Хроническая боль в шее

Боль в шее определяется как боль, ощущаемая в любом участке задней поверхности шейного отдела позвоночника — от верхней затылочной линии до первого остистого отростка грудного отдела. Боль может локализоваться исключительно в анатомической зоне шеи, либо иррадиировать в область головы, туловища или верхних конечностей.

Боль считается хронической, если её продолжительность превышает 12 недель. Хроническая боль в шее часто сопровождается генерализованной гипералгезией как при пальпации, так и при выполнении активных и пассивных движений в области шеи и плечевого пояса [1].

Современные научные данные указывают на значительное влияние психосоциальных факторов как на выраженность симптоматики, так и на длительность нетрудоспособности у пациентов с болью в шее [2].

Хроническая боль в шеее редко обусловлена исключительно анатомическими причинами. Она представляет собой результат комплексного взаимодействия биологических, психологических и социальных компонентов, что полностью соответствует биопсихосоциальной модели боли. Эта модель подчеркивает индивидуальность каждого случая и необходимость многопрофильного подхода к диагностике и лечению.

Распространенность

Несмотря на то что естественное течение боли в шее часто считается благоприятным, риск рецидивов и перехода в хроническое состояние остаётся высоким [3]. Научный обзор выявил следующие ключевые показатели:

• у 30% пациентов, изначально обратившихся с болью в шее, развивается хроническая форма состояния;
• боль, сохраняющаяся более 6 месяцев, выявляется у 14% всех, кто когда-либо испытывал боль в шее;
• 37% людей с болью в шее сообщают о постоянной симптоматике на протяжении как минимум одного года;
• около 5% взрослого населения становятся нетрудоспособными в связи с болью в шее, что делает данное состояние значимой проблемой общественного здравоохранения.

Хроническая боль в шее чаще встречается у людей среднего возраста, при этом женщины составляют большинство таких пациентов [3].

Среди предрасполагающих факторов, повышающих риск хронизации боли, выделяются:

• возраст старше 40 лет;
• сопутствующая боль в пояснице;
• длительная история боли в шее;
• регулярная езда на велосипеде;
• снижение силы в руках;
• тревожность;
• сниженное качество жизни;
• общая утомляемость и снижение жизнеспособности.

Клинический прогноз

Общая совокупность доказательств демонстрирует вариативность клинического течения боли в шее. Наиболее активное восстановление наблюдается в течение первых 6-12 недель после травмы, после чего темпы улучшения существенно снижаются. Спустя 12 месяцев прирост в восстановлении, как правило, минимален [3][4].

Хроническое течение боли в шее может быть:

• стабильным — с постоянным уровнем симптоматики;
• переменным — с выраженными колебаниями интенсивности боли;
• но чаще всего оно проявляется в виде рецидивирующего паттерна: периоды улучшения чередуются с обострениями.

Прогностически неблагоприятными факторами, указывающими на высокую вероятность хронизации, являются:

• высокая интенсивность боли на раннем этапе;
• выраженный уровень нетрудоспособности;
• катастрофизация, связанная с болью;
• наличие симптомов посттравматического стрессового расстройства (особенно в ранние сроки);
• холодовая гипералгезия, как маркер центральной сенситизации [3].

Таким образом, динамика восстановления и риск хронизации зависят не только от физического состояния, но и от психоэмоционального фона пациента.

Диагностика хронической боли в шее

Оценка хронической боли в шее должна опираться на стандартное клиническое обследование шейного отдела позвоночника, дополняемое анализом функциональных, сенсомоторных и психосоциальных нарушений, характерных для хронического течения.

Ключевые диагностические аспекты:

• Хроническая боль, как правило, проявляется меньшей остротой симптомов по сравнению с острыми состояниями [3].
• По данным систематического обзора, пациенты с хронической болью в шее демонстрируют сниженные способности к восстановлению нейтрального положения головы, что говорит о нарушениях сенсомоторной интеграции [5].
• У пациентов с подострой и хронической болью в шее нередко выявляется слабость и нарушение двигательной координации в области шейно-лопаточно-грудного комплекса (мышцы шеи, плечевого пояса и грудной клетки) [3].
• Широко признано, что депрессия, тревожность, катастрофизация боли, стресс и низкий уровень социальной поддержки являются значимыми предикторами хронизации боли, ухудшения прогноза и длительной нетрудоспособности. Эти компоненты должны активно оцениваться как часть биопсихосоциального подхода к диагностике.

Методы лечения хронической боли в шее

На данный момент доказательств эффективности фармакологических средств при хронической боли в шее недостаточно. В частности, инъекции ботулотоксина, кортикостероидов и миорелаксанты не продемонстрировали устойчивого положительного эффекта в контролируемых исследованиях.

Классификационный подход, основанный на типе боли (CPG-2017)

1. Хроническая боль в шее с нарушением подвижности

Рекомендуется мультимодальный подход, включающий:

• мобилизацию и мануальную терапию шейного и грудного отделов;
• упражнения на:

• нейромышечный контроль (координация, проприоцепция, осанка)
• растяжку
• укрепление мышц
• выносливость
• аэробную подготовку

• сухое иглоукалывание, лазеротерапия или механическая/ручная тракция;
• обучение и консультирование пациентов с акцентом на активный образ жизни.

2. Хроническая боль в шее с нарушением координации движений

Рекомендации включают:

• обучение и консультирование с акцентом на уверенность, поддержку и прогноз боли;
• мобилизацию в сочетании с индивидуализированной субмаксимальной программой упражнений, включающей:

• укрепление шейно-грудного отдела
• развитие выносливости
• улучшение гибкости и координации

• использование ЧЭНС как дополнительной меры.

3. Хроническая боль в шее с цервикогенной головной болью

Показаны:

• мобилизация и мануальная терапия шейного или шейно-грудного отдела;
• упражнения на:

• растяжку мышц плечевого пояса и шеи
• укрепление и развитие выносливости

4. Хроническая боль в шее с иррадиирующей симптоматикой

Наиболее эффективны:

• интермиттирующее вытяжение шейного отдела;
• упражнения на растяжку и укрепление;
• мобилизация/манипуляции шейного и грудного отделов;
• обучение для поддержки физической активности и возвращения к трудовой деятельности.

Обучение пациентов

Обучение пациентов должно быть ключевым компонентом терапии. Важно информировать пациентов о доброкачественном характере боли, методах контроля и стратегиях активности.

Основные цели обучения:

• снижение катастрофизации и страха движения;
• устранение ограничивающих убеждений;
• развитие активных стратегий поведения.

Есть предварительные данные о положительном эффекте обучения нейрофизиологии боли у пациентов с хронической хлыстовой травмой, включая улучшение болевого поведения и порогов болевой чувствительности.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

КПТ эффективна как компонент комплексного лечения хронической боли:

• помогает изменить негативные убеждения;
• способствует активному подходу к реабилитации;
• может быть интегрирована в обучение;
• особенно полезна при выявлении выраженных психосоциальных факторов (тревога, депрессия, страх боли и т.д.).

Индивидуализация реабилитации

Если выявлены психосоциальные барьеры, подход к реабилитации должен быть адаптирован:

• акцент на активные формы терапии;
• поощрение функциональных достижений;
• использование дифференцированных упражнений, ориентированных на цели (а не на уменьшение симптомов);
• постепенное включение ранее избегаемых пациентом активностей.

Упражнения при хронической боли в шее

Упражнения при хронической боли в шее включены в комплекс упражнений для шейного отдела.