Тендинопатия приводящих мышц

Тендинопатия приводящих мышц (англ. adductor tendinopathy) описывает ряд состояний, которые развиваются в сухожилии и вокруг него в ответ на хроническую перегрузку [1]. На гистопатологическом уровне наблюдаются изменения в молекулярной структуре сухожилия, как правило, сеперация и дегенерация коллагена [1], а на макроскопическом уровне обычно наблюдается утолщение сухожилия, потеря механических свойств и боль [2]. Роль воспаления все еще обсуждается, поскольку исследования показали, что вокруг поражения обычно отсутствуют воспалительные клетки [3], поэтому терминология "тендинит" устарела.  Аддукторы состоят из 5 мышц, которые можно разделить на длинные и короткие: длинные аддукторы (Gracilis и Adductor Magnus) прикрепляются к тазу, простираются до колена, а короткие аддукторы (Pectineus, Adductor Brevis и Longus) также прикрепляются к тазу и простираются до бедренной кости. Эти приводящие мышцы помогают стабилизировать таз и подтягивать ноги к средней линии (приведение) [4].

Клинически значимая анатомия

Приводящие мышцы отходят от низа тазовой кости, прикрепляясь к нижней части бедренной кости вокруг колена и располагаются между сгибателями и разгибателями бедра. Они используются, когда мы скрещиваем ноги и помогаем сбалансировать таз при стоянии и ходьбе.

Большая приводящая мышца (Adductor Magnus) - самая большая мышца группы, расположенная сзади остальных. Мышца состоит из 2 частей: приводящей и хамстринговой частей. Приводящая часть простирается от нижней лобковой ветви и седалищной ветви, прикрепляясь к прямой линии бедра и медиальному надмыщелку (его сухожильное прикрепление). Хамстринговая часть простирается от седалищной бугристости до приводящего бугорка и медиальной надмыщелковой линии. Её действия - приведение, способствующее сгибанию бедра (приводящая часть) и разгибанию бедра (хамстринговая часть).

Длинная приводящая мышца простирается от верхней лобковой ветви и лобкового симфиза, прикрепляясь к шероховатой линии. Это большая и плоская веерообразная мышца, которая образует часть медиальной границы бедренного треугольника. Она также образует апоневроз в месте её дистального прикрепления, который простирается до медиальной широкой мышцы бедра. Она приводит и медиально вращает бедро.

Приводящая короткая мышца находится под длинной и простирается от нижней лобковой ветви до задней части шероховатой линии. Короткая мышца приводит бедро.

Тонкая мышца - единственная 2-х суставная мышца, простирающаяся от ее прикрепления на нижней границе лобкового симфиза до медиальной поверхности большеберцовой кости, вставляющаяся в «гусиную лапку» между сухожилиями портняжной и полусухожильной. Она является самой поверхностной из группы и действует для приведения бедра и сгибания ноги в колене.

Этиология

Приводящие мышцы активны во многих видах спорта, таких как бег, футбол, верховая езда, гимнастика и плавание. Повторяющийся характер движений в некоторых из этих видов спорта и постоянная смена направления в других сильно напрягают приводящее сухожилие [4], что делает спортсменов более склонными к тендинопатии приводящих мышц, а также травмам паха.  Другими причинами могут быть чрезмерное растяжение приводящих сухожилий [4] или внезапное увеличение тренировки или типа тренировки, например интенсивности. 

Развитие тендинопатии приводящих мышц является многофакторным. Одним из таких факторов является значительное несоответствие длины ног, которое влияет на характер походки. (хотя нет никаких разъяснений относительно того, что именно имеет значение). Плохие или измененные модели движений во время физической активности также могут чрезмерно напрягать приводящие сухожилия. Различия в длине мышц, дисбаланс силы или мышечная слабость в нижней конечности или брюшной полости также могут влиять на развитие тендинопатии приводящих мышц. Другими факторами могут быть; недостаток разминки, бездействие, усталость, ожирение, возрастные слабости, дегенерация или генетика [4]. Точная патология, однако, неясна.

Характеристики

Тендинопатия приводящих мышц обычно ощущается как боль в паху при пальпации приводящих сухожилий, приведении ног и/или пораженной ноги. Боль может развиваться постепенно или проявляться остро, резко. [4]

Также может ощущаться отек или шишка в приводящей мышце (мышцах), скованность в области паха или неспособность сокращать или растягивать приводящие мышцы. В тяжелых случаях физическая активность будет ограничена [4], так как сухожилие больше не может выдерживать повторяющуюся растягивающую нагрузку.

Дифференциальный диагноз

Причины боли в паху могут быть многочисленными из-за мышечно-сухожильных, неврологических и внутренних структур в области, где лобковый остеит трудно отличить от тендинопатии приводящих мышц. Другими диагнозами могут быть; спортивная или паховая грыжа, подвздошный бурсит, стрессовый перелом, отрывной перелом, сдавление нерва, синдром перелома бедра или хронический простатит.  

Диагностические процедуры

Физиотерапевт может поставить объективный диагноз после тщательной оценки или могут быть проведены дальнейшие исследования, такие как УЗИ, МРТ или компьютерная томография [4].

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие тендинопатии приводящих мышц, спортсмен в идеале должен участвовать в программе укрепления и тренировки, чтобы воздействовать на упомянутые факторы, такие как улучшение силы и координации мышц, но при этом обеспечивать достаточные периоды восстановления и адаптации между тренировками, т. е. не слишком много тренироваться [4].

Спортсмен должен развивать мышечную силу и устойчивость в области паха и таза, выполняя специальные упражнения, соответствующие требованиям его деятельности/вида спорта и с различными уровнями сложности, такие как тренировка на скорость и прыжки. Еще одним важным аспектом является мышечная гибкость. Рекомендуется регулярная растяжка. Такие продукты, как подвижность и мышечная поддержка, также могут помочь, смягчая сильные воздействия [4].

Лечение

В первую очередь рекомендуется обезболивание, хотя НПВП могут быть неэффективны из-за невоспалительного характера травмы. Инъекции стероидов не всегда показаны из-за возможности разрыва сухожилия при введении непосредственно в сухожилие. 

Реабилитация

Реабилитация рекомендуется для лечения тендинопатии приводящих мышц, когда активная терапия с помощью программы упражнений превосходит более пассивный подход к лечению, хотя золотого стандарта для реабилитации сухожилия не существует. Восстановление сильно варьируется у разных людей, так как состояние может быть дегенеративным или неудачным излечением. Люди могут хорошо реагировать на реабилитационные программы, или в некоторых случаях сухожилие может не реагировать на различные виды лечения. Укрепление основных мышц брюшного пресса также рекомендуется для поддержки приводящих мышц во время занятий, а также для упражнений на сгибатели бедер. Затем упражнения должны быть адаптированы к конкретному виду спорта спортсмена, чтобы избежать рецидива. В острых случаях возвращение к нормальной функции может произойти в течение нескольких недель, но в более хронических случаях реабилитация может занять несколько месяцев, прежде чем вернуться к нормальной, безболезненной деятельности [4].

Терапия

Лечение состоит из отдыха от отягчающих действий при острой травме в течение первых 48 часов. Применяйте RICE-терапию 3 раза в день в течение 10-20 минут, чтобы помочь уменьшить отек и воспаление от любой внезапной травмы [4]. Когда отек уменьшится, можно начать терапию стимуляции кровотока, чтобы ускорить процесс заживления. Затем показано активное лечение для максимальной реабилитации. Целью реабилитации является восстановление свойств мышц и сухожилий, где силовые тренировки благотворно влияют на структуру матрицы сухожилий, свойства мышц и биомеханику конечностей [5]. Последние данные свидетельствуют о том, что программа базовых эксцентричных упражнений является наиболее эффективной, и концентрические упражнения эффективны для улучшения как боли, так и функции сухожилия, но Cook и соавт. предложили новую 3-этапную модель тендинопатии, в которой лечение физическими упражнениями отличается между этапами. Они предполагают, что текущий протокол лечения эксцентрической нагрузкой, используемый для стадий 2 и 3, может быть вредным для тендинопатии 1 стадии. Для эффективного лечения решающее значение имеет определение стадии тендинопатии.

Нагрузка обеспечивает положительный стимул как для сухожильных, так и для мышечных тканей, однако не существует единого эффективного метода реабилитации сухожилий, с различными повторениями, сетами и применяемой нагрузкой в зависимости от этапа реабилитации и реакции мышц и сухожилий пациента на упражнения. Упражнения направлены на устранение нервно-мышечных и сухожильных изменений (силы и способности) при тендинопатии.

Эти стадии, которые предлагают Cook и соавт.: реактивная тендинопатия, обветшалость сухожилия (неудачное заживление) и дегенеративная тендинопатия. На ранних, реактивных стадиях главное - изменить нагрузку до приемлемого уровня, чтобы сухожилие могло восстановиться и зажить. Однако Кук предполагает, что сухожилия могут иметь скрытую реакцию около 24 часов. Это означает, что то, что кажется нереактивным сразу после активности, может вспыхнуть через 24 часа. На данном этапе применение НПВП не является важным, но предполагается, что их применение может принести пользу. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства [6].

Растяжка также не показана в реактивную стадию, так как оно может оказывать компрессионное воздействие на пораженное сухожилие, усугубляя симптомы. Одним из вариантов является массаж для поддержания длины мышц. На этой острой стадии рекомендуемым лечением является изометрическое упражнение на эксцентричность (сопротивление нагрузке, но без движения) наряду с отдыхом от отягчающей деятельности, где отдых является относительным для человека. т. е. отдых от отягчающих действий, которые могут быть скоростью, расстоянием, интенсивностью и опасаться любой боли, которая может появиться через 24 часа. Симптомы и реакция на боль должны быть ориентиром, и для поддержания физической формы и работоспособности рекомендуется перекрестная тренировка. На этом этапе возможны обратные изменения внутри сухожилия.

Тендинопатия на стадии 2 обычно может характеризоваться постоянным дискомфортом с локализованным утолщением сухожилия от хронической перегрузки и может наблюдаться у пациентов разного возраста в зависимости от продолжительности нагрузки, частоты нагрузки и интенсивности. Стадию 2 может быть трудно отличить клинически, и может быть возможно некоторое изменение, но управление нагрузкой для долгосрочного здоровья сухожилия рекомендуется для стимулирования структуры нагрузки [6].

При дегенеративной тендинопатии 3-й стадии изменения матрикса и клеток прогрессируют до уровня, который невозможно обратить вспять, поэтому лечение и менеджмент направлены на долгосрочную перспективу, состоящую из эксцентрической нагрузки, упражнений на укрепление и стабильность. Дегенеративное сухожилие обычно наблюдается у пожилых спортсменов, а иногда и у молодых, в зависимости от продолжительности хронической перегрузки. Могут быть участки утолщения, и острые приступы боли могут указывать на участки тендинопатии 1-й стадии внутри сухожилия. При сильно дегенеративном сухожилии также существует риск разрыва [7]. Поэтому лечение должно отражать симптомы; в соответствии с этапом 1, пока острая боль не утихнет, затем следует долгосрочная программа упражнений, как указано выше.

Malliarus и соавт. [8], однако, предполагают, что существует мало доказательств выделения эксцентрического компонента в реабилитации тендинопатии ахиллова сухожилия и сухожилия надколенника, вместо этого программа эксцентрических, концентрических и изометрических имела наилучшие результаты.

Не существует единого способа лечения тендинопатии, поэтому рекомендуется работать с физиотерапевтом, чтобы справиться с симптомами, а также использовать отдых [9] наряду с постепенным возвращением к активности. Как только какие-либо симптомы исчезнут, также может начаться постепенное возвращение к нормальным упражнениям на растяжку.

Однако растяжка никогда не должна быть болезненным занятием.

Несколько примеров растяжек приводящих мышц:

1) Короткие приводящие:

• сядьте в положение, как показано ниже. Сядьте как можно ровнее, избегайте провисания нижней части спины.
• Осторожно прижмите локти к коленям, пока не почувствуете растяжение
• Удерживайте в течение 20-30 секунд, повторите 3-4 раза [10][11][12]

2) Длинные приводящие:

• Встаньте и разведите широко ноги.
• Наклоняйтесь вправо-влево, пока не почувствуется растяжение
• Удерживайте положение 20-30 секунд [4]. Повторите 3-4 раза [10][11][12]

Примеры упражнений:

• Пример изометрического упражнения: сядьте на стул с эластичной лентой выше колена и держите ногу в приведенном положении, против сопротивления ленты, до тех пор, пока будет удобно. Сопротивление можно регулировать, больше или меньше натягивая ленту.
• Пример упражнения для укрепления приводящих мышц: Встаньте возле стола с эластичной лентой на лодыжке пораженной ноги. Встаньте на блок неповрежденной ногой так, чтобы пораженная нога могла свободно раскачиваться. Держа спину и колено прямыми, медленно отведите ногу от средней линии. Затем приведите ногу [4].

Итоги

Понимание стадии тендинопатии является ключом к эффективному лечению и долгосрочному лечению симптомов. Существует вероятность изменения симптомов на ранних стадиях, но дегенеративное сухожилие требует программы долгосрочного лечения, чтобы избежать разрыва или необходимости полностью прекратить деятельность. Не существует единого подхода к лечению и менеджменту тендинопатии у людей с разной реакцией. Медицинское лечение может быть использовано там, где лечение физическими упражнениями не дает эффекта, для немедленного облегчения боли, но при использовании стероидов следует соблюдать осторожность.