Тендинопатия малоберцовых мышц

Есть вопросы по лечению тендинопатии малоберцовых мышц?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Тендинит малоберцовой мышцы - это состояние, которое может быть острым или стать хроническим (тендинопатия малоберцовой мышцы), при котором возникает раздражение одного или обоих малоберцовых сухожилий с последующей дегенерацией и воспалением.

Клинически значимая анатомия

Короткая и длинная малоберцовые мышцы находятся в латеральном отделе голени и иннервируются поверхностным малоберцовым нервом. Сухожилия малоберцовой мышцы получают кровоснабжение из малоберцовой артерии и передней большеберцовой артерии. Есть 3 аваскулярные зоны, которые могут способствовать тендиниту: в обоих сухожилиях на повороте вокруг латеральной лодыжки и в сухожилии длинной малоберцовой, где сухожилие изгибается вокруг кубовидной кости [1].

Длинная малоберцовая отходит от головки и проксимальных двух третей латеральной поверхности тела малоберцовой кости, а начало короткой малоберцовой мышцы расположено на дистальных двух третях латеральной поверхности тела малоберцовой мышцы, медиальнее длинной малоберцовой мышц. Обе мышцы переходят в сухожилия проксимальнее голеностопного сустава и проходят позади латеральной лодыжки в фиброзно-костном канале, ретромалеолярной борозде. Эта канавка образована верхним малоберцовым удерживателем, малоберцовой костью, задней таранно-малоберцовой связкой, пяточно-малоберцовой связкой и задней нижней большеберцово-малоберцовой связкой. Оба малоберцовых сухожилия находятся в общей синовиальной оболочке позади латеральной лодыжки, где они удерживаются на месте верхним малоберцовым удерживателем для предотвращения подвывиха лодыжки. Дистальнее малоберцовой кости сухожилия проходят в отдельных оболочках, разделенных малоберцовым вертелом на латеральной поверхности пяточной кости [2]. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы поворачивает медиально между кубовидной канавкой и длинной подошвенной связкой и прикрепляется к подошвенной поверхности основания первой плюсневой кости и латеральному аспекту медиальной клиновидной кости. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы продолжается непосредственно до его прикрепления к бугристости (основанию) пятой плюсневой кости [3]. Поэтому сухожилие длинной малоберцовой мышцы остается задним и нижним по отношению к короткой малоберцовой мышце до латерального аспекта стопы.

Действия короткой и длинной малоберцовых мышц - это подошвенное сгибание и эверсия стопы в открытой кинетической цепи. Во время переноса веса, длинная малоберцовая мышца действует как стабилизатор поперечного свода стопы, а также стабилизатор первого луча во время движения [4].

Эпидемиология / Этиология

Тендинит малоберцовой мышцы часто встречается у спортсменов, занимающихся бегом (особенно бегом на выносливость из-за большого количества циклических сокращений мышц), юных танцоров, конькобежцев и в видах спорта, требующих частой смены направления или прыжков, таких как баскетбол, лыжи и даже верховая езда [3][5]. Поражение может быть вызвано частичными разрывами, полными разрывами, подвывихом, теносиновитом, переломом малоберцовой кости или повреждением малоберцового удерживателя. Хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава и чрезмерная подтаранная и голеностопная варусная ротация могут привести к повреждению сухожилий малоберцовых мышц и связанных с ними структур [6]. Факторами, способствующими развитию тендинита малоберцовой мыщцы, являются напряженные икроножные мышцы, неправильная тренировка, плохая биомеханика стопы, такая как чрезмерная пронация стопы или чрезмерная эверсия стопы, неподходящая обувь и мышечная слабость длинной малоберцовой мышцы [5]. Другие причины включают тяжелые растяжения лодыжки, повторяющуюся или длительную активность, прямую травму, хроническую нестабильность лодыжки, переломы лодыжки или пяточной кости и гипертрофию малоберцового бугорка [3].

Тендинит, как правило, возникает, когда человек возвращается к активной деятельности без надлежащей подготовки или после периода длительного отдыха. В частности, для спортсменов тип обуви, режим тренировок и тренировочная поверхность могут способствовать возникновению проблемы. Для работников, у которых увеличен рабочий день, изменения на рабочем месте или изменения в типе труда могут способствовать появлению симптомов.

Характеристики / Клиническая картина

Пациенты с тендинитом малоберцовой мышцы чувствуют боль и, иногда, отек и тепло в заднелатеральной части лодыжки по ходу малоберцовых сухожилий.

  • Тендинит короткой малоберцовой мышцы обычно симптоматичен от латеральной лодыжки дистально до прикрепления у основания пятой плюсневой кости.
  • Тендинит длинной малоберцовой мышцы характеризуется болезненностью над латеральной частью пяточной кости, часто распространяющейся дистально на подошвенный аспект кубовидной кости.

Пациенты могут связывать обострение с подъемом на подушечку стопы, бегом, режущими движениями, бегом трусцой или ходьбой по неровным поверхностям или после этих занятий или после периода отдыха, особенно после пробуждения утром [2]. Боль, как правило, имеет постепенное начало, которое постепенно усиливается в течение недель или месяцев с продолжением отягчающих действий. Острый тендинит проявляется недавним (<6 недель) появлением боли вдоль латеральной лодыжки и стопы [3].

Дифференциальный диагноз

Тендинопатию малоберцовой мышцы бывает трудно различить.

  • Растяжение связок голеностопного сустава: тест на передний выдвижной ящик, тест на наклон таранной кости
  • Переломы лодыжки: Оттавские правила лодыжки
  • Синдром треугольной кости: МРТ, пассивное принудительное подошвенное сгибание
  • Хроническая латеральная боль в лодыжке с другой причиной: МРТ [7]
  • Продольный разрыв сухожилия малоберцовой мышцы: МРТ [8]
  • Малоберцовый подвывих: ультразвуковое исследование, КТ, МРТ или малоберцовая тенография [8][9]
  • Повреждение сухожилия длинного сгибателя большого пальца [10]

 

Диагностические процедуры

Тщательного субъективного и объективного обследования у физиотерапевта может быть достаточно для диагностики тендинита малоберцовой мышцы.

Обычные рентгенограммы не выявляют аномалий мягких тканей; однако они полезны для исключения артрита, аномалий костей, таких как pes cavus, или переломов.

Диагноз может быть подтвержден с помощью МРТ-сканирования [11] или ультразвукового исследования, показывающего отек [8]. Ультразвуковое исследование может быть использовано для выявления всех типов поражений малоберцовой мышцы [12].

В хронических случаях или в случаях, которые может быть трудно отличить от повреждения латеральных связок голеностопного сустава, может быть полезна компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Т2-взвешенные МР-изображения часто показывают видимое скопление жидкости в оболочке малоберцового сухожилия. Утолщение синовиальной оболочки можно оценить с помощью изображений высокой четкости. Тенография может быть особенно полезна в хронических условиях с подозрением на стеноз в сухожильной оболочке [4].

Обследование

Перед обследованием следует тщательно изучить анамнез.

Осмотр [15]:

  • Следует обратить внимание на общее выравнивание ноги и положение задней части стопы. Пациенты с варусной задней частью стопы могут подвергать малоберцовые мышцы повышенным нагрузкам, которые предрасполагают к травмам, или варус может быть результатом слабости малоберцовых мышц.
  • Обратите внимание на наличие припухлости на заднелатеральной стороне лодыжки.

Пальпация:

Чувствуется тепло, защита мышц и чувствительность по ходу сухожилий. Пассивная инверсия задней части стопы, пассивное подошвенное сгибание лодыжки, эверсия задней части стопы с активным сопротивлением и дорсифлексия лодыжки с активным сопротивлением вызывают боль сзади латеральной лодыжки [3].

Диапазон движения:

Обследование часто выявляет болезненное ограничение диапазона движений в подтаранном суставе, вторичное по отношению к шинированию мышц. Боль также может проявляться при пассивном подошвенном сгибании и инверсии или активной дорсифлексии и эверсии стопы.

Мышечная сила:

Оценка мышечного тестирования показывает снижение силы малоберцовых мышц. Малоберцовые мышцы могут быть изолированы друг от друга с помощью тестов короткой и длинной малоберцовых мышц. Если поражено только сухожилие короткой малоберцовой мышцы, боль локализуется сзади и дистальнее латеральной лодыжки. Тендинит длинной малоберцовой мышцы проявляется болью вдоль латеральной стенки пяточной кости, распространяющейся до кубовидной кости [3].

Тесты:

  • Описан провокационный тест на малоберцовую патологию. Расслабленную ногу пациента исследуют, подвешивая в расслабленном положении с согнутым на 90° коленом. Небольшое давление прикладывается к малоберцовым сухожилиям сзади от малоберцовой кости. Затем пациента просят принудительно дорсифлексировать и эвертировать стопу. Может возникнуть боль или может ощущаться подвывих сухожилий [16].
  • Тестирование латеральных связок голеностопного сустава: стабильность латеральных связок голеностопного сустава следует проверять с помощью теста переднего выдвижного ящика и наклона голеностопного сустава [17][18].

 

Лечение

Основная цель лечения - облегчить боль, восстановить механику и вернуть пациента к желаемому уровню активности. Пациентов с диагнозом тендинит малоберцовой мышцы можно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и снижать уровень активности для облегчения боли [19]. Отсутствуют доказательства применения кортикостероидов [4]. Кроме того, использование боковых пяточных стелек может помочь в лечении легких случаев тендинита малоберцовой кости [20].

Если неоперативное лечение неэффективно или не дало результатов через 3-6 месяцев, рекомендуется открытая теносиновэктомия [3][7]. После операции: В течение первых 2 недель пациент не должен опираться на ногу. Затем ногу помещают в короткую гипсовую повязку для ног или ботинок. Комплекс двигательных упражнений и укрепляющих упражнений (эксцентрические упражнения) начинают выполнять через 2-4 недели после операции [3].

Реабилитация

Лечение малоберцового тендинита включает в себя программу растяжки, укрепления, мобилизации и манипуляций, проприоцептивные и упражнения на баланс [8], охлаждение, фиксацию лодыжки или тейпирование во время контактных видов спорта [3][5][4]. Если симптомы тяжелые, назначается иммобилизация гипсовой повязкой или ботинком в течение 10 дней. После устранения симптомов пациент начинает прогрессивную программу реабилитации наряду с постепенным развитием до полной активности [4].

Использование биомеханической платформы для голеностопного сустава (БПГС), глубокий фрикционный массаж тканей, ультразвуковая электростимуляция также могут быть включены в физиотерапию [3][4].

Также экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), иглоукалывание используются для лечения тендинопатии. Но есть лишь ограниченные данные исследований в отношении этих методов лечения [4].

Имеются данные для использования мануальной терапии, в частности латерального скольжения пяточной кости: для мобилизации левой пяточной кости пациент лежит на левом боку, а пяточная кость свисает над столом. Стопа удерживается в нейтральном положении со стабилизированной таранной костью, в то время как терапевт выполняет медиальное или латеральное скольжение (в поперечной плоскости) [21].

Итоги

Тендинит - это воспаление сухожилия, возникающее в результате микроразрывов. Эти разрывы происходят во время острой перегрузки сухожилия от слишком сильных или внезапных нагрузок. Этот патологический процесс приводит к боли, отеку и снижению прочности и гибкости сухожилия.

 

Источники

  1. A S. International Advances in Foot and Ankle London: Springer-Verlag Limited; 2012. (level of evidence 1A)
  2. Scanlan RL, Gehl RS. Peroneal tendon injuries. Clin Podiatr Med Surg. 2002. (level of evidence 4)
  3. DS Heckman, Gluck S G, SG. Parekh. Tendon Disorders of the Foot and Ankle, Part 1: Peroneal Tendon Disorder. Am J Sports Med. 2009. (level of evidence 5)
  4. MT Pfefer, SR Cooper, NL. Uhl. Chiropractic Management of Tendinopathy: a literature synthesis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2009. (level of evidence 1A)
  5. ML Omey, JM. Lyle. Foot and ankle problems in the young athlete. Medicine & Science in Sports & Exercise. 1999. (level of evidence 3A)https://www.themichelicenter.com/publications/media/Ref91a%5B1%5D.pdf
  6. Zgonis T, Jolly GP, Polyzois V, Stamatis ED. Peroneal tendon pathology. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2005 Jan 1;22(1):79-85.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15555845 (accessed on 2/8/18)
  7. W. Grasset, N. Mercier. The Surgical Treatment of Peroneal Tendinopathy (Excluding Subluxations): A Series of 17 Patients.. The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2012. (level of evidence 4)
  8. Tjin A. Ton ER Schweiter ME, Karasick D. MR Imaging of peroneal tendon disorders. AJR. 1997. (level of evidence 4)
  9. M. Nyska, G Mann. Unstable Ankle: Leeds: Human Kinetics Publishers; 2002.
  10. Baumhauer J. ankle pain and peroneal tendon pathology. clin sports med. 2004.
  11. park Hee jing et al, Reliability of MRI findings of peroneal tendinopathy in patients with lateral chronic ankle instability. clinics in orthopedic surgery. 2010. (level of evidence 3B)
  12. Fessell DP Jacobson JA. Ultrasound of the Hindfoot and Midfoot. Radiol Clin N Am. 2008. (level of evidence 4)
  13. JM Blinkey, PW Stratford, SA Lott, DL Riddle. The lower extremity functional scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application. Phys Ther. 1999. (level of evidence 2B)
  14. Pan SL. et al, Responsiveness of SF-36 and Lower Extremity Functional Scale for assessing outcomes in traumatic injuries of lower extremities. Injury, Int. J. Care Injured. 2014.
  15. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N. Peroneal tendon disorders. EFORT open reviews. 2017 Jun;2(6):281-92.
  16. Theodoros B. Grivas Georgios E Koufopoulos, Elias Vasiliadi, Vasilios D Polyzois. The Management of Lower Extremity Soft Tissue and Tendon Trauma. Clin Podiatr Med Surg. 2006. (level of evidence 3B)
  17. Roster B, Michelier P, Giza E. Peroneal tendon disorders. Clinics in sports medicine. 2015 Oct 1;34(4):625-41.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28736620( accessed on 2/08/2018)
  18. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N. Peroneal tendon disorders. EFORT open reviews. 2017 Jun;2(6):281-92.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5508858/ (accessed on 02/08/18)
  19. I Geert et al,. Tendon injuries of the foot and ankle in athletes. Sportmedizin und Sporttraumatologie. 2004. (level of evidence 4)
  20. Wukich DK, Tuason DA. Diagnosis and Treatment of Chronic Ankle Pain. The Journal of Bone & Joint surgery. 2010. (level of evidence 2A)
  21. PH Craiget al. Novel use of a manual therapy technique and management of a patient with peroneal tendinopathy: A case report. Manual Therapy. 2012. (level of evidence 4)
  22. AskDoctorJo Peroneal Tendonitis Stretches & Exercises – Ask Doctor Jo Available from https://www.youtube.com/watch?v=gzw7zufAiw0
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00