Синдром расколотой голени

Синдром медиального напряжения большеберцовой кости (СМНБК) или синдром расколотой голени (англ. shin splints) - это клиническое болевое состояние [1], определяемое как вызванная физической нагрузкой боль вдоль заднемедиальной границы большеберцовой кости (дистальная треть), вызванная повторяющимся нагрузочным напряжением во время бега и прыжков [2] и спровоцированная при пальпации на протяжении ≥5 сантиметров [1][2][3].

Американская медицинская ассоциация (АМА) определила как "Боль и дискомфорт в ноге от повторяющегося бега по твердым поверхностям или принудительного, чрезмерного использования сгибателей стопы" [4] в Стандартной номенклатуре спортивных травм.

Другая предложенная терминология, описанная Брукнером и Каном, "более описательный термин, который объясняет воспалительное событие тракции в большеберцовом аспекте ноги у бегунов, - это медиальный периостит тракции большеберцовой кости или просто медиальный периостит большеберцовой кости" [5].

Клинически значимая анатомия

Патофизиологию расколотой голени легче понять после изучения соответствующей анатомии поперечного сечения. В ноге есть 4 мышечных отдела:

• Передний: этот отдел содержит переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный разгибатель пальцев и переднюю малоберцовую мышцу.

1. Передняя большеберцовая мышца дорсифицирует лодыжку и инвертирует стопу.
2. Разгибатель большого пальца стопы разгибает большой палец ноги
3. Длинный разгибатель пальцев разгибает другие пальцы и помогает в эверсии, как и третья малоберцовая мышца.

• Глубокий задний: он содержит длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую мышцу и длинный сгибатель большого пальца.
  1. Задняя большеберцовая мышца обеспечивает подошвенное сгибание и инвертирует стопу.
  2. Остальные - преимущественно сгибатели пальцев ног.
• Поверхностный задний: это группа икроножной и камбаловидной мышц; преимущественно подошвенные сгибатели лодыжки.
• Латеральный: в этом отделе находятся короткая и длинная малоберцовые мышцы, в основном, эвертируют стопу [3].

Обычно возникает дисфункция передней и задней большеберцовых мышц, также область прикрепления этих мышц может быть местом боли [2]. Мышечный дисбаланс и тугоподвижность, особенно напряженность трехглавой мышцы голени (икроножной, камбаловидной и подошвенной мышц), обычно ассоциируются с СМНБК. Спортсмены с мышечной слабостью трехглавой мышцы более склонны к мышечной усталости, что приводит к изменению механики бега и нагрузке на большеберцовую кость. Клиницисты также должны проверить тугоподвижность и дисбаланс хамстрингов и четырехглавой мышцы [3].

Эпидемиология / Этиология

Расколотая голень является распространенной спортивной травмой с чрезмерным использованием, частота которой составляет от 4% до 19% среди спортсменов и от 4% до 35% среди военнослужащих [6].

У бегунов (спринтеров, бегунов на средние и длинные дистанции и футболистов) [4] была выявлена наиболее распространенная травма опорно-двигательного аппарата, связанная с заболеваемостью от 13,6% до 20,0% и распространенностью 9,5%. Также у танцоров она присутствует у 20%, и до 35% новичков бегунов и танцоров будут в итоге преобретают этот синдром [4]

Расколотая голень чаще всего встречается у спортсменов, занимающихся бегом и прыжками, которые допускают ошибки при тренировках, особенно когда они перегружены или когда они бегут слишком быстро для своего потенциала. Эта травма также может быть связана с изменениями в программе тренировок, такими как увеличение дистанции, интенсивности и продолжительности [3]. Бег по твердой или неровной поверхности и плохие кроссовки (например, плохая амортизирующая функция) могут быть одним из факторов, связанных с несчастным случаем. Биомеханические аномалии, такие как аномалии свода стопы, гиперпронация стопы, неравная длина ног [7] являются наиболее часто упоминаемыми внутренними факторами.

У женщин повышен риск возникновения стрессовых переломов, особенно при этом синдроме. Это происходит из-за пищевых, гормональных и биомеханических нарушений. Люди с избыточным весом более подвержены этому синдрому. Поэтому важно, чтобы люди с избыточным весом сочетали свои физические упражнения с диетой или пытались похудеть до начала терапии или программы тренировок. Эти люди, наряду с плохо подготовленными людьми, всегда должны постепенно повышать свой уровень подготовки. Холодная погода способствует этому синдрому, поэтому важно (даже больше, чем обычно) правильно согреваться.

Патофизиология неясна, но есть две гипотезы для обсуждения: периостит, вызванный фасциальной тракцией, или локальная реакция кости на нагрузку [4]. Внутренне хроническое воспаление мышечного прикрепления вдоль задней медиальной большеберцовой кости и костные изменения считаются наиболее вероятной причиной синдрома медиального напряжения большеберцовой кости [8].

Характеристики / Клиническая картина

Основным симптомом является тупая боль в дистальных двух третях задней медиальной границы большеберцовой кости. Боль не является очаговой, но распространяется “по крайней мере на 5 см” [4] и часто бывает двусторонней [9]. Она также ухудшается в каждый момент контакта [7]. Может присутствовать легкий отек в этой болезненной области, и болезненность при пальпации обычно присутствует после индуцирующей активности в течение нескольких дней [4].

Сначала пациент чувствует боль только в начале тренировки, часто исчезающую во время тренировки, и возвращающуюся только в период отдыха. Когда расколотая голень становится хуже, боль может сохраняться во время тренировки, а также может присутствовать в течение нескольких часов в течение нескольких дней после прекращения стимулирующей активности [4].

Наиболее распространенным осложнением расколотой голени является стрессовый перелом, который проявляется болезненностью передней части большеберцовой кости [3]. Сосудисто-нервные признаки и симптомы обычно не связаны с СМНБК, и при их наличии другие патологии, такие как хронический компартмент-синдром (ХКС) или сосудистая недостаточность, следует рассматривать как источник боли в ногах [10][11][7].

Дифференциальный диагноз

Был разработан алгоритмический подход для дальнейшей дифференциации факторов боли в ногах, вызванной физическими упражнениями [4]:

1. Боль в состоянии покоя с ощутимой болезненностью указывает на стресс-травмы костей (СМНБК и стрессовые переломы),
2. Отсутствие боли в покое с пальпируемой болезненностью предполагает синдромы защемления нерва
3. Отсутствие боли в покое без ощутимой болезненности делает вероятным функциональный синдром защемления подколенной артерии и хронический компартмент-синдром.

СМНБК может совпадать с диагнозом глубокого заднего компартмент-синдрома, но критической точкой для дифференциации является более длительная боль после физической нагрузки по сравнению с глубоким задним компартмент-синдромом при физической нагрузке.

По сравнению со стрессовыми переломами болезненная область простирается более чем на 5 см на дистальных двух третях медиальной границы большеберцовой кости.

Важно отличать СМНБК от:

• Стрессовый перелом
• Хронический компартмент-синдром
• Ишиас
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
• Защемление подколенной артерии
• Мышечное напряжение
• Опухоль
• Артериальный эндофиброз
• Инфекция
• Защемление нерва (общий/поверхностный малоберцовый и подкожный)

Ниже приведены два состояния, которые иногда ошибочно диагностируются как расколотая голень.

Боль в передней (наружной) части голени может быть компартмент-синдромом: отек мышц в закрытом отделе, который создает давление. Симптомы компартмент-синдрома включают боль в ногах, необычные нервные ощущения и, в конечном счете, мышечную слабость.

Боль в голени также может быть стрессовым переломом (неполной трещиной в кости), что является гораздо более серьезной травмой, чем расколотая голень. Боль при стрессовом переломе очаговая с болезненностью и менее 5 см. Это можно обнаружить по отпечатку пальца как определенное место острой боли. Кроме того, при стрессовых переломах больные часто чувствуют себя лучше утром, потому что кость отдыхала всю ночь; больные с расколотой голенью часто чувствуют себя хуже утром, потому что мягкие ткани затягиваются за ночь. Расколотая голень наиболее болезненна, когда пациент насильно пытается поднять ногу в лодыжке и согнуть стопу [10].

Диагностические процедуры

Постановка диагноза на основе анамнеза и физикального обследования является наиболее логичным подходом [1][2].

1. Стандартизированный анамнез включает вопросы о начале и локализации боли:

• Если есть боль, вызванная физической нагрузкой, вдоль дистальных 2/3 медиальной границы большеберцовой кости: подозревается диагноз СМНБК
• Спортсмена спрашивают о том, что усугубляет и облегчает его боль: если боль провоцируется во время или после физической нагрузки и уменьшается при относительном покое, подозревается диагноз СМНБК
• Спортсмена спрашивают о судорогах, жжении и давящей боли в икре и/или ощущении булавок и игл в ноге (это может быть признаком синдрома хронического напряжения, который может быть сопутствующей травмой или единственным объяснением их боли): Если нет, подозревается диагноз СМНБК

2. Физикальное обследование. При подозрении на СМНБК после анамнеза: пальпируется заднемедиальная граница большеберцовой кости, и спортсменов спрашивают о наличии узнаваемой боли (т.е. от болезненных действий).

• Если при пальпации нет боли или боль пальпируется на расстоянии менее 5 см: другие травмы голени (например, стрессовый перелом) должны считаться приоритетными, и спортсмен помечен как не имеющий СМНБК
• Если присутствуют другие симптомы, не типичные для СМНБК (сильная и видимая припухлость или эритема вдоль медиальной границы): следует рассмотреть возможность другой травмы ноги
• Если при пальпации на расстоянии более 5 см и более присутствует узнаваемая боль и нетипичные симптомы, диагноз СМНБК подтверждается.

Детмер в 1986 году разработал систему классификации для разделения СМНБК на три типа: [11]

1. Тип I - микротрещина большеберцовой кости, реакция кости на нагрузку или кортикальный перелом
2. Тип II - периостальгия от хронического отрыва надкостницы на периостально-фасциальном соединении
3. Тип lll – хронический компартмент-синдром.

Исследования изображений не являются необходимыми для диагностики расколотой голени, но когда консервативное лечение не помогает, может быть полезно провести эхо-исследование. Если травма переросла в стрессовый перелом, рентгеновский снимок может показать черные линии. Трехфазное сканирование костей может показать разницу между стрессовым переломом и синдромом медиального напряжения большеберцовой кости [7]. МРТ также может исключить опухоли/отеки [7].

Важно, чтобы клиницисты знали, что около 1/3 (32%) спортсменов с СМНБК имеют сопутствующие травмы голени [4].

Обследование

При обследовании демонстрируется интенсивная болезненность при пальпации вдоль медиальной границы большеберцовой кости, однако передняя большеберцовая кость, как правило, не болезненная. Нейроваскулярные симптомы обычно отсутствуют. В отличие от стрессового перелома, боль не сосредоточена в определенной точке, а охватывает некоторое расстояние в несколько сантиметров в дистальной медиальной и проксимальной дистальной трети большеберцовой кости [4]. В болезненной области нет настоящего мышечного начала, но глубокая фасция голени прикреплена к медиальной границе большеберцовой кости. Исходя из клинического опыта, часто можно пальпировать болезненную поперечную полосу, которая, скорее всего, соответствует апоневрозу камбаловидной мышцы. Поэтому в настоящее время предполагается, что СМНБК возникает из-за перегрузки большеберцовой кости, а не из-за стресса прилегающих мягких тканей [4].

Врачам следует тщательно оценить возможные аномалии коленного сустава (особенно при варусной или вальгусной деформации), скручивание большеберцовой кости, антеверсия бедра, аномалии свода стопы или несоответствие длины ног. Также следует оценить движения голеностопного сустава и подтаранные движения. Клиницисты также должны проверить тугоподвижность и дисбаланс мышц хамстрингов и четырехглавой мышцы и слабость “основных мышц”. Стабильность основных и тазовых мышц может быть оценена путем оценки способности пациента поддерживать контролируемый, ровный таз во время тазового моста из положения лежа на спине или стоя на одной ноге, согнутой в колене.

Осмотр обуви пациента может выявить в целом изношенную обувь или узоры, соответствующие несоответствию длины ног или другим биомеханическим аномалиям.

Аномальные модели походки следует оценивать при ходьбе и беге пациента на беговой дорожке [11][12][13][14][15][3] [16][17][18][19][20][21][22].

Лечение

Лечение преимущественно консервативное, и не существует лечения, доказавшего свою эффективность для спортсменов. Поэтому временное уменьшение или даже прекращение провоцирующей активности чаще всего является первоначальной реакцией как спортсмена, так и тренера на уменьшение симптомов [4].

Варианты лечения включают ультразвук, экстракорпоральную ударно-волновую терапию и инъекции стероидов. Schulze и соавт. рассмотрели различные варианты лечения от применения местных и системных противовоспалительных препаратов до физиотерапии с использованием ультразвука, фонофореза и местного трения. Однако они пришли к выводу, что ни один из этих методов не доказал своего превосходства над другими [23].

Хирургическое лечение требуется редко. Это показано спортсмену, который не прошел годичное консервативное лечение или у которого это состояние повторяется (два или более раз). Хирургическая процедура состоит в глубоком освобождении задней фасции, для снятия напряжения или давления, обычно для лечения возникающей в результате потери кровообращения, описанная техника представляет собой открытую процедуру с фасциотомией путем выполнения одного или нескольких разрезов глубокого заднего отдела, освобождения "мостика камбаловидной мышцы" и резекции надкостничной полоски с вовлеченной медиальной большеберцовой костью [4].

35% и 34% показали отличный и хороший результат, в то время как 22% и 9% были средними и плохими соответственно, и только “41% спортсменов полностью вернулись к своей предсимптомной спортивной деятельности” [4].

В послеоперационном периоде пациенты должны следовать поэтапной программе реабилитации, аналогичной той, которая используется при неоперативном лечении [24][25].

Реабилитация

Обучение пациентов и поэтапная программа воздействия нагрузки кажутся наиболее логичными методами лечения [1]. Консервативная терапия должна изначально быть направлена на коррекцию функциональных, походочных и биомеханических факторов перегрузки [4]. В последнее время "беговая переподготовка" пропагандировалась как перспективная стратегия лечения, а поэтапная программа бега была предложена в качестве постепенного вмешательства с нагрузкой на ткани [4].

Профилактика СМНБК была рассмотрена в нескольких исследованиях, и были рекомендованы амортизирующие стельки, стельки для контроля пронации и программы для поэтапного бега [4].

Предотвращение перенапряжения является основной профилактической мерой СМНБК или расколотой голени. Основными целями лечения расколотой голени являются облегчение боли и возвращение к безболезненной активности [26].

Для лечения расколотой голени важно выявить факторы риска, это облегчает постановку диагноза и профилактику этого заболевания.

Контроль факторов риска может быть подходящей стратегией для первоначального предотвращения и лечения СМНБК:

• Женский пол
• СМНБК в анамнезе
• Мало опыта в беге
• Ортопедические приспособления
• Повышенный индекс массы тела
• Положение стопы с пронацией (увеличенное падение ладьевидной кости)
• Увеличенное подошвенное сгибание голеностопного сустава
• Увеличенная наружная ротация бедра

Роль внутреннего вращательного движения бедра неясна. Различия между показателями мышц бедра у СМНБК и контрольных субъектов могут быть скорее следствием, чем причиной MIO2

Острая фаза

Рекомендуется 2-6 недель отдыха в сочетании с медикаментозным лечением для улучшения симптомов и быстрого и безопасного возвращения после периода отдыха. НПВП и ацетаминофен часто используются для обезболивания. Также после тренировки в течение 20 минут можно проводить криотерапию с помощью пакетов со льдом и, в конечном счете, обезболивающих гелей.

Существует ряд методов физиотерапии, которые можно использовать в острой фазе, но нет доказательств того, что эти методы лечения, такие как ультразвук, мобилизация мягких тканей, электростимуляция [12], будут эффективными [3]. Инъекция кортикостероидов противопоказана, потому что это может ухудшить самочувствие. Потому что здоровые ткани тоже затрагиваются. Инъекция кортикостероидов делается для уменьшения боли, но только в комбинации с отдыхом [7].

Длительный отдых не идеален для спортсмена.

Подострая фаза

Лечение должно быть направлено на изменение условий тренировок и устранение возможных биомеханических нарушений. Изменение условий тренировки может привести к уменьшению дистанции, интенсивности, частоты и интенсивности бега на 50%. Рекомендуется избегать возвышенностей и неровных поверхностей.

Во время реабилитационного периода пациент может выполнять упражнения с низким уровнем воздействия и перекрестные тренировки (например, бег на тренажере). Через несколько недель спортсмены могут постепенно увеличивать интенсивность и продолжительность тренировок и добавлять спортивные занятия и бег на холмах в свою программу реабилитации, пока они остаются безболезненными.

Для предотвращения мышечной усталости может быть введена программа упражнений на растяжку и укрепление (эксцентричное) икр [17][28][29] (Уровень доказательств: 3a) (Уровень доказательств: 3a) (Уровень доказательств: 5). Пациентам также может быть полезно укрепить основные мышцы бедра. Развитие стабильности кора с помощью сильных мышц живота, ягодиц и бедер может улучшить механику бега и предотвратить травмы нижних конечностей от чрезмерного использования [29].

Тренировка проприоцептивного баланса имеет решающее значение в нервно-мышечном обучении. Это можно сделать с помощью балансировочной доски. Улучшенная проприоцепция повысит эффективность суставов и мышц, стабилизирующих осанку, и поможет организму реагировать на неровности беговой поверхности, что также является ключевым фактором в предотвращении повторных травм [29].

Выбор хорошей обуви с хорошей амортизацией может помочь предотвратить новую или повторную травму. Поэтому важно менять обувь спортсмена каждые 250-500 миль - расстояние, на котором большинство ботинок теряют до 40% своих амортизирующих свойств.

В случае биомеханических проблем стопы люди могут воспользоваться ортопедическими средствами. Безрецептурный ортез (гибкий или полужесткий) может помочь при чрезмерной пронации стопы и плоскостопии. В тяжелых случаях может потребоваться гипсовая повязка или пневматический брейс [3].

Мануальная терапия может быть использована для контроля нескольких биомеханических нарушений позвоночника, крестцово-подвздошного сустава и различных мышечных дисбалансов. Она часто используются для предотвращения рецидива старой травмы.

Существует также иглоукалывание, инъекции под ультразвуком и экстракорпоральная ударно-волновая терапия, но их эффективность еще не доказана.

Итоги

"Расколотая голень" - это расплывчатый термин, который подразумевает боль и дискомфорт в голени, вызванные повторяющимися нагрузками. Согласно различным исследованиям, у этой патологии могут быть самые разные причины. Поэтому хорошее знание анатомии всегда важно, но также важно, чтобы вы знали о других заболеваниях голени, чтобы исключить другие вероятные причины, что облегчает понимание того, что происходит не так. Также следует проводить подробный скрининг известных факторов риска, как внутренних, так и внешних, для выявления факторов, которые могут усугубить причину заболевания, и решения этих проблем.