Синдром лучевого канала

Синдром лучевого канала (англ. radial tunnel syndrome) - это синдром, возникающий в результате сдавливания заднего межкостного нерва на уровне проксимального отдела предплечья. При нем нет никаких конкретных рентгенологических или электродиагностических результатов. Лечение следует начинать консервативно; в случае неудачи показано хирургическое лечение. Задний межкостный нерв может быть хирургически исследован с помощью дорсального или переднего доступа. Все потенциальные места защемления должны быть освобождены, включая полное освобождение поверхностной головки мышцы-супинатора. Хирургическое лечение, как правило, проходит успешно, однако пациенты с сопутствующим латеральным эпикондилитом (также известным как теннисный локоть) имеют менее успешные результаты [1].

Эпидемиология / Этиология

Ежегодный показатель заболеваемости компрессией заднего межкостного нерва (ЗМН) оценивается в 0,03 %, в то время как показатель компрессии поверхностного лучевого нерва (ПЛН) составляет 0,003 %. Для сравнения, наиболее распространенная невропатия, синдром запястного канала, имеет ежегодную заболеваемость от 0,1 % до 0,35 % в общей популяции [2].

Защемление лучевого нерва (синдром компрессии лучевого нерва), в частности заднего межкостного нерва, происходит в лучевом канале и называется синдромом лучевого канала. Было выявлено пять мест защемления в лучевом канале:

• проксимальная волокнистая полоса лучевого разгибателя запястья,
• край короткого лучевого разгибателя запястья (гипертрофия),
• дуга лучевого возвратного сосуда,
• аркада Фрозе,
• дистальный край супинатора.

Сдавление лучевого нерва происходит при бросках и деятельности над головой. Повторяющиеся пронация и супинация также могут вызывать аналогичные симптомы. Важно исследовать шейный отдел позвоночника и лучевой нерв как проксимальнее, так и дистальнее локтя. Было высказано предположение, что проксимальная компрессия может сделать дистальный нерв более восприимчивым к травмам. Это известно как теория двойного раздавливания [1].

Считается, что прерывистое сдавливание лучевого нерва через лучевой канал является патологической основой синдрома лучевого канала (СЛК). Это состояние не связано со слабостью мышц-разгибателей, и в связи с тем, что диагноз в основном клинический, существование СЛК остается спорным. Однако те авторы, которые поддерживают диагноз, выявили ряд потенциальных этиологий, включая сдавление нерва из-за полос фасции, лучевых возвратных сосудов, края супинатора и редко гемангиомы, липомы, вывиха головки лучевой кости, воспаленной синовиальной оболочки или вспомогательных мышц.

Диагностируется латеральная боль в локте и тыльной части предплечья, которая может распространяться на запястье и тыльную сторону пальцев. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Это происходит при прерывистой компрессии лучевого нерва от головки лучевой кости до нижней границы мышцы-супинатора, без явной слабости мышц-разгибателей.

Клиническая картина

Определение точного местоположения боли в предплечье является основным шагом в оценке СЛК. Основной клинической особенностью СЛК является локализованная болезненность над лучевым нервом на 5 см дистальнее латерального надмыщелка. Пациенты обычно сообщают об усиливающейся боли по ночам, которая может мешать сну. Боль также может стать более сильной, когда к нерву применяется усиленная тракция путем разгибания локтя, пронации предплечья или сгибания запястья [2].

Повреждение нерва может произойти по множеству причин во многих потенциальных местах на его протяжении. Наиболее распространенным местом поражения является проксимальный отдел предплечья, поражающий заднюю межкостную ветвь, в то время как основная ветвь лучевого нерва повреждается при переломах плечевой кости. Признаки и симптомы лучевой невропатии зависят от места повреждения. Повреждение нерва дистальнее иннервации трехглавой мышцы плеча приводит к потере функции разгибателя с сохранением функции трехглавой мышцы, что приводит к характерному падению запястья. Травма в средней части руки связана с потерей чувствительности в дорсолатеральной части кисти, дорсальной, лучевой части трех с половиной пальцев и в первом паутинном пространстве. Вовлечение только заднего межкостного нерва приводит к слабости разгибателей запястья и пальцев.

Диагностика

Для диагностики синдрома лучевого канала клиническое обследование более важно, чем параклинические тесты, такие как электродиагностический тест и визуализирующие исследования. Точное место боли, которое может быть более точно определено правилом девяти, и слабость третьего пальца и разгибания запястья являются ценными находками для диагностики. Исследования МРТ могут показать отек или атрофию мышц наряду с распределением заднего межкостного нерва.

Исследования электромиографии (ЭМГ) и скорости нервной проводимости (СНП) у пациентов с СЛК, как правило, отрицательные. МРТ-исследования пациентов с СЛК обычно не показывают патологии, но в некоторых случаях они могут показывать отек мышц или атрофию вдоль распределения лучевого и заднего межкостного нервов (разгибатели пальцев, супинатор и менее, мышцы-пронаторы), но достоверность результатов МРТ является спорной.

Обследование

Симптомы включают латеральную боль в локте, парестезии и слабость разгибателей и супинаторов пальцев. Синдром чем-то напоминает теннисный локоть. Снижение силы захвата или незначительное снижение производительности может быть единственным симптомом. Имеется болезненность дистальнее латерального надмыщелка над супинатором. Есть дефекты чувствительности в большом, указательном и среднем пальцах. Сопротивление разгибанию среднего пальца с полностью вытянутым локтем усугубляет симптомы.

Клинические тесты

Два общепринятых клинических теста для подтверждения диагноза включают обострение боли при супинации с сопротивлением, а другой - усиление боли в проксимальном предплечье с лучевой стороны и над лучевым каналом, когда запястье чрезмерно разогнуто против сопротивления. Исследования показали, что боль, вызванная разгибанием с сопротивлением среднего пальца, является патогномоничным признаком при диагностике СЛК. Однако в других исследованиях отмечалось, что боль редко возникает при разгибании с сопротивлением среднего пальца.

Правило девяти - еще один ценный тест в диагностике СЛК. Разработанное Loh и соавт., Правило девяти используется при оценке пациентов с неспецифической болью в локте и проксимальном отделе предплечья. Тест проводится путем разделения передней, проксимальной части предплечья, расположенной дистальнее локтевой складки, на девять круглых областей, расположенных в сетке 3×3. Сетка размером примерно с полдоллара. Пациентов просят определить каждое место как болезненное, неудобное или бессимптомное, когда на отдельные области оказывается давление. Три медиальных круга давления являются контрольными зонами и, как ожидается, будут свободны от боли и дискомфорта. Болезненность на двух проксимальных кругах в латеральной колонке указывает на раздражение лучевого нерва. Задняя межкостная ветвь лучевого нерва лежит более дистально и между двумя головками супинатора. Таким образом, давление на третий дистальный круг не будет раздражать лучевой нерв, и его можно было бы использовать в качестве контрольного участка для СЛК в дополнение к медиальной колонке. В средней колонке два дистальных круга пересекают путь срединного нерва, а боль и болезненность в этой области указывают на высокий уровень раздражения срединного нерва.

Дифференциальная диагностика

Боль в тыльной части предплечья, которая усиливается ночью, и усталость рук являются типичными проявлениями СЛК. Однако эти симптомы не являются специфичными для СЛК, и диагностика СЛК на основе клиники затруднена. Еще одним сбивающим с толку фактором в диагностике СЛК является отсутствие подтверждающих клинических тестов. Таким образом, СЛК является диагнозом исключения и зависит от клинических признаков и симптомов.

Предварительный этап оценки СЛК требует исключения патологии проксимального нерва, такой как воспаление или травма плечевого сплетения. Травмы плечевого сплетения могут проявляться в виде боли в плече и верхней конечности. Кроме того, двуглавая мышца и ее сухожилие могут вызывать боль в локте, которую можно ошибочно принять за СЛК. Тендинопатия обычно связана с разрывом вращательной манжеты или нарушениями плечевого сустава.

Ультразвук, магнитно-резонансная томография (МРТ) и электромиография могут быть использованы для исключения других патологий, которые могут лежать в основе латеральной боли в локте. Латеральный эпикондилит, синдром ЗМН, остеоартроз лучеголовчатого сустава, импинджмент суставной ветви лучевого нерва, синовит лучеголовчатого сустава, разрыв мышцы короткого лучевого разгибателя запястья и повреждение задней плики - это заболевания, которые могут сопровождаться латеральной болью в локте.

Латеральный эпикондилит

Отличается от СЛК болезненностью непосредственно на латеральном надмыщелке, что было выявлено одновременно в нескольких исследованиях на 21 - 41 %. И наоборот, по оценкам, СЛК присутствует у 5 % пациентов с диагнозом латеральный эпикондилит. Мы считаем, что у некоторых пациентов боль, связанная с латеральным эпикондилитом, вызвана тем, что КЛРЗ находится рядом со ЗМН, и тот факт, что ЗМН несет афферентные импульсы, может объяснить боль от дегенерированного сухожилия КЛРЗ.

Синдром ЗМН и СЛК

Двигательные признаки, такие как двигательная слабость разгибателей пальцев, отличают синдром ЗМН от СЛК. Даже при полном параличе ЗМН функция длинного лучевого разгибателя запястья и способность разгибать и радиально отклонять запястье сохраняются. Синдром ЗМН также не сопровождается болью, которая является преобладающей жалобой у пациентов с СЛК.

У пациентов с синдромом лучевого канала и синдромом заднего межкостного нерва могут наблюдаться аналогичные симптомы. Оба были вовлечены в качестве причины стойкой латеральной боли в локте.

Синдром теносиновита де Кервена

Боль, вызванная раздражением поверхностной ветви лучевого нерва, может быть имитирована синдромом теносиновита де Кервена.

Реабилитация

Первоначальное лечение начинается с избегания мышечной деятельности, которая усугубляет симптомы. Это включает в себя действие, включающее сильное повторное разгибание запястья и пальца с супинацией. Может быть эффективной шина для тенодеза разгибателя или шина с разогнутом запястьем, супинированым предплечьем и согнутым локтем. Также растяжка для полного восстановления внутренних разгибателей запястья и экскурсии сухожилий, техники скольжения лучевого нерва для поощрения адекватного скольжения, Мобилизация мягких тканей для улучшения растяжимости, модификация активности для предотвращения рецидива и прогрессивная терапия [1].

После курса консервативного лечения программа реабилитации должна состоять из прогрессивной терапии, которая должна быть направлена на укрепление задействованных мышц для поддержания баланса между мышцами-агонистами и антагонистами, растяжку и оценку специфических для спорта или связанных с работой функциональных действий. Манипуляции с мягкими тканями могут предотвратить развитие спаек, тем самым ограничивая нерв. Подвижность нерва имеет решающее значение для уменьшения защемления нерва. Могут быть включены функциональные действия, включая упражнения для установления нервно-мышечного контроля, проприоцептивные нейромышечные облегчающие диагональные модели укрепления и действия с замкнутой кинетической цепью. Как только спортсмен восстанавливает полный диапазон движений, начинаются специальные спортивные упражнения и плиометрия [1].

Упражнения

Упражнения при синдроме лучевого канала включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство может полностью уменьшить боль и симптомы у 67-93 процентов пациентов. Пациент, симптомы которого не поддаются консервативному лечению, является хорошим кандидатом для хирургической декомпрессии. Декомпрессия выполняется для лучевого нерва и обеих его ветвей: заднего межкостного нерва и поверхностной ветви лучевого нерва. Показатель успеха декомпрессии у пациентов, страдающих СЛК, оценивался в диапазоне от 10 до 95 %. Независимо от хирургических подходов, необходимо освободить нерв от аркады Фрозе и перевязать лучевые возвратные кровеносные сосуды. Трансбрахиорадиальный и передний подходы являются наиболее часто используемыми подходами, используемыми сегодня [2].

Прогноз

Хотя консервативное лечение показывает надежный результат, хирургическое лечение более перспективно. Только освобождение ЗМН показал показатель успеха от 39 % до 95 %, в то время как этот показатель при совместном освобождении ЗМН и ПВЛН составлял от 67 % до 92 % [2].