fbpx

Разрыв межберцового синдесмоза голеностопного сустава

Синдесмотическое, или "высокое" растяжение связок голеностопного сустава - это растяжение связок, связывающих большеберцовую и малоберцовую кости в дистальном межберцовом синдесмозе. Травмы могут возникнуть при любом движении голеностопного сустава, но наиболее распространенными движениями являются экстремальное наружное вращение или дорсифлексия таранной кости. Купол таранной кости шире спереди, чем сзади, и эти движения раздвигают медиальную и латеральную части паза, соответственно большеберцовую и малоберцовую лодыжки. Достаточное отдаление дистальной малоберцовой кости от большеберцовой кости может привести к растяжению или разрыву одной или нескольких из следующих связок: передней нижней большеберцово-малоберцовой связки, поверхностной задней нижней большеберцовомалоберцовой связки, поперечной большеберцово-малоберцовой связки, межкостной мембраны, межкостной связки и нижней поперечной связки [1]. Травмы при разрыве также обычно сопровождаются сопутствующими переломами лодыжки (чаще латеральными) или проксимальным спиральным переломом малоберцовой кости, известным как Меззоннев перелом [2].

Эпидемиология / этиология

Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава обычно возникают у спортсменов, участвующих в американском футболе и горных лыжах. Футбольные травмы обычно являются результатом форсированного наружного вращения стопы. Травмы также могут быть вызваны боковым ударом в колено, когда стопа на земле и в дорсифлексии, что приводит к эверсии или моменту наружного вращения в голеностопном суставе.

В гонках на горных лыжах ботинок не допускает дорсифлексии и подошвенного сгибания, что может привести к чрезмерной наружной ротации голеностопного сустава и повреждению передней или задней большеберцово-малоберцовых связок, а также межкостной мембраны.

Исследования подтвердили, что травмы синдесмоза составляют 1-11% всех травм [1]. Сообщается, что заболеваемость среди профессиональных игроков в американский футбол намного выше, до 29%, как было задокументировано Boytim и соавт [3].

Характеристики / клиническая картина

По наблюдениям, синдесмоз при повреждении демонстрирует значительно меньший отек, чем латеральное растяжение связок голеностопного сустава, а также демонстрирует полную утрату подошвенного сгибания и неспособность опираться на ногу [2]. Экхимоз может появиться через несколько дней после травмы из-за повреждения межкостной мембраны. Часто отмечаются трудности или неспособность ходить на носках. Анамнез включает хроническую боль, длительное выздоровление, рецидивирующие растяжения и образование гетеротопического окостенения внутри межкостной мембраны [4]. Наиболее распространенный механизм травмы - это когда стопа находится в наружном вращении с чрезмерной дорсифлексией [5].

Дифференциальный диагноз

Из-за скрытой природы высокого растяжения связок голеностопного сустава во время клинической оценки важно исключить патологии с аналогичным механизмом травмы. В первую очередь следует исключить переломы большеберцовой кости, малоберцовой кости и/или таранной кости [6]. Во-вторых, врач должен решить проблемы латерального растяжения связок голеностопного сустава, поскольку механизм травмы этих двух повреждений очень похож. Норвиг пишет: “Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава обычно можно отличить от инверсионных растяжений связок голеностопного сустава по истории внешнего компонента вращения”. Другими возможными патологиями являются медиальное растяжение связок голеностопного сустава, компартмент-синдром, слабость сустава [2], тяжелая контузия, дистрофическая кальцификация, инфекция или опухоль. Эти патологии предпочтительно исключить до того, как начнется лечение синдрома синдесмотического растяжения связок голеностопного сустава.

Обследование

Механизм травмы: см. клиническую картину

  • Наблюдение/Анализ походки: Проверить наличие несоответствий
  • Пальпация:
    • болезненность проксимально над передней большеберцово-малоберцовой связкой и проксимально вдоль межкостной мембраны [7]
    • Пропальпировать медиальную и латеральную лодыжки на наличие перелома [8]
    • Малоберцовую кость необходимо пропальпировать от дистального до проксимального конца, включая проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав, чтобы исключить Меззоннев перелом [2].
  • Дистальный пульс: Убедитесь, что присутствует пульс в стопе [8]
  • Измерения обхвата: Выявление отека

 

Специальное тестирование

  1. Стресс-тест дорсифлексии наружной ротации (Тест Клейгера)
  • Позволяет определить ротационное повреждение дельтовидной связки или дистального большеберцово-малоберцового синдесмоза.
  • Выполняется путем сгибания колена на 90 градусов с лодыжкой в нейтральном положении и приложения вращательной силы наружу к пораженной стопе и лодыжке [6].
  • (+) тест: Боль в переднелатеральной части лодыжки. Показателем повреждения дельтовидной связки является смещение таранной кости от медиальной лодыжки.
  • Промежуточный коэффициент каппа = 0,75 (лучший)- [9]; [2]
  1. Тест на сжатие
  • Сепарация большеберцовой и малоберцовой костей [10]
  • Идентифицирует перелом малоберцовой кости или растяжение связок синдесмоза.
  • Выполняется путем сдавливания большеберцовой и малоберцовой костей вместе над травмой.
  • (+) тест: Боль будет воспроизводиться вдоль тела малоберцовой кости, если это перелом малоберцовой кости и растяжение дистального большеберцово-малоберцового синдесмозна.
  • Промежуточный коэффициент = 0,5 (умеренный) [9].
  1. Cotton-тест
  • Оценка нестабильности синдесмоза с диастазом.
  • Выполняется: удержание дистальной части ноги одной рукой, одновременно захватывая подошвенную часть пятки противоположной рукой и перемещая пятку из стороны в сторону [2]
  • (+) тест: Любая латеральная трансляция будет указывать на нестабильность синдесмоза [11]
  1. Тест трансляции малоберцовой Кости
  • Beumer и соавт. (2011): Чувствительность 77%, специфичность 88%

 

Лечение

Визуализация по-прежнему считается диагностическим стандартом, и ее следует проводить как можно быстрее, чтобы исключить любые ожидаемые переломы и помочь в восстановлении нормальной анатомии. Смещение малоберцовой кости в сторону на один миллиметр приводит к уменьшению доступной площади большеберцово-таранного контакта при опирании на ногу на 42% [12]. Легко понять, как такая “незначительная”, но неправильно диагностированная травма может привести к пожизненным хроническим растяжениям.  Простые пленки - это рекомендуемый минимум, но из-за сложности структур и тканей рекомендуется компьютерная томография для детализации костей, МРТ дает точную картину повреждения связок, и она является золотым стандартом визуализации для этой травмы. По точности её превосходит только артроскопия [2]. Изображения должны быть сделаны с двух сторон, чтобы лучше определить травму от естественного разрыва или перекрытия. Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава без диастаза считаются стабильными и лечатся симптоматически. Этим пациентам рекомендуется увеличивать опору на ногу по мере переносимости. Тем пациентам, у которых наблюдается растяжение связок со скрытым диастазом, когда редукция большеберцово-малоберцового сустава может быть задокументировано с помощью КТ или МРТ, необязательно требуется хирургическое вмешательство. Пациентов с такими результатами часто лечат иммобилизацией в гипсе без нагрузки или прогулочном ботинке в течение 4-6 недель. Пациентам с высоким синдесмотическим растяжением лодыжки, у которых наблюдается диастаз синдесмоза без перелома малоберцовой кости, требуется хирургическое вмешательство. Хирургическая стабилизация должна быть выполнена немедленно. Показано, что хирургическое восстановление, включающее открытое восстановление разорванных связок и закрытую репарацию связок посредством открытой или чрескожной фиксации винтом, дает благоприятные результаты [2].

Физиотерапия

Растяжка икроножноной мышцы

Цели:

  • Первые две недели: восстановление диапазона движений, уменьшение боли и отека, защита связок от дальнейших травм
  • Неделя 3 и далее: Восстановление нормального диапазона движений, укрепление связок и поддерживающих мышц, тренировки для повышения выносливости и баланса [13] (уровень доказательности 5)
  • Самая важная долгосрочная цель - предотвратить повторную травму! [14] (Уровень доказательности 1A)

Обучение пациентов:

  • Рекомендуемый хирургом/физиотерапевтом протокол нагрузки
  • Предостерегать от интенсивной физической активности до тех пор, пока не нормализуется полная нагрузка и динамический баланс [8]. (Уровень доказательности 3A)
  • Тренировка походки с костылями или ботинком/брейсом [2] (уровень доказательности 1A)
  • Риск падения [8]

Вспомогательные устройства:

  • Костыли - необходимо использовать до тех пор, пока не будет достигнута нормальная, безболезненная походка [7]
  • Прогулочный ботинок или брейс при нестабильных травмах [2]

Методы:

  • RICE (покой, лед, компрессия, подъем) первоначально в течение 15 минут 3 раза в день [13]. Тем не менее, Bleakley и соавт. предположили, что существует мало доказательств в поддержку использования RICE, хотя это широко распространенное лечение
  • Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты и мазь из окопника улучшают кратковременное восстановление после острого растяжения связок голеностопного сустава [15].

Лечебная физкультура / нервно-мышечное переобучение:

  • Первые две недели: активное сгибание, алфавит голеностопного сустава, дорсифлексия/подошвенное сгибание и инверсия/эверсия с помощью theraband
  • Недели 3-4: Растяжка в положении стоя, растяжка дорсифлексии в положении сидя с помощью theraband, подъем пяток, переходящий в подъем одной пятки, и растяжка в положении сидя на табурете [13]
  • Прогрессивная тренировка по переносу нагрузки и походке на беговой дорожке для развития нормальной походки [7][8].
  • Нервно-мышечное переобучение: проприоцепция голеностопного сустава, постуральные рефлексы и баланс, например: стойка на одной ноге, тренировка с диском или балансировочной доской, водная терапия
  • Переходите к бегу трусцой, езде на велосипеде, упражнениям на ловкость, прыжкам и упражнениям по конкретным видам спорта [8]. (Уровень доказательности 3A)
  • Измените упражнения, чтобы избежать гипердорсифлексии, подтаранной эверсии и нагруженного наружного вращения [7].

Мануальная терапия:

  • Пассивное вспомогательное движение голеностопного и подтаранного суставов и пассивное растяжение могут способствовать подвижности [8].(Уровень доказательности 3A)
  • Green и соавт.: те испытуемые, которые использовали RICE с мануальной терапией, с большей вероятностью достигли нормального диапазона движений в течение первых 2 недель после растяжения лодыжки, чем те, кто получали только RICE [16].
  • Collins и соавт.: Испытуемые продемонстрировали немедленное увеличение диапазона движений, когда движение Маллигана с мобилизацией применялось при подострых растяжениях и у пациентов с рецидивирующими растяжениями [17].
  • Landrum и соавт.: Сообщили, что одна 30-секундная передне-задняя мобилизация голеностопного сустава немедленно увеличила сгибание голени после длительной иммобилизации [18].

 

Итоги

Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава, хотя и встречаются реже, чем другие патологии голеностопного сустава, является важным фактором при оценке боли в ногах. Эта травма чаще встречается у спортсменов после принудительного наружного вращения и дорсифлексии. Может сопровождаться сопутствующей травмой костей и связок. В то время как хирургическое вмешательство редко показано при отсутствии перелома, консервативное физиотерапевтическое лечение может способствовать более быстрому восстановлению.

 

Источники

  1. Norkus S, Floyd RT, The Anatomy and Mechanisms of Synedesmotic Ankle Sprains. J Athletic Training. 2001;36:68-73
  2.  Clanton T. Syndesmotic ankle sprains in athletes. International SportMed Journal. 2003;4 (4):1-10.6
  3. Boytim MJ, Fischer DA, Neumann L. Syndesmotic ankle sprains. Am J Sports Med. 1991;19:294–298
  4. Nussbaum E, Hosea T, Sieler S, Incremona B, Kessler D. Prospective Evaulation of Syndesmotic Ankle Sprains Without Diastasis. The American Journal of Sports Medicine. 2001;29 (1): 31-35.
  5. Lin CF, Gross ML, Weinhold P. Ankle syndesmosis injuries: anatomy, biomechanics, mechanism of injury, and clinical guidelines for diagnosis and intervention. JOSPT. 2006; 36(6):372-384. 3. Fincher L. Early Recognition of Syndesmotic Ankle Sprain. Athletic Therapy Today. 1999; 42-42.
  6. Norwig JA. Injuring Management Update: Recognizing and Rehabilitating the High Ankle Sprain. Professional Jrnl of Athletic Trng Ther. 1998, July; 12-13.
  7. Fincher L. Early Recognition of Syndesmotic Ankle Sprain. Athletic Therapy Today. 1999; 42-42.
  8. Dressendorfer R. Clinical Review: Syndesmotic Ankle Sprain. CINAHL. 2009.
  9. Alonso A, Khoury L, Adams R. Clinical tests for Ankle Syndesmosis Injury: reliability and prediction of return to function. JOSPT. 1998; 27(4):276-84
  10. Starkey C, Ryan JL. Evaluation of Orthopedic and Athletic Injuries. Philadelphia, PA: FA Davis; 1996. pp. 86–95
  11. Magee D. Orthopedic Physical Assessment. 4th Edition. St. Louis, Missourie: Saunders Elsevier; 2006
  12. Pajaczkowski A. Rehabilitation od distal tibiofibular syndesmosis sprains: a case report. <i>JC CA<i/> 2007; 51(1):42-49
  13. Recovering from an ankle sprain. Harvard Women’s Health Watch. 2007 Feb; 14(6):4-6.
  14. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC. Some conservative strategies are effective when added to controlled mobilization with external support after acute ankle sprain: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(1):7-20.
  15. Dolan, MG (2009) Clinical Research Review: Conservative Strategies in Ankle Sprain Management 14(5):8-10.
  16. Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams A (2001) A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization on acute ankle inversion sprains. Physical Therapy 81: 984-994
  17. Collins N, Teys P, Vicenzino B (2004) The initial effects of a Mulligan’s movilisation with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Manual Therapy 9: 77-82.
  18. Landrum EL, Kelln BM,, Parente WR, Ingersoll CD, Hertel J. Immediate effects of anterior-to-posterior talocrural joint mobilization after prolonged ankle immobilization: a preliminary study. J Man Manip Ther 2008;16(2):100-105
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00