Синдром лучевого канала

Синдром лучевого канала (англ. radial tunnel syndrome) - это синдром, возникающий в результате сдавливания заднего межкостного нерва на уровне проксимального отдела предплечья. При нем нет никаких конкретных рентгенологических или электродиагностических результатов. Лечение следует начинать консервативно; в случае неудачи показано хирургическое лечение. Задний межкостный нерв может быть хирургически исследован с помощью дорсального или переднего доступа. Все потенциальные места защемления должны быть освобождены, включая полное освобождение поверхностной головки мышцы-супинатора. Хирургическое лечение, как правило, проходит успешно, однако пациенты с сопутствующим латеральным эпикондилитом (также известным как теннисный локоть) имеют менее успешные результаты [1].

Значимая анатомия

Лучевой нерв берет начало от заднего пучка плечевого сплетения, чтобы иннервировать трехглавую мышцу, разгибатели запястья и разгибатели пальцев и большого пальца. Нерв делится на поверхностную и глубокую ветви непосредственно проксимальнее верхней границы поверхностного слоя мышцы-супинатора (аркада Фрозе). Также несет немиелинизированные (группа IV) афферентные волокна из капсулы запястья и небольшие миелинизированные (группа IIA) афферентные волокна из мышцы вдоль ее распределения. Группа IV, немиелинизированные волокна мышц связаны с ноцицепцией и болью, что может объяснить жалобы пациента при защемлении.

Анатомический лучевой канал простирается от головки лучевой кости до нижней границы мышцы-супинатора. Границы формируются супинатором, длинным лучевым разгибателем запястья, коротким лучевым разгибателем запястья и плечелучевыми мышцами [2].

Лучевой канал начинается там, где глубокая ветвь лучевого нерва (ГВЛН) проходит над лучеплечевым суставом. Канал заканчивается там, где ГВЛН становится заднем межкостным нервом, когда он выходит из дистального края поверхностного супинатора. Структуры внутри лучевого канала, которые могут вызвать компрессию ГВЛН, включают в себя проксимально,

• волокнистые фасциальные полосы, идущие поверхностно к лучевой головке.
• лучевая возвратная артерия и ее сопутствующая вена, также известная как поводок Генри.
• волокнистый край короткого лучевого разгибателя запястья (КЛРЗ).
• проксимальный край супинатора; и дистальный край супинатора, который обычно волокнистый.

Наиболее распространенной точкой сжатия является аркада Фрезе, волокнистая дуга на проксимальном краю супинатора. Предыдущие измерения ГЛВН использовали мышцу супинатора и бифуркацию лучевого нерва в качестве ориентиров. Другие используют линию лучевого сустава в качестве контрольной точки для измерения расстояния между бифуркацией лучевого нерва до проксимального и дистального края мышцы-супинатора. Molina и соавт. измерили длину лучевого нерва в супинаторе. С точки зрения хирургического подхода, ни один из них не определил точки входа и выхода ГЛВН в супинаторе по отношению к поверхностным костным ориентирам.

Распространенность/этиология

Ежегодный показатель заболеваемости компрессией заднего межкостного нерва (ЗМН) оценивается в 0,03 %, в то время как показатель компрессии поверхностного лучевого нерва (ПЛН) составляет 0,003 %. Для сравнения, наиболее распространенная невропатия, синдром запястного канала, имеет ежегодную заболеваемость от 0,1 % до 0,35 % в общей популяции [2].

Защемление лучевого нерва (синдром компрессии лучевого нерва), в частности заднего межкостного нерва, происходит в лучевом канале и называется синдромом лучевого канала. Было выявлено пять мест защемления в лучевом канале:

• проксимальная волокнистая полоса лучевого разгибателя запястья,
• край короткого лучевого разгибателя запястья (гипертрофия),
• дуга лучевого возвратного сосуда,
• аркада Фрозе,
• дистальный край супинатора.

Сдавление лучевого нерва происходит при бросках и деятельности над головой. Повторяющиеся пронация и супинация также могут вызывать аналогичные симптомы. Важно исследовать шейный отдел позвоночника и лучевой нерв как проксимальнее, так и дистальнее локтя. Было высказано предположение, что проксимальная компрессия может сделать дистальный нерв более восприимчивым к травмам. Это известно как теория двойного раздавливания [1].

Считается, что прерывистое сдавливание лучевого нерва через лучевой канал является патологической основой синдрома лучевого канала (СЛК). Это состояние не связано со слабостью мышц-разгибателей, и в связи с тем, что диагноз в основном клинический, существование СЛК остается спорным. Однако те авторы, которые поддерживают диагноз, выявили ряд потенциальных этиологий, включая сдавление нерва из-за полос фасции, лучевых возвратных сосудов, края супинатора и редко гемангиомы, липомы, вывиха головки лучевой кости, воспаленной синовиальной оболочки или вспомогательных мышц.

Диагностируется латеральная боль в локте и тыльной части предплечья, которая может распространяться на запястье и тыльную сторону пальцев. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Это происходит при прерывистой компрессии лучевого нерва от головки лучевой кости до нижней границы мышцы-супинатора, без явной слабости мышц-разгибателей.

Клиническая картина

Определение точного местоположения боли в предплечье является основным шагом в оценке СЛК. Основной клинической особенностью СЛК является локализованная болезненность над лучевым нервом на 5 см дистальнее латерального надмыщелка. Пациенты обычно сообщают об усиливающейся боли по ночам, которая может мешать сну. Боль также может стать более сильной, когда к нерву применяется усиленная тракция путем разгибания локтя, пронации предплечья или сгибания запястья [2].

Повреждение нерва может произойти по множеству причин во многих потенциальных местах на его протяжении. Наиболее распространенным местом поражения является проксимальный отдел предплечья, поражающий заднюю межкостную ветвь, в то время как основная ветвь лучевого нерва повреждается при переломах плечевой кости. Признаки и симптомы лучевой невропатии зависят от места повреждения. Повреждение нерва дистальнее иннервации трехглавой мышцы плеча приводит к потере функции разгибателя с сохранением функции трехглавой мышцы, что приводит к характерному падению запястья. Травма в средней части руки связана с потерей чувствительности в дорсолатеральной части кисти, дорсальной, лучевой части трех с половиной пальцев и в первом паутинном пространстве. Вовлечение только заднего межкостного нерва приводит к слабости разгибателей запястья и пальцев.

Тестирование/визуализация (т. е. рентген, ультразвук, тесты на нервную проводимость)

Для диагностики синдрома лучевого канала клиническое обследование более важно, чем параклинические тесты, такие как электродиагностический тест и визуализирующие исследования. Точное место боли, которое может быть более точно определено правилом девяти, и слабость третьего пальца и разгибания запястья являются ценными находками для диагностики. Исследования МРТ могут показать отек или атрофию мышц наряду с распределением заднего межкостного нерва.

Исследования электромиографии (ЭМГ) и скорости нервной проводимости (СНП) у пациентов с СЛК, как правило, отрицательные. МРТ-исследования пациентов с СЛК обычно не показывают патологии, но в некоторых случаях они могут показывать отек мышц или атрофию вдоль распределения лучевого и заднего межкостного нервов (разгибатели пальцев, супинатор и менее, мышцы-пронаторы), но достоверность результатов МРТ является спорной.

Обследование

Симптомы включают латеральную боль в локте, парестезии и слабость разгибателей и супинаторов пальцев. Синдром чем-то напоминает теннисный локоть. Снижение силы захвата или незначительное снижение производительности может быть единственным симптомом. Имеется болезненность дистальнее латерального надмыщелка над супинатором. Есть дефекты чувствительности в большом, указательном и среднем пальцах. Сопротивление разгибанию среднего пальца с полностью вытянутым локтем усугубляет симптомы.

Клинические тесты

Два общепринятых клинических теста для подтверждения диагноза включают обострение боли при супинации с сопротивлением, а другой - усиление боли в проксимальном предплечье с лучевой стороны и над лучевым каналом, когда запястье чрезмерно разогнуто против сопротивления. Исследования показали, что боль, вызванная разгибанием с сопротивлением среднего пальца, является патогномоничным признаком при диагностике СЛК. Однако в других исследованиях отмечалось, что боль редко возникает при разгибании с сопротивлением среднего пальца.

Правило девяти - еще один ценный тест в диагностике СЛК. Разработанное Loh и соавт., Правило девяти используется при оценке пациентов с неспецифической болью в локте и проксимальном отделе предплечья. Тест проводится путем разделения передней, проксимальной части предплечья, расположенной дистальнее локтевой складки, на девять круглых областей, расположенных в сетке 3×3. Сетка размером примерно с полдоллара. Пациентов просят определить каждое место как болезненное, неудобное или бессимптомное, когда на отдельные области оказывается давление. Три медиальных круга давления являются контрольными зонами и, как ожидается, будут свободны от боли и дискомфорта. Болезненность на двух проксимальных кругах в латеральной колонке указывает на раздражение лучевого нерва. Задняя межкостная ветвь лучевого нерва лежит более дистально и между двумя головками супинатора. Таким образом, давление на третий дистальный круг не будет раздражать лучевой нерв, и его можно было бы использовать в качестве контрольного участка для СЛК в дополнение к медиальной колонке. В средней колонке два дистальных круга пересекают путь срединного нерва, а боль и болезненность в этой области указывают на высокий уровень раздражения срединного нерва.

Дифференциальный диагноз

Боль в тыльной части предплечья, которая усиливается ночью, и усталость рук являются типичными проявлениями СЛК. Однако эти симптомы не являются специфичными для СЛК, и диагностика СЛК на основе клиники затруднена. Еще одним сбивающим с толку фактором в диагностике СЛК является отсутствие подтверждающих клинических тестов. Таким образом, СЛК является диагнозом исключения и зависит от клинических признаков и симптомов.

Предварительный этап оценки СЛК требует исключения патологии проксимального нерва, такой как воспаление или травма плечевого сплетения. Травмы плечевого сплетения могут проявляться в виде боли в плече и верхней конечности. Кроме того, двуглавая мышца и ее сухожилие могут вызывать боль в локте, которую можно ошибочно принять за СЛК. Тендинопатия обычно связана с разрывом вращательной манжеты или нарушениями плечевого сустава.

Ультразвук, магнитно-резонансная томография (МРТ) и электромиография могут быть использованы для исключения других патологий, которые могут лежать в основе латеральной боли в локте. Латеральный эпикондилит, синдром ЗМН, остеоартрит лучеголовчатого сустава, импинджмент суставной ветви лучевого нерва, синовит лучеголовчатого сустава, разрыв мышцы короткого лучевого разгибателя запястья и повреждение задней плики - это заболевания, которые могут сопровождаться латеральной болью в локте.

Латеральный эпикондилит

Отличается от СЛК болезненностью непосредственно на латеральном надмыщелке, что было выявлено одновременно в нескольких исследованиях на 21 - 41 %. И наоборот, по оценкам, СЛК присутствует у 5 % пациентов с диагнозом латеральный эпикондилит. Мы считаем, что у некоторых пациентов боль, связанная с латеральным эпикондилитом, вызвана тем, что КЛРЗ находится рядом со ЗМН, и тот факт, что ЗМН несет афферентные импульсы, может объяснить боль от дегенерированного сухожилия КЛРЗ.

Синдром ЗМН и СЛК

Двигательные признаки, такие как двигательная слабость разгибателей пальцев, отличают синдром ЗМН от СЛК. Даже при полном параличе ЗМН функция длинного лучевого разгибателя запястья и способность разгибать и радиально отклонять запястье сохраняются. Синдром ЗМН также не сопровождается болью, которая является преобладающей жалобой у пациентов с СЛК.

У пациентов с синдромом лучевого канала и синдромом заднего межкостного нерва могут наблюдаться аналогичные симптомы. Оба были вовлечены в качестве причины стойкой латеральной боли в локте.

Синдром теносиновита де Кервена

Боль, вызванная раздражением поверхностной ветви лучевого нерва, может быть имитирована синдромом теносиновита де Кервена.

Подходы к реабилитации

Первоначальное лечение начинается с избегания мышечной деятельности, которая усугубляет симптомы. Это включает в себя действие, включающее сильное повторное разгибание запястья и пальца с супинацией. Может быть эффективной шина для тенодеза разгибателя или шина с разогнутом запястьем, супинированым предплечьем и согнутым локтем. Также растяжка для полного восстановления внутренних разгибателей запястья и экскурсии сухожилий, техники скольжения лучевого нерва для поощрения адекватного скольжения, Мобилизация мягких тканей для улучшения растяжимости, модификация активности для предотвращения рецидива и прогрессивная терапия [1].

После курса консервативного лечения программа реабилитации должна состоять из прогрессивной терапии, которая должна быть направлена на укрепление задействованных мышц для поддержания баланса между мышцами-агонистами и антагонистами, растяжку и оценку специфических для спорта или связанных с работой функциональных действий. Манипуляции с мягкими тканями могут предотвратить развитие спаек, тем самым ограничивая нерв. Подвижность нерва имеет решающее значение для уменьшения защемления нерва. Могут быть включены функциональные действия, включая упражнения для установления нервно-мышечного контроля, проприоцептивные нейромышечные облегчающие диагональные модели укрепления и действия с замкнутой кинетической цепью. Как только спортсмен восстанавливает полный диапазон движений, начинаются специальные спортивные упражнения и плиометрия [1].

Хирургия

Хирургическое вмешательство может полностью уменьшить боль и симптомы у 67-93 процентов пациентов. Пациент, симптомы которого не поддаются консервативному лечению, является хорошим кандидатом для хирургической декомпрессии. Декомпрессия выполняется для лучевого нерва и обеих его ветвей: заднего межкостного нерва и поверхностной ветви лучевого нерва. Показатель успеха декомпрессии у пациентов, страдающих СЛК, оценивался в диапазоне от 10 до 95 %. Независимо от хирургических подходов, необходимо освободить нерв от аркады Фрозе и перевязать лучевые возвратные кровеносные сосуды. Трансбрахиорадиальный и передний подходы являются наиболее часто используемыми подходами, используемыми сегодня [2].

Прогноз

Хотя консервативное лечение показывает надежный результат, хирургическое лечение более перспективно. Только освобождение ЗМН показал показатель успеха от 39 % до 95 %, в то время как этот показатель при совместном освобождении ЗМН и ПВЛН составлял от 67 % до 92 % [2].