Крыловидная лопатка

Термин "крыловидная лопатка" (англ. winged scapula) используется, когда мышцы лопатки слишком слабы или парализованы, что приводит к ограничению способности стабилизации лопатки. В результате медиальные или латеральные границы лопатки выступают сзади, как крылья. Основные причины этого состояния связаны с опорно-двигательным аппаратом и неврологическими заболеваниями [1][2]. Крыловидность лопатки нарушает плечевой ритм; способствует потере силы и ограничению сгибания и отведения верхней конечности и может быть источником значительной боли. Это изнурительное состояние, которое может повлиять на способность поднимать, тянуть и толкать тяжелые предметы, а также выполнять повседневные действия, такие как чистка волос и зубов и ношение продуктовых пакетов [3].

Клинически значимая анатомия

Анатомические структуры , вовлеченные в крыловидную лопатку, являются:

• Лопатка
• Трапециевидная мышца
• Зубчатая передняя мышца
• Ромбовидная мышца
• Мышца, поднимающая лопатку
• Малая грудная мышца
• Широчайшая мышца спины
• Добавочный нерв позвоночника
• Дорсальный лопаточный нерв
• thoracicus longus/длинный грудной нерв
• Плечевое сплетение

Этиология / Эпидемиология

Крыловидная лопатка встречается редко. Это состояние из-за паралича трапециевидной мышцы очень редко и трудно поддается оценке. В то время как паралич передней зубчатой мыщцы из-за ятрогенного повреждения оказался наиболее распространенной причиной крыловидной лопатки. В широком смысле этиологией крыловидной лопатки являются:

• Паралич передней зубчатой мышцы
• Паралич трапециевидной мышцы
• Паралич ромбовидной мышцы [3]

Причинами всех этих факторов являются: [2][6][7]

1. Травма или спортивное повреждение

• Острые травмы, например, прямой удар в плечо во время автомобильной аварии с внезапным растяжением руки. Это состояние также было замечено среди профессионалов и спортсменов-любителей различных видов спорта, включая стрельбу из лука, балет, бейсбол, баскетбол, бодибилдинг / тяжелую атлетику, боулинг, футбол, гольф, гимнастику, хоккей, футбол, теннис и борьбу.
• Микротравмы, повторяющееся растяжение шеи при последующем сгибании, как в теннисе или при ношении тяжелого рюкзака.Также сообщалось о производственных травмах у лиц, работающих автомеханиками, летчиками военно-морского флота, строителями лесов, сварщиками, плотниками, разнорабочими и швеями [3].

2. Постинфекционные: гриппозная инфекция, тонзиллит-бронхит, полиомиелит и др.
3. Ятрогенная травма:

• В результате послеоперационных осложнений, таких как установка грудной трубки [8]; Мастэктомии при раке молочной железы, которые включают резекцию подмышечных лимфатических узлов, подвергаются более высокому риску, так как длинный грудной нерв находится вблизи подмышечных впадин. Рассечение шеи может привести к повреждению добавочного нерва позвоночника, вызывая паралич трапециевидной мышцы [9].
• Аллергические реакции на лекарства, передозировка лекарств, токсическое воздействие (гербициды и столбнячный антитоксин).
• Последствия хиропрактических манипуляций
• Использование одного костыля

4. Врожденные: мышечная дистрофия-фасциоскапулогумеральная дистрофия
5. Спонтанно

• Идиопатически, как в случае синдрома Персонейджа-Тернера.

Клиническая картина

• Боль: сильная или мучительная боль, часто не дающая человеку уснуть, в основном вызвана неврологической травмой или невритом. Однако крыловидная лопатка из-за мышечной причины не болезненна; некоторые могут испытывать умеренную боль [1]. Боль может быть результатом напряжения и спазма сверхкомпенсирующих перискапулярных мышц, которые могут расцениваться как тупая боль и ощущение тяжести.
• Трудности с поднятием руки над головой и поднятием предмета. Пациенты не могут согнуть плечо больше 120° [9].
• Усталость была важной характеристикой [3].
• На физикальном осмотре:

1. Паралич передней зубчатой мышцы: Медицинские работники должны быть в состоянии распознать деформацию спины из-за выступа медиальной части лопатки, которая не прикреплена к грудной клетке.
2. Паралич трапециевидной мышцы: Асимметричный шейный отдел с опущенным плечом. Это может сопровождаться боковым смещением и крыловидной лопаткой.
3. Паралич ромбовидной мышцы: Он вызывает малозаметную крыловидность лопатки, при этом лопатка смещается вбок и нижний угол поворачивается латерально.

• Клиническими тестами, которые исследователи могут использовать для оценки пациентов, являются:

1. Паралич передней зубчатой мышцы: Попросите пациента повернуться лицом к стене и встать, вытянув пораженную руку перед собой параллельно полу. Затем пациенту следует дать указание прижаться к стене ладонью с пораженной стороны. После этого должен быть виден выступ медиальной части лопатки, свидетельствующий о параличе передней зубчатой мышцы [3].
2. Паралич трапециевидной мышцы: Как правило, размах минимален, поэтому его легко упустить. Он усиливается во время отведения руки, когда лопатка движется вверх с верхним углом, более латеральным по отношению к средней линии, чем нижний угол. Крыловидность может исчезнуть во время сгибания руки вперед из-за действия передней зубчатой мышцы.
3. Паралич ромбовидной мышцы: Крыловидность может быть усилена, если пациент вытягивает руку из полностью согнутого положения, во время которого нижний угол лопатки оттягивается в латеральном и дорсальном направлениях от грудной стенки. Слабость ромбовидных мышц может быть проверена, если пациент попытается соединить свои лопатки медиально или если пациент отодвинет локти назад, преодолевая сопротивление, уперев руки в бедра. Трудности с любой из задач предполагают слабость ромбовидных мышц, но это может быть замаскировано гипертрофией трапециевидной мышцы [3].

Диагностические процедуры

• Крыловидная лопатка может быть диагностирована практикующим врачом при надлежащем анамнезе и физикальном осмотре.
• Электродиагностическое тестирование может помочь установить основную нервно-мышечную патологию.
• Нервно-мышечное ультразвуковое исследование может быть использовано для установления мышечной патологии и неврологических причин мышечной патологии [9].

Дифференциальный диагноз

• Расстройства вращательной манжеты
• Замороженное плечо
• Перенапряженная трапециевидная мышца
• Нестабильность плечевого сустава
• Синдром грудного выхода
• Шейный спондилез
• Акромиально-ключичное расстройство [3]

Лечение

В настоящее время ни один метод лечения не считается первой линией для лечения крыловидной лопатки. Как обсуждалось ранее, рекомендуемым стартовым лечением является контроль боли и физиотерапия. Если лечение не начато на ранней стадии заболевания, у пациентов могут развиться последующие проблемы, такие как адгезивный капсулит (или замороженное плечо), субакромиальный импинджмент и другие состояния, связанные с плечевым сплетением [9].

Консервативное лечение

Существуют хирургические методы лечения, при которых пациенты очень довольны результатом. Но некоторые исследования отдают предпочтение неоперативному лечению, особенно в случае пожилых пациентов, которые ведут сидячий образ жизни и с минимальными симптомами [10].

Этими методами лечения являются:

• Расщепленный трансфер большой грудной мышцы [11][12]
• Модифицированная версия процедуры Идена-Ланге [11]
• Скапулоплексия[10]

Реабилитация

Физиотерапевтическое лечение зависит от этиологии крыловидной лопатки.

Для паралича передней зубчатой мышцы:

• После постановки диагноза пациентам следует рекомендовать избегать чрезмерного использования пораженной конечности и избегать действий, которые вызывают боль.
• Также следует прописать упражнения на диапазон движений в положении лежа на спине. В положении лежа на спине вес тела предотвращает размах, прижимая лопатку к грудной клетке, и обеспечивает полный диапазон движений плеча.
• Особое внимание следует уделять тому, чтобы не растягивать переднюю зубчатую мышцу, так как растяжение денервированной мышцы может ухудшить время и степень функционального восстановления.
• Брейс для лопатки может выполнять обе задачи: удерживать лопатку прижатой к грудной клетке и предотвращать растяжение передней зубчатой мышцы, и, как было показано, является в целом эффективным вариантом лечения для людей. Тем не менее, брейс, как правило, плохо переносится, что приводит к плохой комплаэнтности и меньшему функциональному восстановлению.
• Уотсон и Шенкман выделили три стадии длительного повреждения грудного нерва и соответствующее лечение на каждой стадии.
  • В острой стадии денервация передней зубчатой мышцы вызывает боль, и цели лечения включают уменьшение боли и физические упражнения. Изменение активности пациента также важно для ограничения дальнейшего повреждения плеча.
  • На промежуточной стадии боль утихает, и нерв начинает заживать. Для поддержания полного диапазона движений используется пассивное растяжение ромбовидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и малой грудной мышцы, чтобы предотвратить контрактуру этих мышц из-за потери активности передней зубчатой мышцы.
  • На третьей или поздней стадии передняя зубчатая мышца постепенно укрепляется, и механика плеча улучшается. Для улучшения силы и активности над головой следует выполнять упражнения на укрепление всех мышц плечевого пояса, включая трапециевидную мышцу, и следует продолжать избегать перенапряжения передней зубчатой мышцы [3].

Для паралича трапециевидной мышцы:

• Функциональное восстановление трапециевидной мышцы из-за повреждения добавочного нерва позвоночника не всегда выигрывает от консервативного лечения, такого как физиотерапия, чрескожная стимуляция нерва, внешняя поддержка, хиропрактика, НПВП и наркотических анальгетиков.
• Плечевой ортез был разработан для лечения паралича трапециевидной мышцы и довольно успешно использовался у пациентов с радикальной диссекцией шеи. В течение 3 месяцев использования ортеза 72% пациентов избавились от боли, улучшили функцию мышц плечевого пояса и повысили выносливость и функциональность за счет уменьшения боли. Однако активное отведение улучшилось только на 5-20°.
• Предпочтительным методом лечения здоровых и активных пациентов с изолированным хроническим параличом трапециевидной мышцы, вторичным по отношению к повреждению добавочного нерва позвоночника, является процедура трансфера мышц Идена-Ланге [3].

Для паралича ромбовидной мышцы:

• Повреждение дорсального лопаточного нерва или ромбовидных мышц обычно лечат консервативно с помощью стабилизации шейного отдела позвоночника (воротниковой или шейной тракции), миорелаксантов, противовоспалительных средств и физиотерапии.
• Укрепление трапециевидной мышцы является основной целью физиотерапии, так как средняя часть трапеции может компенсировать слабость ромбовидной мышцы или её паралич [3].

Программа повторной оценки

При повторной оценке мы должны уделять внимание различным параметрам мониторинга. Время, мышечная активность, мышечный баланс, выносливость и сила мышц лопатки важны в программе повторной оценки [5].

• Сознательная мышечная активация лопаточных мышц: [5]
  • Исправьте положение лопатки с помощью тактильной обратной связи на уровне нижнего угла и попросите пациента переместить лопатку вниз и внутрь.
  • Лопаточно-грудная обратная связь мышечного контроля с обратной связью на уровне грудины
  • Пациент кладет пальцы на клювовидный отросток, после этого пациент двигает лопатку назад (медиально-краниально) пальцами на клювовидном отростке.
  • Мышечная обратная связь
• Автоматизация управления мышцами лопатки: [5]
  • Ритмическая стабилизация в латеральном положении, рука поддерживается на 90° переднего сгибания
  • Ритмичная стабилизация в стойке, опоры руками на мяч у стены
  • Ритмическая стабилизация в положении лежа, плечевой пояс в отведении, плечо в наружном вращении
  • Ритмическая стабилизация в положении лежа, плечевой пояс в положении растяжения, рука в субмаксимальном положении
• Динамическая тренировка мышц лопатки: [5]
  • Отжимание с плюсом (дополнительная протракция лопатки)
  • Элевация в плоскости лопатки при экзоротации
  • Отжимание от локтя
  • Отжимание
  • Низкая гребля
  • Горизонтальное отведение
  • Ретрофлексия против сопротивления
  • Выпад лежа, используя зубчатую мышцу
  • Динамические объятия
  • Локоть в заднем кармане" - упражнение

Итоги

• Крыловидная лопатка может иметь неврологическую или скелетно-мышечную этиологию [1][5]
• Паралич передней зубчатой мышцы является наиболее распространенной причиной крыловидной лопатки [9].
• Это может часто возникать после острой травмы или микротравмы [1]
• Физические упражнения для лопатки. Сначала сознательная активация мышц лопатки, затем автоматизировать этот процесс и, наконец, динамические упражнения для мышц лопатки [5].