Синдром крыловидной лопатки

Синдром крыловидной лопатки возникает при выраженной слабости или параличе мышц, обеспечивающих стабилизацию лопатки. В результате медиальный или латеральный край лопатки выступает назад, напоминая крыло [1][2].

Синдром крыловидной лопатки приводит к нарушению плечелопаточного ритма, снижению силы и ограничению сгибания и отведения руки. Это состояние может быть источником значительной боли и функциональных ограничений, влияя на способность:

• поднимать, тянуть и толкать тяжёлые предметы;
• выполнять бытовые задачи, такие как расчёсывание волос, чистка зубов или перенос сумок [3].

Причины возникновения

Синдром крыловидной лопатки встречается редко. В широком смысле, основными причинами этого состояния являются:

1. паралич передней зубчатой мышцы;
2. паралич трапециевидной мышцы;
3. паралич ромбовидных мышц [3].

Паралич трапециевидной мышцы как причина возникает крайне редко, в то время как как паралич передней зубчатой мышцы вследствие ятрогенного повреждения является наиболее распространённой ситуацией.

Непосредственные причины возникновения:

• Травмы. Острые травмы, например, прямой удар в плечо, автомобильные аварии, спортивные и производственные травмы, а также микротравмы при многократно повторяющихся движениях.
• Постинфекционные. Грипп, тонзиллит, бронхит, полиомиелит и другие вирусные или бактериальные инфекции.
• Ятрогенные повреждения. Послеоперационные осложнения, например, установка грудной дренажной трубки, мастэктомия с резекцией подмышечных лимфоузлов (повреждение длинного грудного нерва), рассечение шеи (риск повреждения спинального добавочного нерва с развитием паралича трапециевидной мышцы) [8][9].
• Токсические и лекарственные воздействия. Аллергические реакции, передозировка медикаментов, интоксикация гербицидами, столбнячным антитоксином.
• Другие факторы. Последствия мануальных и хиропрактических манипуляций, различные врожденные состояния [2][6][7].

Клиническая картина

Диагноз синдрома крыловидной лопатки устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза и физикального осмотра.

Физикальное обследование

1. Паралич передней зубчатой мышцы – определяется выступ медиального края лопатки, утрачивающего контакт с грудной клеткой.
2. Паралич трапециевидной мышцы – асимметрия шеи, опущенное плечо, возможное боковое смещение лопатки с формированием крыловидности.
3. Паралич ромбовидных мышц – менее заметная крыловидность с латеральным смещением нижнего угла лопатки.

Клинические тесты

• Для передней зубчатой мышцы: пациент встаёт лицом к стене, поражённая рука вытянута вперёд параллельно полу. При надавливании ладонью на стену медиальный край лопатки выступает, что указывает на паралич мышцы [3].
• Для трапециевидной мышцы: крыловидность обычно минимальна и усиливается при отведении руки, когда верхний угол лопатки смещается латеральнее нижнего. При сгибании руки вперёд деформация может исчезать за счёт активности передней зубчатой мышцы.
• Для ромбовидных мышц: крыловидность усиливается при выведении руки из положения полного сгибания, когда нижний угол лопатки уходит латерально и дорсально. Слабость ромбовидных мышц выявляется при попытке пациента свести лопатки медиально или отвести локти назад, преодолевая сопротивление, с упором рук в бёдра. Мышечная атрофия ромбовидных мышц может маскироваться гипертрофией трапециевидной мышцы [3].

Инструментальные методы

• Электродиагностическое исследование – используется для выявления и подтверждения нервно-мышечной патологии.
• Нервно-мышевое ультразвуковое исследование – позволяет визуализировать мышечные изменения и определить неврологические причины их возникновения [9].

Дифференциальная диагностика

Синдром крыловидной лопатки следует отличать от состояний с похожей клинической картиной:

• патологии вращательной манжеты;
• адгезивный капсулит;
• миалгия трапециевидной мышцы;
• нестабильность плечевого сустава;
• синдром верхней апертуры грудной клетки;
• хроническая боль в шее;
• патологии акромиально-ключичного сустава [3].

Методы лечения синдрома крыловидной лопатки

На сегодняшний день не существует единого стандарта первой линии терапии синдрома крыловидной лопатки. На ранних этапах рекомендуется начинать лечение с контроля боли и реабилитации. Отсрочка вмешательства может привести к развитию осложнений, таких как адгезивный капсулит, субакромиальный импинджмент и другие патологии плечевого сустава [9].

Хирургические методы демонстрируют высокую удовлетворённость пациентов, однако часть исследований указывает на преимущество консервативного подхода, особенно у пожилых людей с малоподвижным образом жизни и минимальной выраженностью симптомов [10].

Реабилитация при синдроме крыловидной лопатки

Тактика реабилитации определяется причиной развития синдрома.

1. Паралич передней зубчатой мышцы

• Ограничение чрезмерного использования поражённой конечности и избегание болевых движений.
• Упражнения на амплитуду движений в положении лёжа на спине, при котором вес тела прижимает лопатку к грудной клетке, предотвращая крыловидность и позволяя прорабатывать полный объём движений плечевого сустава.
• Исключение растяжки передней зубчатой мышцы, так как это может замедлить восстановление.
• Применение брейса для фиксации лопатки и защиты мышцы от растяжки.
• Рекомендации в зависимости от фазы:

• острая фаза: уменьшение боли, модификация активности, упражнения без перегрузки;
• промежуточная фаза: поддержание амплитуды движений, растяжка ромбовидных, поднимающей лопатку и малой грудной мышцы для профилактики контрактур;
• поздняя фаза: укрепление передней зубчатой и всего плечевого пояса, особенно трапециевидной мышцы, с избежанием перегрузки передней зубчатой.

2. Паралич трапециевидной мышцы

• Консервативное лечение (аппаратная физиотерапия, ортезы, НПВП) часто не даёт выраженного функционального восстановления.
• Применение ортеза на плечо может уменьшать боль, повышать выносливость и функциональность, однако прирост активного отведения ограничен (5-20°).
• Для активных пациентов с хроническим изолированным параличом предпочтительна хирургическая процедура трансфера мышц по Идену-Ланге.

3. Паралич ромбовидных мышц

• Консервативное лечение: стабилизация шейного отдела (воротник, тракция), миорелаксанты, НПВП, аппаратная физиотерапия.
• Основная цель — укрепление трапециевидной мышцы, способной компенсировать слабость ромбовидных.

В процессе реабилитации важно отслеживать:

• время выполнения упражнений;
• активность и взаимодействие мышц;
• выносливость;
• силу мышц лопатки.

Примеры упражнений:

• отжимания с отведением лопаток;
• подъем руки в плоскости лопатки с наружной ротацией;
• отжимания от локтя и классические отжимания;
• низкая гребля, горизонтальное отведение, ретросгибание против сопротивления;
• динамические объятия;
• упражнение «локоть в задний карман».

Упражнения при синдроме крыловидной лопатки

Упражнения при синдроме крыловидной лопатки включены в комплекс упражнений для лопаток.