Разрыв связок голеностопного сустава

Повреждение связок голеностопного сустава — это частичный или полный разрыв одной или нескольких связок.

Эпидемиология

Повреждение связок голеностопного сустава — распространенная травма. Повреждения латеральных связок инверсионного типа составляют примерно 85% всех повреждений связок голеностопного сустава. Частота повреждения связок голеностопного сустава (англ. ankle sprain) наиболее высока среди спортсменов. Плохая реабилитация после первоначального повреждения увеличивает вероятность рецидива этой травмы [1].

Голеностопный сустав — это та часть тела, которая с наибольшей вероятностью может быть травмирована в спорте [2]. В Соединенных Штатах Америки общая стоимость повреждений связок голеностопного сустава составляет примерно 2 миллиарда долларов [3][4]. Метаанализ, проведенный Doherty и соавт., показал, что занятия спортом в помещении сопряжены с наибольшим риском повреждения связок голеностопного сустава с частотой 7 на 1000 совокупных воздействий [5]. Тяжелые повреждения связок голеностопного сустава часто встречаются у баскетболистов. Из исследования элитных австралийских баскетболистов McKay и соавт. (2001) сообщили, что частота травм голеностопного сустава составляла 3,85 на 1000 участников [6]. Сообщается, что частота рецидивов среди баскетболистов превышает 70% [7]. Спортсмены с хронической нестабильностью голеностопного сустава пропускают тренировки и соревнования и нуждаются в постоянном уходе, чтобы оставаться физически активными, и демонстрируют ухудшенные результаты.

Клинически значимая анатомия

Из комплекса латеральных связок голеностопного сустава наиболее часто повреждается передняя таранно-малоберцовая связка. Их анатомическое расположение и механизм повреждения означают, что пяточно-малоберцовые и задние таранно-малоберцовые связки с меньшей вероятностью выдерживают повреждающие нагрузки.

На медиальной стороне голеностопного сустава расположен сильный комплекс дельтовидных связок (задняя большеберцово-таранная, большеберцово-пяточная, большеберцово-ладьевидная и передняя большеберцово-таранная связки), который повреждается при сильных "пронационных и вращательных движениях задней части стопы" [8].

Стабилизирующими связками дистального большеберцово-малоберцового синдесмоза являются передненижние, задненижние и поперечные большеберцово-малоберцовые связки, межкостная мембрана и связка, а также нижняя поперечная связка. Повреждение синдезмоса голеностопного сустава возникает при комбинированном внешнем вращении ноги и тыльном сгибании голеностопного сустава.

Факторы риска

Несколько внутренних и внешних факторов риска предрасполагают спортсмена к хронической нестабильности голеностопного сустава. Наиболее распространенным фактором риска является наличие повреждения связок в анамнезе. Предыдущее повреждение может нарушить прочность и целостность стабилизаторов и прервать работу сенсорных нервных волокон [9]. Пол, рост, вес, доминирующая конечность, положение и анатомия стопы являются внутренними факторами риска. Внешние факторы риска могут включать тейпирование, брейсинг, тип обуви, продолжительность соревнований и интенсивность физической активности.

Механизм травмы / патологического процесса

Повреждение латеральных связок голеностопного сустава обычно возникает во время быстрого смещения центра массы тела относительно опорной ноги. Голеностоп подворачивается наружу, в то время как стопа поворачивается внутрь, что приводит к растяжению и разрыву латеральной связки. Когда связка разрывается или растягивается, её прежняя эластичность и упругость редко восстанавливаются. Некоторые исследователи описывали ситуации, когда возвращение в спорт допускается слишком рано, что ставит под угрозу достаточное восстановление связок [10]. В отчетах было высказано предположение, что чем выше уровень подошвенного сгибания, тем выше вероятность повреждения [11]. Yeung и соавт. в 1994 году в эпидемиологическом исследовании односторонних повреждений связок голеностопного сустава сообщили, что доминирующая нога в 2,4 раза более уязвима для повреждения, чем недоминирующая [7][1]. Менее распространенный механизм травмы включает в себя сильное эверсионное движение в голеностопе, повреждающее дельтовидную связку.

Клиническая картина

  • У пациента отмечена инверсионная или сильная эверсионная травма голеностопа. Возможно, в прошлом были травмы голеностопа или нестабильность.
  • Возможность лишь частично опираться на травмированную конечность.
  • Если пациент говорит о похолодании стопы или парестезии, следует заподозрить нарушение кровообращения малоберцового нерва.
  • Болезненность, отек и кровоподтеки могут возникать с обеих сторон голеностопа.
  • Никакой костной болезненности, деформации или крепитации нет.
  • Пассивная инверсия или подошвенное сгибание с инверсией должны воспроизводить симптомы повреждения латеральных связок. Пассивная эверсия должна воспроизводить симптомы повреждения медиальной связки.

Дифференциальный диагноз

Оттавские правила клинического прогнозирования для голеностопного сустава являются точным инструментом для исключения переломов в течение первой недели после травмы голеностопа [12].

Дополнительная дифференциальная диагностика, на которую следует обратить внимание: [13]

  • Импинджмент-синдром
  • Тарзальный туннельный синдром
  • Синдром пазухи предплюсны
  • Хрящевые или остеохондральные повреждения
  • Тендинопатия малоберцовых мышц или подвывих сухожилий
  • Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Системы классификации

Существует множество систем классификации, используемых для повреждений связок, каждая из которых имеет свои сильные и слабые стороны. Разные терапевты могут использовать разные системы, поэтому для обеспечения эффективной непрерывности лечения пациент должен каждый раз посещать одного и того же терапевта. Авторы не всегда раскрывают, какую систему они использовали, что снижает точность и качество некоторых исследований [14].

Традиционная система оценки повреждений связок фокусируется на одной связке: [14]

  • I степень представляет собой микроскопическую травму без растяжения связки на макроскопическом уровне.
  • II степень имеет макроскопическое растяжение, но связка остается целой.
  • III степень — это полный разрыв связки.

Поскольку голеностопный сустав имеет несколько связок, не всегда может быть правильным использовать систему оценок, предназначенную для описания состояния одной связки, если нет уверенности в том, что повреждена только одна связка. Поэтому некоторые авторы прибегают к классификации повреждений латеральных связок голеностопного сустава по количеству поврежденных связок [15]. Однако трудно быть уверенным в количестве разорванных связок, если нет четких, высококачественных рентгенологических или хирургических доказательств.

Третья система, которую можно принять, — это 3-степенная классификация, основанная на степени тяжести повреждения связок [14].

  • I степень — легкая — небольшая припухлость и болезненность с небольшим влиянием на функции.
  • II степень — средней тяжести — умеренный отек, боль и влияние на функции. Сниженная проприоцепция, диапазон движений и нестабильность.
  • III степень тяжести — полный разрыв, большой отек, высокая болезненность, потеря функции и выраженная нестабильность.

Эта шкала в значительной степени субъективна из-за индивидуальной интерпретации терапевта. Однако то же самое можно сказать и о других классификациях, если нет четких рентгенологических доказательств или оценки при хирургическом вмешательстве.

Клиническое обследование

При повреждении связок голеностопного сустава может быть вовлечено несколько структур, поэтому рекомендуется полная оценка стопы и голеностопа [14], включая механизм травмы, наблюдение за походкой пациента и ношение индивидуальной обуви [16]. Также следует оценить и отметить любую видимую деформацию, неправильное положение или атрофию мускулатуры, а также любые отеки и/или экхимозы.

Пальпация используется для определения структур, которые могут быть вовлечены в травму, включая костные, мышечные и связочные структуры, с последующей оценкой активного и пассивного диапазона движений.

Специальные тесты

  • Тест переднего выдвижного ящика — оценка передней таранно-малоберцовой связки
  • Наклон таранной кости — оценка пяточно-малоберцовой связки
  • Тест заднего выдвижного ящика — оценка задней таранно-малоберцовой связки
  • Тест на сжатие — повреждение синдезмоса
  • Стресс-тест при вращении наружу (тест Клейгера) — повреждение синдезмоса

Эти тесты рекомендуется проводить через 4-7 дней после острой травмы, чтобы позволить утихнуть первоначальному отеку и боли, что поможет терапевту поставить более точный диагноз [14].

Физическая терапия / реабилитация

Легкое повреждение связок голеностопного сустава

  • Естественное полное восстановление в течение 14 дней
  • Тейпирование и последующее наблюдение для оценки прогрессирования заживления [12][19]

Повреждения латеральных связок в первый раз могут быть безобидными травмами, которые быстро заживают при минимальном вмешательстве, а некоторые подходы даже предполагают, что необходимо только минимальное вмешательство. В руководстве NICE 2016 года рекомендуется консультация специалиста и обезболивание, но не рутинное направление на реабилитацию [20]. Однако также было подчеркнуто, что частота рецидивов после первого повреждения латеральных связок голеностопного сустава составляет 70% [21]. Учитывая столь высокую частоту рецидивов и отсутствие рекомендаций по какой-либо реабилитации, этот подход был поставлен под сомнение [22].

Тяжелое повреждение связок голеностопного сустава

Требуется реабилитация, при которой функциональная терапия голеностопного сустава оказывается более эффективной, чем иммобилизация. Функциональную терапию можно разделить на 4 этапа, переход к следующему этапу происходит по мере заживления тканей [12].

  1. Воспалительная фаза
  2. Пролиферативная фаза
  3. Раннее ремоделирование
  4. Позднее созревание и ремоделирование [12][19][23][24]

Воспалительная фаза (0-3 дня)

Цели:

  • Уменьшение боли и отека, улучшение кровообращения и частичная поддержка стопы

Наиболее распространенным подходом к лечению повреждения связок голеностопного сустава является протокол PRICE: защита, покой, холод, компрессия и приподнятое положение [25].

Рекомендации для пациента:

  • Защита: важно защитить голеностоп от дальнейших травм, отдыхая и избегая действий, которые могут привести к дальнейшим травмам и/или боли.
  • Покой: рекомендуется в течение первых 24 часов после травмы, необходимо применение костылей, чтобы разгрузить поврежденный голеностоп, и видоизменения в спортивной и профессиональной деятельности по мере необходимости.
  • Холод: рекомендуется прикладывать холодовые аппликации (от 15 до 20 минут, от одного до трех раз в день).
  • Компрессия: необходимо наложить на голеностоп компрессионную повязку для контроля отека, вызванного повреждением связок.
  • Приподнятое положение: расположение стопы выше уровня сердца поможет снизить отек.

Несмотря на широкое клиническое применение холода, точные физиологические реакции на его применение до конца не выяснены. Более того, обоснования его использования на разных стадиях восстановления весьма различны. Данные рандомизированных контролируемых исследований недостаточны для определения относительной эффективности протокола PRICE при острых повреждениях связок голеностопного сустава у взрослых. В то же время нет никаких доказательств, чтобы отвергать протокол PRICE [26].

Восстановление диапазона движений голеностопного сустава:

  • Выполнение активных движений в пальцах стопы и в голеностопном суставе в безболезненной амплитуде для улучшения местного кровообращения [19][27][28].
  • Мануальная терапия может эффективно увеличить амплитуду тыльного сгибания голеностопного сустава в острой фазе [29].
  • Переднезадние манипуляции и протокол PRICE приводят к большему улучшению диапазона движений, чем применение только протокола PRICE [30].

Пролиферативная фаза (4-10 дней)

Цели:

  • Восстановление функции стопы и голеностопного сустава и повышение уровня допустимых нагрузок
  1. Обучение пациентов постепенному повышению уровня активности, руководствуясь симптомами.
  2. Тренировка функций стопы и голеностопного сустава:
  • диапазон движений;
  • стабильность;
  • координация движений.

Важно как можно раньше начать реабилитацию голеностопного сустава. Выполнение упражнений с первой недели приводит к значительному улучшению функционирования голеностопного сустава [31].

  1. Тейпирование/брейсинг:
  • Применение тейпирования сразу после снижения отёка.
  • Использование тейпирования или брейсинга зависит от предпочтений пациента.
  • Boyce и соавт. обнаружили, что использование брейса Aircast при лечении повреждений латеральных связок голеностопа приводит к значительному улучшению функции голеностопного сустава по сравнению со стандартным лечением с помощью эластичной поддерживающей повязки [32].
  • Остается неясным, какое лечение (бандаж, брейс или тейп) является наиболее эффективным [12].

Раннее ремоделирование (11-21 день)

Цели:

  • Улучшение мышечной силы, функциональной стабильности, движений стопы/голеностопного сустава, подвижности (ходьба, ходьба по лестнице, бег).

Обучение:

  • Информирование пациента о возможных мерах профилактики (тейпирование или брейсинг).
  • Рекомендации относительно подходящей обуви для ношения во время занятий спортом, в зависимости от вида спорта и поверхности.

Тренировки:

  • Развивать равновесие, мышечную силу, движения стопы/голеностопного сустава и подвижность (ходьба, лестница, бег).
  • Наблюдать за симметричностью ходьбы.
  • Работать над динамической устойчивостью, как только это позволит переносимость нагрузки, уделяя особое внимание упражнениям на равновесие и координацию. Постепенно развивать нагрузку: от статических упражнений к динамическим, от частично нагружающих упражнений к полностью нагружающим и от простых к функциональным многозадачным упражнениям. Чередовать циклические упражнения с нециклическими упражнениями (внезапные упражнения, неравномерные нагрузки). Использовать различные типы поверхностей, чтобы повысить уровень сложности.
  • Поощрять пациента продолжать выполнять функциональные упражнения дома с точными инструкциями относительно ожиданий от каждого упражнения.

Тейпирование/брейсинг

  • Рекомендовать тейпировать голеностоп или носить брейс во время физических нагрузок до тех пор, пока пациент не сможет уверенно выполнять упражнения на статическое и динамическое равновесие и координацию движений.

Позднее ремоделирование и созревание

Цели:

  • Улучшение локальной переносимости нагрузки, навыков ходьбы и навыков, необходимых в повседневной жизни, а также в работе и спорте.

Тренировки:

  • Развивать навыки координации движений во время выполнения упражнений на подвижность.
  • Продолжать повышать уровень нагрузок до тех пор, пока не будет достигнут предтравматический уровень.
  • Увеличивать сложность упражнений на координацию движений в различных ситуациях до тех пор, пока не будет достигнут уровень, предшествующий травме.
  • Стимулировать пациента продолжать выполнение упражнений дома.

Хроническая нестабильность лодыжки

Постоянные проблемы в области голеностопа после травмы латеральных связок отмечаются у 19-72% пациентов. Способность выполнять определенные двигательные задачи, результаты теститирования динамического равновесия и баланса (Star Excursion Balance Test) и самостоятельная оценка функции голеностопа, количественно оцененная с помощью Оценки функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава (Foot and Ankle Ability Measure), могут быть использованы в качестве прогностических показателей исхода хронической нестабильности голеностопного сустава в клинических условиях для пациентов с первой травмой латеральных связок [35]. Нестабильность возникает примерно у 20% пациентов, что объясняется замедленной реакцией мышц-стабилизаторов голени, недостаточной силой мышц голени, недостаточной кинестезией или нарушением постурального контроля [36][37].

Хроническая нестабильность голеностопного сустава описывается как сочетание механической (патологическая слабость, артрокинематические ограничения, дегенеративные и синовиальные изменения) и функциональной (нарушение проприоцепции и нервно-мышечного контроля, недостаток силы) недостаточности [38]. Продуманная программа лечения должна быть направлена как на механические, так и функциональные недостатки.

Рекомендуется, чтобы все пациенты проходили консервативное лечение для улучшения стабильности и реакции мышц-стабилизаторов голени. Несмотря на то, что консервативное лечение поможет некоторым людям, оно не может компенсировать недостаточность комплекса латеральных связок, поэтому иногда требуется хирургическое вмешательство [36].

Тейпирование и брейсинг голеностопного сустава

Брейсинг и тейпирование голеностопного сустава часто используются в качестве профилактической меры, которая получила все большее распространение в исследованиях. Тейпирование может быть использовано для стабилизации сустава за счет ограничения движений и улучшения проприоцепции. Считается, что тейпирование голеностопного сустава оказывает больший эффект в предотвращении повторных повреждений, чем при первоначальной травме [6]. Исследование баскетболистов подробно описало эффективность тейпирования для снижения риска повторной травмы у спортсменов, у которых в анамнезе были повреждения связок голеностопного сустава. Большой размер выборки исследования (n=10,393) и идентификация 40 травм голеностопного сустава повышают надежность полученных результатов. Tropp и соавт. в 1985 году провели исследование на футболистах, которые носили брейс на голеностопе. У испытуемых в группе с брейсами наблюдалось значительное снижение частоты повреждений связок голеностопного сустава по сравнению с испытуемыми в группе с отсутствием вмешательства [39]. Surve и соавт. в 1994 году описали аналогичные эффекты в своем проспективном исследовании с брейсингом, но отметили, что не было различий в степени тяжести повреждения связок в группах с брейсом и без брейса [40].

Доклады об эффективности тейпирования голеностопного сустава неубедительны. В нескольких докладах высказывались предположения о неэффективности тейпирования [6][41]. На его эффективность также влияет опыт тейпирующего. Некоторые из преимуществ брейсинга по сравнению с тейпированием: стоимость [42], возможность повторного использования, для применения не требуется специальных знаний и минимальный эффект аллергической реакции [43].

Источники

  1. Roos KG, Kerr ZY, Mauntel TC, Djoko A, Dompier TP, Wickstrom EA. The epidemiology of lateral ligament complex ankle sprains in National Collegiate Athletic Association sports. American journal of sports medicine. 2016.The American Journal of Sports Medicine Vol 45, Issue 1, pp. 201 - 209
  2. Fong, D. T. P., Hong, Y., Chan, L. K., Yung, P. S. H., & Chan, K. M. (2007).
  3. Soboroff, S. H., Pappius, E. M., & KOMAROFF, A. L. (1984). Benefits, risks, and costs of alternative approaches to the evaluation and treatment of severe ankle sprain. Clinical orthopaedics and related research, 183, 160-168.
  4. A systematic review of ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Medicine, 37(1), 73-94.
  5. Doherty, C., Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J., & Bleakley, C. (2014). The incidence and prevalence of ankle sprain injury: A systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports medicine, 44(1), 123-140.
  6. McKay GD, Goldie PA, Payne WR, Oakes BW. Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J Sports Med. 2001;35:103–108. 
  7. Yeung, M. S., Chan, K. M., So, C. H., & Yuan, W. Y. (1994). An epidemiological survey on ankle sprain. British journal of sports medicine, 28(2), 112-116.
  8. Malleolar fractures: nonoperative versus operative treatment. A controlled study. Bauer M, Bergström B, Hemborg A, Sandegård J. Clin Orthop Relat Res. 1985 Oct; (199):17-27.
  9. Beynnon, B. D., Murphy, D. F., & Alosa, D. M. (2002). Predictive factors for lateral ankle sprains: a literature review. Journal of athletic training, 37(4), 376.
  10. Hubbard, T. J., & Hicks-Little, C. A. (2008). Ankle ligament healing after an acute ankle sprain: an evidence-based approach. Journal of athletic training, 43(5), 523.
  11. Wright, I. C., Neptune, R. R., van den Bogert, A. J., & Nigg, B. M. (2000). The influence of foot positioning on ankle sprains. Journal of biomechanics, 33(5), 513-519.
  12. Van der Wees PJ, Lenssen AF, Feijts YAEJ, Bloo H, van Moorsel SR, Ouderland R, et al. KNGF-Guideline for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain. Dutch J Phys Ther. 2006; 116(Suppl 5):**. Available from: https://www.kngfrichtlijnen.nl/images/imagemanager/guidelines_in_english/KNGF_Guideline_for_Physical_Therapy_in_patients_with_Acute_Ankle_Sprain.pdf (accessed 29 Aug 2012).
  13. GP Online (2007). Differential diagnosis of common ankle injuries, Available at: http://www.gponline.com/differential-diagnosis-common-ankle-injuries/article/766219 (Accessed: 24th Aug 2014).
  14. Lynch S. Assessment of the Injured Ankle in the Athlete. J Athl Train 2002 37(4) 406-412
  15. Gaebler C, Kukla C, Breitenseher M J, et al. Diagnosis of lateral ankle ligament injuries: comparison between talar tilt, MRI and operative findings in 112 athletes. Acta Orthop Scand. 1997;68:286–290
  16. Anthony L. Ankle Physical Examination, Available at: http://orthosurg.ucsf.edu/oti/patient-care/divisions/sports-medicine/conditions/physical-examination-info/ankle-physical-examination/(Accessed: 24 Aug 2014).
  17. Via Christi. Musculoskeletal Physical Exam: Ankle. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QiSm8rz2cmo [last accessed 24/03/2015]
  18. Massage Therapy Practise. Ankle Palpation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=uI8Z0obhpew [last accessed 24/03/2015]
  19. Fongemie A, Dudero A, Standemo G, Stovitz S, Dahm D, THomas A, et al. Health Care Guideline [Internet]. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: ankle sprain. 7th ed. 2006. Available from: http://www.icsi.org/ankle_sprain/ankle_sprain_4.html (accessed 29 Aug 2012)
  20. NICE, 2016. Sprains and Strains. https://cks.nice.org.uk/sprains-and-strains#!scenario [accessed 5 January 2016]
  21. Sefton JM, Hicks-Little CA, Hubbard TJ, Clemens MG, Yengo CM, Koceja DM, Cordova ML. Sensorimotor function as a predictor of chronic ankle instability. Clinical Biomechanics. 2009 Jun 30;24(5):451-8.
  22. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Recovery From a First-Time Lateral Ankle Sprain and the Predictors of Chronic Ankle Instability A Prospective Cohort Analysis. The American journal of sports medicine. 2016 Apr 1;44(4):995-1003
  23. Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJM, Stomp DJ, Dekker J, de Brie RA. Effectiveness of exercise therapy and manual mobilisation in acute ankle sprain and functional instability: a systematic review. Aust J Physiother. 2006; 52:27-37. Available from: http://svc019.wic048p.server-web.com/ajp/vol_52/1/AustJPhysiotherv52i1van_der_Wees.pdf (accessed 29 Aug 2012)
  24. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisation for acute ankle sprain. A systematic review.. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(8):462-71. Available from: http://www.springerlink.com/content/knrf19kk4tvc266/ (Level of evidence 1a)
  25. Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, et al. Management and rehabilitation of ligamentous injuries to the ankle. Sports Med. 1987;4(5):364-380. Available from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3313619(Level of evidence 5)
  26. van den Bekerom MP1, Struijs PA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GM., What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults?. Journal of Athletic Training. 2012 Jul-Aug;47(4):435-43https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22889660 (Level of evidence 1a)
  27. Bleakley CM, O'Connor S, Tully MA, Rocke LG, MacAuley DC, McDonough S. The PRICE study (Protection Rest Ice Compression Elevation): design of a randomised controlled trial comparing standard versus cryokinetic ice applications in the management of acute ankle sprain. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8:125. Available from: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2474-8-125.pdf (accessed 29 Aug 2012)
  28. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury. A systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004;32(1):251-61. Available from: http://www.smawa.asn.au/_uploads/res/120_3630.pdf (accessed 29 Aug 2012)
  29. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC., Some conservative strategies are effective when added to controlled mobilisation with external support after acute ankle sprain: a systematic review., The Australian journal of physiotherapy. 2008;54(1):7-20. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18298355/ (Level of evidence 3a)
  30. Green T1, Refshauge K, Crosbie J, Adams R., A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization on acute ankle inversion sprains., Physical Therapy, 2001 April, 81(4):984-94. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11276181/ (Level of evidence 1b)
  31. Chris M Bleakley et al., Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial., BMJ, 2010. Available from: http://www.bmj.com/content/340/bmj.c1964 (Level of evidence 1a)
  32. Boyce SH, Quigley MA, Campbell S. Management of ankle sprains: a randomised controlled trial of the treatment of inversion injuries using an elastic support bandage or an Aircast ankle brace. Br J Sports Med. 2005;39(2):91-6. Available from: http://bjsm.bmj.com/content/39/2/91.full.pdf+html (Level of evidence 2b)
  33. Finest Physio. Finest Physio: Ankle Taping. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=d_XlzZMSV8E [last accessed 09/12/12]
  34. itherapies. Mulligan Taping Techniques: Inversion Ankle Sprain. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=TEjKhf-qDJU [last accessed 09/12/12]
  35. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Recovery from a first-time lateral ankle sprain and the predictors of chronic ankle instability: a prospective cohort analysis. The American journal of sports medicine. 2016 Apr;44(4):995-1003.
  36. Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS. Chronic ankle instability: Current perspectives. Avicenna journal of medicine. 2016 Oct;6(4):103.
  37. Eechaute C, Vaes P, Van Aerschot L, Asman S, Duquet W. The clinimetric qualities of patient-assessed instruments for measuring chronic ankle instability: a systematic review. BMC musculoskeletal disorders. 2007 Jan 18;8(1):1.
  38. Hertel, J. (2002). Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. Journal of athletic training, 37(4), 364.
  39. Tropp H, Ekstrand J, Gillquist J. Stabilometry in functional instability of the ankle and its value in predicting injury. Med Sci Sports Exerc. 1984;16:64–66.
  40. Surve I, Schwellnus MP, Noakes T, Lombard C. A fivefold reduction in the incidence of recurrent ankle sprains in soccer players using the Sport- Stirrup orthosis. Am J Sports Med. 1994;22:601–606. 
  41. Rovere, G. D., Clarke, T. J., Yates, C. S., & Burley, K. (1988). Retrospective comparison of taping and ankle stabilizers in preventing ankle injuries. The American journal of sports medicine, 16(3), 228-233.
  42. Olmsted, L. C., Vela, L. I., Denegar, C. R., & Hertel, J. (2004). Prophylactic ankle taping and bracing: a numbers-needed-to-treat and cost-benefit analysis. Journal of athletic training, 39(1), 95.
  43. Callaghan, M. J. (1997). Role of ankle taping and bracing in the athlete. British journal of sports medicine, 31(2), 102-108.
  44. Coordinated Health TV. Ankle Sprains Part 1: Anatomy. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=PDFbZFNtPfs[last accessed 24/03/2015]
  45. Coordinated Health TV. Ankle Sprains Part 2: Symptoms & Evaluation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=dP17ZY3zxa4 [last accessed 24/03/2015]
  46. Coordinated Health TV. Ankle Sprains Part 3: Rehab & Protection. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=dznWBbwLq6k[last accessed 24/03/2015]
  47.  Denver-Vail Orthopedics. Ankle Sprains Part 1 How they occur, what ligaments are injured and initial treatment. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=B0-n-ndTAX0[last accessed 24/03/2015]
  48. Denver-Vail Orthopedics. Ankle Sprains Part 2 Stretching and Range of Motion Exercises. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=YHJbvf4TW2Y[last accessed 24/03/2015]
  49. Denver-Vail Orthopedics. Ankle Sprains Part 3 Stretching and Range of Motion Exercises. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=u6xRWb9dFbU[last accessed 24/03/2015]
  50. Denver-Vail Orthopedics. Ankle Sprains Part 4 Proprioception - Balance. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=AsEV5OYghSQ[last accessed 24/03/2015]