Остеохондральные повреждения голеностопного сустава

Остеохондральное повреждение таранной кости (osteochondral lesion of the talus) — повреждение суставного хряща таранной кости и подлежащей субхондральной кости, обычно после одной или нескольких травм, с частичным или полным отделением фрагмента. Оно вызывает глубокую боль в голеностопном суставе при нагрузке, иногда скованность, ограничение движений, ощущение заклинивания и отёк, которые мешают ходить, работать и заниматься спортом. Симптомные повреждения часто требуют операции.

Чаще всего страдает купол таранной кости, обычно его медиальная часть. Раньше для этого состояния использовали разные термины: рассекающий остеохондрит, остеохондральный перелом, остеохондральный дефект.

Коротко о главном

• Остеохондральное повреждение таранной кости — травма суставного хряща и подлежащей кости купола таранной кости, обычно после подворачивания стопы.
• Типична глубокая боль в голеностопном суставе при нагрузке, иногда с отёком, скованностью и заклиниванием.
• Специального клинического теста нет: золотой стандарт диагностики — МРТ, окончательно повреждение оценивают при артроскопии.
• Повреждения I–III стадий часто лечат консервативно: 6 недель гипс без нагрузки, затем постепенное возвращение к спорту.
• При крупных и нестабильных повреждениях выполняют костно-хрящевую аутотрансплантацию, а физиотерапия нужна при любом лечении.

Классификация и механизм травмы

Повреждение описывают по шести характеристикам:

• по тканям — хондральное (только хрящ), хондрально-субхондральное (хрящ и кость), субхондральное (хрящ над ним цел) или кистозное;
• по стабильности — стабильное или нестабильное, её оценивают при артроскопии или по МРТ с помощью критериев Де Смета;
• по смещению — без смещения или со смещением;
• по расположению — медиальное, латеральное или центральное, а также переднее, центральное или заднее;
• по краю — ограниченное костным «плечом» или нет;
• по размеру — малое или большое: площадь меньше или больше 1,5 см², диаметр меньше или больше 15 мм.

Латеральные повреждения обычно возникают при подворачивании стопы внутрь. Сначала латеральный край купола таранной кости прижимается к малоберцовой кости (стадия I). При продолжении инверсии рвётся латеральная связка, а край купола может частично отделиться (стадия II), отделиться полностью, но остаться на месте (стадия III) или сместиться (стадия IV): таранная кость поворачивается в вилке голеностопного сустава, и её латеральный край сдавливается о малоберцовую кость.

Клиническая картина

Боль глубокая, в голеностопном суставе, усиливается при опоре на ногу. Возможны отёк, скованность, ограничение движений, щелчки и заклинивание. У молодых людей травма в анамнезе бывает чаще, а повреждения обычно крупнее из-за более разнообразных спортивных нагрузок.

Дифференциальная диагностика

Только по осмотру остеохондральное повреждение диагностируют редко. Похожие симптомы бывают при:

• остеонекрозе;
• синовите;
• повреждении связок;
• переломе или трещине таранной кости;
• кистах.

Диагностика

Специального теста нет, поэтому данные осмотра разнообразны. Голеностопный сустав может выглядеть как при острой травме — с отёком и кровоподтёком — или казаться нормальным, особенно при поздней диагностике. Ищут болезненность в типичных местах:

• при заднемедиальных повреждениях — позади медиальной лодыжки при тыльном сгибании стопы;
• при переднелатеральных — сбоку при подошвенном сгибании.

Эти признаки неспецифичны: болезненность может быть связана с синовитом. Оценивают амплитуду движений, крепитацию, щелчки и заклинивание, стабильность латеральных связок. Ограничение движений обычно сохраняется 4–6 недель после острой травмы, а ходьба по неровной поверхности усиливает симптомы.

Золотой стандарт — МРТ: она показывает повреждение кости, хряща и мягких тканей, расположение, размер и количество очагов и сопутствующие внутрисуставные повреждения, а окончательно их уточняют при артроскопии. Размер очага влияет на прогноз: при площади больше примерно 150 мм² риск неудачного лечения выше. Рентгенография и КТ помогают исключить переломы и выявить субхондральные повреждения.

Лечение

Консервативное лечение

Повреждения I–III стадий реже прогрессируют до артроза и хорошо поддаются консервативному лечению: 6 недель гипс без нагрузки на ногу, затем постепенное возвращение к нагрузке и спорту. Инъекции богатой тромбоцитами плазмы и гиалуроновой кислоты уменьшают боль и улучшают функцию минимум на 6 месяцев, причём плазма эффективнее.

Хирургическое лечение

Предпочтительный метод — пересадка костно-хрящевого аутотрансплантата из таранной кости через переднемедиальный или переднелатеральный разрез длиной около 7 см.

Реабилитация

Физиотерапия нужна всем пациентам: она ускоряет заживление, улучшает результат и снижает риск рецидива. Используют:

• массаж мягких тканей и мобилизацию сустава;
• противовоспалительные меры, холод или тепло, электротерапию;
• тейпирование и ортез голеностопного сустава, костыли, защитный ортез-сапог;
• упражнения на гибкость, силу и равновесие;
• обучение, изменение активности и коррекцию биомеханики;
• постепенное возвращение к активности.

Заживление замедляют нарушения механики стопы, скованность сустава, недостаточные гибкость, сила и равновесие, поэтому физиотерапевт оценивает и корригирует их. Если улучшения нет, нужны повторное обследование — рентгенография, КТ, МРТ — и консультация ортопеда, в том числе для подбора ортопедических изделий и обуви.

Частые вопросы