Импинджмент-синдром голеностопного сустава

Импинджмент-синдром голеностопного сустава (англ. ankle impingement) определяется как боль в голеностопе из-за соударения в одной из двух областей: передней (переднелатеральной и переднемедиальной) и задней (заднемедиальной) [1]. Локализация боли определяется из большеберцово-таранного (голеностопного) сустава [2]. Передний импинджмент-синдром обычно относится к захвату структур вдоль переднего края большеберцово-таранного сустава при терминальном тыльном сгибании. Задний импинджмент-синдром возникает в результате сдавливания структур, расположенных сзади от большеберцово-таранного и таранно-пяточного сустава, во время терминального подошвенного сгибания [3]. Боль вызвана механической непроходимостью из-за остеофитов и/или защемления различных структур мягких тканей из-за воспаления, рубцевания или гипермобильности. Это состояние часто встречается у спортсменов, особенно у футболистов, бегунов на длинные дистанции и артистов балета [4]. Встречается также у спортсменов, чьи виды спорта требовали внезапного ускорения, прыжков и крайних тыльных или подошвенных сгибаний [5]. Исторически это состояние называлось "голеностоп спортсмена" и "голеностоп футболиста" [6].

Клинически значимая анатомия

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав представляет собой синовиальный шарнир, состоящий из покрытых гиалиновым хрящом суставных поверхностей таранной кости, большеберцовой кости, а также малоберцовой кости, позволяющий осуществлять тыльное сгибание до 20 градусов и подошвенное сгибание до 50 градусов. Дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей прочно скреплены связками медиального (дельтовидного) и латерального комплексов связок лодыжки. Связки удерживают большеберцовую и малоберцовую кости в глубокой скобообразной форме, в которой находится таранная кость.

• Крыша сустава — это дистальная нижняя поверхность большеберцовой кости
• Медиальная сторона сустава образована медиальной лодыжкой большеберцовой кости
• Латеральная сторона сустава образована латеральной лодыжкой малоберцовой кости

Суставная часть таранной кости выглядит как цилиндр и плотно прилегает к кронштейну, предусмотренному синдемозом большеберцовой и малоберцовой костей. При взгляде снизу на таранную кость суставная поверхность шире спереди, чем сзади. Впоследствии это увеличивает конгруэнтность и стабильность этого сустава, когда он находится в тыльном сгибании. Поскольку это синовиальный сустав, мембрана представлена фиброзной мембраной, обеспечивающая те же функции, что и любая другая синовиальная мембрана синовиального сустава.

Подтаранный сустав

Подтаранный сустав также известен как таранно-пяточный сустав и находится между:

• большой задней пяточной суставной поверхностью на нижней поверхности таранной кости;
• и соответствующей задней суставной поверхностью на верхней поверхности пяточной кости.

Это соединение, благодаря своей ориентации, допускает движения инверсии (0-35 градусов) и эверсии (0-25 градусов). В поврежденном состоянии соединение допускает некоторое скольжение и вращение. Он известен как простой синовиальный мыщелковый сустав. Существует большое количество прочных связок, поддерживающих сустав.

Эпидемиология / этиология

Импинджмент-синдромы в голеностопном суставе включают широкий спектр патологий различной этиологии. Хотя официальной классификации не существует, эти синдромы, как правило, определяются конкретной анатомической областью. Конкретно: передний, переднелатеральный, переднемедиальный, задний, заднемедиальный, заднелатеральный [7].

Импинджмент-синдром голеностопного сустава — распространенное заболевание, возникающее вторично по отношению к повреждению связок или повторяющейся микротравме [8].

Передний импинджмент-синдром (ПИС)

Часто известный как "голеностоп спортсмена" или "голеностоп футболиста", вызван повторяющимся тыльным сгибанием, микротравмой и повторяющейся инверсионной травмой, приводящими к повреждению переднемедиальных структур, таких как суставной хрящ. Далее он подразделяется на переднемедиальный и переднелатеральный импинджмент-синдромы [2]. У пациентов с ПИС могут быть обнаружены сопутствующие хондральные и остеохондральные поражения [9]. ПИС также можно увидеть после неспортивных травм, особенно переломов лодыжки и стопы. По-видимому, существует связь с полой стопой (высокий свод стопы) и нестабильностью голеностопного сустава [10].

Передние внутрисуставные мягкие ткани могут способствовать изолированному импинджменту или в сочетании с поражением костей. В переднем пространстве сустава имеется треугольная масса мягких тканей, состоящая в основном из жировой и синовиальной тканей. Эти ткани сдавливаются после 15° тыльного сгибания у людей без симптомов. Передние остеофиты могут ограничить пространство, доступное для этих мягких тканей, и усугубить её компрессию, что приведет к хроническому воспалению, синовиту и капсулосвязочной гипертрофии. У пациентов с передним импинджмент-синдромом боль и ограничение диапазона движений могут быть вторичными по отношению к импинджменту этих мягких тканей [7][11].

• Переднемедиальный импинджмент-синдром: предполагаемая этиология включает: вывихи голеностопного сустава; повторяющееся тыльное сгибание, приводящее к шпорам; повторяющееся вытяжение капсулы, вызывающее образование остеофитов и хроническую микротравму передней области сустава. Однако причина остается неизвестной в связи с перечисленными теориями, упомянутыми в литературе.
• Переднелатеральный импинджмент-синдром: может быть вызван инверсионным повреждением связок голеностопного сустава, вызывающим воспаление и образование рубцов или реактивный синовит. Также может быть вызвано силовым подошвенным сгибанием и супинацией стопы, которые могут привести к разрыву переднелатеральных капсулярных тканей [2].

Задний импинджмент-синдром (ЗИС)

Часто известный как "пятка танцора", как правило, коварен по своей природе, встречается у спортсменов, которые регулярно подвергаются подошвенному сгибанию, таких как танцоры балета, прыгуны, футболисты [2]. Задний импинджмент-синдром является частой причиной хронической боли в голеностопе [12]. Может быть вызван сдавливанием костей или мягких тканей, в частности, раздражением длинного сгибателя большого пальца стопы, утолщением задней капсулы, синовитом, инверсионным повреждением связок, силовым подошвенным сгибанием, вызывающим передний сдвиг большеберцовой кости, гипертрофией треугольной кости, влияющей на большеберцовую кость сзади. Также известен как треугольный синдром и синдром задней большеберцово-таранной компрессии [13]. Треугольная кость является наиболее распространенной причиной симптоматического заднего импинджмент-синдрома [12].

• Заднемедиальный импинджмент-синдром: хроническая заднемедиальная боль в основном вызвана рубцовой тканью. При инверсионной травме голеностопа, когда голеностоп находится в подошвенном сгибании, волокна задней связки сдавливаются [14]. Структуры, вовлеченные в заднемедиальный импинджмент-синдром, включают заднемедиальную большеберцово-таранную капсулу и задние волокна большеберцово-таранной связки. Их расположение между таранной костью и медиальной лодыжкой предрасполагает к захвату во время супинации. Последующий фиброз и утолщение поврежденной задней большеберцово-таранной связки и задней медиальной капсулы приводят к импинджменту между медиальной стенкой таранной кости и задним краем медиальной лодыжки, что приводит к образованию коллагеновых и фиброзных менискоидных поражений и синовита в заднемедиальной части голеностопа [15].
• Заднелатеральный импинджмент-синдром: причиной этой травмы является задняя таранно-малоберцовая связка (также называемая задней межмалеолярной связкой). Однако эта связка является анатомическим вариантом, она присутствует у 56% населения. Во время подошвенного сгибания эта связка зажимается, а затем окончательно разрывается [16].

Признаки / клиническая картина

У людей, страдающих передним/задним импинджмент-синдромом голеностопа, были обнаружены умеренные или серьезные ограничения в повседневной жизни из-за боли [17]. Развитие симптомов может быть скрытым или как ответ на внезапную травму [5].

Передний импинджмент-синдром

Боль в передней части голеностопа, сопровождающаяся "ощущением блокирования" при тыльном сгибании. Может также проявляться ощутимым отеком мягких тканей спереди сустава [5]. По мере того, как передний импинджмент-синдром становится хроническим, дополнительные симптомы могут включать нестабильность; ограниченное движение голеностопа; и боль при приседании, беге, ходьбе по лестнице и ходьбе под уклоном вверх. Походка обычно остается в норме [2].

• Переднелатеральный: пациенты испытывают переднелатеральную боль в голеностопе, которая усиливается при супинации или пронации стопы, при надавливании на переднелатеральную область, а также боль при приседании на одной ноге и отек [5]. Пациенты могут иметь в анамнезе повреждения связок голеностопного сустава или хроническую нестабильность голеностопа и на момент осмотра испытывать постоянную латеральную боль в голеностопе при передвижении.
• Переднемедиальный: у значительной части этих пациентов будет хроническая переднемедиальная боль, которая усиливается при тыльном сгибании и при пальпации по переднемедиальной линии сустава, отек мягких тканей и уменьшение диапазона движений при силовом тыльном сгибании, а также при супинации [8].

Задний импинджмент-синдром

Пациенты испытывают боль в задней части голеностопного сустава, усиливающуюся при силовом подошвенном или тыльном сгибании. Может также наблюдаться болезненность линии сустава сзади большеберцово-таранного сустава (не затрагивающая ахиллово сухожилие) [5]. Голеностоп имеет ограниченное подошвенное сгибание и нестабильность с утолщением мягких тканей [2].

• Заднемедиальный: ключевой клинической находкой для пациента с заднемедиальным импинджментом является болезненность в заднемедиальной области при инверсии с голеностопом в подошвенном сгибании. Болезненность чаще всего проявляется при пассивной инверсии и пассивном подошвенном сгибании голеностопа. Также ощущается боль в заднемедиальной области голеностопа [2]. Это помогает отличить боль от боли, возникающей из-за патологии задней большеберцовой мышцы [5].
• Заднелатеральный: у пациента с заднелатеральным импинджментом возникает ощущение блокирования голеностопного сустава и боль в задней части голеностопа. Импинджмент-синдром возникает при острой инверсионной травме с подошвенным сгибанием. Связка (задняя таранно-малоберцовая) сдавливается и надрывается, что приводит к её гипертрофии. Эта травма наиболее распространена в видах спорта с повторяющимся подошвенным сгибанием (например, балет, футбол, волейбол).

Спортсмены, страдающие задним импинджмент-синдромом, могут попытаться компенсировать потерю подошвенного сгибания, приняв перевёрнутое положение стопы, что может предрасполагать к:

• частым повреждениям связок голеностопного сустава;
• повреждению икроножных мышц;
• контрактурам;
• боли в области подошвы;
• скручиванию пальцев ног.

Дифференциальный диагноз

Диагностические процедуры

Хроническая боль в голеностопе, отек и ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава являются распространенными жалобами. Визуализация необходима для диагностики импинджмента костей, но не для импинджмента мягких тканей, которое основано на клинических данных [3].

Обычная рентгенография является первым методом визуализации и позволяет оценить любую потенциальную аномалию костей, особенно при переднем и заднем импинджмент-синдроме. Компьютерная томография (КТ) и изотопное сканирование костей были в значительной степени вытеснены магнитно-резонансной томографией (МРТ). МРТ может продемонстрировать отек костей и мягких тканей при переднем или заднем импинджмент-синдроме. МРТ-визуализация является наиболее полезным методом визуализации при оценке подозрений на импинджмент мягких тканей [19]. Также высокую точность в диагностике импинджмента мягких тканей в переднелатеральной части голеностопного сустава имеет УЗИ, которое может оценить связанные с этим повреждения связок и дифференцировать заболевание от импинджмента костей [3].

Обследование

Физикальное обследование должно включать осмотр голеностопа на предмет отека, эритемы и соосности, выпота из сустава или отека мягких тканей [22]. Анализ походки может выявить асимметрию и неправильное расположение, поскольку люди могут компенсировать ограниченное тыльное сгибание голеностопного сустава многими способами. Благодаря проксимальной компенсации бегуны могут сократить длину шага, рано поднимать пятку или уменьшить сгибание коленного сустава. Компенсация также может быть за счет увеличения пронации, чтобы увеличить тыльное сгибание в средней части стопы.

Структуры костей и мягких тканей систематически пальпируются для оценки локализации болезненности. В то время как передняя или переднелатеральная болезненность характерна для переднего импинджмент-синдрома, признаки заднего импинджмент-синдрома труднее выявить и локализовать, поскольку структуры находятся глубже. Заднемедиальная болезненность голеностопа при подошвенном сгибании с сопротивлением первого плюснефалангового сустава больше соответствует патологии длинного сгибателя большого пальца, в то время как заднелатеральная болезненность при силовом подошвенном сгибании голеностопа с большей вероятностью связана с патологией, указывающей на треугольный отросток [7].

Измеряются пассивный и активный диапазоны движений суставов в двустороннем направлении, включая тыльное и подошвенное сгибание, подтаранные и движения средней части стопы. Латерально сухожилия малоберцовых мышц оцениваются на предмет болезненности, деформации или подвывиха. Суральный нерв оценивается на чувствительность. Сзади ахиллово сухожилие оценивается на предмет веретенообразного разрастания или ретрокальканеального бурсита. Медиально оценивается большеберцовый нерв на предмет тарзального туннельного синдрома и функция сухожилия задней большеберцовой мышцы. Для исключения нестабильности голеностопного сустава проводятся тесты переднего выдвижного ящика и наклона таранной кости. Наконец, может быть проведен тест на подъем прямой ноги в положении сидя или лежа, чтобы исключить радикулопатию L5 или S1 [7].

Лечение

Хирургическое вмешательство

Используется после того, как было опробовано консервативное лечение, по крайней мере, в течение 3 месяцев [6]. El-Sayed и соавт. утверждают, что артроскопия является полезным методом для лечения пациентов с переднелатеральным импинджмент-синдромом. Результаты при последующем наблюдении показали, что 85% имели улучшения в соответствии с JSSF [6]. Chirugie и соавт. показали, что показатели VAS и AOFAS значительно улучшились, и 79% пациентов, у которых был задний импинджмент-синдром, вернулись к предыдущему уровню в спорте [28]. Murawski и соавт. показали 93% удовлетворенности пациентов, у которых был переднемедиальный импинджмент-синдром [27]. Однако, если спортсмены хотят быстро вернуться к спортивной деятельности, то хирургическое вмешательство может быть рекомендовано на ранних стадиях процесса лечения. Хирургический подход и техника варьируются в зависимости от анатомической области и вовлеченной патологии [7].

Хирургические методы включают очистку, удаление остеофитов, иссечение менискоидного поражения, частичную капсулэктомию, освобождение длинного сгибателя большого пальца и хондропластику большеберцовой кости [29][30].

Осложнения включают инфекцию, нейропраксию, артрофиброз, комплексный региональный болевой синдром и раздражение малоберцового нерва [27][28][30].

Передний импинджмент-синдром

Хирургические цели лечения переднего импинджмент-синдрома включают удаление патологического поражения, способствующего появлению симптомов. Это может включать резекцию или очистку костных повреждений, повреждений мягких тканей или и того, и другого [7].

Задний импинджмент-синдром

Аналогичным образом, хирургическая цель лечения заднего импинджмент-синдрома включает резекцию причинной анатомии. Чаще всего облегчение симптомов достигается путем иссечения болезненного треугольного отростка или треугольной кости с удалением окружающих воспаленных или гипертрофированных мягких тканей. Доступ к патологии в задней части голеностопа может быть обеспечен с помощью открытого латерального, открытого медиального или эндоскопического метода. Латеральный подход обеспечивает более прямой доступ к треугольному отростку с меньшим риском для медиального сосудисто-нервного пучка. Медиальный подход позволяет легче устранять сопутствующую патологию длинного сгибателя [7].

Послеоперационный период

При заднем импинджмент-синдроме после операции на голеностопный сустав накладывается компрессионная повязка, опора на ногу допустима сразу после операции. Пациенты также могут начать разрабатывать свой голеностопный сустав по мере его готовности к нагрузке. Цель раннего восстановления объема движений и опоры на ногу состоит в том, чтобы предотвратить послеоперационную скованность и, возможно, не допустить задержку в возвращении к спорту. Как правило, иммобилизация голеностопа не требуется, если только у пациентов не было значительного повреждения костей, что может потребовать внесения изменений в вышеуказанный протокол [31][32].

Физическая терапия / реабилитация

Физическая терапия направлена на увеличение доступного пространства в суставе для большей подвижности и уменьшения боли во время активности. Безоперационное лечение остается первоначальным подходом к терапии как переднего, так и заднего импинджмент-синдромов, несмотря на ограниченные доказательства его эффективности. При острых симптомах рекомендуется обеспечить покой и избегать провоцирующих действий. В хронических случаях применяют модификации обуви, в том числе ортезы для подъема пятки с целью предотвращения тыльного сгибания [7].

После инверсионного повреждения связок голеностопного сустава необходимо консервативное лечение в течение не менее 6 месяцев [5]. Лечение должно включать соответствующую реабилитацию сустава, укрепление малоберцовых мышц и восстановление мышечного баланса [33]. Пациентам, которые не поддаются консервативному лечению, может потребоваться оперативное вмешательство [31].

Передний импинджмент-синдром

• Дистракционные манипуляции
• Переднезадние и латеральные скольжения голеностопного сустава
• Переднезадние скольжения дистального отдела малоберцовой кости
• Программа домашних упражнений: самостоятельная переднезадняя и латеральная мобилизация, равновесие стоя на одной ноге, выпад с тыльным сгибанием для растяжки, прогрессирующие упражнения на сопротивление для голеностопного сустава
• Протоколы для улучшения стабильности латеральной части голеностопного сустава [34][35][36] [37][38]

Задний импинджмент-синдром

• Мобилизация подошвенного сгибания
• Заднепередняя мобилизация голеностопного сустава
• Манипуляция с дистракцией задней части стопы
• Проприоцептивные упражнения на балансировочной доске
• Укрепление малоберцовых мышц
• Изометрические и эксцентрические упражнения для укрепления и растяжки мышц голени [39]
• Упражнения для улучшения работы глубоких мышц при подошвенном сгибании. Используя глубокие мышцы, таранная кость смещается вперед при подошвенном сгибании, что уменьшает воздействие треугольной кости на заднюю часть большеберцовой кости [39]
• Программа домашних упражнений: растяжка ахиллова сухожилия, равновесие стоя на одной ноге, выпад с тыльным сгибанием для растяжки, прогрессирующие упражнения на сопротивление для голеностопного сустава [40]
• Защитное тейпирование в тыльном сгибании [16]

Профилактика

Рекомендуется защитное тейпирование голеностопного сустава в тыльном сгибании, так как считается, что это предотвращает задний импинджмент-синдром [41]. Нет единого мнения относительно того, может ли поддержка голеностопного сустава нарушать нормальную функцию вместо уменьшения боли и дисфункции, вызванных спортивной травмой. Несмотря на то, что тейпирование в тыльном сгибании может облегчить симптомы заднего импинджмент-синдрома, оно также уменьшает амплитуду подошвенного сгибания в голеностопном суставе [20].

Заключение

Импинджмент-синдром голеностопного сустава распространен среди определенных групп спортсменов, которые неоднократно подвергаются тыльному или подошвенному сгибанию и/или имеют в анамнезе инверсионные повреждения связок голеностопа и другие микротравмы. Современная литература отдает предпочтение хирургическому вмешательству в качестве лечения. Существует ограниченное количество высококачественных доказательств консервативного лечения. Реабилитация должна включать мануальную терапию и физические упражнения, направленные на повышение подвижности голеностопного сустава и уменьшение боли при движении.