Перелом надколенника

Переломы надколенника возникают в результате непосредственного воздействия травмы или действия силы сжатия, или от косвенного воздействия в результате сокращений четырехглавой мышцы или чрезмерной нагрузки на разгибательного аппарата. [1] [2] [3] Косвенные травмы обычно связаны с разрывами удерживателя и широкой мышцы бедра. [1] Переломы надколенника (англ. patellar fracture) составляют около 1% от всех костных травм. [4] [5]

Клинически значимая анатомия

Надколенник - это треугольная кость, расположенная на передней поверхности колена, на дистальном конце бедренной кости. Это самая большая сесамовидная кость в теле, она является частью коленного сустава. [6] [7] [8] Медиальная и латеральная широкие мышцы бедра, как часть четырехглавой мышцы, контролируют движение надколенника. [9] Разгибательный аппарат в целом играет важную роль при переломах надколенника. Он состоит из четырехглавой мышцы, сухожилия четырехглавой мышцы, удерживателя, сухожилия надколенника, бугра большеберцовой кости, пателлофеморальной и пателлотибиальной связок. [10] Более подробную информацию об анатомии см. на странице с описанием надколенника.

Эпидемиология / Этиология

Согласно недавнему исследованию, средний уровень смертности через год после перелома надколенника составил 2,8%, увеличиваясь до 6,2% у людей старшего возраста. Переломы надколенника не связаны с повышенным уровнем смертности, так как относительный риск смерти составил 0,9. [11]

Осложнения

• Травмы (растяжение / разрыв) связок и сухожилий, прикрепленных к надколеннику
• Аваскулярный некроз [12]
• Посттравматический артрит
• Костно-хрящевое повреждение надколенно-бедренного сустава
• Тугоподвижность
• Несрастание кости после перелома
• Неправильное срастание кости после перелома
• Сопутствующие травмы (например, травмы вертлужной впадины, бедра и голени).
• Осложнения в долгосрочной перспективе: [13]
  • Тугоподвижность
  • Слабость мышц-разгитбателей
  • Надколенно-бедренный артрит [1]

 Характеристики / Клиническая картина

Типы переломов

Переломы надколенника могут быть со смещением и без смещения. Переломы со смещением нестабильны и могут быть дополнительно классифицированы как: [14]

• Осколочные: В результате прямой травмы (чаще всего из-за ударов или падения на согнутое колено)
  • Могут вызвать повреждение суставного хряща надколенника и мыщелков бедра
• Поперечные/ звездчатые: В результате сокращения мышц / сильной нагрузки на разгибательный аппарат, например взрывное сокращение четырехглавой мышцы после прыжка с высоты.
  • Наиболее распространенный тип
  • Проксимальное кровоснабжение может быть нарушено
  • Обычно в результате гиперфлексии колена
• Краевые: В результате падения на колено
• Вертикальные/продольные:
• Нижний/верхний полюс
• Костно-хрящевые
• Отрыв нижнего полюса надколенника (только у педиатрических пациентов) [2] [3][12][14][15][16]

Прогноз по травме зависит от степени повреждения хряща во время травмирования. Функциональный результат зависит от способности добиться безболезненного и стабильного диапазона движений на ранней стадии. [17]

Дифференциальный диагноз

• Двудольный надколенник [1]
• Вывих колена
• Вывих надколенника

Диагностика

Анамнез

• Подробности происшествия
• Механизм травмы
• Боль в колене
• Жалобы на трудности при стоянии или ощущение щелчков в колене[18][19][20]

Медицинский осмотр

• Наблюдения:
  • Вся конечность
  • Опухшее ушибленное колено
  • Деформация вокруг колена
  • Возможные раны (открытый перелом)
• Пальпация (часто производится с местной анестезией, чтобы снять болезненные ощущения)
  • Болезненность вокруг надколенника
  • Пальпируемый разрыв (при переломах со смещением)
• Исключить сочетанные травмы:
  • например переломы вертлужной впадины, бедра и голени
• Гемартроз
• Объем движений:
  • Острое состояние:
    • Ограниченное и болезненное сгибание и разгибание колена
    • Часто неспособность поднять прямую ногу
  • Хроническое состояние:
    • Полное сгибание колена с задержкой разгибания
  • Дистальные импульсы
  • Оценить отдел голени
  • Неврологическая оценка[16][18][21]

Специальные исследования

Рентгенография:

• Передне-задняя проекция
  • Может быть сложно рассмотреть надколенник
• Боковая проекция:
  • Без смещения - расхождение < 2 мм
  • Со смещением - расхождение > 2 мм, отмечен симптом ступеньки
• Рентгенограмма коленного сустава в проекции сверху в согнутом положении
• Используется для регулярного наблюдения за процессом заживления и возможными осложнениями.
• КТ: Обычно не требуется
• МРТ: Диагностика сопутствующих травм близлежащих сухожилий и связок
• Остеосцинтиграфия: Для определения стрессовых переломов

Оценка результатов

• Оценка результатов лечения травмы колена и остеоартрита
• Опросник для оценки функционального состояния коленного сустава
• Шкала функциональной оценки нижней конечности 
• Опросник боли МакГилла

Лечение

• В острых случаях для устранения боли могут быть назначены местные анестетики. [18] Это помогает в оценке и диагностике перелома надколенника.

Консервативное лечение

Показания: Переломы без смещения (в основном, вертикальные, горизонтальные и оскольчатые переломы) с сохранением разгибательного аппарата [1][17]

• Перелом, иммобилизованный цилиндрической гипсовой повязкой или ортезом, зафиксированным в разгибании (4-6 недель):
  • По мере заживления объем сгибания колена может постепенно увеличиваться.
  • Ортез необходимо носить до сращения кости (подтвержденного рентгеновскими снимками) и появления клинических признаков заживления (отсутствия болезненности при пальпации).
• Использование костылей в течение 6-8 недель
• Реабилитация [16][17][10][22]

Хирургическое вмешательство

Показания: Значительное смещение при сохранении разгибательного аппарата. [1]

Цель: Восстановить функцию разгибателя, выровнять суставные несоответствия и раньше восстановить движение [17] [20] [23] [24]

• Поперечный / простой оскольчатый перелом средней части надколенника: Открытая репозиция и внутрикостная фиксация с использованием техники стягивающей проволоки, штифтов, проволоки и «восьмерки», чтобы прижать части друг к другу
  • Цилиндрическая гипсовая повязка в разогнутом положении на 6 недель

Стягивающая проволока при открытой репозиции с внутрикостной фиксацией

• Проксимальный / дистальный <1/3 - простой или оскольчатый: Иссечение мелкой части и восстановление сухожилия
  • Цилиндрическая гипсовая повязка на 6 недель
• Продольный (редкий случай): Межфрагментарная фиксация винтом
• Оскольчатый перелом / невправимый или невосстановимый перелом или слишком сильное повреждение хряща: Частичная или полная пателэктомия: [18]
  • Четырехглавая мышца прикрепляется к связке надколенника для обеспечения функции разгибательного аппарата во время полной пателэктомии [18]
  • Пателэктомия: Относительно старая процедура, выбирается в последнюю очередь
• Хирургическая коррекция двусторонних широких мышц бедра
• Аналогичная реабилитация как при консервативном лечении [1] [16]

Поздние этапы:

При артрофиброзе требуются манипуляции под наркозом или артроскопическое высвобождение спаек [17].

Физиотерапевтическое лечение

Поскольку фазы клинического заживления не всегда коррелируют с теоретическими сроками выздоровления, хирург будет проводить реабилитацию с учетом результатов рентгенологического исследования. Далее приведены рекомендации для использования при реабилитации пациента после перелома надколенника, но всегда полезно обсудить планы лечения с хирургами-ортопедами.

Консервативное лечение

Консервативное лечение используется, когда разгибательный аппарат остался неповрежденным. [1]

Этап I: 

0-6 недель

• Ортез для контроля движения по решению хирурга:
  • Колено зафиксировано в разогнутом положении на 2-3 недели при помощи ортеза для контроля движения
  • Ортез для контроля движения на 2-3 неделе
  • Упражнения:
    • Упражнения с открытой кинетической цепью на укрепление и повышение гибкости коленных суставов на 3-4 неделе - акцент на активном сгибании и разгибании во внутреннем диапазоне
    • Четырехглавая мышца
    • Ахиллово сухожилие
    • Комплексы упражнений для ягодиц
    • Tест с поднятием выпрямленной ноги
    • Упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью на укрепление бедер
    • Циркуляторные упражнения
  • Нагрузка на ногу:
    • Частичная нагрузка на ногу в ортезе
    • Может находиться в тандемном положении
    • Ограничения по весовой нагрузке обычно действуют в течение 6-8 недель [10] [22].
    • Продолжительность использования костылей / ограничений по весовой нагрузке по решению хирурга
  • Мобилизация надколенника:
  • Лечение боли и отеков с помощью криотерапии[1][24]

Этап II: 

6-12 недель

• Ортез на колено для контроля движения по решению хирурга:
• Объем движений:
  • Постепенно восстанавливать полный объем сгибательных и разгибательных движений колена
• Упражнения:
  • Велотренажер с поднятым сиденьем и без сопротивления
  • Выполнять упражнения для замкнутой кинетической цепи: Мини-приседания, подъем по лестнице, обратный шаг и т.п.
  • Выполнять упражнения для бедра с сопротивлением
  • Проприоцепция
  • Выпады, начиная с 8-10 недели[24]

Послеоперационная реабилитация

Хирургическое вмешательство проводится в случаях значительного смещения и повреждения разгибательного аппарата. Обычно предпочтительным методом лечения является открытая репозиция и внутрикостная фиксация с использованием стягивающей проволоки. [1]

Этап I: 

0-2 недели

• Ортез на колено для контроля движения :
  • Фиксация в разогнутом положении (если не применяется цилиндрическая гипсовая повязка)
  • Снимается только для проведения физиотерапевтических процедур, первоначально разрешенная амплитуда сгибания колена составляет 0–30 ° .
• Мобилизация:
  • Колено зафиксировано в разогнутом состоянии при помощи ортеза для контроля движения
• Упражнения:
  • Изометрическая нагрузка для укрепления четырехглавой мышцы / подколенного сухожилия / приводящей мышцы / отводящей мышцы
  • Упражнения для голеностопного сустава с сопротивлением (например, с эластичной лентой)

Этап II: 2-6 недель

• Ортез на колено для контроля движения (если применимо):
  • Носить при нагрузках на ногу, зафиксированным в разогнутом состоянии
  • Можно снимать на ночь
• Объем движений:
  • Каждую неделю можно добавлять 5 ° к амплитуде сгибания, чтобы достичь 90 ° к 6 неделе.
• Упражнения:
  • Изометрическая нагрузка на четырехглавые мышцы / подколенное сухожилие / приводящая мышца / укрепление отводящей мышцы
  • Упражнения для голеностопного сустава с сопротивлением (например, с лентой)
  • Начать тест с поднятием выпрямленной ноги

Этап III: 

6-10 недель

• Бандаж на колено для контроля движения :
  • В незакрепленном состоянии; носить при нагрузках на ногу
• Объем движений:
  • Восстановить полный объем движений к 10 неделе
• Упражнения: Как на предыдущем этапе

Этап IV: 

1-12 недель

• Бандаж на колено для контроля движения : Прекратить использование
• Объем движений: Полный
• Упражнения: Как на предыдущем этапе
  • Начать с велотренажера

Этап V: 

До 3-6 мес.

• Возращение к нормальной деятельности по мере переносимости.