Хроническая нестабильность голеностопного сустава

Растяжение связок голеностопного сустава (англ. chronic ankle instability) является распространенной спортивной травмой, и примерно у 20% пациентов с острым растяжением связок голеностопного сустава развивается хроническая нестабильность голеностопного сустава [1]. Два миллиона латеральных растяжений лодыжки происходят ежегодно в Соединенных Штатах [2], затрагивая переднюю таранно-малоберцовую связку (ПТМС), пяточно-малоберцовую связку (ПМС) и/или заднюю таранно-малоберцовую связку (ЗТМС). В литературе отражен высокий уровень стойкой инвалидности и рецидивов [3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15].

После острого растяжения связок голеностопного сустава обычно возникают нарушения постурального контроля, проприоцепции, времени мышечной реакции и силы, [16][17][7][18][19][20][21][22][23][24][25][26][27][28][29][30][31][32][33][3][34][4][5][35] что может привести к хронической нестабильности голеностопного сустава [35][6]. Неспособность выполнять прыжки и приземления в течение 2 недель после первого латерального растяжения лодыжки (ЛРЛ) и ухудшения динамического контроля в осанке, и более низкая оценка самостоятельной функции через 6 месяцев после первой ЛРЛ были предикторами возможного исхода в виде хронической нестабильности [36].  Хроническая нестабильность голеностопного сустава включает механическую нестабильность (движение превышает нормальные физиологические пределы) и функциональную нестабильность (объективно стабильную с субъективными ощущениями нестабильности, связанными с сенсомоторным или нервно-мышечным дефицитом) [3][4][5][35][6][37][38][8].

Клиническая картина

Клинически история пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава показывает, что в прошлом у них были повторяющиеся растяжения связок голеностопного сустава и тяжелые травмы, связанные с инверсией. Они принимают особые меры предосторожности против переноски тяжестей, напряженной деятельности и ходьбы по неровным поверхностям.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава характеризуется целым рядом недостатков, которые могут быть оценены по совокупности сенсомоторных показателей. Очевидно, что при нестабильности голеностопного сустава присутствует сознательное восприятие афферентной соматосенсорной информации, рефлекторных реакций и дефицита эфферентного моторного контроля [39]. Конкретное происхождение этих нарушений, локализованных в связках голеностопного сустава или на спинальном или супраспинальном уровнях моторного контроля, еще предстоит полностью выяснить. Однако ясно, что как механизмы обратной связи, так и механизмы прямой связи моторного контроля изменяются при нестабильности лодыжки.

Основными причинами хронической нестабильности голеностопного сустава, которые были обнаружены, являются: снижение проприоцептивных способностей из-за потери механорецепторов и снижение мышечной силы инверторных и эверторных мышц. При латеральном растяжении лодыжки (ЛРЛ) происходит повреждение не только структурной целостности связок, но и различных механорецепторов в суставных капсулах, связках и сухожилиях вокруг комплекса голеностопного сустава. В совокупности эти рецепторы обеспечивают обратную связь относительно давления и напряжения в суставе, в конечном счете обеспечивая ощущение движения и положения сустава. Через афферентные нервные волокна эта информация интегрируется со зрительной и вестибулярной сенсорными системами в сложную систему управления, которая управляет осанкой и координацией. Когда афферентный вход изменяется после травмы, могут быть изменены соответствующие корректирующие мышечные сокращения. Таким образом, повреждение механорецепторов, окружающих голеностопный сустав при ЛРЛ может способствовать функциональным нарушениям и хронической нестабильности после первоначальной травмы

Проприоцепция

Проприоцепция была описана как продукт сенсорной информации, поступающей в центральную нервную систему с помощью механорецепторов, расположенных в суставной капсуле, связках, мышцах, сухожилиях и коже. Травма связочных тканей, содержащих механорецепторы, может привести к частичной дифференцировке, что может привести к проприоцептивному дефициту и впоследствии будет способствовать развитию хронической нестабильности голеностопного сустава.  Часто сообщалось о дефиците постурального контроля во время спокойного стояния после острой ЛРЛ и у пациентов с хронической нестабильностью [11].

Мышечная слабость

Наряду с сенсомоторным дефицитом исследователи предположили, что слабость малоберцовых мышц связана с хронической нестабильностью лодыжки.  Дефицит силы эвертора снизил бы способность этих мышц сопротивляться инверсии и возвращать стопу в нейтральное положение и тем самым предотвращать растяжение связок при инверсии. Не концентрическая, а эксцентрическая слабость эвертора была продемонстрирована у пациентов, страдающих хронической нестабильностью голеностопного сустава.  Другие исследователи показали дефицит силы концентрических инверторов у пациентов с хронической нестабильностью. У них было 2 объяснения слабости инверсии. Во-первых, это может быть результатом избирательного рефлекторного торможения способности инверторов голеностопного сустава начинать движение в направлении первоначальной травмы. Второй причиной может быть глубокая дисфункция малоберцового нерва в результате чрезмерного растяжения малоберцового нерва. Другая теория, которую они выдвинули, состоит в том, что пул двигательных нейронов, связанный с функцией инверторной мышцы, становится менее возбудимым из-за латерального растяжения лодыжки, в то время как пул двигательных нейронов, связанный с функцией эвертора, не так сильно затронут.

Предикторы хронической нестабильности голеностопного сустава

Доэрти [40] предполагает, что комбинация ТДТЗ в качестве предиктора динамического равновесия в сочетании с измерением возможностей стопы и голеностопного сустава может предсказать вероятность хронической нестабильности голеностопного сустава.

• Балансировочный тест «движение по траектории звезды» (ТДТЗ) (особенно заднемедиальный охват) обладает очень ценной прогностической способностью при хронической нестабильности голеностопного сустава [41]
• Оценка возможностей стопы и голеностопного сустава (в частности, показатель активности в повседневной жизни) может быть использована в качестве объективной меры восстановления после острой ЛРЛ. Низкий балл по этому вопроснику, в частности в сочетании с ТДТЗ, вероятно, предсказывает хроническую нестабильность.

Диагностические процедуры

Механическая нестабильность голеностопного сустава вызвана слабостью связок; в то время как функциональная нестабильность голеностопного сустава вызвана дефицитом постурального контроля, нейромышечным дефицитом, мышечной слабостью и проприоцептивным дефицитом.  Критерии выбора хронической нестабильности голеностопного сустава недавно были обновлены Международным консорциумом по голеностопному суставу [42], и их может быть семь подгрупп, включая взаимодействие механической нестабильности, частоту множественных растяжений и воспринимаемую нестабильность [1].

При физическом осмотре следует зафиксировать движение задней части ноги и проверить силу малоберцовых мышц. Необходимо проверить признаки слабости связок. Следует выполнить тесты на устойчивость, такие как тест на передний выдвижной ящик и тест на наклон таранной кости. У пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава проприоцепция часто нарушена; 86% пациентов с растяжениями лодыжки III степени имеют травму растяжения малоберцового нерва и 83% имеют травму растяжения большеберцового нерва.  Для проверки проприоцепции может быть использован модифицированный тест Ромберга: пациент стоит на неповрежденной ноге с открытыми глазами, а затем с закрытыми глазами, и это повторяется с поврежденной ногой.

МРТ наиболее полезна при хронической нестабильности голеностопного сустава. Повреждение связок можно увидеть на МРТ в виде отека, разрыва волокон, слабой или волнистой связки или отсутствия визуализации. Лодыжка должна быть в нейтральном или легком подошвенном сгибании, чтобы способствовать выравниванию. Ограничениями МРТ являются стоимость, время, доступность, артефакты движения и невозможность точно предсказать хронические последствия после острой травмы.

Лечение

Различие между функциональной и анатомической нестабильностью голеностопного сустава очень важно для правильного лечения. В отличие от острого растяжения лодыжки, хроническая нестабильность лодыжки может потребовать хирургического вмешательства. Перед проведением любой хирургической процедуры пациентам с хронической нестабильностью голеностопного сустава настоятельно рекомендуется нехирургическое лечение. На этапе реабилитации следует проводить нейромышечную и проприоцептивную тренировку, а также, по показаниям, ортопедические средства.

Поскольку исследования показали, что повторяющиеся травмы голеностопного сустава вызывают нейросенсорные, проприоцептивные и механические нарушения, упражнения, повышающие проприоцепцию, баланс и функциональные возможности, регулярно выполняются после травмы голеностопного сустава в дополнение к укреплению мышц.

Консервативная терапия

Тренировка баланса

Проблемы, обнаруживаемые у пациентов с хронической нестабильностью, заключаются в снижении постурального контроля и осведомленности о положении суставов, а также в повышенной нестабильности. Считается, что причиной этих проблем являются изменения в функциях сенсомоторной системы. Тренировка баланса является важной частью текущих реабилитационных протоколов для хронической нестабильности голеностопного сустава [8][9][7]. Было определено влияние тренировки равновесия на сенсомоторные нарушения, типичные для хронической нестабильности, включая постуральный контроль, динамическое равновесие, чувство положения суставов и сегментарные спинномозговые рефлексы.  Балансировочный тест «движение по траектории звезды» был предложен в качестве отличного реабилитационного упражнения для поддержания равновесия при хронической нестабильности [40].    

Прогрессивная нагрузка

Было показано, что изокинетическое укрепление мышц оказывает положительное влияние на функциональные способности, мышечную силу и проприоцепцию лодыжки.

Брейсы

Доэрти [40] рекомендует использовать брейсы у людей с хронической нестабильностью для занятий спортом с высоким риском, таких как возвращение к спорту в течение 6 месяцев после растяжения связок голеностопного сустава.  Следует учитывать индивидуальные потребности.   

Хирургическое лечение

Когда методы фиксации и фиксации не обеспечивают поддержку хронически нестабильных лодыжек, которые постоянно не восстанавливаются, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства [1].  Хирургическим путем поврежденные связки восстанавливаются путем применения сухожильных трансплантатов или местных тканей. Среди хирургических методов - процедура Брострема, которая в первую очередь восстанавливает поврежденные связки. Усиление первичного ремонта путем переноса сухожилия защищает ремонт и повышает стабильность. Артроскопия готова помочь в диагностике и лечении нестабильности голеностопного сустава.

Сопутствующие поражения

Хроническая нестабильность голеностопного сустава часто связана с поражениями, которые развиваются в результате сопутствующих факторов. Они не обязательно возникают при хронической нестабильности голеностопного сустава, и если таковые имеются, то не все эти поражения возникают вместе. Сопутствующими поражениями, которые могут сопровождать хроническую нестабильность голеностопного сустава, являются хронический регионарный болевой синдром, нейропраксия, синдром пазухи предплюсны, нарушения сухожилий, такие как малоберцовая тендинопатия, вывих или подвывих, импинджмент-синдромы, переломы, такие как передний пяточный отросток, малоберцовая кость и латеральный таранный отросток, рыхлые тела и остеохондральное поражение купола таранной кости или дистального отдела большеберцовой кости [1].

Аль-Мохредж [1] описывает следующие поражения, часто встречающиеся при хронической нестабильности голеностопного сустава:

Синдром пазухи предплюсны

Синдром пазухи тарси распространен среди баскетболистов и волейболистов, танцоров и людей с избыточным весом. Это также распространено среди пациентов с плоскостопием и деформациями гиперпронации. Состоит из боли и чувствительности пазухи предплюсны, латеральной стороны задней части стопы. Это может произойти после одного или нескольких растяжений лодыжки. Диагностика происходит путем исключения, хотя магнитно-резонансная томография может показать признаки воспаления. Синдром пазухи предплюсны лечится первичным восстановлением связок пазухи предплюсны, увеличением сухожилия или тем и другим.

Остеохондральные дефекты

Остеохондральные дефекты (ОХД) - это травмы таранной кости. Они могут включать в себя образование пузырей на слоях хряща и внутрикостные кистоподобные поражения или даже переломы слоев кости и хряща. ОХД могут возникнуть в результате одного травматического повреждения или повторяющейся травмы. ОХД проявляются отеком, нестабильностью голеностопного сустава и длительной болью. Точный механизм как боли, так и нестабильности до конца не изучен. Лечение, в идеале, оперативное в зависимости от характера, размера и расположения поражений.

Малоберцовая тендинопатия

Малоберцовая тендинопатия - это хроническое воспаление малоберцового сухожилия, приводящее к слабости активных стабилизаторов лодыжки. Это происходит, когда человек выполняет повторяющуюся деятельность, которая раздражает сухожилие в течение длительного периода. Кроме того, плохая и быстрая тренировка и плохой износ обуви могут вызвать малоберцовую тендинопатию. Люди с варусным положением задней части стопы чаще страдают малоберцовой тендинопатией. Большинство случаев малоберцовой тендинопатии лечатся консервативно, хотя хирургическая обработка и стимуляция заживления открытым или тендоскопическим способом набирают популярность.

Подтаранная нестабильность

Подтаранная нестабильность - это заболевание, этиология которого до сих пор неизвестна. Похоже, она недооценена. У неё могут быть симптомы хронической нестабильности лодыжки. Клинически у пациентов с подтаранной нестабильностью наблюдается усиление вращения внутрь. Её лечат с помощью пересадки сухожилия или процедуры тенодеза, такой как Крисман–Снук, или, в качестве альтернативы, с помощью анатомической реконструкции связок.