Перелом олекранона

Переломы олекранона часто возникают при патологиях локтевого сустава. Такие переломы считаются одними из самых простых повреждений суставов, и их оперативное и физиотерапевтическое лечение является точным и эффективным. Переломы олекранона (англ. olecranon fracture) в основном внутрисуставные и обычно сопровождаются суставными выпотами и гематомами. Внесуставные переломы включают в себя отрывные переломы и чаще всего наблюдаются у пожилых людей [1][2][3].

Краткий обзор анатомии 

Локтевой сустав образован следующими суставами [3]:

• Плечелоктевой сустав
• Функция: стабильность; сгибание/разгибание локтевого сустава
• Плечелучевой сустав
• Функция: латеральная стабильность; пронация/супинация предплечья
• Проксимальный лучелоктевой сустав 
• Функция: пронация/супинация предплечья

Функции олекранона [3]:

• Точка фиксации трёхглавой мышцы (трицепса), то есть, играет важную роль в разгибательном аппарате локтевого сустава [4].
• Главное синовиальное соединение для локтевого сустава.

Механизм развития патологии

Прямой:

• Падение на предплечье: олекранон вдавливается в дистальный отдел плечевой кости в результате переразгибания локтевого сустава при вытянутой руке
• Проникающие повреждения, поражающие суставную поверхность (например, колотые раны от панги)

Непрямой:

• В результате резкого чрезмерного сокращения трицепса, что приводит к отрыву олекранона и разрыву дистального сухожилия трицепса
• В группе риска находятся спортсмены, которым свойственны чрезмерные изометрические нагрузки на руки (например, борцы и гимнасты) [1][3][5]

Клиническая картина

Пациенты с переломом олекранона не могут выпрямить руку в локтевом суставе [1][5].

Классификация

Система классификации переломов олекранона по Mayo основана на наличии смещения олекранона, степени фрагментированности и стабильности локтевого сустава.

Существует 3 типа переломов, каждый из которых имеет два подтипа [6][7][8].

Тип I: Неоскольчатые и минимально оскольчатые переломы.

Тип II: Переломы со смещением с сохранением целостности локтевой коллатеральной связки локтевого сустава:

• Переломы со смещением и без смещения
• Стабильные переломы

Тип III: Перелом с разрывом между предплечьем и плечевой костью:

• Переломы со смещением и без смещения
• Нестабильные переломы в результате разрыва медиальной коллатеральной связки локтевого сустава

Диагностика

Физикальное обследование

Анамнез:

• Механизм развития травмы: прямой удар в локоть
• Жалобы: боль в области локтя, невозможность разогнуть локтевой сустав

Наблюдение:

• Деформация в области локтевого сустава: предплечье выглядит короче; искажение костных ориентиров локтевого сустава
• Отек
• Гематома

Пальпация:

• Повышенная чувствительность над верхушкой олекранона и проксимальным отделом локтевой кости
• Ощутимый разрыв в месте перелома

Диапазон движения:

• Ограниченное разгибание локтевого сустава

Исключение сопутствующих заболеваний:

• Нейромышечное исследование кисти [3]

Специальные исследования

• Рентгеновское исследование: передне-задняя и латеральная проекции [3]

Медицинское лечение

Лечение переломов олекранона зависит от наличия смещения, степени фрагментированности и стабильности локтевого сустава. Первичная нестабильность локтевого сустава и морфология перелома являются прогностическими факторами функции локтевого сустава и развития артроза после оперативного лечения. Целью этого лечения является восстановление разгибательного аппарата локтевого сустава и реконструкция суставной поверхности.

Тип I: 2 недели иммобилизации и симптоматического лечения:

• Существует риск смещения в результате тяги трицепса

Тип II + III: требуется хирургическая фиксация [1][2][6][7][8][9].

Хирургическое вмешательство

Фиксация стягивающей петлёй по Веберу

Показания:

• Неоскольчатые поперечные переломы с вовлечением менее половины суставной поверхности олекранона

Возможные осложнения:

• Потеря фиксации
• Несращение
• Повреждение кожных покровов
• Инфицирование
• Бурсит олекранона
• Подвывих головки лучевой кости
• Выступ металлического фиксатора

Фиксация пластиной (более стабильная фиксация)

Показания:

• Оскольчатые переломы

Хорошие результаты в отношении сращения и распространенности осложнений, связанных с металлическим фиксатором.

Интрамедуллярная винтовая фиксация

Показания:

• Простые, неоскольчатые поперечные переломы

Облегчение боли, восстановление функции и амплитуды движения по сравнению с фиксацией стягивающей петлёй.

Эксцизия олекранона и / или перемещение крепления трицепса

Показания:

• Наличие множества осколков или остеопороз суставной поверхности

Для снижения риска нестабильности также применяются следующие критерии.

• Интактные:
• Медиальная коллатеральная связка 
• Межкостная мембрана
• Дистальный лучелоктевой сустав
• Методика: Сухожилие трицепса прикрепляется к проксимальному краю суставной поверхности [1][2][6][7][8][9]

Осложнения

Возможные осложнения при переломах олекранона и после хирургического вмешательства включают:

• Постоянная потеря функции разгибания локтевого сустава
• Гетеротопическая оссификация [2]
• Несращение
• Неправильное сращение перелома

Физиотерапевтическое лечение

Правильный послеоперационный уход очень важен для обеспечения максимального заживления. Функциональная цель реабилитолога — восстановление и нормализация физической активности в повседневной жизни. Реабилитация и заживление костей занимает в среднем 12 недель.

Неделя 1

Фаза воспаления:

• Чтобы свести к минимуму натяжение кожи для фиксации накладывается шина или гипс в положении сгибания локтевого сустава на 60°
• Оценка наполнения капилляров, чувствительности, активного и пассивного диапазона движения пальцев, степени отека
• Упражнения с амплитудой активных движений плечевого сустава, кисти и пальцев (шина не должна сниматься)
• Меры по снижению отёка

Через 3 - 4 дня:

• Изометрические упражнения для запястья
• Мягкое активное сгибание локтя (без шины)
• Упражнения с амплитудой активных движений запястья
• Обучение пациента функциональным адаптациям, например, использованию невовлеченной руки для самопомощи в быту [2][4]

Неделя 2

Отсутствие стабильности или минимальная стабильность в локтевом суставе:

• Не допускается разгибание локтевого сустава менее чем на 90° в гипсе или в шине
• Шина или гипс в большинстве случаев снимаются
• Мягкие изометрические упражнения для двуглавой мышцы (бицепса)
• Изотонические упражнения для пальцев [2][4]

Недели 4-6

Перелом частично стабилен:

• Упражнения с амплитудой активных и активно-вспомогательных движений плечевого сустава, локтевого сустава и запястья
• Избегать упражнений с амплитудой  пассивных движений локтевого сустава
• Изометрические упражнения для локтевого сустава и запястья (сгибание и разгибание)
• Повседневная физическая активность: использование травмированной руки для стабильности и легкого ухода за собой [2][4]

Недели 8-12

Если перелом клинически и рентгенологически излечен:

• Постепенное перенесение нагрузки на пораженную руку
• Упражнения на сопротивление для сгибателей и разгибателей локтевого сустава
• Упражнения с амплитудой активных и активно-вспомогательных движений локтевого сустава и запястья во всех плоскостях (до достижения удовлетворительной амплитуды)

При наличии некоторых ограничений при разгибании локтевого сустава:

• Может потребоваться мягкая пассивная растяжка
• Для пассивной растяжки локтевого сустава может быть использована динамическая шина [2][4]

Клиническое резюме

Обычно переломы олекранона вызваны прямым ударом в локоть, но отрывной перелом также может быть вызван резким чрезмерным сокращением трицепса. Распространенным осложнением перелома олекранона является постоянная потеря амплитуды разгибания локтевого сустава (даже при правильно проведённой реабилитации).