Разрыв межберцового синдесмоза голеностопного сустава

Повреждение межберцового синдесмоза, или «высокое» растяжение связок голеностопного сустава (syndesmotic ankle sprain), — растяжение или разрыв связок, которые соединяют нижние концы большеберцовой и малоберцовой костей. К ним относятся передняя и задняя нижние межберцовые связки, поперечная связка, межкостная связка и межкостная мембрана.

Чаще всего связки повреждаются при резкой наружной ротации стопы или чрезмерном тыльном сгибании. Блок таранной кости спереди шире, чем сзади, поэтому при этих движениях он раздвигает лодыжки, как клин. Разрыв синдесмоза часто сочетается с переломом лодыжек, чаще латеральной, или с высоким спиральным переломом малоберцовой кости — переломом Мезоннёва.

Коротко о главном

• Повреждение межберцового синдесмоза — «высокое» растяжение связок, соединяющих нижние концы большеберцовой и малоберцовой костей.
• Его вызывают резкая наружная ротация и чрезмерное тыльное сгибание стопы, часто в американском футболе и горных лыжах.
• Отёк меньше, чем при обычном растяжении, но опора на ногу и подъём на носки болезненнее, а восстановление дольше.
• Диагноз ставят по тестам наружной ротации и сдавления, а МРТ — золотой стандарт оценки связок.
• Стабильные повреждения лечат консервативно, явный диастаз — операцией, а затем постепенно восстанавливают движения, силу и равновесие.

Причины

На повреждения синдесмоза приходится 1–11% всех травм голеностопного сустава, а у профессиональных игроков в американский футбол, по данным Бойтима и соавторов, — до 29%. Типичные ситуации:

• принудительная наружная ротация стопы в командных видах спорта;
• боковой удар по коленному суставу, когда стопа стоит на опоре в тыльном сгибании, — возникает эверсия и наружная ротация в голеностопном суставе;
• горные лыжи: жёсткий ботинок не даёт стопе сгибаться и разгибаться, и при падении голеностопный сустав чрезмерно ротируется наружу.

Клиническая картина

Отёк при повреждении синдесмоза обычно меньше, чем при латеральном растяжении, но боль и трудность опоры на ногу выражены сильнее. Кровоподтёк может появиться через несколько дней из-за повреждения межкостной мембраны. Часто трудно или невозможно встать на носки, а боль возникает при отталкивании. Восстановление занимает больше времени, чем после обычного растяжения, бывают хроническая боль, повторные растяжения и окостенение межкостной мембраны.

Диагностика

При осмотре оценивают ходьбу, отёк (измеряют окружность голени) и пульс на стопе. Пальпация выявляет болезненность над передней нижней межберцовой связкой и выше по межкостной мембране. Обязательно пальпируют обе лодыжки и всю малоберцовую кость до проксимального межберцового сустава, чтобы не пропустить перелом Мезоннёва.

Специальные тесты

• Тест наружной ротации (тест Клейгера): коленный сустав согнут на 90°, голеностопный — в нейтральном положении, стопу поворачивают наружу. Боль в переднелатеральной части голеностопного сустава указывает на повреждение синдесмоза, а смещение таранной кости от медиальной лодыжки — на повреждение дельтовидной связки. У теста лучшая согласованность между исследователями (каппа 0,75).
• Тест сдавления: большеберцовую и малоберцовую кости сжимают в средней части голени. Боль внизу, в области синдесмоза, говорит о его повреждении, а боль по ходу малоберцовой кости — о возможном переломе (каппа 0,5).
• Тест Коттона: врач фиксирует голень и смещает пятку из стороны в сторону. Боковое смещение таранной кости указывает на нестабильность синдесмоза.
• Тест смещения малоберцовой кости: чувствительность 77%, специфичность 88%.

Визуализация

Визуализацию выполняют как можно раньше, чтобы исключить переломы и восстановить нормальную анатомию. Даже небольшое повреждение важно: смещение малоберцовой кости наружу на 1 мм уменьшает площадь контакта большеберцовой и таранной костей на 42%. Минимум — рентгенография, лучше обеих ног для сравнения. КТ детально показывает кости, а МРТ — золотой стандарт оценки связок, точнее неё только артроскопия.

Дифференциальная диагностика

Повреждение синдесмоза легко пропустить, поэтому сначала исключают переломы большеберцовой, малоберцовой и таранной костей. Затем его отличают от латерального растяжения связок голеностопного сустава: механизм похож, но при повреждении синдесмоза в анамнезе обычно есть наружная ротация стопы. Также исключают растяжение дельтовидной связки, компартмент-синдром, тяжёлый ушиб, кальцификацию мягких тканей, инфекцию и опухоль.

Лечение

• Повреждение синдесмоза без расхождения костей (диастаза) стабильно и лечится симптоматически, нагрузку на ногу увеличивают по переносимости.
• При скрытом диастазе, когда кости сопоставлены по КТ или МРТ, операция нужна не всегда: часто назначают гипс или ортез-ботинок без нагрузки на 4–6 недель.
• Явный диастаз без перелома малоберцовой кости требует срочной операции: связки восстанавливают и фиксируют кости винтом. Результаты такого лечения благоприятные.

Реабилитация

Цели реабилитации:

• первые 2 недели — восстановление движений, уменьшение боли и отёка, защита связок;
• с 3-й недели — полная амплитуда движений, укрепление мышц, выносливость и равновесие;
• главная долгосрочная цель — предотвратить повторную травму.

Пациента обучают схеме нагрузки, которую назначил хирург или физический терапевт, ходьбе на костылях и в ортезе. Костыли используют, пока ходьба не станет нормальной и безболезненной, а ортез-ботинок или брейс — при нестабильных повреждениях. Интенсивные нагрузки откладывают, пока не восстановятся полная опора и динамическое равновесие. Холод, покой, компрессию и возвышенное положение применяют по 15 минут 3 раза в день, хотя доказательств их пользы мало. Нестероидные противовоспалительные препараты ускоряют восстановление в первые дни.

Упражнения

• Первые 2 недели: активные движения, «рисование» алфавита стопой, тыльное и подошвенное сгибание, инверсия и эверсия с эластичной лентой.
• 3–4 недели: растяжка икроножной мышцы стоя, растяжка в тыльное сгибание сидя с лентой, подъёмы на носки на двух ногах с переходом на одну.
• Тренировка ходьбы, в том числе на беговой дорожке.
• Нервно-мышечная тренировка: стойка на одной ноге, балансировочный диск и доска, упражнения в воде.
• Затем лёгкий бег, велосипед, упражнения на ловкость, прыжки и специфические для вида спорта упражнения.

На раннем этапе избегают чрезмерного тыльного сгибания, эверсии в подтаранном суставе и наружной ротации под нагрузкой.

Мануальная терапия

Пассивные движения в голеностопном и подтаранном суставах и пассивная растяжка улучшают подвижность. По данным Грина и соавторов, при сочетании холода и покоя с мануальной терапией нормальная амплитуда движений восстанавливается в первые 2 недели чаще, чем без неё. Мобилизация с движением по Маллигану сразу увеличивает объём движений, а даже одна 30-секундная переднезадняя мобилизация голеностопного сустава сразу увеличивает тыльное сгибание после длительной иммобилизации.

Частые вопросы