Дисфункция лобкового симфиза

Дисфункция лобкового симфиза (англ. pubic symphysis dysfunction) была описана как совокупность признаков и симптомов дискомфорта и боли в области таза, включая боль в области таза, распространяющуюся на верхнюю часть бедер и промежность [1][2]. Они возникают из-за физиологического расслабления тазовых связок и увеличения подвижности суставов, наблюдаемых во время беременности. Тяжесть симптомов варьируется от легкого дискомфорта до сильной изнуряющей боли [3].

Это также обсуждалось с использованием множества терминов в литературе, включая лобково-крестцово-подвздошную артропатию, тазовую недостаточность, синдром боли в симфизе, синдром тазовых суставов, боль в тазовом поясе, синдром расслабления таза и, прежде всего, дисфункцию лобкового симфиза [2].

Дисфункция лобкового симфиза (ДЛС) возникает, когда сустав становится достаточно расслабленным, чтобы допустить нестабильность в тазовом поясе. В тяжелых случаях ДЛС лобковый симфиз может частично или полностью разорваться. Когда зазор увеличивается более чем до 10 мм, это называется диастазом лобкового симфиза (ДиЛС) [4].

“Дисфункция лобкового симфиза - распространенное и изнуряющее состояние, поражающее женщину, поскольку в основном это происходит во время/после беременности. Это болезненно и может оказать значительное влияние на качество жизни, что может привести к таким осложнениям, как депрессия" [4].

Клинически значимая анатомия

Лобковый симфиз

Лобковый симфиз находится на передней стороне таза и является передней границей промежности [2][4]. Лобковые кости образуют хрящевой сустав в средней плоскости, лобковый симфиз [2]. Сустав удерживает две кости таза вместе и устойчив во время активности.

В сотрудничестве с крестцово-подвздошными суставами симфиз образует стабильное тазовое кольцо. Это кольцо обеспечивает лишь небольшую мобильность [5].

Лобковый симфиз представляет собой хрящевое соединение, которое состоит из фиброзно-хрящевого межлобкового диска [2][4]. Лобковые кости соединены четырьмя связками. Верхние лобковые связки начинаются в верхней части лобка и доходят до лобковых бугорков. Дугообразные лобковые связки образуют нижнюю границу лобкового симфиза и сливаются с фиброзно-хрящевым диском [2]. Стабильность сустава в основном обеспечивается дугообразной связкой, которая является самой сильной. Четыре связки вместе нейтрализуют напряжения сдвига и растяжения [4].

Диск соединяет смежные поверхности двух лобковых костей. Обе эти поверхности содержат тонкий слой гиалинового хряща [2]. Соединение не плоское, имеются папиллярные возвышения с взаимными углублениями и гребнями [4].

Этот диск у детей очень маленький, а гиалиновый хрящ очень широкий, но он развивается наоборот. У мужчин диск выше, меньше и уже [2][4]. В норме у женщин лобковая щель симфиза имеет ширину 4-5 мм и расширяется на 2-3 мм в течение последнего триместра беременности. Это необходимо для облегчения родов [4]. При дисфункции лобкового сочленения суставы становятся более расслабленными и допускают нестабильность в тазовом поясе. Когда зазор равен или превышает 10 мм, возникает диастаз лобкового сочленения [4].

Тазовое дно

Существует три слоя мышц тазового дна. Первый - это поверхностный слой промежности (иннервируемый пудендальным нервом), включающий бульбокавернозную, седалищную, поверхностную поперечную промежностную мышцы и наружный анальный сфинктер (НАС).

Второй слой включает глубокий слой мочеполовой диафрагмы (иннервируемый половым нервом), включающий наружный сфинктер уретры, уретровагинальный сфинктер, глубокую поперечную промежностную мышцу.

Третий слой - тазовая диафрагма (иннервируется корешками крестцового нерва S3-S5), включая мышцу поднимающую задний проход, лобково-копчиковую мышцу, подвздошно-копчиковую мышцу, грушевидную мышцу, внутреннюю запирательную мышцу.

Мышцы тазового дна функционируют как опора для органов, которые на нем лежат. Сфинктеры (анальный и уретральный сфинктеры) обеспечивают сознательный контроль над кишечником и мочевым пузырем соответственно, так что мы можем контролировать выделение фекалий/газов или мочи, а также предотвращать и задерживать опорожнение до удобного момента.

При сокращении мышцы тазового дна поднимут вверх внутренние органы и затянут отверстия сфинктеров влагалища, заднего прохода и уретры. Расслабление мышц тазового дна обеспечивает прохождение фекалий и мочи.

Беременность имеет тенденцию изменять все эти мышцы, а также их функции.

Этиология

Некоторые распространенные причины: [4]

• Диастаз
• Разрыв
• Остеомия
• Перелом
• Смещение таза
• Часто ассоциируется с беременностью и родами
• Большой возраст при рождении ребенка
• Спортивная травма: вызвана падением с ногами при гиперабдукции (пример: верховая езда)
• Простатэктомия

Беременность

Точная причина ДЛС неизвестна, но есть несколько теорий.

Aslan и др. (2007) говорят, что этиология ДЛС неизвестна [2]. Беременность приводит к изменению тазовой нагрузки, ослаблению связок и ослаблению мускулатуры. Это приводит к спино-тазовой нестабильности, которая проявляется как дисфункция лобкового сочленения [4].

На ранних стадиях беременности желтое тело выделяет много релаксина и прогестерона [4]. Начиная с 12-й недели беременности, эта функция продолжается плацентой и децидуа [4]. Релаксин разрушает коллаген в тазовом суставе и вызывает слабость и размягчение. Прогестерон оказывает аналогичное действие. Но релаксин не имеет корреляции со степенью симптомов дисфункции лобкового симфиза [4]. Норвежское исследование показало, что генетическая предрасположенность к дисфункции суставов, возможно, вызвана аберрацией релаксина [6]. Казалось бы, наличие слабости в результате гормональной связи бесспорно [4]. Однако эта тема не раскрыта полностью.

Другие факторы, способствующие развитию ДЛС, включают физически напряженную работу во время беременности и усталость из-за плохой осанки и отсутствия физических упражнений. Увеличение веса, многоплодие, увеличение возраста матери и история трудных родов, включая дистоцию плеча, также могут сыграть свою роль.

Эффективное приспособление суставов к каждой конкретной нагрузке требует адекватного сжатия суставов, в зависимости от силы тяжести, скоординированных нагрузок мышц и связок, для создания эффективных сил реакции суставов в изменяющихся условиях, из-за беременности (гормонов) связки и мышцы становятся более слабыми и больше не обладают той же способностью, что и раньше, вот почему беременность приводит к изменению нагрузки на таз. В сочетании это приводит к спино-тазовой нестабильности, чаще всего проявляющейся как ДЛС [4].

Короче говоря, причины этой нестабильности включают гормональную (релаксин), метаболическую (кальций), биомеханическую (нагрузка во время беременности или физические упражнения), слабую мускулатуру, комплекция тела (вес), анатомические и генетические вариации [2].

Эпидемиология

О распространенности ДЛС сообщалось следующим образом: [1][4][7]

• Повышенный уровень случаев дисфункции лобкового симфиза
• У 75 % женщин ДЛС развилась в первом триместре беременности, в то время как у 89 % женщин ДЛС развилась во втором и третьем триместрах
• Согласно Owens и соавт., травма возникает в: [1][7]
  • Первый триместр беременности у 9 % женщин
  • Второй триместр беременности у 44 % женщин
  • Третий триместр у 15 % женщин
  • Послеродовой период у 2 % женщин
  • Заболеваемость 1:36 и 1:300 среди населения Великобритании [7]
• Иногда ДЛС может возникать во время родов или в послеродовом периоде (через шесть недель после родов).

Клиническая картина

Дисфункция лобкового симфиза - это состояние, которое вызывает чрезмерную подвижность лобкового симфиза в переднем или боковом направлении и вызывает боль.

Симптомы

Симптомы включают [4]:

• Боль:
  • Горящая, стреляющая или колющая
  • Умеренная или длительная
  • Обычно отдых приносит облегчение
  • Иррадиация в спину, живот, пах, промежность и ноги
  • Обычно исчезает после родов (не в каждом случае)
• Ощущение дискомфорта в передней части сустава
• Щелчки в пояснице, тазобедренных суставах и крестцово-подвздошных суставах при смене положения
• Трудности в таких движениях, как отведение и приведение
• Двигательные трудности:
  • Ходьба
  • Подъем или спуск по лестнице
  • Поднятие со стула
  • Деятельность на ногах
  • Стояние на одной ноге
  • Ворочание в постели
• Депрессия, возможно, из-за дискомфорта

Дифференциальный диагноз

Потенциальные симптомы дифференциальной диагностики ДЛС должны быть решительно исключены с помощью клинического анамнеза, физикального осмотра и соответствующих исследований, чтобы обеспечить диагностику дисфункции лобкового симфиза.

Симптомами, которые могут помочь в диагностике ДЛС, являются сдавление нервов (поражение межпозвоночного диска), симптоматическая боль в пояснице (люмбаго и ишиас), остеолиз лобка, остеит лобка, инфекция костей (остеомиелит, туберкулез, сифилис), инфекция мочевыводящих путей, боль в круглых связках, тромбоз бедренных вен и акушерские осложнения [2][4].

Диагностические процедуры

Как и во всех дисфункциях, ранняя диагностика важна для минимизации возможности возникновения долгосрочной проблемы. Однако не все практикующие врачи признают эту проблему.

Leadbetter и соавт. [3] описали, согласно их выводам, систему оценки для диагностики дисфункции лобкового симфиза на основе боли во время четырех занятий и предыдшествующей травмы, которая может быть существенной для определения дисфункции лобкового симфиза [2].

1. Боль в лобковой кости при ходьбе
2. Стояние на одной ноге
3. Подъем по лестнице
4. Переворачивание в постели
5. Предыдущее повреждение пояснично-крестцового отдела позвоночника или таза

Диагноз часто ставится симптоматически, например, после беременности, но визуализация - единственный способ подтвердить диастаз лобкового симфиза [4]. МРТ (магнитно-резонансная томография), рентген, компьютерная томография (компьютерная томография) или ультразвук, использовались для подтверждения разделения лобкового сочленения [4]. Хотя это не рассматривается в качестве метода выбора из-за опасности воздействия на плод ионизирующего излучения. Лучшим методом с превосходным пространственным разрешением и предотвращением ионизирующего излучения является МРТ.

Другими методами, которые могут помочь в диагностике и мониторинге лечения тазовой дисфункции симфиза, являются трансвагинальное или трансперинеальное ультразвуковое исследование с использованием датчиков высокого разрешения [2]. Ультразвуковое исследование является полезным диагностическим средством, которое позволяет измерить межлобковое расстояние. Это может быть следствием диастаза лобкового симфиза после родов.

Межлобковое расстояние обычно измеряется с помощью электронных штангенциркулей. Также важно знать, что ультразвуковое исследование обеспечивает простое средство измерения межлобкового промежутка без воздействия ионизирующего излучения [8].

Обследование

Физикальное обследование важно для выявления других возможных причин, таких как проблемы с поясничным отделом позвоночника или выпадение дисков, и для постановки правильного диагноза [2][4].

Наиболее полезными тестами являются:

1. Пальпация пациента в положении лежа на спине всей передней поверхности лобкового сочленения вызывает боль, которая сохраняется более 5 секунд после удаления руки исследователя. (специфичность 99 %, чувствительность 60 % и коэффициент Каппа 0,89) [4]
2. Когда вы позволяете пациенту стоять на одной ноге, он не может удерживать таз в горизонтальной плоскости, что приводит к падению противоположной ягодицы (признак Тренделенбурга: специфичность 99 %, чувствительность 60 % и коэффициент Каппа 0,63) [4]
3. Признак Патрика (FABER-тест), см. "пальпация" (специфичность 99 %, чувствительность 40 % и коэффициент 0,54 Каппа) [4]

Эти тесты на симфизную боль во время беременности обладают высокой специфичностью, чувствительностью и надежностью для промежуточной экспертизы (с коэффициентом Каппа >0,40). [4]

Пальпация

Пальпация следующего: [2]

• Болезненность лобкового симфиза
• Болезненность крестцово-подвздошного сустава
• Крестцово-бугристой связки
• Болезненность мышц, включая ягодичные мышцы, M.iliopsoas, M. piriformis и пара-вертебральные

Провокационные тесты

Когда следующие тесты положительны, они полезны для диагностикиДЛС [2][10].

• Признак Патрика (FABER-тест)
• Один подвздошный отдел позвоночника фиксируется исследователем, пациент лежит в положении лежа на спине, пациент кладет противоположную пятку на ипсилатеральное колено, при этом нога пассивно опускается наружу. Тест положительный, когда есть боль в любом крестцово-подвздошном суставе
• Активный подъем прямой ноги
• Боль в симфизе при стоянии на одной ноге
• Двусторонняя компрессия вертела

Диапазон движений

Диапазон может быть ограничен болью [4], особенно во время бокового вращения и во время отведения. В частности, ковыляющая походка [2][4] может быть результатом нарушения средней ягодичной мышцы, которая теряет свою функцию отведения.

Лечение

Во время беременности:

• Парацетамол [4]
• Препараты на основе кодеина [4]
• Использование поясничного эпидурального морфина/бупивакаина/фентанила в течение 24-72 часов, чтобы разорвать порочный круг боли и мышечного спазма [11]

После доставки:

• НПВП [4]
• Использование поясничного эпидурального морфина/бупивакаина/фентанила в течение 24-72 часов, чтобы разорвать порочный круг боли и мышечного спазма [11]

Другое:

• Больничная бригада по борьбе с болью в трудноизлечимых случаях[4]
• Внутрисимфизарная инъекция комбинации гидрокортизона, химотрипсина и лидокаина [4]

Важно внимательно следить за эффективностью и побочными эффектами этих вмешательств [4].

Физиотерапия

Устройства

Вспомогательные средства для поддержки несущей способности: [4]

• Локтевые костыли
• Устройства для поддержки таза
• Пояснично-тазовый пояс
• Ремень должен располагаться чуть краниальнее больших вертелов. В исследовании рекомендуется не использовать тазовые пояса в качестве монотерапии, поскольку стабильность пояснично-тазовой области должна быть обеспечена надлежащим контролем и координацией движений.
• Назначенные обезболивающие (осторожный прием НПВП во время беременности)
• Инвалидная коляска в очень тяжелых случаях
• Социальные услуги

Планирование родов

Положение во время родов важно: [4]

• Женщины с ДЛС должны рожать в вертикальном положении, со слегка раздвинутыми коленями
• зазор никогда не может превышать максимальную зону комфорта, поэтому пациенту рекомендуется носить ленту на обеих ногах [2][4].
• Следует по возможности избегать таких практик, как постановка ног на бедра акушерки во время родов, стремена и такие вмешательства, как щипцы, в родильном зале, поскольку они могут еще больше напрячь связки [4].
• Во время родов отведение ног (=разделение) должно быть сведено к минимуму [4].

Профилактика

Советы во время беременности могут помочь уменьшить страх и дать пациентам возможность принять активное участие в их собственном лечении: [12]

• Предоставление информации о состоянии и взаимосвязи между ухудшением, предполагаемой нагрузкой и фактической грузоподъемностью
• Важность необходимого отдыха
• Давать советы по использованию тела в повседневной жизни, например, садиться, делая что-то, если это возможно, спать с подушкой между ног и держать ноги согнутыми и вместе, чтобы ложиться/вставать с кровати [4]

Уход за спиной

• Избегайте действий, которые создают чрезмерную нагрузку на таз (приседания, напряженные упражнения, длительное стояние, подъем и переноска, переступание через вещи, скручивающие движения тела, чистка пылесосом и упражнения на растяжку) [4][5]
• Пояснично-тазовый пояс в сочетании с информацией превосходит физические упражнения и информацию или только информацию. Женщинам разрешается снимать ремень только во время сна [13].

Упражнения

Различные режимы упражнений для бедра могут помочь [4][5]:

• Аэробные упражнения
  • Быстрая ходьба со средней интенсивностью
  • Определяется как 64-76% от максимальной частоты сердечных сокращений
  • В течение 25 минут в день и 3 дней в неделю
• Упражнения на растяжку:
  • Хамстринги, внутренняя часть бедра, бок талии, четырехглавая мышца и растяжка спины
  • Два раза в день и три раза в неделю
  • Продолжительность каждого сеанса: от 10 до 20 секунд
• Укрепляющие упражнения:
  • Наклоны вперед, надавливания на спину, диагональные скручивания, сгибание верхней части тела, подъем ног ползком вместе с упражнением Кегеля и наклоном таза.
  • От 3 до 5 раз за каждую тренировку для обеих сторон тела, выполняя по 2 тренировки в день и 3 дня в неделю
  • Продолжительность каждого случая: от 3 до 10 секунд
  • Упражнения для мышц тазового дна
  • Ранняя беременность: для снижения риска развития ДЛС
  • Глубокие упражнения для живота: для повышения стабильности кора и предотвращения развития у женщин болей в области таза или спины во время беременности
  • Можно прогрессировать, начав с небольшого количества повторений и постепенно увеличивая секунды, для удерживания сокращения
  • Поперечная мышца живота является важной мышцей, когда она сокращается, мы можем видеть синергетическую активацию тазового дна
• Упражнения на стабилизацию/стабильность кора: [4][8]
  • Направленные на улучшение двигательного контроля и стабильности за счет улучшения силового закрытия таза
  • Первоначально: сокращение поперечных мышц брюшной стенки
  • Специфическая тренировка глубоких местных мышц, таких как поперечные мышцы брюшной стенки, с одновременной активацией поясничного отдела в пояснично-крестцовой области
  • Тренировка поверхностных глобальных мышц
• Упражнения для улучшения кровообращения в мышцах, вращающих бедра [12].
  • Много повторений при малой силе в ограниченном диапазоне движений
  • Положение лежа на боку с подушкой между ног или сидя без опоры для ног

Другие методы лечения

Хотя эффективность еще не доказана, другие дополнительные методы лечения включают [4]:

• Иглоукалывание
• Чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС)
• Лед
• Наружное тепло
• Массаж

Итоги

Дисфункция лобкового симфиза была описана как совокупность признаков и симптомов дискомфорта и боли в области таза, включая боль в области таза, распространяющуюся на верхнюю часть бедер и промежность. Его можно исследовать с помощью пальпации, провокационных тестов, ковыляющей походки, также непрерывная боль во время занятий может предсказать дисфункцию лобкового симфиза. Кроме того, МРТ может диагностировать это состояние. В новейшей литературе мы видим, что ДЛС трактуется по-разному. Во-первых, есть планирование родов, в этом аспекте несколько критериев могли бы помочь избежать этого состояния. Предоставление информации о самом состоянии может быть использовано для того, чтобы пациент знал, что можно сделать, а что нет. Упражнения также являются важным аспектом, в котором сочетаются аэробные, укрепляющие упражнения, упражнения для мышц тазового дна и стабилизации. Другие методы лечения, такие как иглоукалывание, ЧЭНС, лед, наружное тепло и массаж, также проводятся, но их эффективность еще не доказана. Во время и после беременности может быть назначено симптоматическое лечение, которое направлено на ограничение боли и всегда сопровождается физиотерапией.