Повреждение связок голеностопного сустава — это частичный или полный разрыв одной или нескольких связок.
Повреждение связок голеностопного сустава — распространенная травма. Повреждения латеральных связок инверсионного типа составляют примерно 85% всех повреждений связок голеностопного сустава. Частота повреждения связок голеностопного сустава (англ. ankle sprain) наиболее высока среди спортсменов. Плохая реабилитация после первоначального повреждения увеличивает вероятность рецидива этой травмы [1].
Голеностопный сустав — это та часть тела, которая с наибольшей вероятностью может быть травмирована в спорте [2]. В Соединенных Штатах Америки общая стоимость повреждений связок голеностопного сустава составляет примерно 2 миллиарда долларов [3][4]. Метаанализ, проведенный Doherty и соавт., показал, что занятия спортом в помещении сопряжены с наибольшим риском повреждения связок голеностопного сустава с частотой 7 на 1000 совокупных воздействий [5]. Тяжелые повреждения связок голеностопного сустава часто встречаются у баскетболистов. Из исследования элитных австралийских баскетболистов McKay и соавт. (2001) сообщили, что частота травм голеностопного сустава составляла 3,85 на 1000 участников [6]. Сообщается, что частота рецидивов среди баскетболистов превышает 70% [7]. Спортсмены с хронической нестабильностью голеностопного сустава пропускают тренировки и соревнования и нуждаются в постоянном уходе, чтобы оставаться физически активными, и демонстрируют ухудшенные результаты.
Из комплекса латеральных связок голеностопного сустава наиболее часто повреждается передняя таранно-малоберцовая связка. Их анатомическое расположение и механизм повреждения означают, что пяточно-малоберцовые и задние таранно-малоберцовые связки с меньшей вероятностью выдерживают повреждающие нагрузки.
На медиальной стороне голеностопного сустава расположен сильный комплекс дельтовидных связок (задняя большеберцово-таранная, большеберцово-пяточная, большеберцово-ладьевидная и передняя большеберцово-таранная связки), который повреждается при сильных "пронационных и вращательных движениях задней части стопы" [8].
Стабилизирующими связками дистального большеберцово-малоберцового синдесмоза являются передненижние, задненижние и поперечные большеберцово-малоберцовые связки, межкостная мембрана и связка, а также нижняя поперечная связка. Повреждение синдезмоса голеностопного сустава возникает при комбинированном внешнем вращении ноги и тыльном сгибании голеностопного сустава.
Несколько внутренних и внешних факторов риска предрасполагают спортсмена к хронической нестабильности голеностопного сустава. Наиболее распространенным фактором риска является наличие повреждения связок в анамнезе. Предыдущее повреждение может нарушить прочность и целостность стабилизаторов и прервать работу сенсорных нервных волокон [9]. Пол, рост, вес, доминирующая конечность, положение и анатомия стопы являются внутренними факторами риска. Внешние факторы риска могут включать тейпирование, брейсинг, тип обуви, продолжительность соревнований и интенсивность физической активности.
Повреждение латеральных связок голеностопного сустава обычно возникает во время быстрого смещения центра массы тела относительно опорной ноги. Голеностоп подворачивается наружу, в то время как стопа поворачивается внутрь, что приводит к растяжению и разрыву латеральной связки. Когда связка разрывается или растягивается, её прежняя эластичность и упругость редко восстанавливаются. Некоторые исследователи описывали ситуации, когда возвращение в спорт допускается слишком рано, что ставит под угрозу достаточное восстановление связок [10]. В отчетах было высказано предположение, что чем выше уровень подошвенного сгибания, тем выше вероятность повреждения [11]. Yeung и соавт. в 1994 году в эпидемиологическом исследовании односторонних повреждений связок голеностопного сустава сообщили, что доминирующая нога в 2,4 раза более уязвима для повреждения, чем недоминирующая [7][1]. Менее распространенный механизм травмы включает в себя сильное эверсионное движение в голеностопе, повреждающее дельтовидную связку.
Оттавские правила клинического прогнозирования для голеностопного сустава являются точным инструментом для исключения переломов в течение первой недели после травмы голеностопа [12].
Дополнительная дифференциальная диагностика, на которую следует обратить внимание: [13]
Существует множество систем классификации, используемых для повреждений связок, каждая из которых имеет свои сильные и слабые стороны. Разные терапевты могут использовать разные системы, поэтому для обеспечения эффективной непрерывности лечения пациент должен каждый раз посещать одного и того же терапевта. Авторы не всегда раскрывают, какую систему они использовали, что снижает точность и качество некоторых исследований [14].
Традиционная система оценки повреждений связок фокусируется на одной связке: [14]
Поскольку голеностопный сустав имеет несколько связок, не всегда может быть правильным использовать систему оценок, предназначенную для описания состояния одной связки, если нет уверенности в том, что повреждена только одна связка. Поэтому некоторые авторы прибегают к классификации повреждений латеральных связок голеностопного сустава по количеству поврежденных связок [15]. Однако трудно быть уверенным в количестве разорванных связок, если нет четких, высококачественных рентгенологических или хирургических доказательств.
Третья система, которую можно принять, — это 3-степенная классификация, основанная на степени тяжести повреждения связок [14].
Эта шкала в значительной степени субъективна из-за индивидуальной интерпретации терапевта. Однако то же самое можно сказать и о других классификациях, если нет четких рентгенологических доказательств или оценки при хирургическом вмешательстве.
При повреждении связок голеностопного сустава может быть вовлечено несколько структур, поэтому рекомендуется полная оценка стопы и голеностопа [14], включая механизм травмы, наблюдение за походкой пациента и ношение индивидуальной обуви [16]. Также следует оценить и отметить любую видимую деформацию, неправильное положение или атрофию мускулатуры, а также любые отеки и/или экхимозы.
Пальпация используется для определения структур, которые могут быть вовлечены в травму, включая костные, мышечные и связочные структуры, с последующей оценкой активного и пассивного диапазона движений.
Эти тесты рекомендуется проводить через 4-7 дней после острой травмы, чтобы позволить утихнуть первоначальному отеку и боли, что поможет терапевту поставить более точный диагноз [14].
Легкое повреждение связок голеностопного сустава
Повреждения латеральных связок в первый раз могут быть безобидными травмами, которые быстро заживают при минимальном вмешательстве, а некоторые подходы даже предполагают, что необходимо только минимальное вмешательство. В руководстве NICE 2016 года рекомендуется консультация специалиста и обезболивание, но не рутинное направление на реабилитацию [20]. Однако также было подчеркнуто, что частота рецидивов после первого повреждения латеральных связок голеностопного сустава составляет 70% [21]. Учитывая столь высокую частоту рецидивов и отсутствие рекомендаций по какой-либо реабилитации, этот подход был поставлен под сомнение [22].
Тяжелое повреждение связок голеностопного сустава
Требуется реабилитация, при которой функциональная терапия голеностопного сустава оказывается более эффективной, чем иммобилизация. Функциональную терапию можно разделить на 4 этапа, переход к следующему этапу происходит по мере заживления тканей [12].
Воспалительная фаза (0-3 дня)
Цели:
Наиболее распространенным подходом к лечению повреждения связок голеностопного сустава является протокол PRICE: защита, покой, холод, компрессия и приподнятое положение [25].
Рекомендации для пациента:
Несмотря на широкое клиническое применение холода, точные физиологические реакции на его применение до конца не выяснены. Более того, обоснования его использования на разных стадиях восстановления весьма различны. Данные рандомизированных контролируемых исследований недостаточны для определения относительной эффективности протокола PRICE при острых повреждениях связок голеностопного сустава у взрослых. В то же время нет никаких доказательств, чтобы отвергать протокол PRICE [26].
Восстановление диапазона движений голеностопного сустава:
Пролиферативная фаза (4-10 дней)
Цели:
Важно как можно раньше начать реабилитацию голеностопного сустава. Выполнение упражнений с первой недели приводит к значительному улучшению функционирования голеностопного сустава [31].
Раннее ремоделирование (11-21 день)
Цели:
Обучение:
Тренировки:
Тейпирование/брейсинг
Позднее ремоделирование и созревание
Цели:
Тренировки:
Постоянные проблемы в области голеностопа после травмы латеральных связок отмечаются у 19-72% пациентов. Способность выполнять определенные двигательные задачи, результаты теститирования динамического равновесия и баланса (Star Excursion Balance Test) и самостоятельная оценка функции голеностопа, количественно оцененная с помощью Оценки функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава (Foot and Ankle Ability Measure), могут быть использованы в качестве прогностических показателей исхода хронической нестабильности голеностопного сустава в клинических условиях для пациентов с первой травмой латеральных связок [35]. Нестабильность возникает примерно у 20% пациентов, что объясняется замедленной реакцией мышц-стабилизаторов голени, недостаточной силой мышц голени, недостаточной кинестезией или нарушением постурального контроля [36][37].
Хроническая нестабильность голеностопного сустава описывается как сочетание механической (патологическая слабость, артрокинематические ограничения, дегенеративные и синовиальные изменения) и функциональной (нарушение проприоцепции и нервно-мышечного контроля, недостаток силы) недостаточности [38]. Продуманная программа лечения должна быть направлена как на механические, так и функциональные недостатки.
Рекомендуется, чтобы все пациенты проходили консервативное лечение для улучшения стабильности и реакции мышц-стабилизаторов голени. Несмотря на то, что консервативное лечение поможет некоторым людям, оно не может компенсировать недостаточность комплекса латеральных связок, поэтому иногда требуется хирургическое вмешательство [36].
Брейсинг и тейпирование голеностопного сустава часто используются в качестве профилактической меры, которая получила все большее распространение в исследованиях. Тейпирование может быть использовано для стабилизации сустава за счет ограничения движений и улучшения проприоцепции. Считается, что тейпирование голеностопного сустава оказывает больший эффект в предотвращении повторных повреждений, чем при первоначальной травме [6]. Исследование баскетболистов подробно описало эффективность тейпирования для снижения риска повторной травмы у спортсменов, у которых в анамнезе были повреждения связок голеностопного сустава. Большой размер выборки исследования (n=10,393) и идентификация 40 травм голеностопного сустава повышают надежность полученных результатов. Tropp и соавт. в 1985 году провели исследование на футболистах, которые носили брейс на голеностопе. У испытуемых в группе с брейсами наблюдалось значительное снижение частоты повреждений связок голеностопного сустава по сравнению с испытуемыми в группе с отсутствием вмешательства [39]. Surve и соавт. в 1994 году описали аналогичные эффекты в своем проспективном исследовании с брейсингом, но отметили, что не было различий в степени тяжести повреждения связок в группах с брейсом и без брейса [40].
Доклады об эффективности тейпирования голеностопного сустава неубедительны. В нескольких докладах высказывались предположения о неэффективности тейпирования [6][41]. На его эффективность также влияет опыт тейпирующего. Некоторые из преимуществ брейсинга по сравнению с тейпированием: стоимость [42], возможность повторного использования, для применения не требуется специальных знаний и минимальный эффект аллергической реакции [43].