Синдром пазухи предплюсны

Пазуха предплюсны - это трубка или туннель между таранной и пяточной костями. Синдром пазухи предплюсны (англ. sinus tarsi syndrome) - это боль или травма в этой области. Травматическое повреждение голеностопного сустава/стопы (например, растяжение связок голеностопного сустава) или чрезмерная нагрузка (например, постоянное стояние или ходьба) являются основными причинами этого синдрома. Это также может произойти, если у человека есть плоскостопие или косолапость, которая может вызвать сдавление в пазухе предплюсны. Некоторые признаки - боль в передней латеральной стороне голеностопного сустава (перед латеральной лодыжкой) и чувство неустойчивости или трудности при ходьбе по неустойчивым поверхностям. [1][2]

Недавние дискуссии о синдроме пазухи предплюсны (СПП) описывают это образование в первую очередь как нестабильность подтаранного сустава из-за повреждения связок, что приводит к синовиту и инфильтрации фиброзной ткани в пространстве пазухи предплюсны. [2]

Клинически значимая анатомия

Пазух предплюсны - это туннель между таранной и пяточной костями, который содержит структуры, способствующие стабильности и проприоцепции голеностопного сустава, которые могут быть повреждены.

Сустав между таранной и пяточной костями также известен как подтаранный сустав. Это сочленение включает в себя 3 грани: переднюю, среднюю и заднюю. Изменение структуры этих граней влияет на стабильность подтаранного сустава. Этот сустав также состоит из внешних связок (пяточно-малоберцовая и дельтовидная связки) и внутренних связок (межпозвоночная, таранно-пяточная связка (номер 5 на рис. 1), шейная таранно-пяточная связка (номер 6 на рис. 1)) и медиальных, латеральных и промежуточных корешков нижнего удерживателя сухожилий разгибателей. [1][2][3][4] Все это обеспечивает дополнительную стабильность сочленения. Разрывы внутренних связок позволяют увеличить подвижность подтаранного сустава, что может привести к нестабильности. [2]

Акияма предположил, что пазуха предплюсны является не только пространством таранно-пяточного сустава, но и источником ноцицептивной и проприоцептивной информации о движении стопы и голеностопного сустава и что синдром синус пазухи предплюсны может быть результатом нарушений ноцицепции и проприоцепции в стопе. [5]

Эпидемиология / Этиология

Синдром пазухи предплюсны в основном возникает после травматического латерального растяжения связок голеностопного сустава или множественного растяжения связок голеностопного сустава (в основном из-за слабой передней таранно-малоберцовой связки) [6], что приводит к травмам межкостных и шейной связок.

Связки пазухи могут быть растянуты или порваны, и может произойти воспаление и кровоизлияние в синовиального пространство в пазухе предплюсны. Это происходит в 70% случаев. [1][2][4]

Эта патология в основном является результатом синовита и инфильтрации фиброзной ткани в пространстве пазухи предплюсны из-за нестабильности подтаранного сустава, вызванной повреждениями связок. [2]

Синдром пазухи предплюсны может также возникать как компрессионная травма, например, у людей с плоскостопием или косолапием. В результате деформации таранная кость и пяточная кость прижимаются друг к другу. Это приводит к соприкосновению таранной кости и пяточной кости с воспалением или артритом в пазухе. [1][4]

Клиническая картина

Характерными признаками синдрома являются боли в латеральной части голеностопного сустава. “Боль наиболее сильна при стоянии, ходьбе по неровной поверхности или во время движений супинации и приведения стопы”. [1] Люди, страдающие синдромом пазухи предплюсны, также испытывают чувство нестабильности (функциональной нестабильности) в задней части стопы. [1][4]

Когда синдром является результатом перевернутого растяжения связок голеностопного сустава, существует большая вероятность повреждения латеральных коллатеральных связок голеностопного сустава, так как связки в пазухе предплюсны разрываются последними при травматическом растяжении связок голеностопного сустава. [1][4]

Кроме того, потеря устойчивости в голеностопном суставе увеличивает диапазон движений в подтаранном суставе. Эта чрезмерная подвижность увеличит нагрузку на синовиальную оболочку и в поперечнике пазухи предплюсны. Синовит подтаранного сустава, который отвечает за хроническое воспаление и инфильтрацию фиброзной ткани в пазухе предплюсны, приводит к боли в голеностопном суставе. [2]

Кроме того, эти травмы могут также повредить связки большеберцово-таранного и таранно-пяточного суставов и увеличить подвижность между голеностопным и подтаранным суставами. [2]

Дифференциальный диагноз

Эти патологии могут давать такие же симптомы: [7]

• Растяжение лодыжки
• Перелом пяточной кости
• Перелом таранной кости
• Тендинит малоберцовой кости
• Подтаранный суставной артрит
• Туннельный синдром предплюсны

Локализация болевого синдрома в пазухе предплюсны при наличии нестабильности голеностопного сустава является хорошим признаком того, что у больного развился СПП. Диагноз СПП, как правило, подтверждается прекращением симптомов при введении лидокаина в пазуху предплюсны. [2]

Методы диагностики

Диагноз синдрома пазухи предплюсны обычно ставится путем исключения других патологий стопы. КТ-сканирование исключает переломы костей, но недостаточно специфично для диагностики СПП. Наиболее часто используемый метод - это МРТ. Результаты МРТ могут включать заполнение пространства пазухи предплюсны жидкостью или рубцовой тканью, изменения в структуре связок или дегенеративные изменения в подтаранном суставе.[2][3][8]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - лучший метод визуализации структур внутри пазухи, особенно межкостных и шейной связок. Результаты МРТ могут также включать изменения в структуре межкостных и шейной связок и дегенеративные изменения в подтаранном суставе. [2]

Результаты трупного исследования показывают, что исходные и реконструированные МР-артрограммы вдоль и перпендикулярно осям связок потенциально полезны для дальнейшей оценки отдельных структур пазухи предплюсны. [9]

Осмотр

Требуется полное обследование голеностопного сустава, и его следует сравнить с другим на второй ноге. [2]

Острая травма голеностопного сустава обычно сопровождается болью, сопровождающейся отеком, экхимозом (обесцвечиванием, вызванным кровоизлияниями) и болезненностью в переднелатеральной лодыжке. Поскольку синовит и фиброз ткани, связанные с СПП, требуют времени для развития, спортсмены с травмами подтаранного сустава могут изначально не иметь симптомов, которые могут быть локализованы в пазухе предплюсны. [2]

Устойчивость подтаранного сустава оценивают с помощью медиального и латерального скольжения подтаранного сустава, выполняемого перемещением пяточной кости при зафиксированной таранной кости в поперечной плоскости и дистракцией подтаранного сустава. [2]

В положении стоя у пациенты можно видеть плоскостопие или асимметрию угла задней части стопы. [2]

При осмотре в пассивном положении диапазон движений голеностопного сустава может быть ограничен при пронации и супинации, но боль над пазухой предплюсны в конце диапазона подошвенного сгибания в сочетании с супинацией является типичным признаком СПП. Подтаранный сустав может иметь повышенную подвижность, если нарушены межкостные и шейные связки, но это бывает не всегда. [2]

Терапевт должен осмотреть голеностопные и подтаранные суставы на наличие признаков чрезмерной подвижности, так как травмы могут повлиять на оба этих важных сустава нижней конечности. Местный дискомфорт голеностопного сустава в пространстве пазухи предплюсны и ощущение нестабильности при пронационных и супинационных движениях подтаранного сустава помогут выявить СПП. [2]

Терапевт также должен оценить, есть ли какая-либо мышечная слабость малоберцовых и подошвенных мышц сгибателей. Это делается с помощью тестов сопротивления голеностопного сустава: пронационных тестов и тестов на сгибание. [2][4]

Существует тест на стабильность, который, как полагают, воссоздает нестабильность подтаранного сустава. Тест проводится со спортсменом в положении лежа на спине с голеностопным суставом в 10 градусах тыльного сгибания для удержания голеностопного сустава в устойчивом положении. Передняя часть стопы сначала стабилизируется рукой врача, в то время как к пяточной кости применяется инверсия и внутренняя вращательная сила. Затем к передней части стопы применяют силу инверсии. Врач оценивает наличие чрезмерного медиального смещения пяточной кости и воспроизведение жалобы спортсмена на нестабильность и симптомов. [2][10]

Лечение

Лечение синдрома пазухи предплюсны может быть консервативным или оперативным.

Первое включает в себя физиотерапию (см. физиотерапия), инъекции кортикостероидов в пазуху предплюсны, местные гели или мази. [1][4]

Оперативное лечение очень эффективно в большинстве случаев, но должно рассматриваться как крайняя мера, если консервативное лечение не помогает. [4]

Подтаранная артроскопия полезна для диагностики и лечения СПП. Кроме того, она позволяет непосредственно визуализировать патологические находки при СПП. [11]

СПП можно лечить с помощью открытого оперативного вмешательства и подтаранной артроскопии, когда консервативное лечение неэффективно. Кувада [12] сообщил о долгосрочных результатах лечения СПП, когда все пациенты, перенесшие открытое иссечение в течение 15-летнего периода, достигли 100% облегчения боли и не имели никаких осложнений. Лоуи и пр. [13] сообщили, что 15 из 21 пациента с СПП, перенесших открытую операцию, достигли полного облегчения боли, а остальные 6 - частичного. Более того, Фрей и пр. [14] сообщили, что среди 21 пациента с СПП 43% имели отличный результат и 43% имели хороший результат после подтаранной артроскопии; только 3 пациента (14%) имели плохой результат. Таким образом, согласно этим исследованиям, открытое оперативное вмешательство и артроскопия дают одинаково удовлетворительные результаты. Примечательно, что артроскопическое лечение само по себе устраняет симптомы СПП, так же хорошо, как открытая операция, которая включает в себя иссечение всей синовиальной ткани пазухи предплюсны латерально.

Сообщалось, что подтаранная артроскопия связана с осложнениями неврита, формированием свища и поверхностной раневой инфекцией, хотя они реагировали на консервативное лечение. [11]

Подтаранная артроскопия выявила патологии в подтаранном суставе у пациентов с СПП и показала, что лечение этих патологий приводит к улучшению функции конечности. [11] Учитывая предварительные клинические результаты и нынешний уровень развития технологий, можно было бы ожидать, что иссечение треугольной кости и артродез подтаранного сустава превратятся рутинные процедуры. Кроме того, по мере установления окончательного ценности термически индуцированной капсульно-связочной усадки может быть рассмотрена возможность устранения подтаранной нестабильности. [15]

Реабилитация

Поскольку СПП часто возникает после растяжения голеностопного сустава, стопа обездвижевается скобой или лентой на время восстановления сустава и связок. При лечении СПП необходима подвижность подтаранного и голеностопного суставов. Совместные мобилизационные упражнения следует выполнять во всех направлениях, но особенно в пронации и супинации. Также важно, чтобы они выполнялись в полном диапазоне движений, при условии отсутствия болевой провокации. [2][16]

“Никаких случайных контрольных исследований эффективности реабилитационной программы для СПП не существует”. [2] Для воздействия на ткани в пазухе предплюсны терапия может состоять из фрикционного массажа, ультразвуковой терапии, лазерной терапии, криотерапии и других видов глубокого массажа. Использование ледяного массажа над латеральной лодыжкой может быть полезно для уменьшения воспаления и боли. [2][4][16]

Занятия следует начинать как можно раньше, если они могут быть выполнены без боли. Поскольку малоберцовые мышцы и ахиллово сухожилие имеют тенденцию ослабевать при наличии СПП, жизненно важно скорректировать программу терапии для укрепления этих мышц. Сгибание голеностопного сустава стоя на носках - хорошее упражнение, а при выполнении на краю лестницы эксцентрические упражнения можно выполнять для лучшего набора силы. Тренировка устойчивости - последний этап реабилитации. Пациент должен выполнять проприоцептивные упражнения, например, выпады, чтобы улучшить проприоцепцию и стабильность в голеностопном суставе. [2][16]

Тренировочные программы по улучшению стабильности подтаранного сустава и функции нижних конечностей станут отличным дополнением планов лечения СПП. Стабильность суставов зависит от пассивных суставных структур, динамических мышечных реакций и неврологического контроля. [2]

Программа лечения СПП включает в себя проприоцептивную тренировку, тренировку равновесия, тейпирование и фиксацию, упражнения на укрепление мышц и ортезирование. У некоторых спортсменов есть синовит сустава, и противовоспалительные препараты были бы полезны для уменьшения воспаления. Лед на пораженном участке тоже может помочь. [17]

Итог

Синдром пазухи предплюсны - это патология стопы, возникающая в основном после травматического повреждения голеностопного сустава. Это также может произойти, если у человека есть плоскостопие или косолапость, которая может вызвать сдавление в пазухе предплюсны. Некоторые признаки - боль в латеральной части голеностопного сустава и ощущение нестабильности.

Диагноз синдрома пазухи предплюсны обычно ставится путем исключения других патологий стопы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - лучший метод визуализации структуры и ее изменений в пределах пазухи.

Устойчивость подтаранного сустава оценивают с помощью медиального и латерального смещения подтаранного сустава, выполняемого перемещением пяточной кости при зафиксированной таранной кости в поперечной плоскости и дистракцией подтаранного сустава. При осмотре в пассивном положении диапазон движений голеностопного сустава может быть ограничен при пронации и супинации, но боль над пазухой предплюсны в конце диапазона подошвенного сгибания в сочетании с супинацией является типичным признаком СПП. Кроме того, мышечная сила должна быть оценена на слабость малоберцовых и подошвенных мышц сгибателей.

Лечение синдрома пазухи предплюсны может быть консервативным или оперативным.

Консервативное лечение

СПП часто возникает после растяжения связок голеностопного сустава. Поэтому во время восстановления сустава и связок стопа обездвиживается скобой или лентой. Одновременно с этим при лечении СПП необходима мобилизация подтаранного и голеностопного суставов. Совместные мобилизационные упражнения следует выполнять во всех направлениях, но особенно в пронации и супинации. Также важно, чтобы они выполнялись в полном диапазоне движений и без каких-либо болевых провокаций.

Оперативное лечение

Лечение очень эффективно в большинстве случаев, но должно рассматриваться как последнее средство, если консервативное лечение не помогает. СПП лечат с помощью открытого хирургического вмешательства и подтаранной артроскопии.