Перелом пяточной кости

Перелом пятки - это перелом пяточной кости. Это редкий тип перелома, однако он может привести к тяжелым последствиям. Традиционно взрывной перелом пяточной кости (англ. calcaneal fracture) был известен как «перелом любовника», поскольку травма происходила, когда ухажер прыгал с балкона любовницы (осевая нагрузка), чтобы не быть обнаруженным [1]. 

Механизм травмы

• Переломы пяточной кости в большинстве случаев являются результатом высокоэнергетических воздействий, приводящих к осевой нагрузке на кость.
• Самыми распространенными механизмами получения травм являются падение с высоты и автомобильные аварии (стопа прижата педалью акселератора, тормоза или к полу) . Таранная кость, действующая как клин, вызывает сдавливание и, таким образом, расплющивает, расширяет и укорачивает пяточное тело.
• Переломы пяточной кости также могут возникать в менее тяжелых случаях, например, при растяжении связок голеностопного сустава или стрессовом переломе у бегунов.
• Прыжки на твердые поверхности, тупые или проникающие травмы, а также скручивания / сдвиги тоже могут вызвать перелом пяточной кости [1].
• В большинстве случаев травмы возникают изолированно. Наиболее частыми сопутствующими повреждениями являются травмы нижних конечностей (13,2%) или позвоночника (6,3%). [5].
• Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок проходит вдоль медиальной стороны тела пяточной кости и защищен опорой таранной кости, поэтому при переломах пяточной кости сосудисто-нервные повреждения встречаются редко [1] [6].

• Переломы предплюсны составляют 2% от всех переломов.
• Переломы пяточной кости составляют 50-60% всех переломов костей предплюсны.
• Менее 10% являются открытыми переломами.
• Обычно они являются результатом высокоэнергетических осевых травм, таких как падение с высоты или автомобильные аварии.
• Ранее перелом пяточной кости преимущественно случался у мужчин, поскольку они выполняли больше производственных работ. Но недавние исследования предполагают региональные различия в преобладании травм у мужчин и женщин [1].
• 75% переломов пяточной кости являются внутрисуставными, а прогноз для такого типа переломов неблагоприятный.
• 20-25% переломов пяточной кости связаны с компрессионными переломами поясничных позвонков.[4]
• Большинство пациентов с переломами пяточной кости - молодые, чаще всего такие травмы встречаются в возрастной группе 20–39 лет.
• Сопутствующие заболевания, такие как диабет и остеопороз, могут повышать риск всех видов переломов.
• У детей переломы пяточной кости встречаются редко [1].

Классификация

Переломы пяточной кости можно разделить на две основные категории.

• Внесуставные переломы. На их долю приходится 25% переломов пяточной кости. К ним обычно относятся травмы отрыва бугра пяточной кости от ахиллова сухожилия, либо переднего отростка от раздвоенной связки, опоры таранной кости, перелом тела пяточной кости, стрессовый перелом. (8)
• Внутрисуставные переломы. Переломы, затрагивающие любую из трех подтаранных суставных поверхностей, называются внутрисуставными, они обычно являются результатом осевой нагрузки большой силы: комбинация усилий сдвига и сжатия создает как первичные, так и вторичные линии перелома. На их долю приходятся оставшиеся 75%. Таранная кость действует как молот или клин, сжимающий пяточную кость под углом Гиссана, вызывая перелом. Внутрисуставной перелом может быть дополнительно классифицирован на основе двух систем, упомянутых ниже: [2][9].

Классификация Эссекса-Лопрести. Она основана на линиях перелома с использованием рентгенографических изображений в боковой проекции.

• Вдавленный перелом сустава с единственной вертикальной линией перелома через угол Гиссана, разделяющей переднюю и заднюю части пяточной кости.
• Языковидный перелом, имеющий ту же вертикальную линию что и вдавленный, и еще одну горизонтальную линию перелома, распространяющуюся назад, образуя верхний задний фрагмент. Фрагмент бугра может повернуться вверх [1]. 

Классификация Сандера. Это широко применяемая система классификации, в которой используются данные полукоронарной реконструкции СКТ, показывающие заднюю фасетку. Система классификации Сандера полезна не только для планирования лечения, но и для определения прогноза [3]. Различают 4 типа переломов в зависимости от количества и расположения суставных отломков.

• I тип - переломы без смещения.
• Переломы типа II (двухоскольчатые) затрагивают заднюю фасетку и подразделяются на типы A, B и C, в зависимости от медиальной или латеральной локализации линии перелома (большее количество медиальных переломов труднее визуализировать и репонировать во время операции).
• Переломы III типа (трехоскольчатые) включают дополнительный вдавленный центральный фрагмент и подразделяются на типы AB, AC и BC в зависимости от положения и местонахождения линий перелома.
• Переломы IV типа (четыре и более осколков) многооскольчатые [1][3][10].

Клиническая картина

Первоначально у пациента может случиться вышеупомянутое травматическое событие со следующими клиническими признаками:

• У пациентов будет фиксироваться диффузная боль, отек и кровоподтек в области перелома.
• Пациент вряд ли сможет нагружать ногу, ходить и двигать стопой.
• Отечность в области пятки
• Подкожное кровоизлияние в области пятки, распространяющееся через подошвенную дугу, должно вызывать серьезные подозрения.
• Оно может быть связано с нарушением функции ахиллова сухожилия, что также позволяет подозревать травму пяточной кости.
• Следует оценить состояние кожи вокруг пятки для определения необходимости тампонирования и / или угрозы для кожи.  Это особенно важно при языковидных переломах пяточной кости [1].
• Генерализированная боль в области пятки, которая обычно развивается медленно (от нескольких дней до нескольких недель) -обычное явление при стрессовых переломах
• Деформация пятки или подошвенной дуги: Вторичным по отношению к смещению латеральной границы пяточной кости наружу является возможное расширение пятки [5].

Диагностика перелома пяточной кости

Рентгеновский снимок. Необходимы снимки стопы и голеностопного сустава в прямой, боковой и косой проекции. Можно получить снимок в аксиальной проекции, который демонстрирует пяточную кость в осевой ориентации.

• Осевая проекция - определяет первичную линию перелома и отображает тело кости, бугор пяточной кости, среднюю и заднюю фасетки.
• Боковая - определяет угол Болера.
• Косая проекция /проекция Бродена - отображает степень смещения первичной линии перелома [2].

Компьютерная томография. Это золотой стандарт при травматических повреждениях пяточной кости.

Сканирование костей или МРТ. рекомендуется при стрессовом переломе пяточной кости.

Некоторые референтные углы и знаки на рентгенафических изображениях:

• Знак Мондора - обнаруженная на КТ гематома, которая распространяется вдоль подошвы и считается патогномоничной для перелома пяточной кости. 
• Угол Болера определяется как угол между двумя линиями на простой рентгенограмме. Первая линия проходит между самой высокой точкой бугра и самой высокой точкой задней фасетки, а вторая соединяет самую высокую точку переднего отростка и самую высокую точку задней фасетки. Нормальная величина угла составляет 20-40 градусов. При переломе пяточной кости на рентгенограммах этот угол может быть меньше. 
• Критический угол Гиссана определяется как угол между двумя линиями, отраженными на обычной рентгенограмме. Первая идет вдоль переднего нисходящего склона пяточной кости, а вторая - по верхнему восходящему склону. В норме угол составляет 130-145 градусов. Он может свидетельствовать об увеличении размера перелома пяточной кости [1]. 

Обследование

• Пальпация: Болезненность над пяточной костью при сдавливании пятки с обеих сторон [7]. Тест на сжатие будет положительным при стрессовом переломе пяточной кости.
• Обязательно провести тщательное нервно-сосудистое обследование. Для этого частоту импульсов ипсилатеральной дорсальной артерии стопы или задне-тибиальной артерии можно сравнить с аналогичной частотой в контрлатеральной конечности . Если есть подозрение на повреждение артерий, можно оперативно провести дальнейшее исследование с ангиографией или допплеровским сканированием. 
• Также необходима оценка функции всех сухожилий нижних конечностей.
• Исследование перелома позвоночника как сочетанного перелома пяточной кости, возникшего в результате осевой нагрузки [1].

Методы лечения перелома пяточной кости

Универсального лечения или хирургической тактики для всех переломов пяточной кости не существует. Лечение переломов пяточной кости зависит от индивидуальной патологоанатомии перелома, сопутствующего повреждения мягких тканей, сопутствующих травм, функциональных потребностей и сопутствующих заболеваний пациента [1].

Методы лечения перелома пяточной кости можно разделить на два типа: оперативное и безоперационное.

Хирургическое лечение

Для большинства пациентов с переломом пяточной кости правильным методом лечения является хирургическое вмешательство [12]. Внутрисуставные переломы часто лечат оперативно. Целью операции является восстановление общей формы пяточной кости, и суставные поверхности имеют первостепенное значение для получения хорошего функционального результата [11]. Он возможен при проведении открытой репозиции и внутрикостной фиксации перелома. Существуют различные подходы к выполнению открытой репозиции и внутрикостной фиксации. Эта процедура снижает вероятность развития артроза (посттравматический подтаранный артроз ) и максимально повышает вероятность восстановления инверсии и эверсии стопы. [11].

Внесуставные переломы со значительной варусной или вальгусной деформацией заднего отдела стопы (> 10 °) и переломы со значительным уплощением, расширением или укорочением пятки также должны быть репонированы, предпочтительно через минимальный или чрескожный доступ. Опасный внесуставной подтип языковидного перелома с выраженным смещением верхнего края пяточного бугра («утиный клюв») требует неотложной хирургической помощи [11].

Извлечение металлоконструкции через 1 год после фиксации пластины рекомендуется только если конструкция проминирует или в случае массивного артрофиброза с ограничением диапазона движений, в основном, после фиксации пластины с использованием расширенного доступа. Извлечение металлоконструкции сочетается с внутрисуставным артролизом и обработкой раны с использованием подтаранной артроскопии [11].

Безоперационное лечение предпочтительнее в случае, когда нет ущемления малоберцовых сухожилий и сегменты перелома не смещены (или смещены менее чем на 2 мм) [2]. Консервативное лечение также рекомендуется, когда, несмотря на наличие перелома, сохраняется надлежащая опороспособность и суставные поверхности не нарушены. Внесуставные переломы обычно лечат консервативно. Консервативные метод лечения также применяются к пациентам в возрасте старше 65 лет или страдающим такими заболеваниями, как диабет, сосудисто-нервная недостаточность, при несоблюдении режима лечения (например, злоупотреблении алкоголем и наркотиками), к пациентам с тяжелыми системными расстройствами с иммунодефицитом и / или плохим общим прогнозом [11].

Протокол ПЛКП (покой, лед, компрессия, приподнятое положение) при повреждении мягких тканей может сопровождаться иммобилизацией в случае консервативного лечения.

Иммобилизация: Гипсовая повязка, шина или бандаж удерживают кости стопы в правильном положении во время их заживления. Гипс необходимо носить от 6 до 8 недель или дольше, в зависимости от последующих рентгенологических снимков. В это время опираться на ногу категорически запрещено [13]. 

Реабилитация после перелома пяточной кости

После операции можно выполнять объём активных движений, понемногу для каждого сустава стопы и голеностопа. Такие упражнения служат для поддержания и восстановления подвижности в голеностопном суставе. При необходимости пациент может продолжить накладывать лед, сдавливающую повязку на поврежденную поверхность и держать ее в возвышенном положении. Во время терапии пациент постепенно восстанавливает нагрузку на ногу. Пациентам это может показаться очень трудным и болезненным. Физиотерапевт занимается восстановлением подвижности всех гипомобильных суставов.

Во время лечения прогрессивное укрепление икроножных мышц с сопротивлением происходит через упражнения с отягощением, ходьбу на носках, подъем и спуск по лестнице и плиометрические упражнения. По мере заживления перелома физиотерапевт будет увеличивать нагрузку на ногу в более сложных ситуациях. Эта терапия состоит из обучения походке и тренировки равновесия на разных поверхностях.

Вот некоторые показатели результатов, которые могут быть использованы для оценки функциональных возможностей пациента, чтобы понять прогноз в период реабилитации.

• Шкала оценки функций нижних конечностей (LEFS)
• Оценка функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава (FAAM)

Предоперационный период

Для открытой репозиции и внутрикостной фиксации внутрисуставных переломов пяточной кости важна первичная фиксация.

Предоперационная повторная валидация включает следующее:

• Немедленное помещение пораженной стопы в возвышенное положение для уменьшения отека.
• Компрессионные приспособления, такие как ножной насос, устройства для периодического сжатия или компрессионные повязки, в зависимости от переносимости.
• Инструкции по использованию инвалидной коляски, переносной кровати или по ходьбе на костылях [14] [15]

Послеоперационный период

Ход консервативного и послеоперационного лечения переломов пяточной кости включает традиционные протоколы иммобилизации и раннего восстановления движений. Фактически, традиционные протоколы иммобилизации при консервативном и послеоперационном лечении похожи и поэтому объединяются в последовательности ниже [2]. Фазы II и III традиционных и ранних протоколов двигательной реабилитации после консервативного или послеоперационного лечения также сопоставимы и вместе описаны ниже [5] [15].

Фаза I: 

Недели 1-4

Цели:

• Снять отеки и боль
• Предотвратить распространение перелома или потерю хирургической стабилизации
• Минимизировать потерю функции и обеспечить кардиоваскулярную выносливость

Воздействие:

• Загипсовать лодыжку в нейтральном положении, иногда с небольшой эверсией,
• В возвышенном положении
• Поджимание пальцев стопы и разработка голеностопного сустава (тыльное сгибание и подошвенное сгибание) - рекомендуется с первого дня после операции [17].
• Через 2-4 дня - обучение безнагрузочному передвижению с использованием костылей или ходунков - осваивание ходьбы на костылях 
• Обучение пользованию инвалидной коляской с соответствующим графиком, чтобы ограничить время, когда конечности находятся в гравитационно-зависимом положении.
• Обучение комплексным упражнениям и программе для сердечно-сосудистой системы, задействуя верхние конечности и невовлеченные нижние конечности.
• Укрепление мускулатуры прилегающих суставов (бедра и колена)

Фаза II: 

Недели 5-8

Цели:

• Контроль остаточного отека и боли
• Предотвратить повторную травму или осложнение перелома за счет безопасного увеличения нагрузки
• Предотвратить контрактуры и восстановить подвижность суставов голеностопа / стопы
• Минимизировать потери функции и обеспечить кардиоваскулярную выносливость

Воздействие:

• Оставить пораженную нижнюю конечность в возвышенном положении, накладывать лед и давящую повязку по мере необходимости.
• Через 6-8 недель обучить ходьбе на костылях или ходунках с частичной нагрузкой на ногу.
• ·Начать энергичные тренировки, используя объем активных движений, чтобы восстановить и поддерживать подвижность всех суставов: большеберцово-таранного, подтаранного, срединного и пальцев стопы, включая активный диапазон движений в большом объеме и прогрессивные изометрические упражнения или упражнения с сопротивлением.
• Реализация и мониторинг комплексной программы для верхних конечностей и сердечно-сосудистой системы

Фаза III: 

Недели 9-12

Цели:

• Повышать нагрузку на конечность
• Неизмененная походка на любой поверхности
• Восстановить полный диапазон движений
• Восстановить полную силу
• Разрешить возврат к предыдущей форме занятости

Воздействие:

• Через 9–12 недель обучить ходьбе с полной нагрузкой, используя соответствующее вспомогательное устройство, если это необходимо.
• Развивайте и отслеживайте способность подтаранного сустава адаптироваться к перемещению на всех поверхностях, включая наклонные и неровные поверхности.
• Совместная мобилизация всех гипомобильных суставов, включая большеберцово-таранный, подтаранный, срединный и суставы пальцев стопы
• Задействование мягких тканей в восстановлении подвижности гипомобильных тканей комплекса икроножных мышц, подошвенной фасции или других соответствующих тканей
• Постепенное укрепление с сопротивлением комплекса икроножных мышц за счет использования блоков, упражнений с отягощениями, ходьбы на пальцах ног, подъема / спуска по лестнице, прыжков через скакалку или других плиометрических упражнений, упражнений в бассейне и занятия скалолазанием.
• Программа или мероприятия по усложнению работы, позволяющие вернуться к работе в период от 13 до 52 недель.

Упражнения после перелома пяточной кости

Упражнения после перелома пяточной кости включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.

Заключение

Переломы пяточной кости можно разделить на две группы: внутрисуставные и внесуставные . Прогнозы по внутрисуставным переломам менее благоприятны. Чтобы определить тип перелома и убедиться в его наличии, необходимы медицинские снимки. Послеоперационная программа реабилитации состоит из 3 этапов и очень важна для ускорения выздоровления.