Подвывих сухожилий малоберцовых мышц

Подвывих или вывих малоберцовых сухожилий (англ. peroneal tendon subluxation) - это расстройство, связанное с удлинением, разрывом или отрывом верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц (ВУСММ) [1]. Также может быть подвывих сухожилий с неповрежденным ВУСММ (внутрикапусльный подвывих) [2].

Клинически значимая анатомия

Короткая и длинная малоберцовые мышцы содержатся в ретромалеолярной борозде на малоберцовой кости. Глубина борозды изменчива и, как было отмечено, отсутствует или выпуклая [3]. Сухожилия стабилизируются ВУСММ. Он образуется за счет утолщения поверхностного апоневроза. Иногда виден небольшой волокнистый гребень, исходящий из дистальной части малоберцовой кости, близкой к началу ВУСММ, и увеличивающий глубину малоберцовой борозды. Дистальнее малоберцовой кости находится нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, который покрывает сухожилия примерно на 2-3 см дистальнее кончика малоберцовой кости [4].

Эпидемиология / этиология

Наиболее распространенным механизмом является сила дорсифлексии на лодыжке, связанная с быстрым и сильным сокращением малоберцовых сухожилий и эверсией задней части стопы.  Сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц подвывихиваются или вывихиваются из латеральной ретромалеолярной борозды. Это происходит в результате разрыва или отрыва или значительной слабости ВУСММ. Некоторые пациенты имеют более хроническое течение и не могут вспомнить травматический эпизод. Также сообщается о врожденных факторах, например, борозда или гребень, который помогает углубить борозду, могут быть слишком мелкими или даже отсутствовать, или ВУСММ может быть слишком рыхлым [5]. Помимо врожденных факторов, наиболее распространенным механизмом является сила дорсифлексии на лодыжке, связанная с сопутствующим сильным сокращением малоберцовых сухожилий в сочетании с эверсией задней части стопы [5].

Подвывих малоберцового сухожилия обычно встречается при катании на лыжах, но также сообщалось и о случаях в других видах спорта [1][6].

Характеристики / клиническая картина

Существует три степени классификации острого малоберцового подвывиха [7][3][8]

1. Степень I: Удерживатель, который сливается с надкостницей на малоберцовой кости, отделяется от малоберцовой кости, что приводит к вывиху сухожилий.
2. Степень II: Фиброзно-хрящевой гребень и ВУСММ отделяются от задней части малоберцовой кости.
3. Степень III: Костный отрыв заднелатеральной части малоберцовой кости, содержащий хрящевой ободок и кусочек кости, позволяющий сухожилию скользить под надкостницей.

Позже Оден описал четвертую степень:

IV степень: ВУСММ, поднятый из пяточной кости

• Ощущение хлопков или щелчков по внешнему краю лодыжки
• Сухожилия соскальзывают с места вдоль нижнего кончика малоберцовой кости
• Боль, припухлость или болезненность ниже/позади латеральной лодыжки
• Болезненное сопротивление эверсии лодыжки
• Нестабильная лодыжка [1]

Дифференциальный диагноз

• Растяжение связок лодыжки
• Малоберцовая тендинопатия

Обследование

Острый подвывих малоберцовой кости часто трудно оценить клинически. Обычно наблюдается отек, экхимоз и точечная болезненность в том же распределении, что и в случае вывихнутой лодыжки, что затрудняет диагностику[5].

В хронических ситуациях пациенты часто жалуются на болезненный механизм лебедки и, как правило, могут воспроизвести вывих путем активного сгибания-выворачивания стопы[5].   В большинстве случаев исследователь может пальпировать и даже визуализировать сухожилие малоберцовой кости, обрывающееся вокруг заднего края боковой лодыжки.  Эти клинические результаты могут быть улучшены за счет применения небольшого сопротивления изгибу-вывороту спины.

Лечение

У младенцев и новорожденных консервативное лечение подвывиха малоберцового сухожилия является правилом, и спонтанное разрешение чрезвычайно велико [5][9]. У взрослых лечение можно разделить на неоперативное и оперативное при рассмотрении острых или хронических повреждений [5]. Когда диагностируется острый подвывих, пациенту может быть рекомендовано неоперативное лечение [7][3]. Если консервативное лечение не помогло или имеется хронический подвывих, вероятно, потребуется хирургическое лечение [7]. Раннее лечение имеет решающее значение, так как сухожилие, которое продолжает сокращаться (смещаться из положения), с большей вероятностью может надорваться или разорваться [10].

Консервативное

В частности, неоперативное лечение показано при травмах I и, возможно, III степени, в зависимости от степени смещения кортикального фрагмента [7]. Консервативное лечение связано с минимальными рисками, но также и с высокой частотой неудач [5].

Неоперативное лечение заключается в наложении гипсовой повязки без нагрузки в течение 4-6 недель [7]. Это консервативное лечение направлено на то, чтобы позволить ВУСММ повторно прикрепиться к заднелатеральному аспекту малоберцовой кости [5].

Консервативные попытки могут также включать адгезивную обвязку лентой для ограничения подвывиха, J-образные ленты, которые закрепляются спереди малоберцовой кости и обертываются латерально и сзади, чтобы удерживать сухожилия на месте и не нагружать их в течение 4-6 недель. Если стопа остается относительно стабильной, а лента ограничивает движение сухожилия, образование рубцовой ткани может позволить лечить сухожилие без хирургического вмешательства [11].

Хирургическое

Меньше споров существует в отношении лечения хронических поражений, поскольку хирургическое лечение подвывиха малоберцового сухожилия в большинстве случаев дает хорошие результаты [5].

Хирургические варианты [7][12]:

• Процедура костного блока
• Повторное прикрепление ВУСММ с локальным увеличением ткани
• Усиление ВУСММ с локальным переносом тканей
• Перенаправление сухожилий за пяточно-малоберцовой связкой [13]
• Процедуры углубления борозды

Хирургический подход может отличаться в зависимости от степени травмы [4].

Физиотерапия после операции

За исключением мер предосторожности при движении, реабилитация может протекать во многом так же, как при хроническом растяжении связок голеностопного сустава. Однако реабилитация после операции, вероятно, займет больше времени, чтобы полностью восстановить движение, силу и функции [12].

После операции голеностопный сустав поддерживается в течение 4 недель в гипсе без нагрузки, а затем 2 недели в гипсе с нагрузкой.  Во время иммобилизации наряду с укреплением проксимальных мышц выполняется тренировка сердечно-сосудистой системы [12].

Первые несколько физиотерапевтических процедур предназначены для того, чтобы помочь контролировать боль и отек после операции. Можно использовать процедуры со льдом и электростимуляцией. Терапевт может также использовать массаж и другие практические процедуры, чтобы облегчить мышечный спазм и боль. Мобилизация мягких тканей вокруг места рубца может быть использована для увеличения подвижности мягких тканей [11].

Процедуры также используются для улучшения диапазона движений голеностопного сустава за счет постепенного сопротивления и физических упражнений без чрезмерной нагрузки на область [12]. Активная и сопротивлением дорсифлексия и эверсия предотвращаются на ранней стадии реабилитации, чтобы уменьшить нагрузку на ВУСММ (примерно от 6 до 8 недель [11]).

Упражнения по таранной мобилизации и активной дорсифлексии и эверсии начинаются, когда пациент может переносить вес на ногу без боли [11].

Прогрессирование упражнений на сопротивление, проприоцепцию и ловкость начинается, когда пациент может переносить вес на ногу без боли и без брейса. По мере улучшения силы и проприоцепции пациент может прогрессировать с помощью плиометрических и функциональных упражнений, которые приводят к возвращению в спорт [11].