Термин "крыловидная лопатка" (англ. winged scapula) используется, когда мышцы лопатки слишком слабы или парализованы, что приводит к ограничению способности стабилизации лопатки. В результате медиальные или латеральные границы лопатки выступают сзади, как крылья. Основные причины этого состояния связаны с опорно-двигательным аппаратом и неврологическими заболеваниями [1][2]. Крыловидность лопатки нарушает плечевой ритм; способствует потере силы и ограничению сгибания и отведения верхней конечности и может быть источником значительной боли. Это изнурительное состояние, которое может повлиять на способность поднимать, тянуть и толкать тяжелые предметы, а также выполнять повседневные действия, такие как чистка волос и зубов и ношение продуктовых пакетов [3].
Клинически значимая анатомия
Анатомические структуры , вовлеченные в крыловидную лопатку, являются:
- Лопатка
- Трапециевидная мышца
- Зубчатая передняя мышца
- Ромбовидная мышца
- Мышца, поднимающая лопатку
- Малая грудная мышца
- Широчайшая мышца спины
- Добавочный нерв позвоночника
- Дорсальный лопаточный нерв
- thoracicus longus/длинный грудной нерв
- Плечевое сплетение
Этиология / Эпидемиология
Крыловидная лопатка встречается редко. Это состояние из-за паралича трапециевидной мышцы очень редко и трудно поддается оценке. В то время как паралич передней зубчатой мыщцы из-за ятрогенного повреждения оказался наиболее распространенной причиной крыловидной лопатки. В широком смысле этиологией крыловидной лопатки являются:
- Паралич передней зубчатой мышцы
- Паралич трапециевидной мышцы
- Паралич ромбовидной мышцы [3]
Причинами всех этих факторов являются: [2][6][7]
- Травма или спортивное повреждение
- Острые травмы, например, прямой удар в плечо во время автомобильной аварии с внезапным растяжением руки. Это состояние также было замечено среди профессионалов и спортсменов-любителей различных видов спорта, включая стрельбу из лука, балет, бейсбол, баскетбол, бодибилдинг / тяжелую атлетику, боулинг, футбол, гольф, гимнастику, хоккей, футбол, теннис и борьбу.
- Микротравмы, повторяющееся растяжение шеи при последующем сгибании, как в теннисе или при ношении тяжелого рюкзака.Также сообщалось о производственных травмах у лиц, работающих автомеханиками, летчиками военно-морского флота, строителями лесов, сварщиками, плотниками, разнорабочими и швеями [3].
- Постинфекционные: гриппозная инфекция, тонзиллит-бронхит, полиомиелит и др.
- Ятрогенная травма:
- В результате послеоперационных осложнений, таких как установка грудной трубки [8]; Мастэктомии при раке молочной железы, которые включают резекцию подмышечных лимфатических узлов, подвергаются более высокому риску, так как длинный грудной нерв находится вблизи подмышечных впадин. Рассечение шеи может привести к повреждению добавочного нерва позвоночника, вызывая паралич трапециевидной мышцы [9].
- Аллергические реакции на лекарства, передозировка лекарств, токсическое воздействие (гербициды и столбнячный антитоксин).
- Последствия хиропрактических манипуляций
- Использование одного костыля
- Врожденные: мышечная дистрофия-фасциоскапулогумеральная дистрофия
- Спонтанно
- Идиопатически, как в случае синдрома Персонейджа-Тернера.
Клиническая картина
- Боль: сильная или мучительная боль, часто не дающая человеку уснуть, в основном вызвана неврологической травмой или невритом. Однако крыловидная лопатка из-за мышечной причины не болезненна; некоторые могут испытывать умеренную боль [1]. Боль может быть результатом напряжения и спазма сверхкомпенсирующих перискапулярных мышц, которые могут расцениваться как тупая боль и ощущение тяжести.
- Трудности с поднятием руки над головой и поднятием предмета. Пациенты не могут согнуть плечо больше 120° [9].
- Усталость была важной характеристикой [3].
- На физикальном осмотре:
- Паралич передней зубчатой мышцы: Медицинские работники должны быть в состоянии распознать деформацию спины из-за выступа медиальной части лопатки, которая не прикреплена к грудной клетке.
- Паралич трапециевидной мышцы: Асимметричный шейный отдел с опущенным плечом. Это может сопровождаться боковым смещением и крыловидной лопаткой.
- Паралич ромбовидной мышцы: Он вызывает малозаметную крыловидность лопатки, при этом лопатка смещается вбок и нижний угол поворачивается латерально.
- Клиническими тестами, которые исследователи могут использовать для оценки пациентов, являются:
- Паралич передней зубчатой мышцы: Попросите пациента повернуться лицом к стене и встать, вытянув пораженную руку перед собой параллельно полу. Затем пациенту следует дать указание прижаться к стене ладонью с пораженной стороны. После этого должен быть виден выступ медиальной части лопатки, свидетельствующий о параличе передней зубчатой мышцы [3].
- Паралич трапециевидной мышцы: Как правило, размах минимален, поэтому его легко упустить. Он усиливается во время отведения руки, когда лопатка движется вверх с верхним углом, более латеральным по отношению к средней линии, чем нижний угол. Крыловидность может исчезнуть во время сгибания руки вперед из-за действия передней зубчатой мышцы.
- Паралич ромбовидной мышцы: Крыловидность может быть усилена, если пациент вытягивает руку из полностью согнутого положения, во время которого нижний угол лопатки оттягивается в латеральном и дорсальном направлениях от грудной стенки. Слабость ромбовидных мышц может быть проверена, если пациент попытается соединить свои лопатки медиально или если пациент отодвинет локти назад, преодолевая сопротивление, уперев руки в бедра. Трудности с любой из задач предполагают слабость ромбовидных мышц, но это может быть замаскировано гипертрофией трапециевидной мышцы [3].
Диагностические процедуры
- Крыловидная лопатка может быть диагностирована практикующим врачом при надлежащем анамнезе и физикальном осмотре.
- Электродиагностическое тестирование может помочь установить основную нервно-мышечную патологию.
- Нервно-мышечное ультразвуковое исследование может быть использовано для установления мышечной патологии и неврологических причин мышечной патологии [9].
Дифференциальный диагноз
- Расстройства вращательной манжеты
- Замороженное плечо
- Перенапряженная трапециевидная мышца
- Нестабильность плечевого сустава
- Синдром грудного выхода
- Шейный спондилез
- Акромиально-ключичное расстройство [3]
Лечение
В настоящее время ни один метод лечения не считается первой линией для лечения крыловидной лопатки. Как обсуждалось ранее, рекомендуемым стартовым лечением является контроль боли и физиотерапия. Если лечение не начато на ранней стадии заболевания, у пациентов могут развиться последующие проблемы, такие как адгезивный капсулит (или замороженное плечо), субакромиальный импинджмент и другие состояния, связанные с плечевым сплетением [9].
Консервативное лечение
Существуют хирургические методы лечения, при которых пациенты очень довольны результатом. Но некоторые исследования отдают предпочтение неоперативному лечению, особенно в случае пожилых пациентов, которые ведут сидячий образ жизни и с минимальными симптомами [10].
Этими методами лечения являются:
- Расщепленный трансфер большой грудной мышцы [11][12]
- Модифицированная версия процедуры Идена-Ланге [11]
- Скапулоплексия[10]
Реабилитация
Физиотерапевтическое лечение зависит от этиологии крыловидной лопатки.
Для паралича передней зубчатой мышцы:
- После постановки диагноза пациентам следует рекомендовать избегать чрезмерного использования пораженной конечности и избегать действий, которые вызывают боль.
- Также следует прописать упражнения на диапазон движений в положении лежа на спине. В положении лежа на спине вес тела предотвращает размах, прижимая лопатку к грудной клетке, и обеспечивает полный диапазон движений плеча.
- Особое внимание следует уделять тому, чтобы не растягивать переднюю зубчатую мышцу, так как растяжение денервированной мышцы может ухудшить время и степень функционального восстановления.
- Брейс для лопатки может выполнять обе задачи: удерживать лопатку прижатой к грудной клетке и предотвращать растяжение передней зубчатой мышцы, и, как было показано, является в целом эффективным вариантом лечения для людей. Тем не менее, брейс, как правило, плохо переносится, что приводит к плохой комплаэнтности и меньшему функциональному восстановлению.
- Уотсон и Шенкман выделили три стадии длительного повреждения грудного нерва и соответствующее лечение на каждой стадии.
- В острой стадии денервация передней зубчатой мышцы вызывает боль, и цели лечения включают уменьшение боли и физические упражнения. Изменение активности пациента также важно для ограничения дальнейшего повреждения плеча.
- На промежуточной стадии боль утихает, и нерв начинает заживать. Для поддержания полного диапазона движений используется пассивное растяжение ромбовидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и малой грудной мышцы, чтобы предотвратить контрактуру этих мышц из-за потери активности передней зубчатой мышцы.
- На третьей или поздней стадии передняя зубчатая мышца постепенно укрепляется, и механика плеча улучшается. Для улучшения силы и активности над головой следует выполнять упражнения на укрепление всех мышц плечевого пояса, включая трапециевидную мышцу, и следует продолжать избегать перенапряжения передней зубчатой мышцы [3].
Для паралича трапециевидной мышцы:
- Функциональное восстановление трапециевидной мышцы из-за повреждения добавочного нерва позвоночника не всегда выигрывает от консервативного лечения, такого как физиотерапия, чрескожная стимуляция нерва, внешняя поддержка, хиропрактика, НПВП и наркотических анальгетиков.
- Плечевой ортез был разработан для лечения паралича трапециевидной мышцы и довольно успешно использовался у пациентов с радикальной диссекцией шеи. В течение 3 месяцев использования ортеза 72% пациентов избавились от боли, улучшили функцию мышц плечевого пояса и повысили выносливость и функциональность за счет уменьшения боли. Однако активное отведение улучшилось только на 5-20°.
- Предпочтительным методом лечения здоровых и активных пациентов с изолированным хроническим параличом трапециевидной мышцы, вторичным по отношению к повреждению добавочного нерва позвоночника, является процедура трансфера мышц Идена-Ланге [3].
Для паралича ромбовидной мышцы:
- Повреждение дорсального лопаточного нерва или ромбовидных мышц обычно лечат консервативно с помощью стабилизации шейного отдела позвоночника (воротниковой или шейной тракции), миорелаксантов, противовоспалительных средств и физиотерапии.
- Укрепление трапециевидной мышцы является основной целью физиотерапии, так как средняя часть трапеции может компенсировать слабость ромбовидной мышцы или её паралич [3].
Программа повторной оценки
При повторной оценке мы должны уделять внимание различным параметрам мониторинга. Время, мышечная активность, мышечный баланс, выносливость и сила мышц лопатки важны в программе повторной оценки [5].
- Сознательная мышечная активация лопаточных мышц: [5]
- Исправьте положение лопатки с помощью тактильной обратной связи на уровне нижнего угла и попросите пациента переместить лопатку вниз и внутрь.
- Лопаточно-грудная обратная связь мышечного контроля с обратной связью на уровне грудины
- Пациент кладет пальцы на клювовидный отросток, после этого пациент двигает лопатку назад (медиально-краниально) пальцами на клювовидном отростке.
- Мышечная обратная связь
- Автоматизация управления мышцами лопатки: [5]
- Ритмическая стабилизация в латеральном положении, рука поддерживается на 90° переднего сгибания
- Ритмичная стабилизация в стойке, опоры руками на мяч у стены
- Ритмическая стабилизация в положении лежа, плечевой пояс в отведении, плечо в наружном вращении
- Ритмическая стабилизация в положении лежа, плечевой пояс в положении растяжения, рука в субмаксимальном положении
- Динамическая тренировка мышц лопатки: [5]
- Отжимание с плюсом (дополнительная протракция лопатки)
- Элевация в плоскости лопатки при экзоротации
- Отжимание от локтя
- Отжимание
- Низкая гребля
- Горизонтальное отведение
- Ретрофлексия против сопротивления
- Выпад лежа, используя зубчатую мышцу
- Динамические объятия
- Локоть в заднем кармане" - упражнение
Итоги
- Крыловидная лопатка может иметь неврологическую или скелетно-мышечную этиологию [1][5]
- Паралич передней зубчатой мышцы является наиболее распространенной причиной крыловидной лопатки [9].
- Это может часто возникать после острой травмы или микротравмы [1]
- Физические упражнения для лопатки. Сначала сознательная активация мышц лопатки, затем автоматизировать этот процесс и, наконец, динамические упражнения для мышц лопатки [5].