Хроническая боль в шее

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в своей классификации хронической боли определяет боль в шейном отделе позвоночника как "боль, ощущаемую в любом месте задней части шейного отдела позвоночника, от верхней затылочной линии до первого остистого отростка грудного отдела". Целевая группа десятилетия костей и суставов 2000-2010 годов по боли в шее и связанным с ней расстройствам описывает боль в шее как "боль, локализующуюся в анатомической области шеи с облучением головы, туловища и верхних конечностей или без него".

Боль классифицируется как хроническая, если она длится 12 недель и более. Хроническая боль в шее (англ. chronic neck pain) часто проявляется в виде широко распространенной гипералгезии при пальпации и как при пассивных, так и при активных движениях в области шеи и плеч [1].

Доказательные исследования показали, что психосоциальные факторы являются важным прогностическим индикатором длительной нетрудоспособности у лиц с болью в шее [2]. Хорошо известно, что хроническая боль часто связана с анатомическими, психологическими, социальными и профессиональными факторами. Это согласуется с биопсихосоциальной моделью, которая рассматривает боль как динамическое взаимодействие между биологическими, психологическими и социальными факторами, уникальными для каждого человека.

Эпидемиология

Хотя естественная история боли в шее представляется благоприятной, частота рецидивов и перетекание ее в хроническую боль высока [3]. Бланпид и др. проанализировали литературу и обнаружили, что:

• У 30% пациентов с болью в шее развиваются хронические симптомы, причем боль в шее продолжительностью более 6 месяцев затрагивает 14% всех людей, которые испытывают приступы боли в шее.
• 37% людей, испытывающих боль в шее, сообщают о постоянных проблемах в течение как минимум 12 месяцев. 5% взрослого населения, страдающие от боли в шее становятся инвалидами из-за боли, что представляет собой серьезную проблему для здоровья.
• 5% взрослого населения, страдающие от боли в шее становятся инвалидами из-за боли, что представляет собой серьезную проблему для здоровья.

Экономическая ноша, связанная с заболеваниями шеи, велика и включает расходы на лечение, потеря заработной платы и компенсационные расходы.

Люди с хронической болью в шее — это в основном люди среднего возраста, большинство из которых составляют женщины [3]. Врачи должны рассматривать такие факторы, как возраст старше 40 лет, сопутствующую боль в пояснице, длительную историю боли в шее, езду на велосипеде как регулярную деятельность, потерю силы в руках, тревожное состояние, низкое качество жизни и снижение жизнеспособности, как предрасполагающие факторы к развитию хронической боли в шее [3].

Клинический курс

Общий баланс доказательств поддерживает различные взгляды на клиническое течение боли в шее.  Восстановление происходит наиболее быстро в первые 6-12 недель после травмы со значительным замедлением после этого и незначительным восстановлением через 12 месяцев [3][4]. Признанное хроническим течение заболевания может быть стабильным или изменчивым, но в большинстве случаев его лучше всего классифицировать как рецидивирующее, характеризующееся периодами относительного улучшения, за которыми следуют периоды относительного ухудшения.

Интенсивность боли, уровень нетрудоспособности, катастрофизация, связанная с болью, симптомы посттравматического стресса (только начало травмы) и холодовая гипералгезия могут указывать на возможность хронической болезни [3].

Оценка

Оценка хронической боли в шее должна проводиться после обычного обследования шейного отдела позвоночника. Однако важно знать о различных нарушениях, которые могут иметь люди с хронической болью:

• Хронические состояния часто имеют более низкую степень раздражительности [3].
• У людей с хронической болью в шее часто наблюдается нарушение проприоцепции. Высококачественный обзор, проведенный Стэнтоном и соавторами[5], показал, что эти люди показали результаты хуже, чем бессимптомная контрольная группа при проведении тестов на изменение положения головы в нейтральное положение.
• Дефицит цервикоскапулоторакальной силы и двигательного контроля может наблюдаться у людей с подострой или хронической болью в шее [3]

Хорошо известно, что психосоциальные факторы могут способствовать постоянной боли и возникновению нетрудоспособности у людей, а также переходу острого состояния в хроническое, приводящее к инвалидности. Для оценки психосоциальных факторов можно использовать определенные критерии результатов:

• Анкета по избеганию страха
• Шкала депрессии Бека
• Шкала скрининга депрессивной тревожности
• Катастрофический масштаб боли

Медицинское лечение

Доказательств медикаментозного лечения хронической боли в шее недостаточно. Испытания, проверяющие использование инъекций ботулина, инъекций стероидов и миорелаксантов, не доказали своей эффективности.

Реабилитация

Подход к классификации на основе лечения

Основанный на лечении классификационный подход к пересмотру боли в шее в 2017 году [3] (руководство по клинической практике) отдельно перечислил вмешательства при хронической боли в шее: (уровень доказательности 1a)

Боль в шее с нарушением подвижности

 Врачи должны обеспечить мультимодальный подход, состоящий из следующих этапов:

1. Торакальное лечение и лечение шеи или мобилизация
2. Смешанные упражнения для шейного/лопаточно-грудного отделов: нервно-мышечные упражнения (например, координация, проприоцепция и тренировка осанки), растяжка, укрепление, тренировка на выносливость, аэробная подготовка и когнитивные аффективные элементы
3. Сухое иглоукалывание, лазеротерапия или прерывистая механическая/ручная тракци
4. Врачи-клиницисты могут предложить программы упражнений на выносливость шеи, плечевого пояса и туловища, а также стратегии обучения и консультирования пациентов, которые способствуют активному образу жизни и учитывают когнитивные и аффективные факторы.

Хроническая боль в шее с нарушением координации движений (включая WAD)

 Клиницисты могут предложить следующее:

1. Обучение и консультации пациентов с упором на уверенность, поддержку, прогноз и лечение боли
2. Мобилизация в сочетании с индивидуальной, прогрессивной субмаксимальной программой упражнений, включающей укрепление шейно-грудного отдела, выносливость, гибкость и координацию, с использованием принципов когнитивно-поведенческой терапии
3. ТЭНС (транскутанная электронейростимуляция)

Хроническая боль в шее с головной болью

Клиницисты должны проводить шейные или шейно-грудные манипуляции, или мобилизации в сочетании с растяжкой плечевого пояса и шеи, укреплением и упражнениями на выносливость.

Хроническая боль в шее с иррадиирующей болью

1. Клиницисты должны обеспечивать механическое прерывистое вытяжение шейного отдела в сочетании с другими вмешательствами, такими как упражнения на растяжку и укрепление, а также мобилизация/манипуляция шейным и грудным отделами.
2. Врачи-клиницисты должны проводить обучение и консультации для поощрения участия в профессиональной деятельности и физических упражнениях.

Поведенческие вмешательства

Информация является ключевым компонентом лечения людей с хронической болью в шее, и поведенческие вмешательства должны играть определенную роль в лечении людей с хронической хлыстовой травмой [6] (LOE 5). В руководящих принципах рекомендуется, чтобы людям предоставлялась информация о том, как справляться с болью и нетрудоспособностью, особенно когда их симптомы переходят в хроническую фазу. Ключевые концепции, на которые следует обратить внимание, включают сокращение катастрофических мыслей, устранение бесполезных убеждений, устранение страха перед движением и обеспечение активных стратегий преодоления, помогающих пациентам справляться с болью [6] (LOE 5). Есть некоторые предварительные доказательства того, что обучение нейрофизиологии боли при хромовом WAD улучшает как болевое поведение, так и болевые пороги [6] (LOE 5).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это метод, который может помочь справиться с проблемами, изменив образ мышления и поведения пациентов. Он не предназначен для устранения каких-либо проблем, но помогает управлять ими позитивным образом. Подход КПТ к ЛБП может быть так же эффективно применен к боли в шее и может быть включен в вашу образовательную стратегию.

Если будут выявлены соответствующие психосоциальные факторы, возможно, потребуется изменить подход к реабилитации. Рекомендуется уделять особое внимание активной реабилитации и позитивному закреплению функциональных достижений. Также были рекомендованы дифференцированные программы упражнений, которые направляют внимание на достижение определенных функциональных целей, а не на симптомы боли. Наконец, может быть полезно постепенное знакомство с конкретными видами деятельности, которые пациент считает потенциально болезненными или трудными для выполнения.