Дисфункция лобкового симфиза

Есть вопросы по лечению дисфункции лобкового симфиза?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Описание

Дисфункция лобкового симфиза была описана как совокупность признаков и симптомов дискомфорта и боли в области таза, включая боль в области таза, распространяющуюся на верхнюю часть бедер и промежность [1][2]. Они возникают из-за физиологического расслабления тазовых связок и увеличения подвижности суставов, наблюдаемых во время беременности. Тяжесть симптомов варьируется от легкого дискомфорта до сильной изнуряющей боли [3].

Это также обсуждалось с использованием множества терминов в литературе, включая лобково-крестцово-подвздошную артропатию, тазовую недостаточность, синдром боли в симфизе, синдром тазовых суставов, боль в тазовом поясе, синдром расслабления таза и, прежде всего, дисфункцию лобкового симфиза [2].

Дисфункция лобкового симфиза (ДЛС) возникает, когда сустав становится достаточно расслабленным, чтобы допустить нестабильность в тазовом поясе. В тяжелых случаях ДЛС лобковый симфиз может частично или полностью разорваться. Когда зазор увеличивается более чем до 10 мм, это называется диастазом лобкового симфиза (ДиЛС) [4].

“Дисфункция лобкового симфиза - распространенное и изнуряющее состояние, поражающее женщину, поскольку в основном это происходит во время/после беременности. Это болезненно и может оказать значительное влияние на качество жизни, что может привести к таким осложнениям, как депрессия" [4].

Клинически значимая анатомия

Лобковый симфиз

Лобковый симфиз находится на передней стороне таза и является передней границей промежности [2][4]. Лобковые кости образуют хрящевой сустав в средней плоскости, лобковый симфиз [2]. Сустав удерживает две кости таза вместе и устойчив во время активности.

В сотрудничестве с крестцово-подвздошными суставами симфиз образует стабильное тазовое кольцо. Это кольцо обеспечивает лишь небольшую мобильность [5].

Лобковый симфиз представляет собой хрящевое соединение, которое состоит из фиброзно-хрящевого межлобкового диска [2][4]. Лобковые кости соединены четырьмя связками. Верхние лобковые связки начинаются в верхней части лобка и доходят до лобковых бугорков. Дугообразные лобковые связки образуют нижнюю границу лобкового симфиза и сливаются с фиброзно-хрящевым диском [2]. Стабильность сустава в основном обеспечивается дугообразной связкой, которая является самой сильной. Четыре связки вместе нейтрализуют напряжения сдвига и растяжения [4].

Диск соединяет смежные поверхности двух лобковых костей. Обе эти поверхности содержат тонкий слой гиалинового хряща [2]. Соединение не плоское, имеются папиллярные возвышения с взаимными углублениями и гребнями [4].

Этот диск у детей очень маленький, а гиалиновый хрящ очень широкий, но он развивается наоборот. У мужчин диск выше, меньше и уже [2][4]. В норме у женщин лобковая щель симфиза имеет ширину 4-5 мм и расширяется на 2-3 мм в течение последнего триместра беременности. Это необходимо для облегчения родов [4]. При дисфункции лобкового сочленения суставы становятся более расслабленными и допускают нестабильность в тазовом поясе. Когда зазор равен или превышает 10 мм, возникает диастаз лобкового сочленения [4].

Тазовое дно

Существует три слоя мышц тазового дна. Первый - это поверхностный слой промежности (иннервируемый пудендальным нервом), включающий бульбокавернозную, седалищную, поверхностную поперечную промежностную мышцы и наружный анальный сфинктер (НАС).

Второй слой включает глубокий слой мочеполовой диафрагмы (иннервируемый половым нервом), включающий наружный сфинктер уретры, уретровагинальный сфинктер, глубокую поперечную промежностную мышцу.

Третий слой - тазовая диафрагма (иннервируется корешками крестцового нерва S3-S5), включая мышцу поднимающую задний проход, лобково-копчиковую мышцу, подвздошно-копчиковую мышцу, грушевидную мышцу, внутреннюю запирательную мышцу.

Мышцы тазового дна функционируют как опора для органов, которые на нем лежат. Сфинктеры (анальный и уретральный сфинктеры) обеспечивают сознательный контроль над кишечником и мочевым пузырем соответственно, так что мы можем контролировать выделение фекалий/газов или мочи, а также предотвращать и задерживать опорожнение до удобного момента.

При сокращении мышцы тазового дна поднимут вверх внутренние органы и затянут отверстия сфинктеров влагалища, заднего прохода и уретры. Расслабление мышц тазового дна обеспечивает прохождение фекалий и мочи.

Беременность имеет тенденцию изменять все эти мышцы, а также их функции.

Этиология

Некоторые распространенные причины: [4]

  • Диастаз
  • Разрыв
  • Остеомия
  • Перелом
  • Смещение таза
  • Часто ассоциируется с беременностью и родами
  • Большой возраст при рождении ребенка
  • Спортивная травма: вызвана падением с ногами при гиперабдукции (пример: верховая езда)
  • Простатэктомия

Беременность

Точная причина ДЛС неизвестна, но есть несколько теорий.

Aslan и др. (2007) говорят, что этиология ДЛС неизвестна [2]. Беременность приводит к изменению тазовой нагрузки, ослаблению связок и ослаблению мускулатуры. Это приводит к спино-тазовой нестабильности, которая проявляется как дисфункция лобкового сочленения [4].

На ранних стадиях беременности желтое тело выделяет много релаксина и прогестерона [4]. Начиная с 12-й недели беременности, эта функция продолжается плацентой и децидуа [4]. Релаксин разрушает коллаген в тазовом суставе и вызывает слабость и размягчение. Прогестерон оказывает аналогичное действие. Но релаксин не имеет корреляции со степенью симптомов дисфункции лобкового симфиза [4]. Норвежское исследование показало, что генетическая предрасположенность к дисфункции суставов, возможно, вызвана аберрацией релаксина [6]. Казалось бы, наличие слабости в результате гормональной связи бесспорно [4]. Однако эта тема не раскрыта полностью.

Другие факторы, способствующие развитию ДЛС, включают физически напряженную работу во время беременности и усталость из-за плохой осанки и отсутствия физических упражнений. Увеличение веса, многоплодие, увеличение возраста матери и история трудных родов, включая дистоцию плеча, также могут сыграть свою роль.

Эффективное приспособление суставов к каждой конкретной нагрузке требует адекватного сжатия суставов, в зависимости от силы тяжести, скоординированных нагрузок мышц и связок, для создания эффективных сил реакции суставов в изменяющихся условиях, из-за беременности (гормонов) связки и мышцы становятся более слабыми и больше не обладают той же способностью, что и раньше, вот почему беременность приводит к изменению нагрузки на таз. В сочетании это приводит к спино-тазовой нестабильности, чаще всего проявляющейся как ДЛС [4].

Короче говоря, причины этой нестабильности включают гормональную (релаксин), метаболическую (кальций), биомеханическую (нагрузка во время беременности или физические упражнения), слабую мускулатуру, комплекция тела (вес), анатомические и генетические вариации [2].

Эпидемиология

О распространенности ДЛС сообщалось следующим образом: [1][4][7]

  • Повышенный уровень случаев дисфункции лобкового симфиза
  • У 75 % женщин ДЛС развилась в первом триместре беременности, в то время как у 89 % женщин ДЛС развилась во втором и третьем триместрах
  • Согласно Owens и соавт., травма возникает в: [1][7]
    • Первый триместр беременности у 9 % женщин
    • Второй триместр беременности у 44 % женщин
    • Третий триместр у 15 % женщин
    • Послеродовой период у 2 % женщин
    • Заболеваемость 1:36 и 1:300 среди населения Великобритании [7]
  • Иногда ДЛС может возникать во время родов или в послеродовом периоде (через шесть недель после родов).

Клиническая картина

Дисфункция лобкового симфиза - это состояние, которое вызывает чрезмерную подвижность лобкового симфиза в переднем или боковом направлении и вызывает боль.

Симптомы

Симптомы включают [4]:

  • Боль:
    • Горящая, стреляющая или колющая
    • Умеренная или длительная
    • Обычно отдых приносит облегчение
    • Иррадиация в спину, живот, пах, промежность и ноги
    • Обычно исчезает после родов (не в каждом случае)
  • Ощущение дискомфорта в передней части сустава
  • Щелчки в пояснице, тазобедренных суставах и крестцово-подвздошных суставах при смене положения
  • Трудности в таких движениях, как отведение и приведение
  • Двигательные трудности:
    • Ходьба
    • Подъем или спуск по лестнице
    • Поднятие со стула
    • Деятельность на ногах
    • Стояние на одной ноге
    • Ворочание в постели
  • Депрессия, возможно, из-за дискомфорта

Дифференциальный диагноз

Потенциальные симптомы дифференциальной диагностики ДЛС должны быть решительно исключены с помощью клинического анамнеза, физикального осмотра и соответствующих исследований, чтобы обеспечить диагностику дисфункции лобкового симфиза.

Симптомами, которые могут помочь в диагностике ДЛС, являются сдавление нервов (поражение межпозвоночного диска), симптоматическая боль в пояснице (люмбаго и ишиас), остеолиз лобка, остеит лобка, инфекция костей (остеомиелит, туберкулез, сифилис), инфекция мочевыводящих путей, боль в круглых связках, тромбоз бедренных вен и акушерские осложнения [2][4].

Диагностические процедуры

Как и во всех дисфункциях, ранняя диагностика важна для минимизации возможности возникновения долгосрочной проблемы. Однако не все практикующие врачи признают эту проблему.

Leadbetter и соавт. [3] описали, согласно их выводам, систему оценки для диагностики дисфункции лобкового симфиза на основе боли во время четырех занятий и предыдшествующей травмы, которая может быть существенной для определения дисфункции лобкового симфиза [2].

  1. Боль в лобковой кости при ходьбе
  2. Стояние на одной ноге
  3. Подъем по лестнице
  4. Переворачивание в постели
  5. Предыдущее повреждение пояснично-крестцового отдела позвоночника или таза

Диагноз часто ставится симптоматически, например, после беременности, но визуализация - единственный способ подтвердить диастаз лобкового симфиза [4]. МРТ (магнитно-резонансная томография), рентген, компьютерная томография (компьютерная томография) или ультразвук, использовались для подтверждения разделения лобкового сочленения [4]. Хотя это не рассматривается в качестве метода выбора из-за опасности воздействия на плод ионизирующего излучения. Лучшим методом с превосходным пространственным разрешением и предотвращением ионизирующего излучения является МРТ.

Другими методами, которые могут помочь в диагностике и мониторинге лечения тазовой дисфункции симфиза, являются трансвагинальное или трансперинеальное ультразвуковое исследование с использованием датчиков высокого разрешения [2]. Ультразвуковое исследование является полезным диагностическим средством, которое позволяет измерить межлобковое расстояние. Это может быть следствием диастаза лобкового симфиза после родов.

Межлобковое расстояние обычно измеряется с помощью электронных штангенциркулей. Также важно знать, что ультразвуковое исследование обеспечивает простое средство измерения межлобкового промежутка без воздействия ионизирующего излучения [8].

Обследование

Физикальное обследование важно для выявления других возможных причин, таких как проблемы с поясничным отделом позвоночника или выпадение дисков, и для постановки правильного диагноза [2][4].

Наиболее полезными тестами являются:

  1. Пальпация пациента в положении лежа на спине всей передней поверхности лобкового сочленения вызывает боль, которая сохраняется более 5 секунд после удаления руки исследователя. (специфичность 99 %, чувствительность 60 % и коэффициент Каппа 0,89) [4]
  2. Когда вы позволяете пациенту стоять на одной ноге, он не может удерживать таз в горизонтальной плоскости, что приводит к падению противоположной ягодицы (признак Тренделенбурга: специфичность 99 %, чувствительность 60 % и коэффициент Каппа 0,63) [4]
  3. Признак Патрика (FABER-тест), см. "пальпация" (специфичность 99 %, чувствительность 40 % и коэффициент 0,54 Каппа) [4]

Эти тесты на симфизную боль во время беременности обладают высокой специфичностью, чувствительностью и надежностью для промежуточной экспертизы (с коэффициентом Каппа >0,40). [4]

Пальпация

Пальпация следующего: [2]

  • Болезненность лобкового симфиза
  • Болезненность крестцово-подвздошного сустава
  • Крестцово-бугристой связки
  • Болезненность мышц, включая ягодичные мышцы, M.iliopsoas, M. piriformis и пара-вертебральные

Провокационные тесты

Когда следующие тесты положительны, они полезны для диагностикиДЛС [2][10].

  • Признак Патрика (FABER-тест)
  • Один подвздошный отдел позвоночника фиксируется исследователем, пациент лежит в положении лежа на спине, пациент кладет противоположную пятку на ипсилатеральное колено, при этом нога пассивно опускается наружу. Тест положительный, когда есть боль в любом крестцово-подвздошном суставе
  • Активный подъем прямой ноги
  • Боль в симфизе при стоянии на одной ноге
  • Двусторонняя компрессия вертела

Диапазон движений

Диапазон может быть ограничен болью [4], особенно во время бокового вращения и во время отведения. В частности, ковыляющая походка [2][4] может быть результатом нарушения средней ягодичной мышцы, которая теряет свою функцию отведения.

Лечение

Во время беременности:

  • Парацетамол [4]
  • Препараты на основе кодеина [4]
  • Использование поясничного эпидурального морфина/бупивакаина/фентанила в течение 24-72 часов, чтобы разорвать порочный круг боли и мышечного спазма [11]

После доставки:

  • НПВП [4]
  • Использование поясничного эпидурального морфина/бупивакаина/фентанила в течение 24-72 часов, чтобы разорвать порочный круг боли и мышечного спазма [11]

Другое:

  • Больничная бригада по борьбе с болью в трудноизлечимых случаях[4]
  • Внутрисимфизарная инъекция комбинации гидрокортизона, химотрипсина и лидокаина [4]

Важно внимательно следить за эффективностью и побочными эффектами этих вмешательств [4].

Физиотерапия

Устройства

Вспомогательные средства для поддержки несущей способности: [4]

  • Локтевые костыли
  • Устройства для поддержки таза
  • Пояснично-тазовый пояс
  • Ремень должен располагаться чуть краниальнее больших вертелов. В исследовании рекомендуется не использовать тазовые пояса в качестве монотерапии, поскольку стабильность пояснично-тазовой области должна быть обеспечена надлежащим контролем и координацией движений.
  • Назначенные обезболивающие (осторожный прием НПВП во время беременности)
  • Инвалидная коляска в очень тяжелых случаях
  • Социальные услуги

Планирование родов

Положение во время родов важно: [4]

  • Женщины с ДЛС должны рожать в вертикальном положении, со слегка раздвинутыми коленями
  • зазор никогда не может превышать максимальную зону комфорта, поэтому пациенту рекомендуется носить ленту на обеих ногах [2][4].
  • Следует по возможности избегать таких практик, как постановка ног на бедра акушерки во время родов, стремена и такие вмешательства, как щипцы, в родильном зале, поскольку они могут еще больше напрячь связки [4].
  • Во время родов отведение ног (=разделение) должно быть сведено к минимуму [4].

Профилактика

Советы во время беременности могут помочь уменьшить страх и дать пациентам возможность принять активное участие в их собственном лечении: [12]

  • Предоставление информации о состоянии и взаимосвязи между ухудшением, предполагаемой нагрузкой и фактической грузоподъемностью
  • Важность необходимого отдыха
  • Давать советы по использованию тела в повседневной жизни, например, садиться, делая что-то, если это возможно, спать с подушкой между ног и держать ноги согнутыми и вместе, чтобы ложиться/вставать с кровати [4]

Уход за спиной

  • Избегайте действий, которые создают чрезмерную нагрузку на таз (приседания, напряженные упражнения, длительное стояние, подъем и переноска, переступание через вещи, скручивающие движения тела, чистка пылесосом и упражнения на растяжку) [4][5]
  • Пояснично-тазовый пояс в сочетании с информацией превосходит физические упражнения и информацию или только информацию. Женщинам разрешается снимать ремень только во время сна [13].

Упражнения

Различные режимы упражнений для бедра могут помочь [4][5]:

  • Аэробные упражнения
    • Быстрая ходьба со средней интенсивностью
    • Определяется как 64-76% от максимальной частоты сердечных сокращений
    • В течение 25 минут в день и 3 дней в неделю
  • Упражнения на растяжку:
    • Хамстринги, внутренняя часть бедра, бок талии, четырехглавая мышца и растяжка спины
    • Два раза в день и три раза в неделю
    • Продолжительность каждого сеанса: от 10 до 20 секунд
  • Укрепляющие упражнения:
    • Наклоны вперед, надавливания на спину, диагональные скручивания, сгибание верхней части тела, подъем ног ползком вместе с упражнением Кегеля и наклоном таза.
    • От 3 до 5 раз за каждую тренировку для обеих сторон тела, выполняя по 2 тренировки в день и 3 дня в неделю
    • Продолжительность каждого случая: от 3 до 10 секунд
    • Упражнения для мышц тазового дна
    • Ранняя беременность: для снижения риска развития ДЛС
    • Глубокие упражнения для живота: для повышения стабильности кора и предотвращения развития у женщин болей в области таза или спины во время беременности
    • Можно прогрессировать, начав с небольшого количества повторений и постепенно увеличивая секунды, для удерживания сокращения
    • Поперечная мышца живота является важной мышцей, когда она сокращается, мы можем видеть синергетическую активацию тазового дна
  • Упражнения на стабилизацию/стабильность кора: [4][8]
    • Направленные на улучшение двигательного контроля и стабильности за счет улучшения силового закрытия таза
    • Первоначально: сокращение поперечных мышц брюшной стенки
    • Специфическая тренировка глубоких местных мышц, таких как поперечные мышцы брюшной стенки, с одновременной активацией поясничного отдела в пояснично-крестцовой области
    • Тренировка поверхностных глобальных мышц
  • Упражнения для улучшения кровообращения в мышцах, вращающих бедра [12].
    • Много повторений при малой силе в ограниченном диапазоне движений
    • Положение лежа на боку с подушкой между ног или сидя без опоры для ног

Другие методы лечения

Хотя эффективность еще не доказана, другие дополнительные методы лечения включают [4]:

  • Иглоукалывание
  • Чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС)
  • Лед
  • Наружное тепло
  • Массаж

Итоги

Дисфункция лобкового симфиза была описана как совокупность признаков и симптомов дискомфорта и боли в области таза, включая боль в области таза, распространяющуюся на верхнюю часть бедер и промежность. Его можно исследовать с помощью пальпации, провокационных тестов, ковыляющей походки, также непрерывная боль во время занятий может предсказать дисфункцию лобкового симфиза. Кроме того, МРТ может диагностировать это состояние. В новейшей литературе мы видим, что ДЛС трактуется по-разному. Во-первых, есть планирование родов, в этом аспекте несколько критериев могли бы помочь избежать этого состояния. Предоставление информации о самом состоянии может быть использовано для того, чтобы пациент знал, что можно сделать, а что нет. Упражнения также являются важным аспектом, в котором сочетаются аэробные, укрепляющие упражнения, упражнения для мышц тазового дна и стабилизации. Другие методы лечения, такие как иглоукалывание, ЧЭНС, лед, наружное тепло и массаж, также проводятся, но их эффективность еще не доказана. Во время и после беременности может быть назначено симптоматическое лечение, которое направлено на ограничение боли и всегда сопровождается физиотерапией.

 

Источники

  1. Welsh A., Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2008, 2nd edition, London, 113
  2. Aslan A. and Fynes M., Symphyseal pelvic dysfunction, Current Opinion Obstetrics and Gynecology, 2007 19:133–139.
  3. Leadbetter, R. E., D. Mawer, and S. W. Lindow. "Symphysis pubis dysfunction: a review of the literature." The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 16.6 (2004): 349-354.
  4. Jain S, Eedarapalli P, Jamjute P, Sawdy R. Symphysis pubis dysfunction: a practical approach to management. The Obstetrician & Gynaecologist 2006;8:153–158.
  5. Kordi R. Et. Al. Comparison between the effect of lumbopelvic belt and home based pelvic stabilizing exercise on pregnant women with pelvic girdle pain; a randomized controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2013;26(2):133-9
  6. MacLennan AH, MacLennan SC., Symptom-giving pelvic girdle relaxation of pregnancy, postnatal pelvic joint syndrome and development dysplasia of the hip., Acta Obstet Gynecol Scand, 1997;76:760–64.
  7. Owens K, Pearson A, Mason G. Symphysis pubis dysfunction - a cause of significant obstetric morbidity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;105:143–46.
  8. M.W. Scriven MS FRCS, Dai Anthony Jones MChlr FRCS, Liam McKnight FRCR, “The importance of pubic pain following childbirth: a clinical and ultrasonographic study of diastasis of the pubic symphysis, J R Soc Med 1995;88:28-30.
  9. Depledge J. et al., Management of Symphysis Pubis Dysfunction During Pregnancy Using Exercise and Pelvic Support Belts, Physical Therapy,2005, 1290-1300
  10. Albert, H. Et Al. "Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain." European Spine Journal 9.2 (2000): 161-166)
  11. Scicluna JK, Alderson JD, Webster VJ, Whiting P. Epidural analgesia for acute symphysis pubis dysfunction in the second trimester. Int J Obstet Anesth 2004;13:50–2.
  12. Elden H, Ladfors L, Olsen MF, Ostgaard HC, Hagberg H., Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomised single blind controlled trial, BMJ ,2005;330:761
  13. Stuge B, Msc, et al., The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy, SPINE Volume 29, Number 10, pp E197–E203 2004
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00