Хроническая нестабильность голеностопного сустава

Хроническая нестабильность голеностопного сустава (chronic ankle instability) развивается примерно у 20% пациентов после острого растяжения связок голеностопного сустава — одной из самых частых спортивных травм. Только в США ежегодно происходит около 2 млн латеральных растяжений, при которых повреждаются передняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая и (или) задняя таранно-малоберцовая связки. Многие пациенты сталкиваются с повторными растяжениями и стойкими нарушениями функции.

После острого растяжения обычно нарушаются постуральный контроль, проприоцепция, скорость мышечных реакций и сила. Предвестники хронической нестабильности — неспособность прыгать и приземляться через 2 недели после первого растяжения, ухудшение динамического контроля позы и низкая самооценка функции через 6 месяцев. Различают механическую нестабильность, когда движения выходят за физиологические пределы, и функциональную, когда сустав объективно стабилен, но ощущается нестабильным из-за сенсомоторного и нервно-мышечного дефицита.

Коротко о главном

• Хроническая нестабильность голеностопного сустава развивается примерно у 20% пациентов после острого растяжения связок.
• Различают механическую нестабильность из-за слабости связок и функциональную — из-за нарушений проприоцепции, нервно-мышечного контроля и силы.
• Пациенты жалуются на повторные подворачивания и ощущение неустойчивости и избегают неровных поверхностей.
• Предсказать нестабильность помогают звёздный тест равновесия и шкала функции стопы и голеностопного сустава.
• Лечение начинают с тренировки равновесия, укрепления мышц и ортезов, а операцию Брострема рассматривают, если они не помогают.

Клиническая картина

У пациентов в анамнезе повторные растяжения связок и тяжёлые инверсионные травмы. Они избегают переноски тяжестей, интенсивной нагрузки и ходьбы по неровным поверхностям.

При хронической нестабильности нарушены восприятие сигналов от сустава, рефлекторные реакции и двигательный контроль. Где именно возникают эти нарушения — в связках или на уровне спинного и головного мозга, — до конца не ясно, но меняется и обратная связь, и упреждающий контроль движений.

Главные причины — снижение проприоцепции из-за повреждения механорецепторов и слабость мышц, которые выполняют инверсию и эверсию стопы. При латеральном растяжении повреждаются не только связки, но и механорецепторы в капсуле, связках и сухожилиях вокруг голеностопного сустава. Они сообщают о давлении и натяжении в суставе, то есть о его положении и движении, и эта информация вместе со зрением и вестибулярной системой управляет позой и координацией. После травмы сигналы меняются, и корригирующие сокращения мышц запаздывают или ослабевают.

Проприоцепция

Проприоцепция — сенсорная информация, которую центральная нервная система получает от механорецепторов суставной капсулы, связок, мышц, сухожилий и кожи. Их повреждение при травме связок ведёт к проприоцептивному дефициту и способствует хронической нестабильности. Нарушение постурального контроля даже в спокойном положении стоя часто находят и после острого растяжения, и при хронической нестабильности.

Мышечная слабость

Хроническую нестабильность связывают и со слабостью длинной и короткой малоберцовых мышц: слабые эверторы хуже сопротивляются инверсии и возвращают стопу в нейтральное положение. У пациентов находили именно эксцентрическую слабость эверторов, а в других исследованиях — концентрическую слабость инверторов. Её объясняют рефлекторным торможением мышц, которые двигают стопу в направлении травмы, растяжением малоберцового нерва при травме и снижением возбудимости мотонейронов инверторов.

Предикторы

По данным Доэрти, хроническую нестабильность можно предсказать по сочетанию двух показателей:

• звёздного теста равновесия (star excursion balance test), особенно дотягивания в заднемедиальном направлении;
• шкалы функции стопы и голеностопного сустава (FAAM), особенно раздела о повседневной активности: низкий балл, особенно вместе с плохим результатом звёздного теста, вероятно, предсказывает хроническую нестабильность.

Диагностика

Механическая нестабильность вызвана слабостью связок, функциональная — дефицитом постурального и нервно-мышечного контроля, силы и проприоцепции. Международный консорциум по голеностопному суставу обновил критерии хронической нестабильности и выделил до семи подгрупп по сочетанию механической нестабильности, повторных растяжений и ощущения нестабильности.

При осмотре оценивают движения заднего отдела стопы, силу малоберцовых мышц и признаки слабости связок, выполняют тест переднего выдвижного ящика и тест наклона таранной кости. Проприоцепция при хронической нестабильности часто нарушена: при растяжениях III степени растяжение малоберцового нерва находят у 86% пациентов, большеберцового — у 83%. Для её оценки используют модифицированный тест Ромберга: пациент стоит на здоровой ноге с открытыми, затем с закрытыми глазами, потом то же — на повреждённой.

Наиболее полезна МРТ: она показывает отёк, разрыв волокон, истончение или волнистость связки или её отсутствие. Ограничения МРТ — стоимость, время, доступность, артефакты движения и невозможность точно предсказать последствия острой травмы.

Лечение хронической нестабильности голеностопного сустава

Важно различать функциональную и механическую нестабильность. В отличие от острого растяжения хроническая нестабильность может потребовать операции, но перед ней обязательно проводят консервативное лечение: нервно-мышечную и проприоцептивную тренировку, укрепление мышц и при необходимости ортезы.

Консервативное лечение

• Тренировка равновесия — основа реабилитации. Она улучшает постуральный контроль, динамическое равновесие, чувство положения сустава и спинальные рефлексы. Хорошее упражнение — звёздный тест равновесия.
• Прогрессирующая силовая нагрузка: изокинетическое укрепление мышц улучшает функцию, силу и проприоцепцию.
• Ортезы Доэрти рекомендует при занятиях спортом с высоким риском, например при возвращении к спорту в течение 6 месяцев после растяжения, с учётом индивидуальных потребностей.

Хирургическое лечение

Если тейпирование, ортезы и упражнения не обеспечивают стабильности, рассматривают операцию: связки восстанавливают местными тканями или сухожильными трансплантатами. Самая известная методика — операция Брострема, при которой сшивают повреждённые связки. Усиление шва переносом сухожилия защищает его и повышает стабильность. Артроскопия помогает и в диагностике, и в лечении.

Сопутствующие травмы

Хроническая нестабильность часто сочетается с другими поражениями, хотя не обязательно и не все сразу: комплексным регионарным болевым синдромом, невропраксией, поражениями сухожилий малоберцовых мышц, импинджмент-синдромами, переломами переднего отростка пяточной кости, малоберцовой кости и латерального отростка таранной кости, свободными телами и остеохондральными повреждениями таранной и большеберцовой костей. Чаще других встречаются:

• Синдром пазухи предплюсны — боль и болезненность в пазухе предплюсны на латеральной стороне заднего отдела стопы после одного или нескольких растяжений. Он распространён у баскетболистов, волейболистов, танцоров, людей с избыточным весом, плоскостопием и гиперпронацией. Диагноз ставят путём исключения, МРТ может показать воспаление.
• Остеохондральные дефекты таранной кости — повреждения хряща и подлежащей кости после одной или повторных травм. Они проявляются отёком, нестабильностью и длительной болью и обычно требуют операции, тактика зависит от размера и расположения.
• Тендинопатия малоберцовых мышц ослабляет активные стабилизаторы голеностопного сустава. Её вызывают повторяющиеся нагрузки, неправильные тренировки и изношенная обувь, чаще при варусном положении заднего отдела стопы. Обычно её лечат консервативно.
• Подтаранная нестабильность — малоизученное и, вероятно, недооценённое состояние с симптомами хронической нестабильности голеностопного сустава и избыточной внутренней ротацией. Её лечат пересадкой сухожилия, тенодезом или анатомической реконструкцией связок.

Частые вопросы