Перелом пяточной кости

Перелом пятки - это перелом пяточной кости. Это редкий тип перелома, однако он может привести к тяжелым последствиям. Традиционно взрывной перелом пяточной кости (англ. calcaneal fracture) был известен как «перелом любовника», поскольку травма происходила, когда ухажер прыгал с балкона любовницы (осевая нагрузка), чтобы не быть обнаруженным [1]. 

Клинически значимая анатомия

Хорошее понимание анатомии пяточной кости важно для определения характера травмы, а также целей и вариантов лечения.

Пяточная кость - самая большая таранная кость из 7 костей предплюсны, которые вместе с таранной костью образуют заднюю часть стопы. Пяточная кость имеет относительно тонкий кортикальный слой. Она имеет 4 фасетки: 1 передняя, которая сочленяется с кубовидной костью, образуя пяточно-кубовидный сустав, и 3 верхние (передняя, средняя и задняя, причем задняя фасетка представляет собой основную несущую поверхность), которые сочленяются с таранной костью, образуя таранно-пяточный сустав (подтаранный сустав). Подтаранный сустав позволяет разворачивать стопу внутрь и наружу [1][2].

Межкостная связка, а также медиальная, латеральная и задняя таранно-пяточные связки обеспечивают дополнительную поддержку сустава. Опора таранной кости - это медиальный костный выступ, поддерживающий шейку таранной кости. Большеберцовая артерия, нерв, сухожилие задней большеберцовой кости и сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы расположены медиально к пяточной кости и подвержены риску ущемления при переломе пяточной кости, как и малоберцовые сухожилия, расположенные на латеральной стороне пяточной кости. Это также усложняет хирургический доступ. Боковое расположение пяточной кости и ее плоская форма отмечаются как наиболее подходящие для внутренней фиксации, но недостаточность мягкотканевого покрова затрудняет заживление ран [3].

Пяточная кость выполняет четыре важные функции:

1. Действует как основание и опора для веса тела
2. Поддерживает внешний край стопы и действует как основное сочленение при движении стопы вовнутрь и кнаружи.
3. Действует как рычаг для комплекса икроножных мышц.
4. Дает возможность нормально ходить.

Данные анатомические ориентиры важны, потому что переломы указанной локализации могут вызывать поражение суставов, сухожилий и сосудисто-нервные повреждения [3]. 

Эпидемиология / Этиология

• Переломы предплюсны составляют 2% от всех переломов.
• Переломы пяточной кости составляют 50-60% всех переломов костей предплюсны.
• Менее 10% являются открытыми переломами.
• Обычно они являются результатом высокоэнергетических осевых травм, таких как падение с высоты или автомобильные аварии.
• Ранее перелом пяточной кости преимущественно случался у мужчин, поскольку они выполняли больше производственных работ. Но недавние исследования предполагают региональные различия в преобладании травм у мужчин и женщин [1].
• 75% переломов пяточной кости являются внутрисуставными, а прогноз для такого типа переломов неблагоприятный.
• 20-25% переломов пяточной кости связаны с компрессионными переломами поясничных позвонков.[4]
• Большинство пациентов с переломами пяточной кости - молодые, чаще всего такие травмы встречаются в возрастной группе 20–39 лет.
• Сопутствующие заболевания, такие как диабет и остеопороз, могут повышать риск всех видов переломов.
• У детей переломы пяточной кости встречаются редко [1].

 Механизм травмы / Патологический процесс

• Переломы пяточной кости в большинстве случаев являются результатом высокоэнергетических воздействий, приводящих к осевой нагрузке на кость.
• Самыми распространенными механизмами получения травм являются падение с высоты и автомобильные аварии (стопа прижата педалью акселератора, тормоза или к полу) . Таранная кость, действующая как клин, вызывает сдавливание и, таким образом, расплющивает, расширяет и укорачивает пяточное тело.
• Переломы пяточной кости также могут возникать в менее тяжелых случаях, например, при растяжении связок голеностопного сустава или стрессовом переломе у бегунов.
• Прыжки на твердые поверхности, тупые или проникающие травмы, а также скручивания / сдвиги тоже могут вызвать перелом пяточной кости [1].
• В большинстве случаев травмы возникают изолированно. Наиболее частыми сопутствующими повреждениями являются травмы нижних конечностей (13,2%) или позвоночника (6,3%). [5].
• Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок проходит вдоль медиальной стороны тела пяточной кости и защищен опорой таранной кости, поэтому при переломах пяточной кости сосудисто-нервные повреждения встречаются редко [1] [6].

 Характеристики / Клиническая картина

Первоначально у пациента может случиться вышеупомянутое травматическое событие со следующими клиническими признаками:

• У пациентов будет фиксироваться диффузная боль, отек и кровоподтек в области перелома.
• Пациент вряд ли сможет нагружать ногу, ходить и двигать стопой.
• Отечность в области пятки
• Подкожное кровоизлияние в области пятки, распространяющееся через подошвенную дугу, должно вызывать серьезные подозрения.
• Оно может быть связано с нарушением функции ахиллова сухожилия, что также позволяет подозревать травму пяточной кости.
• Следует оценить состояние кожи вокруг пятки для определения необходимости тампонирования и / или угрозы для кожи.  Это особенно важно при языковидных переломах пяточной кости [1].
• Генерализированная боль в области пятки, которая обычно развивается медленно (от нескольких дней до нескольких недель) -обычное явление при стрессовых переломах
• Деформация пятки или подошвенной дуги: Вторичным по отношению к смещению латеральной границы пяточной кости наружу является возможное расширение пятки [5].

Обследование

• Пальпация: Болезненность над пяточной костью при сдавливании пятки с обеих сторон [7]. Тест на сжатие будет положительным при стрессовом переломе пяточной кости.
• Обязательно провести тщательное нервно-сосудистое обследование. Для этого частоту импульсов ипсилатеральной дорсальной артерии стопы или задне-тибиальной артерии можно сравнить с аналогичной частотой в контрлатеральной конечности . Если есть подозрение на повреждение артерий, можно оперативно провести дальнейшее исследование с ангиографией или допплеровским сканированием. 
• Также необходима оценка функции всех сухожилий нижних конечностей.
• Исследование перелома позвоночника как сочетанного перелома пяточной кости, возникшего в результате осевой нагрузки [1].

 Диагностические процедуры

Рентгеновский снимок. Необходимы снимки стопы и голеностопного сустава в прямой, боковой и косой проекции. Можно получить снимок в аксиальной проекции, который демонстрирует пяточную кость в осевой ориентации.

• Осевая проекция - определяет первичную линию перелома и отображает тело кости, бугор пяточной кости, среднюю и заднюю фасетки.
• Боковая - определяет угол Болера.
• Косая проекция /проекция Бродена - отображает степень смещения первичной линии перелома [2].

Компьютерная томография. Это золотой стандарт при травматических повреждениях пяточной кости.

Сканирование костей или МРТ. рекомендуется при стрессовом переломе пяточной кости.

Некоторые референтные углы и знаки на рентгенафических изображениях:

• Знак Мондора - обнаруженная на КТ гематома, которая распространяется вдоль подошвы и считается патогномоничной для перелома пяточной кости. 
• Угол Болера определяется как угол между двумя линиями на простой рентгенограмме. Первая линия проходит между самой высокой точкой бугра и самой высокой точкой задней фасетки, а вторая соединяет самую высокую точку переднего отростка и самую высокую точку задней фасетки. Нормальная величина угла составляет 20-40 градусов. При переломе пяточной кости на рентгенограммах этот угол может быть меньше. 
• Критический угол Гиссана определяется как угол между двумя линиями, отраженными на обычной рентгенограмме. Первая идет вдоль переднего нисходящего склона пяточной кости, а вторая - по верхнему восходящему склону. В норме угол составляет 130-145 градусов. Он может свидетельствовать об увеличении размера перелома пяточной кости [1]. 

 Классификация

Переломы пяточной кости можно разделить на две основные категории.

• Внесуставные переломы. На их долю приходится 25% переломов пяточной кости. К ним обычно относятся травмы отрыва бугра пяточной кости от ахиллова сухожилия, либо переднего отростка от раздвоенной связки, опоры таранной кости, перелом тела пяточной кости, стрессовый перелом. (8)
• Внутрисуставные переломы. Переломы, затрагивающие любую из трех подтаранных суставных поверхностей, называются внутрисуставными, они обычно являются результатом осевой нагрузки большой силы: комбинация усилий сдвига и сжатия создает как первичные, так и вторичные линии перелома. На их долю приходятся оставшиеся 75%. Таранная кость действует как молот или клин, сжимающий пяточную кость под углом Гиссана, вызывая перелом. Внутрисуставной перелом может быть дополнительно классифицирован на основе двух систем, упомянутых ниже: [2][9].

Классификация Эссекса-Лопрести. Она основана на линиях перелома с использованием рентгенографических изображений в боковой проекции.

• Вдавленный перелом сустава с единственной вертикальной линией перелома через угол Гиссана, разделяющей переднюю и заднюю части пяточной кости.
• Языковидный перелом, имеющий ту же вертикальную линию что и вдавленный, и еще одну горизонтальную линию перелома, распространяющуюся назад, образуя верхний задний фрагмент. Фрагмент бугра может повернуться вверх [1]. 

Классификация Сандера. Это широко применяемая система классификации, в которой используются данные полукоронарной реконструкции СКТ, показывающие заднюю фасетку. Система классификации Сандера полезна не только для планирования лечения, но и для определения прогноза [3]. Различают 4 типа переломов в зависимости от количества и расположения суставных отломков.

• I тип - переломы без смещения.
• Переломы типа II (двухоскольчатые) затрагивают заднюю фасетку и подразделяются на типы A, B и C, в зависимости от медиальной или латеральной локализации линии перелома (большее количество медиальных переломов труднее визуализировать и репонировать во время операции).
• Переломы III типа (трехоскольчатые) включают дополнительный вдавленный центральный фрагмент и подразделяются на типы AB, AC и BC в зависимости от положения и местонахождения линий перелома.
• Переломы IV типа (четыре и более осколков) многооскольчатые [1][3][10].

 Лечение

Универсального лечения или хирургической тактики для всех переломов пяточной кости не существует. Лечение переломов пяточной кости зависит от индивидуальной патологоанатомии перелома, сопутствующего повреждения мягких тканей, сопутствующих травм, функциональных потребностей и сопутствующих заболеваний пациента [1].

Лечение перелома пяточной кости можно разделить на два типа: оперативное и безоперационное.

Хирургическое лечение

Для большинства пациентов с переломом пяточной кости правильным методом лечения является хирургическое вмешательство [12]. Внутрисуставные переломы часто лечат оперативно. Целью операции является восстановление общей формы пяточной кости, и суставные поверхности имеют первостепенное значение для получения хорошего функционального результата [11]. Он возможен при проведении открытой репозиции и внутрикостной фиксации перелома. Существуют различные подходы к выполнению открытой репозиции и внутрикостной фиксации. Эта процедура снижает вероятность развития артрита (посттравматический подтаранный артрит ) и максимально повышает вероятность восстановления инверсии и эверсии стопы. [11].

Внесуставные переломы со значительной варусной или вальгусной деформацией заднего отдела стопы (> 10 °) и переломы со значительным уплощением, расширением или укорочением пятки также должны быть репонированы, предпочтительно через минимальный или чрескожный доступ. Опасный внесуставной подтип языковидного перелома с выраженным смещением верхнего края пяточного бугра («утиный клюв») требует неотложной хирургической помощи [11].

Консервативное лечение

Безоперационное лечение предпочтительнее в случае, когда нет ущемления малоберцовых сухожилий и сегменты перелома не смещены (или смещены менее чем на 2 мм) [2]. Консервативное лечение также рекомендуется, когда, несмотря на наличие перелома, сохраняется надлежащая опороспособность и суставные поверхности не нарушены. Внесуставные переломы обычно лечат консервативно. Консервативные метод лечения также применяются к пациентам в возрасте старше 65 лет или страдающим такими заболеваниями, как диабет, сосудисто-нервная недостаточность, при несоблюдении режима лечения (например, злоупотреблении алкоголем и наркотиками), к пациентам с тяжелыми системными расстройствами с иммунодефицитом и / или плохим общим прогнозом [11].

Протокол ПЛКП (покой, лед, компрессия, приподнятое положение) при повреждении мягких тканей может сопровождаться иммобилизацией в случае консервативного лечения.

Иммобилизация: Гипсовая повязка, шина или бандаж удерживают кости стопы в правильном положении во время их заживления. Гипс необходимо носить от 6 до 8 недель или дольше, в зависимости от последующих рентгенологических снимков. В это время опираться на ногу категорически запрещено [13]. 

Физиотерапевтическое лечение

После операции можно выполнять объём активных движений, понемногу для каждого сустава стопы и голеностопа. Такие упражнения служат для поддержания и восстановления подвижности в голеностопном суставе. При необходимости пациент может продолжить накладывать лед, сдавливающую повязку на поврежденную поверхность и держать ее в возвышенном положении. Во время терапии пациент постепенно восстанавливает нагрузку на ногу. Пациентам это может показаться очень трудным и болезненным. Физиотерапевт занимается восстановлением подвижности всех гипомобильных суставов.

Во время лечения прогрессивное укрепление икроножных мышц с сопротивлением происходит через упражнения с отягощением, ходьбу на носках, подъем и спуск по лестнице и плиометрические упражнения. По мере заживления перелома физиотерапевт будет увеличивать нагрузку на ногу в более сложных ситуациях. Эта терапия состоит из обучения походке и тренировки равновесия на разных поверхностях.

Вот некоторые показатели результатов, которые могут быть использованы для оценки функциональных возможностей пациента, чтобы понять прогноз в период реабилитации.

• Шкала оценки функций нижних конечностей (LEFS)
• Оценка функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава (FAAM)

Предоперационный период

Для открытой репозиции и внутрикостной фиксации внутрисуставных переломов пяточной кости важна первичная фиксация.

Предоперационная повторная валидация включает следующее:

• Немедленное помещение пораженной стопы в возвышенное положение для уменьшения отека.
• Компрессионные приспособления, такие как ножной насос, устройства для периодического сжатия или компрессионные повязки, в зависимости от переносимости.
• Инструкции по использованию инвалидной коляски, переносной кровати или по ходьбе на костылях [14] [15]

 Послеоперационный период

Ход консервативного и послеоперационного лечения переломов пяточной кости включает традиционные протоколы иммобилизации и раннего восстановления движений. Фактически, традиционные протоколы иммобилизации при консервативном и послеоперационном лечении похожи и поэтому объединяются в последовательности ниже [2]. Фазы II и III традиционных и ранних протоколов двигательной реабилитации после консервативного или послеоперационного лечения также сопоставимы и вместе описаны ниже [5] [15].

Фаза I: 

Недели 1-4

Цели:

• Снять отеки и боль
• Предотвратить распространение перелома или потерю хирургической стабилизации
• Минимизировать потерю функции и обеспечить кардиоваскулярную выносливость

Воздействие:

• Загипсовать лодыжку в нейтральном положении, иногда с небольшой эверсией,
• В возвышенном положении
• Поджимание пальцев стопы и разработка голеностопного сустава (тыльное сгибание и подошвенное сгибание) - рекомендуется с первого дня после операции [17].
• Через 2-4 дня - обучение безнагрузочному передвижению с использованием костылей или ходунков - осваивание ходьбы на костылях 
• Обучение пользованию инвалидной коляской с соответствующим графиком, чтобы ограничить время, когда конечности находятся в гравитационно-зависимом положении.
• Обучение комплексным упражнениям и программе для сердечно-сосудистой системы, задействуя верхние конечности и невовлеченные нижние конечности.
• Укрепление мускулатуры прилегающих суставов (бедра и колена)

Фаза II: 

Недели 5-8

Цели:

• Контроль остаточного отека и боли
• Предотвратить повторную травму или осложнение перелома за счет безопасного увеличения нагрузки
• Предотвратить контрактуры и восстановить подвижность суставов голеностопа / стопы
• Минимизировать потери функции и обеспечить кардиоваскулярную выносливость

Воздействие:

• Оставить пораженную нижнюю конечность в возвышенном положении, накладывать лед и давящую повязку по мере необходимости.
• Через 6-8 недель обучить ходьбе на костылях или ходунках с частичной нагрузкой на ногу.
• ·Начать энергичные тренировки, используя объем активных движений, чтобы восстановить и поддерживать подвижность всех суставов: большеберцово-таранного, подтаранного, срединного и пальцев стопы, включая активный диапазон движений в большом объеме и прогрессивные изометрические упражнения или упражнения с сопротивлением.
• Реализация и мониторинг комплексной программы для верхних конечностей и сердечно-сосудистой системы

Фаза III: 

Недели 9-12

Цели:

• Повышать нагрузку на конечность
• Неизмененная походка на любой поверхности
• Восстановить полный диапазон движений
• Восстановить полную силу
• Разрешить возврат к предыдущей форме занятости

Воздействие:

• Через 9–12 недель обучить ходьбе с полной нагрузкой, используя соответствующее вспомогательное устройство, если это необходимо.
• Развивайте и отслеживайте способность подтаранного сустава адаптироваться к перемещению на всех поверхностях, включая наклонные и неровные поверхности.
• Совместная мобилизация всех гипомобильных суставов, включая большеберцово-таранный, подтаранный, срединный и суставы пальцев стопы
• Задействование мягких тканей в восстановлении подвижности гипомобильных тканей комплекса икроножных мышц, подошвенной фасции или других соответствующих тканей
• Постепенное укрепление с сопротивлением комплекса икроножных мышц за счет использования блоков, упражнений с отягощениями, ходьбы на пальцах ног, подъема / спуска по лестнице, прыжков через скакалку или других плиометрических упражнений, упражнений в бассейне и занятия скалолазанием.
• Программа или мероприятия по усложнению работы, позволяющие вернуться к работе в период от 13 до 52 недель.

Удаление импланта

Удаление имплантата через 1 год после фиксации пластины рекомендуется только если конструкция проминирует или в случае массивного артрофиброза с ограничением диапазона движений, в основном, после фиксации пластины с использованием расширенного доступа. Удаление имплантата сочетается с внутрисуставным артролизом и обработкой раны с использованием подтаранной артроскопии [11].

Заключение

Переломы пяточной кости можно разделить на две группы: внутрисуставные и внесуставные . Прогнозы по внутрисуставным переломам менее благоприятны. Чтобы определить тип перелома и убедиться в его наличии, необходимы медицинские снимки. Послеоперационная программа реабилитации состоит из 3 этапов и очень важна для ускорения выздоровления.