fbpx

Хроническая нестабильность голеностопного сустава

Растяжение связок голеностопного сустава является распространенной спортивной травмой, и примерно у 20% пациентов с острым растяжением связок голеностопного сустава развивается хроническая нестабильность голеностопного сустава [1]. Два миллиона латеральных растяжений лодыжки происходят ежегодно в Соединенных Штатах [2], затрагивая переднюю таранно-малоберцовую связку (ПТМС), пяточно-малоберцовую связку (ПМС) и/или заднюю таранно-малоберцовую связку (ЗТМС). В литературе отражен высокий уровень стойкой инвалидности и рецидивов [3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15].

После острого растяжения связок голеностопного сустава обычно возникают нарушения постурального контроля, проприоцепции, времени мышечной реакции и силы, [16][17][7][18][19][20][21][22][23][24][25][26][27][28][29][30][31][32][33][3][34][4][5][35] что может привести к хронической нестабильности голеностопного сустава [35][6]. Неспособность выполнять прыжки и приземления в течение 2 недель после первого латерального растяжения лодыжки (ЛРЛ) и ухудшения динамического контроля в осанке, и более низкая оценка самостоятельной функции через 6 месяцев после первой ЛРЛ были предикторами возможного исхода в виде хронической нестабильности [36].  Хроническая нестабильность голеностопного сустава включает механическую нестабильность (движение превышает нормальные физиологические пределы) и функциональную нестабильность (объективно стабильную с субъективными ощущениями нестабильности, связанными с сенсомоторным или нервно-мышечным дефицитом) [3][4][5][35][6][37][38][8].

Клиническая картина

Клинически история пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава показывает, что в прошлом у них были повторяющиеся растяжения связок голеностопного сустава и тяжелые травмы, связанные с инверсией. Они принимают особые меры предосторожности против переноски тяжестей, напряженной деятельности и ходьбы по неровным поверхностям.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава характеризуется целым рядом недостатков, которые могут быть оценены по совокупности сенсомоторных показателей. Очевидно, что при нестабильности голеностопного сустава присутствует сознательное восприятие афферентной соматосенсорной информации, рефлекторных реакций и дефицита эфферентного моторного контроля [39]. Конкретное происхождение этих нарушений, локализованных в связках голеностопного сустава или на спинальном или супраспинальном уровнях моторного контроля, еще предстоит полностью выяснить. Однако ясно, что как механизмы обратной связи, так и механизмы прямой связи моторного контроля изменяются при нестабильности лодыжки.

Основными причинами хронической нестабильности голеностопного сустава, которые были обнаружены, являются: снижение проприоцептивных способностей из-за потери механорецепторов и снижение мышечной силы инверторных и эверторных мышц. При латеральном растяжении лодыжки (ЛРЛ) происходит повреждение не только структурной целостности связок, но и различных механорецепторов в суставных капсулах, связках и сухожилиях вокруг комплекса голеностопного сустава. В совокупности эти рецепторы обеспечивают обратную связь относительно давления и напряжения в суставе, в конечном счете обеспечивая ощущение движения и положения сустава. Через афферентные нервные волокна эта информация интегрируется со зрительной и вестибулярной сенсорными системами в сложную систему управления, которая управляет осанкой и координацией. Когда афферентный вход изменяется после травмы, могут быть изменены соответствующие корректирующие мышечные сокращения. Таким образом, повреждение механорецепторов, окружающих голеностопный сустав при ЛРЛ может способствовать функциональным нарушениям и хронической нестабильности после первоначальной травмы

Проприоцепция

Проприоцепция была описана как продукт сенсорной информации, поступающей в центральную нервную систему с помощью механорецепторов, расположенных в суставной капсуле, связках, мышцах, сухожилиях и коже. Травма связочных тканей, содержащих механорецепторы, может привести к частичной дифференцировке, что может привести к проприоцептивному дефициту и впоследствии будет способствовать развитию хронической нестабильности голеностопного сустава.  Часто сообщалось о дефиците постурального контроля во время спокойного стояния после острой ЛРЛ и у пациентов с хронической нестабильностью [11].

Мышечная слабость

Наряду с сенсомоторным дефицитом исследователи предположили, что слабость малоберцовых мышц связана с хронической нестабильностью лодыжки.  Дефицит силы эвертора снизил бы способность этих мышц сопротивляться инверсии и возвращать стопу в нейтральное положение и тем самым предотвращать растяжение связок при инверсии. Не концентрическая, а эксцентрическая слабость эвертора была продемонстрирована у пациентов, страдающих хронической нестабильностью голеностопного сустава.  Другие исследователи показали дефицит силы концентрических инверторов у пациентов с хронической нестабильностью. У них было 2 объяснения слабости инверсии. Во-первых, это может быть результатом избирательного рефлекторного торможения способности инверторов голеностопного сустава начинать движение в направлении первоначальной травмы. Второй причиной может быть глубокая дисфункция малоберцового нерва в результате чрезмерного растяжения малоберцового нерва. Другая теория, которую они выдвинули, состоит в том, что пул двигательных нейронов, связанный с функцией инверторной мышцы, становится менее возбудимым из-за латерального растяжения лодыжки, в то время как пул двигательных нейронов, связанный с функцией эвертора, не так сильно затронут.

Предикторы хронической нестабильности голеностопного сустава

Доэрти [40] предполагает, что комбинация ТДТЗ в качестве предиктора динамического равновесия в сочетании с измерением возможностей стопы и голеностопного сустава может предсказать вероятность хронической нестабильности голеностопного сустава.

  • Балансировочный тест «движение по траектории звезды» (ТДТЗ) (особенно заднемедиальный охват) обладает очень ценной прогностической способностью при хронической нестабильности голеностопного сустава [41]
  • Оценка возможностей стопы и голеностопного сустава (в частности, показатель активности в повседневной жизни) может быть использована в качестве объективной меры восстановления после острой ЛРЛ. Низкий балл по этому вопроснику, в частности в сочетании с ТДТЗ, вероятно, предсказывает хроническую нестабильность.

 

Диагностические процедуры

Механическая нестабильность голеностопного сустава вызвана слабостью связок; в то время как функциональная нестабильность голеностопного сустава вызвана дефицитом постурального контроля, нейромышечным дефицитом, мышечной слабостью и проприоцептивным дефицитом.  Критерии выбора хронической нестабильности голеностопного сустава недавно были обновлены Международным консорциумом по голеностопному суставу [42], и их может быть семь подгрупп, включая взаимодействие механической нестабильности, частоту множественных растяжений и воспринимаемую нестабильность [1].

При физическом осмотре следует зафиксировать движение задней части ноги и проверить силу малоберцовых мышц. Необходимо проверить признаки слабости связок. Следует выполнить тесты на устойчивость, такие как тест на передний выдвижной ящик и тест на наклон таранной кости. У пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава проприоцепция часто нарушена; 86% пациентов с растяжениями лодыжки III степени имеют травму растяжения малоберцового нерва и 83% имеют травму растяжения большеберцового нерва.  Для проверки проприоцепции может быть использован модифицированный тест Ромберга: пациент стоит на неповрежденной ноге с открытыми глазами, а затем с закрытыми глазами, и это повторяется с поврежденной ногой.

МРТ наиболее полезна при хронической нестабильности голеностопного сустава. Повреждение связок можно увидеть на МРТ в виде отека, разрыва волокон, слабой или волнистой связки или отсутствия визуализации. Лодыжка должна быть в нейтральном или легком подошвенном сгибании, чтобы способствовать выравниванию. Ограничениями МРТ являются стоимость, время, доступность, артефакты движения и невозможность точно предсказать хронические последствия после острой травмы.

Лечение

Различие между функциональной и анатомической нестабильностью голеностопного сустава очень важно для правильного лечения. В отличие от острого растяжения лодыжки, хроническая нестабильность лодыжки может потребовать хирургического вмешательства. Перед проведением любой хирургической процедуры пациентам с хронической нестабильностью голеностопного сустава настоятельно рекомендуется нехирургическое лечение. На этапе реабилитации следует проводить нейромышечную и проприоцептивную тренировку, а также, по показаниям, ортопедические средства.

Поскольку исследования показали, что повторяющиеся травмы голеностопного сустава вызывают нейросенсорные, проприоцептивные и механические нарушения, упражнения, повышающие проприоцепцию, баланс и функциональные возможности, регулярно выполняются после травмы голеностопного сустава в дополнение к укреплению мышц.

Консервативная терапия

Тренировка баланса

Проблемы, обнаруживаемые у пациентов с хронической нестабильностью, заключаются в снижении постурального контроля и осведомленности о положении суставов, а также в повышенной нестабильности. Считается, что причиной этих проблем являются изменения в функциях сенсомоторной системы. Тренировка баланса является важной частью текущих реабилитационных протоколов для хронической нестабильности голеностопного сустава [8][9][7]. Было определено влияние тренировки равновесия на сенсомоторные нарушения, типичные для хронической нестабильности, включая постуральный контроль, динамическое равновесие, чувство положения суставов и сегментарные спинномозговые рефлексы.  Балансировочный тест «движение по траектории звезды» был предложен в качестве отличного реабилитационного упражнения для поддержания равновесия при хронической нестабильности [40].    

Прогрессивная нагрузка

Было показано, что изокинетическое укрепление мышц оказывает положительное влияние на функциональные способности, мышечную силу и проприоцепцию лодыжки.

Брейсы

Доэрти [40] рекомендует использовать брейсы у людей с хронической нестабильностью для занятий спортом с высоким риском, таких как возвращение к спорту в течение 6 месяцев после растяжения связок голеностопного сустава.  Следует учитывать индивидуальные потребности.   

Хирургическое лечение

Когда методы фиксации и фиксации не обеспечивают поддержку хронически нестабильных лодыжек, которые постоянно не восстанавливаются, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства [1].  Хирургическим путем поврежденные связки восстанавливаются путем применения сухожильных трансплантатов или местных тканей. Среди хирургических методов - процедура Брострема, которая в первую очередь восстанавливает поврежденные связки. Усиление первичного ремонта путем переноса сухожилия защищает ремонт и повышает стабильность. Артроскопия готова помочь в диагностике и лечении нестабильности голеностопного сустава.

Сопутствующие поражения

Хроническая нестабильность голеностопного сустава часто связана с поражениями, которые развиваются в результате сопутствующих факторов. Они не обязательно возникают при хронической нестабильности голеностопного сустава, и если таковые имеются, то не все эти поражения возникают вместе. Сопутствующими поражениями, которые могут сопровождать хроническую нестабильность голеностопного сустава, являются хронический регионарный болевой синдром, нейропраксия, синдром пазухи предплюсны, нарушения сухожилий, такие как малоберцовая тендинопатия, вывих или подвывих, импинджмент-синдромы, переломы, такие как передний пяточный отросток, малоберцовая кость и латеральный таранный отросток, рыхлые тела и остеохондральное поражение купола таранной кости или дистального отдела большеберцовой кости [1].

Аль-Мохредж [1] описывает следующие поражения, часто встречающиеся при хронической нестабильности голеностопного сустава:

Синдром пазухи предплюсны

Синдром пазухи тарси распространен среди баскетболистов и волейболистов, танцоров и людей с избыточным весом. Это также распространено среди пациентов с плоскостопием и деформациями гиперпронации. Состоит из боли и чувствительности пазухи предплюсны, латеральной стороны задней части стопы. Это может произойти после одного или нескольких растяжений лодыжки. Диагностика происходит путем исключения, хотя магнитно-резонансная томография может показать признаки воспаления. Синдром пазухи предплюсны лечится первичным восстановлением связок пазухи предплюсны, увеличением сухожилия или тем и другим.

Остеохондральные дефекты

Остеохондральные дефекты (ОХД) - это травмы таранной кости. Они могут включать в себя образование пузырей на слоях хряща и внутрикостные кистоподобные поражения или даже переломы слоев кости и хряща. ОХД могут возникнуть в результате одного травматического повреждения или повторяющейся травмы. ОХД проявляются отеком, нестабильностью голеностопного сустава и длительной болью. Точный механизм как боли, так и нестабильности до конца не изучен. Лечение, в идеале, оперативное в зависимости от характера, размера и расположения поражений.

Малоберцовая тендинопатия

Малоберцовая тендинопатия - это хроническое воспаление малоберцового сухожилия, приводящее к слабости активных стабилизаторов лодыжки. Это происходит, когда человек выполняет повторяющуюся деятельность, которая раздражает сухожилие в течение длительного периода. Кроме того, плохая и быстрая тренировка и плохой износ обуви могут вызвать малоберцовую тендинопатию. Люди с варусным положением задней части стопы чаще страдают малоберцовой тендинопатией. Большинство случаев малоберцовой тендинопатии лечатся консервативно, хотя хирургическая обработка и стимуляция заживления открытым или тендоскопическим способом набирают популярность.

Подтаранная нестабильность

Подтаранная нестабильность - это заболевание, этиология которого до сих пор неизвестна. Похоже, она недооценена. У неё могут быть симптомы хронической нестабильности лодыжки. Клинически у пациентов с подтаранной нестабильностью наблюдается усиление вращения внутрь. Её лечат с помощью пересадки сухожилия или процедуры тенодеза, такой как Крисман–Снук, или, в качестве альтернативы, с помощью анатомической реконструкции связок.

 

Источники

  1. Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS. Chronic ankle instability: Current perspectives. Avicenna journal of medicine. 2016 Oct;6(4):103.
  2. Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician 2006 Nov 15;74(10):1714-1720.
  3. Richie DH,Jr. Functional instability of the ankle and the role of neuromuscular control: a comprehensive review. J Foot Ankle Surg 2001 Jul-Aug;40(4):240-251.
  4. Kaminski TW, Hartsell HD. Factors Contributing to Chronic Ankle Instability: A Strength Perspective. J Athl Train 2002 Dec;37(4):394-405.
  5. Delahunt E. Peroneal reflex contribution to the development of functional instability of the ankle joint. Physical Therapy in Sport 2007;8(2):98-104.
  6. Hertel J. Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. J Athl Train 2002 Dec;37(4):364-375.
  7. Sefton JM, Hicks-Little CA, Hubbard TJ, Clemens MG, Yengo CM, Koceja DM, et al. Sensorimotor function as a predictor of chronic ankle instability. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009 Jun;24(5):451-458.
  8. Holmes A, Delahunt E. Treatment of common deficits associated with chronic ankle instability. Sports Med 2009;39(3):207-224.
  9. de Vries Jasper S, Krips R, Sierevelt Inger N, Blankevoort L, van Dijk CN. Interventions for treating chronic ankle instability. 2011(8).
  10. van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med 2008 Apr;121(4):324-331.e6.
  11. Olmsted LC, Carcia CR, Hertel J, Shultz SJ. Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in Detecting Reach Deficits in Subjects With Chronic Ankle Instability. J Athl Train 2002 Dec;37(4):501-506.
  12. Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR,3rd, Mandelbaum BR. Lateral ankle sprains: a comprehensive review: part 1: etiology, pathoanatomy, histopathogenesis, and diagnosis. Med Sci Sports Exerc 1999 Jul;31(7 Suppl):S429-37.
  13. van Rijn RM, Willemsen SP, Verhagen AP, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Explanatory variables for adult patients' self-reported recovery after acute lateral ankle sprain. Phys Ther 2011 Jan;91(1):77-84.
  14. Kiers H, Brumagne S, van Dieen J, van der Wees P, Vanhees L. Ankle proprioception is not targeted by exercises on an unstable surface. Eur J Appl Physiol 2011 Aug 21.
  15. Yeung MS, Chan KM, So CH, Yuan WY. An epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med 1994 Jun;28(2):112-116.
  16. Genthon N, Bouvat E, Banihachemi JJ, Bergeau J, Abdellaoui A, Rougier PR. Lateral ankle sprain alters postural control in bipedal stance: part 2 sensorial and mechanical effects induced by wearing an ankle orthosis. Scand J Med Sci Sports 2010 Apr;20(2):255-261.
  17. Akbari M, Karimi H, Farahini H, Faghihzadeh S. Balance problems after unilateral lateral ankle sprains. J Rehabil Res Dev 2006 Nov-Dec;43(7):819-824.
  18. McKeon PO, Hertel J. Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part I: can deficits be detected with instrumented testing. J Athl Train 2008 May-Jun;43(3):293-304.
  19. Hertel J, Denegar CR, Buckley WE, Sharkey NA, Stokes WL. Effect of rearfoot orthotics on postural sway after lateral ankle sprain. Arch Phys Med Rehabil 2001 Jul;82(7):1000-1003.
  20. Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P, Kjaer M. The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re-injury risk after acute ankle ligament sprain. Scand J Med Sci Sports 1999 Apr;9(2):104-109.
  21. Leanderson J, Bergqvist M, Rolf C, Westblad P, Wigelius-Roovers S, Wredmark T. Early influence of an ankle sprain on objective measures of ankle joint function. A prospective randomised study of ankle brace treatment. 1999;7(1):51-8-51-8.
  22. Evans T, Hertel J, Sebastianelli W. Bilateral deficits in postural control following lateral ankle sprain. Foot Ankle Int 2004 Nov;25(11):833-839.
  23. Goldie PA, Evans OM, Bach TM. Postural control following inversion injuries of the ankle. Arch Phys Med Rehabil 1994 Sep;75(9):969-975.
  24. Wikstrom EA, Naik S, Lodha N, Cauraugh JH. Balance capabilities after lateral ankle trauma and intervention: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc 2009 Jun;41(6):1287-1295.
  25. Munn J, Sullivan SJ, Schneiders AG. Evidence of sensorimotor deficits in functional ankle instability: a systematic review with meta-analysis. J Sci Med Sport 2010 Jan;13(1):2-12.
  26. Kernozek TW, Greany JF, Anderson DR, Van Heel D, Youngdahl RL, Benesh BG, et al. The effect of immersion cryotherapy on medial-lateral postural sway variability in individuals with a lateral ankle sprain. Physiother Res Int 2008 Jun;13(2):107-118.
  27. Urguden M, Kizilay F, Sekban H, Samanci N, Ozkaynak S, Ozdemir H. Evaluation of the lateral instability of the ankle by inversion simulation device and assessment of the rehabilitation program. Acta Orthop Traumatol Turc 2010;44(5):365-377.
  28. Willems T, Witvrouw E, Verstuyft J, Vaes P, De Clercq D. Proprioception and Muscle Strength in Subjects With a History of Ankle Sprains and Chronic Instability. J Athl Train 2002 Dec;37(4):487-493.
  29. Konradsen L, Olesen S, Hansen HM. Ankle sensorimotor control and eversion strength after acute ankle inversion injuries. Am J Sports Med 1998 Jan-Feb;26(1):72-77.
  30. Glencross D, Thornton E. Position sense following joint injury. J Sports Med Phys Fitness 1981 Mar;21(1):23-27.
  31. Refshauge KM, Kilbreath SL, Raymond J. Deficits in detection of inversion and eversion movements among subjects with recurrent ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther 2003 Apr;33(4):166-73; discussion 173-6.
  32. Garn SN, Newton RA. Kinesthetic awareness in subjects with multiple ankle sprains. Phys Ther 1988 Nov;68(11):1667-1671.
  33. Lentell G, Baas B, Lopez D, McGuire L, Sarrels M, Snyder P. The contributions of proprioceptive deficits, muscle function, and anatomic laxity to functional instability of the ankle. J Orthop Sports Phys Ther 1995 Apr;21(4):206-215.
  34. van Cingel RE, Kleinrensink G, Uitterlinden EJ, Rooijens PP, Mulder PG, Aufdemkampe G, et al. Repeated ankle sprains and delayed neuromuscular response: acceleration time parameters. J Orthop Sports Phys Ther 2006 Feb;36(2):72-79.
  35. Hertel J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Med 2000 May;29(5):361-371.
  36. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Recovery from a first-time lateral ankle sprain and the predictors of chronic ankle instability: a prospective cohort analysis. The American journal of sports medicine. 2016 Apr;44(4):995-1003.
  37. Hubbard TJ, Kramer LC, Denegar CR, Hertel J. Contributing factors to chronic ankle instability. Foot Ankle Int 2007 Mar;28(3):343-354.
  38. Sefton JM, Yarar C, Hicks-Little CA, Berry JW, Cordova ML. Six weeks of balance training improves sensorimotor function in individuals with chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther 2011 Feb;41(2):81-89.
  39. Hertel J. Sensorimotor deficits with ankle sprains and chronic ankle instability. Clinics in sports medicine. 2008 Jul 31;27(3):353-70.
  40. Physiopedia YouTube. Cailbhe Doherty on the research evidence for the assessment and treatment of ankle sprains. Physiopedia, 2017.
  41. Plisky PJ, Gorman PP, Butler RJ, Kiesel KB, Underwood FB, Elkins B. The reliability of an instrumented device for measuring components of the star excursion balance test. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2009 May;4(2):92.
  42. Gribble PA, Delahunt E, Bleakley CM, Caulfield B, Docherty CL, Fong DT, et al. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: A position statement of the International Ankle Consortium. J Athl Train. 2014;49:121–7.
  43. Donahue M, Simon J, Docherty CL. Critical review of self-reported functional ankle instability measures. Foot & Ankle International. 2011 Dec;32(12):1140-6.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00