Остеохондральные повреждения голеностопного сустава

Симптоматические остеохондральные дефекты лодыжки часто требуют хирургического лечения. Остеохондральный дефект лодыжки (англ. ankle osteochondral lesions) - это повреждение таранного хряща и субхондральной кости, в основном вызванное одним или несколькими травматическими событиями, приводящими к частичному или полному отслоению фрагмента. Дефекты вызывают глубоко расположенную боль в лодыжке, связанную с опиранием на ногу. Могут присутствовать нарушение функции, ограниченный диапазон движений, скованность, защемление и отек. Эти симптомы ставят под угрозу способность ходить, работать и заниматься спортом.

Остеохондральные поражения могут также затрагивать купол таранной кости, чаще всего медиальный аспект. Это относительно распространено и является важной причиной заболеваемости лодыжек [1]. Остеохондральное поражение таранной кости (ОПТК) - это широкий термин, используемый для описания травмы или аномалии таранного суставного хряща и прилегающей кости. Исторически сложилось так, что для обозначения этого клинического элемента использовались различные термины, включая рассеченный остеохондрит, остеохондральный перелом и остеохондральный дефект. В настоящее время для классификации конкретного поражения используются шесть характеристик. ОПТК может быть описан как хондральный (только хрящ), хондрально-субхондральный (хрящ и кость), субхондральный (неповрежденный вышележащий хрящ) или кистозный. Затем повреждения могут быть подразделены на стабильные или нестабильные и без смещения или со смещением. Стабильность поражения может быть оценена непосредственно с помощью артроскопии или косвенно с помощью МРТ с использованием критериев Десмета [2].

Повреждение также может быть классифицировано по его расположению на суставной поверхности таранной кости как медиальное, латеральное или центральное с дополнительными подразделениями на переднее, центральное или заднее, как утверждают некоторые авторы. Также может быть включено дополнительное описание определения того, содержится или не содержится повреждение (плечо). Наконец, хотя не существует общепринятого определения размера поражения, ОПТК, как правило, можно рассматривать как малые или большие на основе их площади поперечного сечения или наибольшего диаметра (площадь больше или меньше 1,5 см2 или диаметр больше или меньше 15 мм) [3][4][5].

Эпидемиология / этиология

Когда стопа инвертирована на ноге, боковая граница купола таранной кости прижимается к поверхности малоберцовой кости (стадия I), в то время как коллатеральная связка остается неповрежденной. Дальнейшая инверсия разрывает латеральную связку и может вызвать отторжение при ее прикреплении (стадия II), связка отделяется, но остается на месте (стадия III) или быть смещена при дальнейшей инверсии (стадия IV). С помощью этой чрезмерной силы инверсии таранная кость поворачивается в боковом направлении в суставе мортиса во фронтальной плоскости, воздействуя и сжимая латеральный таранный край относительно суставной поверхности малоберцовой кости. Часть таранного края может быть оторвана от основной части таранной кости, вызывая латеральное ОПТК.

Характеристики / клиническая картина

Поскольку травма является внутрисуставной, для диагностики степени повреждения требуется МРТ. На изображениях легко увидеть степень повреждения поверхности хряща. На изображении лодыжка справа указывает на отек кости. Если поврежден только хрящ, он называется хондральным, и если задействованы хрящ и кость, то диагноз - остеохондральное поражение [6][2]. У молодых людей более высокая частота травм в анамнезе, и размер поражения обычно больше, поскольку они подвергаются более разнообразным спортивным нагрузкам [7].

Дифференциальный диагноз

Остеохондральное поражение редко диагностируется с помощью физикального осмотра без дальнейшего тестирования. Другие диагнозы, имеющие сходные симптомы: [8][9]

• Некроз
• Синовит
• Повреждение связок
• Перелом или трещина таранной кости
• Образование кисты

Диагностические процедуры

Расположение очага поражения, размер очага, ограниченность, количество поражений и комбинированные внутрисуставные поражения могут быть идентифицированы с помощью предоперационной МРТ и окончательно определены с помощью артроскопического хирургического вмешательства. Размер поражения является прогностическим фактором при остеохондральных поражениях таранной кости и поэтому может служить основой для предоперационных хирургических решений. Размер измеряется с помощью МРТ, и размер среза для повышенного риска клинической неудачи составляет приблизительно 150 мм2 [10][11].

Обследование

Результаты физикального обследования могут варьироваться, поскольку не существует специального теста для диагностики остеохондрального поражения. Лодыжка может демонстрировать острую травму с отеком и экхимозом или может казаться совершенно нормальной, как это часто бывает при задержке клиники. Попытки выявить болезненность при пальпации следует предпринимать, сосредоточив внимание на общих участках остеохондральных поражений.

Заднемедиальные повреждения: при пальпации лодыжки в дорсифлексии может возникнуть болезненность, и пальпируется область, расположенная сзади от медиальной лодыжки [14].

Переднелатеральные поражения: Болезненность может возникнуть при пальпации лодыжки сбоку при подошвенном сгибании.

Эти результаты неспецифичны, поскольку болезненность, скорее всего, может быть связана с синовитом сустава, а не с остеохондральным поражением. Следует провести другие тесты, чтобы измерить диапазон движения на предмет скованности и нащупать крепитацию и признаки щелчка или блокировки. Следует также проверить стабильность латеральных связок [13]. Снижение объема движений обычно сохраняется в течение 4-6 недель после острой травмы, и ходьба по неровной местности может усугубить симптомы.

МРТ является золотым стандартом диагностики ОПТК, предоставляя информацию о повреждении костей, состоянии хрящей и мягких тканей. Рентген и компьютерная томография также полезны, но скорее для исключения переломов и для выявления субхондральных повреждений костей [6].

Лечение

Нехирургическое: Остеохондральные повреждения голеностопного сустава можно лечить инъекциями богатой тромбоцитами плазмы и гиалуроновой кислоты, что приводит к уменьшению болевых ощущений и увеличению функции в течение как минимум 6 месяцев. Богатая тромбоцитами плазма значительно лучше, чем гиалуроновая кислота [15]. Поражения 1,2 и 3 стадии с меньшей вероятностью прогрессируют до артрита и хорошо подвергаются неоперативному лечению. Гипсовая повязка без нагрузки носится в течение 6 недель, а затем следует постепенное возвращение к нагрузке и спортивной активности [16].

Хирургическое: Предпочтительным хирургическим лечением остеохондральных поражений таранной кости является использование местного остеохондрального аутотрансплантата таранной кости. При этой процедуре артротомия выполняется через 7-сантиметровый переднемедиальный или переднелатеральный разрез [17].

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение жизненно важно для всех пациентов с остеохондральным поражением купола таранной кости, чтобы максимально ускорить процесс заживления, обеспечить оптимальный результат и снизить вероятность рецидива.

• массаж мягких тканей
• Электротерапия (например, ультразвук)
• противовоспалительные мероприятия
• мобилизация сустава
• тейпирование лодыжки
• брейсинг лодыжки
• лед или термическая терапия
• упражнения для улучшения гибкости, силы и равновесия
• обучение
• мероприятия по модификации активности
• костыли
• использование защитного ботинка
• биомеханическая коррекция
• постепенное возвращение к программе активности

Несколько факторов также могут замедлить процесс заживления и увеличить вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с этим заболеванием. Эти факторы должны быть оценены и скорректированы лечащим физиотерапевтом и могут включать:

• плохая механика стопы
• скованность сустава
• плохая гибкость
• недостаточная сила
• плохой баланс

Если нет никаких признаков улучшений, требуется дальнейшее обследование. Рентген, компьютерная томография, МРТ или осмотр специалиста, который может проконсультировать по любым процедурам, которые могут быть уместны для улучшения состояния. Также может быть показан осмотр у ортопеда для назначения ортопедических средств и консультации по соответствующей обуви.

Итоги

Остеохондральные повреждения голеностопного сустава обычно возникают в результате травматических событий и проявляются в виде глубоко расположенной боли в лодыжке, влияющей на походку и диапазон движений, особенно при нагрузке. Диагноз и степень повреждения подтверждаются МРТ, причем молодые люди обычно подвергаются большему риску из-за интенсивности их спортивной деятельности. МРТ также необходима для исключения в дифференциальной диагностике. Лечение может быть нехирургическим или хирургическим с последующим физиотерапевтическим лечением, необходимым для возвращения к нормальной деятельности и/или спорту.