Тендинопатия малоберцовых мышц

Тендинит малоберцовой мышцы (англ. peroneal tendinopathy) - это состояние, которое может быть острым или стать хроническим (тендинопатия малоберцовой мышцы), при котором возникает раздражение одного или обоих малоберцовых сухожилий с последующей дегенерацией и воспалением.

Клинически значимая анатомия

Короткая и длинная малоберцовые мышцы находятся в латеральном отделе голени и иннервируются поверхностным малоберцовым нервом. Сухожилия малоберцовой мышцы получают кровоснабжение из малоберцовой артерии и передней большеберцовой артерии. Есть 3 аваскулярные зоны, которые могут способствовать тендиниту: в обоих сухожилиях на повороте вокруг латеральной лодыжки и в сухожилии длинной малоберцовой, где сухожилие изгибается вокруг кубовидной кости [1].

Длинная малоберцовая отходит от головки и проксимальных двух третей латеральной поверхности тела малоберцовой кости, а начало короткой малоберцовой мышцы расположено на дистальных двух третях латеральной поверхности тела малоберцовой мышцы, медиальнее длинной малоберцовой мышц. Обе мышцы переходят в сухожилия проксимальнее голеностопного сустава и проходят позади латеральной лодыжки в фиброзно-костном канале, ретромалеолярной борозде. Эта канавка образована верхним малоберцовым удерживателем, малоберцовой костью, задней таранно-малоберцовой связкой, пяточно-малоберцовой связкой и задней нижней большеберцово-малоберцовой связкой. Оба малоберцовых сухожилия находятся в общей синовиальной оболочке позади латеральной лодыжки, где они удерживаются на месте верхним малоберцовым удерживателем для предотвращения подвывиха лодыжки. Дистальнее малоберцовой кости сухожилия проходят в отдельных оболочках, разделенных малоберцовым вертелом на латеральной поверхности пяточной кости [2]. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы поворачивает медиально между кубовидной канавкой и длинной подошвенной связкой и прикрепляется к подошвенной поверхности основания первой плюсневой кости и латеральному аспекту медиальной клиновидной кости. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы продолжается непосредственно до его прикрепления к бугристости (основанию) пятой плюсневой кости [3]. Поэтому сухожилие длинной малоберцовой мышцы остается задним и нижним по отношению к короткой малоберцовой мышце до латерального аспекта стопы.

Действия короткой и длинной малоберцовых мышц - это подошвенное сгибание и эверсия стопы в открытой кинетической цепи. Во время переноса веса, длинная малоберцовая мышца действует как стабилизатор поперечного свода стопы, а также стабилизатор первого луча во время движения [4].

Эпидемиология / Этиология

Тендинит малоберцовой мышцы часто встречается у спортсменов, занимающихся бегом (особенно бегом на выносливость из-за большого количества циклических сокращений мышц), юных танцоров, конькобежцев и в видах спорта, требующих частой смены направления или прыжков, таких как баскетбол, лыжи и даже верховая езда [3][5]. Поражение может быть вызвано частичными разрывами, полными разрывами, подвывихом, теносиновитом, переломом малоберцовой кости или повреждением малоберцового удерживателя. Хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава и чрезмерная подтаранная и голеностопная варусная ротация могут привести к повреждению сухожилий малоберцовых мышц и связанных с ними структур [6]. Факторами, способствующими развитию тендинита малоберцовой мыщцы, являются напряженные икроножные мышцы, неправильная тренировка, плохая биомеханика стопы, такая как чрезмерная пронация стопы или чрезмерная эверсия стопы, неподходящая обувь и мышечная слабость длинной малоберцовой мышцы [5]. Другие причины включают тяжелые растяжения лодыжки, повторяющуюся или длительную активность, прямую травму, хроническую нестабильность лодыжки, переломы лодыжки или пяточной кости и гипертрофию малоберцового бугорка [3].

Тендинит, как правило, возникает, когда человек возвращается к активной деятельности без надлежащей подготовки или после периода длительного отдыха. В частности, для спортсменов тип обуви, режим тренировок и тренировочная поверхность могут способствовать возникновению проблемы. Для работников, у которых увеличен рабочий день, изменения на рабочем месте или изменения в типе труда могут способствовать появлению симптомов.

Характеристики / Клиническая картина

Пациенты с тендинитом малоберцовой мышцы чувствуют боль и, иногда, отек и тепло в заднелатеральной части лодыжки по ходу малоберцовых сухожилий.

• Тендинит короткой малоберцовой мышцы обычно симптоматичен от латеральной лодыжки дистально до прикрепления у основания пятой плюсневой кости.
• Тендинит длинной малоберцовой мышцы характеризуется болезненностью над латеральной частью пяточной кости, часто распространяющейся дистально на подошвенный аспект кубовидной кости.

Пациенты могут связывать обострение с подъемом на подушечку стопы, бегом, режущими движениями, бегом трусцой или ходьбой по неровным поверхностям или после этих занятий или после периода отдыха, особенно после пробуждения утром [2]. Боль, как правило, имеет постепенное начало, которое постепенно усиливается в течение недель или месяцев с продолжением отягчающих действий. Острый тендинит проявляется недавним (<6 недель) появлением боли вдоль латеральной лодыжки и стопы [3].

Дифференциальный диагноз

Тендинопатию малоберцовой мышцы бывает трудно различить.

• Растяжение связок голеностопного сустава: тест на передний выдвижной ящик, тест на наклон таранной кости
• Переломы лодыжки: Оттавские правила лодыжки
• Синдром треугольной кости: МРТ, пассивное принудительное подошвенное сгибание
• Хроническая латеральная боль в лодыжке с другой причиной: МРТ [7]
• Продольный разрыв сухожилия малоберцовой мышцы: МРТ [8]
• Малоберцовый подвывих: ультразвуковое исследование, КТ, МРТ или малоберцовая тенография [8][9]
• Повреждение сухожилия длинного сгибателя большого пальца [10]

Диагностические процедуры

Тщательного субъективного и объективного обследования у физиотерапевта может быть достаточно для диагностики тендинита малоберцовой мышцы.

Обычные рентгенограммы не выявляют аномалий мягких тканей; однако они полезны для исключения артрита, аномалий костей, таких как pes cavus, или переломов.

Диагноз может быть подтвержден с помощью МРТ-сканирования [11] или ультразвукового исследования, показывающего отек [8]. Ультразвуковое исследование может быть использовано для выявления всех типов поражений малоберцовой мышцы [12].

В хронических случаях или в случаях, которые может быть трудно отличить от повреждения латеральных связок голеностопного сустава, может быть полезна компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Т2-взвешенные МР-изображения часто показывают видимое скопление жидкости в оболочке малоберцового сухожилия. Утолщение синовиальной оболочки можно оценить с помощью изображений высокой четкости. Тенография может быть особенно полезна в хронических условиях с подозрением на стеноз в сухожильной оболочке [4].

Обследование

Перед обследованием следует тщательно изучить анамнез.

Осмотр [15]:

• Следует обратить внимание на общее выравнивание ноги и положение задней части стопы. Пациенты с варусной задней частью стопы могут подвергать малоберцовые мышцы повышенным нагрузкам, которые предрасполагают к травмам, или варус может быть результатом слабости малоберцовых мышц.
• Обратите внимание на наличие припухлости на заднелатеральной стороне лодыжки.

Пальпация:

Чувствуется тепло, защита мышц и чувствительность по ходу сухожилий. Пассивная инверсия задней части стопы, пассивное подошвенное сгибание лодыжки, эверсия задней части стопы с активным сопротивлением и дорсифлексия лодыжки с активным сопротивлением вызывают боль сзади латеральной лодыжки [3].

Диапазон движения:

Обследование часто выявляет болезненное ограничение диапазона движений в подтаранном суставе, вторичное по отношению к шинированию мышц. Боль также может проявляться при пассивном подошвенном сгибании и инверсии или активной дорсифлексии и эверсии стопы.

Мышечная сила:

Оценка мышечного тестирования показывает снижение силы малоберцовых мышц. Малоберцовые мышцы могут быть изолированы друг от друга с помощью тестов короткой и длинной малоберцовых мышц. Если поражено только сухожилие короткой малоберцовой мышцы, боль локализуется сзади и дистальнее латеральной лодыжки. Тендинит длинной малоберцовой мышцы проявляется болью вдоль латеральной стенки пяточной кости, распространяющейся до кубовидной кости [3].

Тесты:

• Описан провокационный тест на малоберцовую патологию. Расслабленную ногу пациента исследуют, подвешивая в расслабленном положении с согнутым на 90° коленом. Небольшое давление прикладывается к малоберцовым сухожилиям сзади от малоберцовой кости. Затем пациента просят принудительно дорсифлексировать и эвертировать стопу. Может возникнуть боль или может ощущаться подвывих сухожилий [16].
• Тестирование латеральных связок голеностопного сустава: стабильность латеральных связок голеностопного сустава следует проверять с помощью теста переднего выдвижного ящика и наклона голеностопного сустава [17][18].

Лечение

Основная цель лечения - облегчить боль, восстановить механику и вернуть пациента к желаемому уровню активности. Пациентов с диагнозом тендинит малоберцовой мышцы можно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и снижать уровень активности для облегчения боли [19]. Отсутствуют доказательства применения кортикостероидов [4]. Кроме того, использование боковых пяточных стелек может помочь в лечении легких случаев тендинита малоберцовой кости [20].

Если неоперативное лечение неэффективно или не дало результатов через 3-6 месяцев, рекомендуется открытая теносиновэктомия [3][7]. После операции: В течение первых 2 недель пациент не должен опираться на ногу. Затем ногу помещают в короткую гипсовую повязку для ног или ботинок. Комплекс двигательных упражнений и укрепляющих упражнений (эксцентрические упражнения) начинают выполнять через 2-4 недели после операции [3].

Реабилитация

Лечение малоберцового тендинита включает в себя программу растяжки, укрепления, мобилизации и манипуляций, проприоцептивные и упражнения на баланс [8], охлаждение, фиксацию лодыжки или тейпирование во время контактных видов спорта [3][5][4]. Если симптомы тяжелые, назначается иммобилизация гипсовой повязкой или ботинком в течение 10 дней. После устранения симптомов пациент начинает прогрессивную программу реабилитации наряду с постепенным развитием до полной активности [4].

Использование биомеханической платформы для голеностопного сустава (БПГС), глубокий фрикционный массаж тканей, ультразвуковая электростимуляция также могут быть включены в физиотерапию [3][4].

Также экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), иглоукалывание используются для лечения тендинопатии. Но есть лишь ограниченные данные исследований в отношении этих методов лечения [4].

Имеются данные для использования мануальной терапии, в частности латерального скольжения пяточной кости: для мобилизации левой пяточной кости пациент лежит на левом боку, а пяточная кость свисает над столом. Стопа удерживается в нейтральном положении со стабилизированной таранной костью, в то время как терапевт выполняет медиальное или латеральное скольжение (в поперечной плоскости) [21].

Итоги

Тендинит - это воспаление сухожилия, возникающее в результате микроразрывов. Эти разрывы происходят во время острой перегрузки сухожилия от слишком сильных или внезапных нагрузок. Этот патологический процесс приводит к боли, отеку и снижению прочности и гибкости сухожилия.