапия

Традиционно начальное лечение подвздошно-поясничного бурсита включает отдых, растяжку мышц-сгибателей бедра, укрепляющие упражнения вращателей бедра и физиотерапию. Как правило, успешными упражнениями на растяжку для облегчения симптомов являются упражнения, включающие разгибание бедра, выполняемые в течение 6-8 недель. Программа растяжки должна продолжаться, по крайней мере, до тех пор, пока присутствует боль. Пациенты также должны избегать отягчающих занятий спортом, насколько это возможно, во время первоначального лечения [1][11].

У большинства пациентов с подвздошно-поясничным бурситом наблюдается значительная мышечная слабость вращения бедра. Это было показано с помощью ручного мышечного тестирования, а также изокинетической оценки. Уменьшение симптомов может быть достигнуто за счет улучшения силы вращения бедра [1]. Укрепляющие упражнения для вращателей бедра (как внутренних, так и внешних), сгибателей бедра, ягодиц, четырехглавой мышцы и хамстрингов включены в протокол лечения и выполняются ежедневно до тех пор, пока симптомы сохраняются [1][11].

Во время ходьбы ослабленные ягодичные мышцы могут привести к снижению устойчивости бедер. Вот почему переобучение походки также очень важно и составляет заключительный критический компонент режима лечения. Во время этих упражнений пациенты должны поддерживать соответствующую устойчивость бедра, добровольно сокращая глубокие ягодичные мышцы стоящей ноги в середине-конце фазы стояния цикла ходьбы [1][11]. Прежде чем достичь автоматизма сокращения ягодичных мышц во время ходьбы, пациент должен выполнить укрепляющие упражнения. Хорошим упражнением, например, является тазовое опущение [12].

Клиническая практика ЛФК как основного компонента реабилитации при болях в паху у спортсменов продолжает подкрепляться имеющимися на сегодняшний день доказательствами. Физические упражнения, особенно укрепляющие мышцы бедра и живота, могут быть эффективным вмешательством для пациентов, страдающих от боли в паху, таким образом, подвздошно-поясничного бурсита или подвздошно-поясничного синдрома. Хотя в литературе приводятся основополагающие доказательства того, что упражнения следует выполнять как статические, так и функциональные, в отношении наиболее эффективной интенсивности и частоты упражнений нет четких доказательств из-за отсутствия отчетности.

Программа реабилитации при подвздошно-поясничном синдроме (адаптирована по материалам Johnston et al. 1998): [1][13]