Повреждение седалищного нерва

Поражение седалищного нерва (невропатия седалищного нерва) – это невоспалительное поражение седалищного нерва (англ. sciatic nerve injury), возникающее в результате компрессии нерва на разных уровнях, проявляющееся болевым синдромом, парестезиями по задней поверхности голени и слабостью в ноге. [1] Эти симптомы похожи на симптомы, вызванные ишиасом, однако термин «ишиас», как правило, используется для обозначения состояний, при которых седалищный нерв раздражен или сдавлен, а не поврежден напрямую.

Этиология

• Травма – вывих бедра, перелом вертлужной впадины
• Ятрогенные причины:
  • Прямая хирургическая травма
  • Неправильное позиционирование во время анестезии
  • Инъекция веществ нейротоксического действия
  • Жгуты
  • Повязки, гипсовые повязки или неправильно подобранные ортопедические изделия
  • Облучение

Ятрогенные причины поражения седалищного нерва

Травма седалищного нерва в связи с:

• Инъекционные повреждения – также называемые инъекционным параличом, [2] путем внутримышечной инъекции в ягодичную область (дорсоглютеальный участок). При таком типе повреждения седалищного нерва происходит потеря движения и/или отсутствие чувствительности в пораженной нижней конечности с болью или без нее.
• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – сдавливание и растяжение нерва во время операции[4][5][6], приводящее к повреждению седалищного нерва, который обслуживает большинство групп мышц нижней конечности, что приводит к дисфункции. Сообщается на уровне 1 %. [5]

Клинически значимая анатомия

Седалищный нерв является самым длинным нервом в человеческом теле (с нервным корешком L4, L5, S1, S2, S3) и является продолжением крестцового сплетения. Седалищный нерв – это наиболее латерально расположенная структура, выходящая через большое седалищное отверстие, расположенное ниже грушевидной мышцы. Медиально к нему примыкают: нижний ягодичный нерв и сосуды; внутренние пудендальные артерии; срамной нерв. Он пересекает заднюю поверхность седалищной кости, затем пересекает: внутреннюю запирательную мышцу, мышцы гемелли, квадратную мышцу бедра и спускается на приводящую мышцу бедра. Седалищный нерв делится на свои конечные ветви, большеберцовый и общий малоберцовый нервы, обычно чуть ниже середины бедра, хотя деление выше середины бедра не является редкостью. [6][7]

Эпидемиология/Этиология

Инъекционный паралич может начаться внезапно или через несколько часов после повреждения седалищного нерва. Неуместная внутримышечная инъекция в ягодичную область является наиболее распространенной причиной травм, и это объясняется либо частыми инъекциями, либо плохой техникой введения в результате недостаточно подготовленного или неквалифицированного персонала. [4][9][2]

Повреждение чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в соотношении 2,7:1.[10] В течение двух лет в Пакистане ежегодно устанавливалась заболеваемость у шести (6) миллионов детей. [4]

Клиническая картина

Общими симптомами являются боль и аномальная походка. [2] Однако интенсивность боли трудно измерить количественно или оценить, особенно в детской популяции, но в таком случае можно судить по выражению лица. Другие клинические признаки включают:

• Отвисающая стопа [11][12]
• Наружная ротация и контрактура отведения бедра [11]
• Эквиноварус или деформация стопы [11]
• Мышечная слабость/атрофия [12]
• Двигательный и сенсорный дефицит, такой как парестезия и онемение [2][9]

Диагностические процедуры

Невропатия седалищного нерва – это скорее клинический диагноз. Хорошо детальное субъективное и объективное обследование – это золотое правило. Электродиагностические исследования включают:

• Электромиография[2][13]
• Магнитно-резонансная томография[14][13]

Медицинское лечение

В большинстве случаев симптомы повреждения седалищного нерва не реагируют на применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), опиоидов и миорелаксантов. [15] Однако применение метилпреднизолона через транскаральную блокаду было эффективным для лечения невропатической боли, двигательного и сенсорного дефицита.[15] Кроме того, недавнее исследование показало эффективность применения метипреднизолона как внутривенным, так и пероральным путем.[13]

Хирургическое вмешательство назначается пациентам, у которых не улучшилось состояние после 3 месяцев поддержания инъекционного паралича [16]. Распространенные процедуры включают невролиз[16][12] и трансплантацию[14] с последовательным клиническим и электрофизиологическим мониторингом. Пациенты с деформацией стопы могут выбрать удлинение ахиллова сухожилия, остеотомию и капсулотомию [11]. Хотя существуют противоречивые результаты при сравнении консервативных и хирургических вмешательств.

Реабилитация

Консервативные методы – это подход первой линии для лечения пациентов с повреждением седалищного нерва[16][12][14][11][10]

• Обезболивание. Можно использовать TENS-терапию, массаж, мягкую растяжку и методы десенсибилизации.
• Назначение упражнений: Мышцы не следует тренировать до тех пор, пока не восстановится некоторая мышечная сила и не начнется восстановление нервов. Важно отложить упражнения на сопротивление до тех пор, пока не произойдет достаточное заживление нервов. Если вы прогрессируете слишком быстро, уровень боли может увеличиться и/или покалывание/онемение во время тренировки. [17] Восстанавливающиеся после повреждения нервы справляются лучше с упражнениями низкой интенсивности, чем высокой, поэтому сохраняйте низкую интенсивность с 25 повторениями, а не с традиционными 10 повторениями при более высокой интенсивности.[17]
• Электрическая стимуляция мышц: было показано, что TENS и электроакупунктура помогают ускорить восстановление нервов [18].
• Биолазерная стимуляция. Может помочь в питании и регенерации нервов. [18]
• Магнитотерапия может помочь в регенерации нервов и уменьшить атрофию мышц [18].
• Мобилизация суставов или мягких тканей. Для сохранения гибкости мышц, нервов и мягких тканей, и предотвращения деформации.
• Упражнения на равновесие. Потеря координации, силы и гибкости приводит к снижению равновесию.
• Шинирование. На ранних стадиях после травмы может потребоваться фиксация для предотвращения деформации и связанных с ней рисков, например, ортез голеностопного сустава (AFO) для предотвращения отвисания стопы, повреждения кожи и риска падения. В зависимости от конечного результата все еще может потребоваться некоторая форма поддержки.

Физиотерапевты должны обеспечить тщательную диагностику на протяжении всего курса лечения. Хорошее клиническое суждение, навыки принятия решений и опыт важны для эффективной реабилитации.

В статье 2015 года сообщалось, что физиотерапевтические методы, используемые при лечении повреждений периферических нервов, не содержат хороших рандомизированных данных. Далее в нем говорилось, что многие физиотерапевты, врачи и клиницисты полностью понимают методы лечения и интервенционной терапии, часто не понимая, сколько времени требуется нервам для регенерации. [18]