Дисфункция лобкового симфиза

Дисфункция лобкового симфиза (pubic symphysis dysfunction) — боль и дискомфорт в области лобкового сочленения, которые часто отдают в верхнюю часть бедер и промежность. Обычно она возникает во время беременности или после родов из-за физиологического расслабления связок таза и увеличения подвижности его суставов. Выраженность симптомов — от лёгкого дискомфорта до сильной изнуряющей боли, которая снижает качество жизни и может приводить к депрессии.

Её описывают и под другими названиями: тазовая боль, связанная с беременностью, синдром боли в симфизе, синдром расслабления таза. При выраженном расслаблении связок лобковое сочленение становится нестабильным и может частично или полностью разорваться. Расхождение лобковых костей больше 10 мм называют диастазом лобкового симфиза.

Коротко о главном

• Дисфункция лобкового симфиза — боль в области лобкового сочленения из-за расслабления связок таза, чаще всего во время беременности.
• Расхождение лобковых костей больше 10 мм называют диастазом лобкового симфиза.
• Боль усиливается при ходьбе, подъёме по лестнице, стоянии на одной ноге и поворотах в постели и обычно проходит после родов.
• Диагноз ставят по осмотру и тестам, а расхождение подтверждают МРТ или УЗИ без облучения.
• Основа лечения — обучение, тазовый бандаж, упражнения для мышц тазового дна, живота и ягодиц и бережное планирование родов.

Причины

Чаще всего дисфункция связана с беременностью и родами. Реже её вызывают переломы и смещения костей таза, спортивная травма при падении с резким разведением ног (например, в верховой езде) и операции, например простатэктомия.

Точная причина при беременности неизвестна. Гормоны релаксин и прогестерон, которые в начале беременности выделяет жёлтое тело, а с 12-й недели — плацента, размягчают коллаген связок таза. При этом уровень релаксина не связан с выраженностью симптомов. Возможна генетическая предрасположенность.

Беременность меняет нагрузку на таз: связки и мышцы хуже удерживают суставы, и развивается нестабильность пояснично-тазовой области. Способствуют этому:

• тяжёлая физическая работа во время беременности, усталость, плохая осанка и недостаток физической активности;
• большая прибавка веса и многоплодная беременность;
• поздний возраст матери;
• трудные роды в анамнезе, например дистоция плечиков;
• слабость мышц, особенности телосложения и строения таза.

Частота, по данным разных исследований в Великобритании, — от 1 на 36 до 1 на 300 беременностей. Симптомы чаще всего появляются во втором триместре, реже в первом или третьем, иногда во время родов или в первые 6 недель после них.

Клиническая картина

• Жгучая, стреляющая или колющая боль в области лобка, которая может отдавать в спину, живот, пах, промежность и ноги и обычно уменьшается в покое.
• Дискомфорт спереди в области сочленения, щелчки в лобке, крестцово-подвздошных и тазобедренных суставах при смене положения.
• Трудности при ходьбе, подъёме и спуске по лестнице, вставании со стула, стоянии на одной ноге, поворотах в постели, разведении и сведении ног.
• Переваливающаяся походка из-за нарушения функции средней ягодичной мышцы.
• Подавленное настроение из-за постоянного дискомфорта.

После родов симптомы обычно проходят, но не у всех.

Диагностика

Раннее распознавание важно, чтобы проблема не стала хронической, но её признают не все врачи. Лидбеттер и соавторы предложили систему оценки по боли в лобке при ходьбе, стоянии на одной ноге, подъёме по лестнице, поворотах в постели и по наличию травмы поясничного отдела или таза в прошлом.

При осмотре исключают другие причины, например поражение поясничного отдела позвоночника. Наиболее полезные тесты:

• пальпация передней поверхности лобкового сочленения лёжа на спине: боль сохраняется больше 5 секунд после того, как убрали руку;
• стояние на одной ноге: пациентка не может удержать таз горизонтально, противоположная сторона опускается (симптом Тренделенбурга);
• тест Патрика (FABER): врач фиксирует таз, пятка противоположной ноги на коленном суставе, нога пассивно отводится наружу, боль в крестцово-подвздошном суставе или симфизе;
• активный подъём прямой ноги;
• боль в симфизе при стоянии на одной ноге и при сдавлении таза с обеих сторон в области больших вертелов.

Эти тесты высоко специфичны и надёжны при боли в симфизе во время беременности. Пальпируют также крестцово-подвздошные суставы, крестцово-бугорную связку, ягодичные, подвздошно-поясничную, грушевидную и паравертебральные мышцы. Движения в тазобедренных суставах, особенно наружная ротация и отведение, могут быть ограничены болью.

Расхождение симфиза подтверждает только визуализация. Во время беременности рентгенографию и КТ не используют, лучший метод — МРТ. Межлобковое расстояние удобно измерять при УЗИ, в том числе трансперинеальном, — без облучения, в том числе для контроля лечения.

Дифференциальная диагностика

• сдавление нервного корешка при грыже диска, боль в пояснице и ишиас;
• остеит лобковой кости и остеолиз лобковой кости;
• инфекции костей, инфекция мочевыводящих путей;
• боль в круглых связках матки;
• тромбоз бедренных вен;
• акушерские осложнения.

Лечение

Обезболивание подбирает врач с учётом беременности. Во время беременности обычно используют парацетамол, при сильной боли — препараты с кодеином, а в тяжёлых случаях — эпидуральную анальгезию на 24–72 часа, чтобы разорвать круг «боль — мышечный спазм». После родов допустимы нестероидные противовоспалительные препараты. В трудных случаях подключают специалистов по лечению боли, иногда выполняют инъекцию кортикостероида с анестетиком в симфиз. Эффективность и побочные эффекты лечения тщательно контролируют.

Реабилитация

Обучение и повседневная активность

Объяснение причин и связи боли с нагрузкой уменьшает страх и вовлекает женщину в лечение. Рекомендуют:

• чаще отдыхать и по возможности выполнять дела сидя;
• спать с подушкой между ногами;
• ложиться в кровать, вставать с неё и садиться в машину, держа ноги вместе;
• избегать приседаний, напряжённых упражнений, долгого стояния, подъёма и переноски тяжестей, перешагивания через препятствия, скручиваний, работы с пылесосом и растяжки с разведением ног.

Средства поддержки

• Тазовый бандаж располагают чуть выше больших вертелов. В сочетании с обучением он эффективнее упражнений с обучением или только обучения, но не должен быть единственным методом: стабильность таза обеспечивают контроль и координация движений.
• Локтевые костыли, в тяжёлых случаях — кресло-коляска и социальная помощь.

Упражнения

Программа сочетает аэробную нагрузку, упражнения для мышц тазового дна, глубоких мышц живота — поперечной мышцы живота — и ягодичных мышц, а также упражнения на стабилизацию таза. Иглоукалывание, ЧЭНС, холод, тепло и массаж применяют, но их эффективность не доказана.

Планирование родов

• Рожать рекомендуют в вертикальном положении со слегка разведёнными коленями.
• Заранее измеряют безболезненное расстояние между коленями и не превышают его во время родов.
• По возможности избегают положения со стременами, упора ногами в акушерку и инструментальных вмешательств, которые сильнее натягивают связки, и максимально ограничивают разведение ног.

Частые вопросы