Разрыв межберцового синдесмоза голеностопного сустава

Синдесмотическое, или "высокое" растяжение связок голеностопного сустава (англ. syndesmotic ankle sprains) - это растяжение связок, связывающих большеберцовую и малоберцовую кости в дистальном межберцовом синдесмозе. Травмы могут возникнуть при любом движении голеностопного сустава, но наиболее распространенными движениями являются экстремальное наружное вращение или дорсифлексия таранной кости. Купол таранной кости шире спереди, чем сзади, и эти движения раздвигают медиальную и латеральную части паза, соответственно большеберцовую и малоберцовую лодыжки. Достаточное отдаление дистальной малоберцовой кости от большеберцовой кости может привести к растяжению или разрыву одной или нескольких из следующих связок: передней нижней большеберцово-малоберцовой связки, поверхностной задней нижней большеберцовомалоберцовой связки, поперечной большеберцово-малоберцовой связки, межкостной мембраны, межкостной связки и нижней поперечной связки [1]. Травмы при разрыве также обычно сопровождаются сопутствующими переломами лодыжки (чаще латеральными) или проксимальным спиральным переломом малоберцовой кости, известным как Меззоннев перелом [2].

Эпидемиология / этиология

Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава обычно возникают у спортсменов, участвующих в американском футболе и горных лыжах. Футбольные травмы обычно являются результатом форсированного наружного вращения стопы. Травмы также могут быть вызваны боковым ударом в колено, когда стопа на земле и в дорсифлексии, что приводит к эверсии или моменту наружного вращения в голеностопном суставе.

В гонках на горных лыжах ботинок не допускает дорсифлексии и подошвенного сгибания, что может привести к чрезмерной наружной ротации голеностопного сустава и повреждению передней или задней большеберцово-малоберцовых связок, а также межкостной мембраны.

Исследования подтвердили, что травмы синдесмоза составляют 1-11% всех травм [1]. Сообщается, что заболеваемость среди профессиональных игроков в американский футбол намного выше, до 29%, как было задокументировано Boytim и соавт [3].

Характеристики / клиническая картина

По наблюдениям, синдесмоз при повреждении демонстрирует значительно меньший отек, чем латеральное растяжение связок голеностопного сустава, а также демонстрирует полную утрату подошвенного сгибания и неспособность опираться на ногу [2]. Экхимоз может появиться через несколько дней после травмы из-за повреждения межкостной мембраны. Часто отмечаются трудности или неспособность ходить на носках. Анамнез включает хроническую боль, длительное выздоровление, рецидивирующие растяжения и образование гетеротопического окостенения внутри межкостной мембраны [4]. Наиболее распространенный механизм травмы - это когда стопа находится в наружном вращении с чрезмерной дорсифлексией [5].

Дифференциальный диагноз

Из-за скрытой природы высокого растяжения связок голеностопного сустава во время клинической оценки важно исключить патологии с аналогичным механизмом травмы. В первую очередь следует исключить переломы большеберцовой кости, малоберцовой кости и/или таранной кости [6]. Во-вторых, врач должен решить проблемы латерального растяжения связок голеностопного сустава, поскольку механизм травмы этих двух повреждений очень похож. Норвиг пишет: “Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава обычно можно отличить от инверсионных растяжений связок голеностопного сустава по истории внешнего компонента вращения”. Другими возможными патологиями являются медиальное растяжение связок голеностопного сустава, компартмент-синдром, слабость сустава [2], тяжелая контузия, дистрофическая кальцификация, инфекция или опухоль. Эти патологии предпочтительно исключить до того, как начнется лечение синдрома синдесмотического растяжения связок голеностопного сустава.

Обследование

Механизм травмы: см. клиническую картину

• Наблюдение/Анализ походки: Проверить наличие несоответствий
• Пальпация:
  • болезненность проксимально над передней большеберцово-малоберцовой связкой и проксимально вдоль межкостной мембраны [7]
  • Пропальпировать медиальную и латеральную лодыжки на наличие перелома [8]
  • Малоберцовую кость необходимо пропальпировать от дистального до проксимального конца, включая проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав, чтобы исключить Меззоннев перелом [2].
• Дистальный пульс: Убедитесь, что присутствует пульс в стопе [8]
• Измерения обхвата: Выявление отека

Специальное тестирование

1. Стресс-тест дорсифлексии наружной ротации (Тест Клейгера)

• Позволяет определить ротационное повреждение дельтовидной связки или дистального большеберцово-малоберцового синдесмоза.
• Выполняется путем сгибания колена на 90 градусов с лодыжкой в нейтральном положении и приложения вращательной силы наружу к пораженной стопе и лодыжке [6].
• (+) тест: Боль в переднелатеральной части лодыжки. Показателем повреждения дельтовидной связки является смещение таранной кости от медиальной лодыжки.
• Промежуточный коэффициент каппа = 0,75 (лучший)- [9]; [2]

2. Тест на сжатие

• Сепарация большеберцовой и малоберцовой костей [10]
• Идентифицирует перелом малоберцовой кости или растяжение связок синдесмоза.
• Выполняется путем сдавливания большеберцовой и малоберцовой костей вместе над травмой.
• (+) тест: Боль будет воспроизводиться вдоль тела малоберцовой кости, если это перелом малоберцовой кости и растяжение дистального большеберцово-малоберцового синдесмозна.
• Промежуточный коэффициент = 0,5 (умеренный) [9].

3. Cotton-тест

• Оценка нестабильности синдесмоза с диастазом.
• Выполняется: удержание дистальной части ноги одной рукой, одновременно захватывая подошвенную часть пятки противоположной рукой и перемещая пятку из стороны в сторону [2]
• (+) тест: Любая латеральная трансляция будет указывать на нестабильность синдесмоза [11]

4. Тест трансляции малоберцовой Кости

• Beumer и соавт. (2011): Чувствительность 77%, специфичность 88%

Лечение

Визуализация по-прежнему считается диагностическим стандартом, и ее следует проводить как можно быстрее, чтобы исключить любые ожидаемые переломы и помочь в восстановлении нормальной анатомии. Смещение малоберцовой кости в сторону на один миллиметр приводит к уменьшению доступной площади большеберцово-таранного контакта при опирании на ногу на 42% [12]. Легко понять, как такая “незначительная”, но неправильно диагностированная травма может привести к пожизненным хроническим растяжениям.  Простые пленки - это рекомендуемый минимум, но из-за сложности структур и тканей рекомендуется компьютерная томография для детализации костей, МРТ дает точную картину повреждения связок, и она является золотым стандартом визуализации для этой травмы. По точности её превосходит только артроскопия [2]. Изображения должны быть сделаны с двух сторон, чтобы лучше определить травму от естественного разрыва или перекрытия. Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава без диастаза считаются стабильными и лечатся симптоматически. Этим пациентам рекомендуется увеличивать опору на ногу по мере переносимости. Тем пациентам, у которых наблюдается растяжение связок со скрытым диастазом, когда редукция большеберцово-малоберцового сустава может быть задокументировано с помощью КТ или МРТ, необязательно требуется хирургическое вмешательство. Пациентов с такими результатами часто лечат иммобилизацией в гипсе без нагрузки или прогулочном ботинке в течение 4-6 недель. Пациентам с высоким синдесмотическим растяжением лодыжки, у которых наблюдается диастаз синдесмоза без перелома малоберцовой кости, требуется хирургическое вмешательство. Хирургическая стабилизация должна быть выполнена немедленно. Показано, что хирургическое восстановление, включающее открытое восстановление разорванных связок и закрытую репарацию связок посредством открытой или чрескожной фиксации винтом, дает благоприятные результаты [2].

Физиотерапия

Растяжка икроножноной мышцы

Цели:

• Первые две недели: восстановление диапазона движений, уменьшение боли и отека, защита связок от дальнейших травм
• Неделя 3 и далее: Восстановление нормального диапазона движений, укрепление связок и поддерживающих мышц, тренировки для повышения выносливости и баланса [13] (уровень доказательности 5)
• Самая важная долгосрочная цель - предотвратить повторную травму! [14] (Уровень доказательности 1A)

Обучение пациентов:

• Рекомендуемый хирургом/физиотерапевтом протокол нагрузки
• Предостерегать от интенсивной физической активности до тех пор, пока не нормализуется полная нагрузка и динамический баланс [8]. (Уровень доказательности 3A)
• Тренировка походки с костылями или ботинком/брейсом [2] (уровень доказательности 1A)
• Риск падения [8]

Вспомогательные устройства:

• Костыли - необходимо использовать до тех пор, пока не будет достигнута нормальная, безболезненная походка [7]
• Прогулочный ботинок или брейс при нестабильных травмах [2]

Методы:

• RICE (покой, лед, компрессия, подъем) первоначально в течение 15 минут 3 раза в день [13]. Тем не менее, Bleakley и соавт. предположили, что существует мало доказательств в поддержку использования RICE, хотя это широко распространенное лечение
• Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты и мазь из окопника улучшают кратковременное восстановление после острого растяжения связок голеностопного сустава [15].

Лечебная физкультура / нервно-мышечное переобучение:

• Первые две недели: активное сгибание, алфавит голеностопного сустава, дорсифлексия/подошвенное сгибание и инверсия/эверсия с помощью theraband
• Недели 3-4: Растяжка в положении стоя, растяжка дорсифлексии в положении сидя с помощью theraband, подъем пяток, переходящий в подъем одной пятки, и растяжка в положении сидя на табурете [13]
• Прогрессивная тренировка по переносу нагрузки и походке на беговой дорожке для развития нормальной походки [7][8].
• Нервно-мышечное переобучение: проприоцепция голеностопного сустава, постуральные рефлексы и баланс, например: стойка на одной ноге, тренировка с диском или балансировочной доской, водная терапия
• Переходите к бегу трусцой, езде на велосипеде, упражнениям на ловкость, прыжкам и упражнениям по конкретным видам спорта [8]. (Уровень доказательности 3A)
• Измените упражнения, чтобы избежать гипердорсифлексии, подтаранной эверсии и нагруженного наружного вращения [7].

Мануальная терапия:

• Пассивное вспомогательное движение голеностопного и подтаранного суставов и пассивное растяжение могут способствовать подвижности [8].(Уровень доказательности 3A)
• Green и соавт.: те испытуемые, которые использовали RICE с мануальной терапией, с большей вероятностью достигли нормального диапазона движений в течение первых 2 недель после растяжения лодыжки, чем те, кто получали только RICE [16].
• Collins и соавт.: Испытуемые продемонстрировали немедленное увеличение диапазона движений, когда движение Маллигана с мобилизацией применялось при подострых растяжениях и у пациентов с рецидивирующими растяжениями [17].
• Landrum и соавт.: Сообщили, что одна 30-секундная передне-задняя мобилизация голеностопного сустава немедленно увеличила сгибание голени после длительной иммобилизации [18].

Итоги

Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава, хотя и встречаются реже, чем другие патологии голеностопного сустава, является важным фактором при оценке боли в ногах. Эта травма чаще встречается у спортсменов после принудительного наружного вращения и дорсифлексии. Может сопровождаться сопутствующей травмой костей и связок. В то время как хирургическое вмешательство редко показано при отсутствии перелома, консервативное физиотерапевтическое лечение может способствовать более быстрому восстановлению.