Перелом надколенника

Перелом надколенника возникает либо в результате прямого травматического воздействия, либо при компрессионной нагрузке, либо вследствие непрямой травмы, связанной с резким сокращением четырёхглавой мышцы бедра или чрезмерным напряжением разгибательного аппарата. При непрямом механизме повреждения нередко происходит разрыв удерживателей надколенника и напрягателя широкой фасции бедра [1][2][3].

Данный тип переломов составляет примерно 1% от общего числа костных повреждений [4][5].

Классификация

Переломы надколенника подразделяются на стабильные (без смещения) и нестабильные (со смещением). Нестабильные переломы, как правило, требуют более агрессивного подхода к лечению и могут быть классифицированы следующим образом [14]:

• Оскольчатые переломы. Возникают преимущественно при прямом механическом воздействии, например при ударе или падении на согнутое колено. Часто сопровождаются повреждением суставного хряща надколенника и мыщелков бедренной кости.
• Поперечные или звездчатые переломы. Являются наиболее распространёнными. Формируются при резком или взрывном сокращении четырёхглавой мышцы бедра, например при прыжке с высоты. Часто сопровождаются нарушением проксимального кровоснабжения и происходят на фоне чрезмерного сгибания в коленном суставе.
• Краевые переломы. Возникают в результате падения на колено. Обычно имеют ограниченное смещение.
• Вертикальные (продольные) переломы. Распространяются по длине надколенника. Могут поражать медиальную или латеральную часть.
• Переломы нижнего или верхнего полюса. Чаще встречаются в детской практике. Отрывные переломы нижнего полюса наблюдаются исключительно у педиатрических пациентов [2][3][12][14][15][16].
• Костно-хрящевые повреждения. Представляют собой отрыв костно-хрящевых фрагментов и часто сочетаются с внутрисуставными повреждениями.

Прогноз определяется в первую очередь степенью хрящевого поражения в момент травмы. Успех лечения зависит от раннего восстановления стабильности и безболезненного объема движений в суставе [17].

Клиническая картина

Пациенты с переломом надколенника обычно жалуются на острую боль в передней части коленного сустава, особенно при попытке активного разгибания. Часто наблюдаются отек, гематома, ограничение подвижности и неспособность разогнуть коленный сустав против силы тяжести. При пальпации выявляется болезненность и возможный дефект кости.

Возможные осложнения:

• повреждение связок и сухожилий, прикреплённых к надколеннику;
• аваскулярный некроз [12];
• костно-хрящевые повреждения пателлофеморального сустава;
• тугоподвижность сустава;
• несращение перелома;
• неправильное сращение костных отломков;
• сопутствующие травмы.

Возможные долгосрочные осложнения [13]:

• стойкая тугоподвижность;
• посттравматический артроз;
• снижение силы разгибателей коленного сустава;
• развитие остеоартроза пателлофеморального сустава [1].

Диагностика перелома надколенника

Анамнез

В рамках сбора анамнеза следует уточнить обстоятельства получения травмы, включая направление и силу воздействия, характер движения в момент травмы (скручивание, падение, прямой удар), наличие звуковых или ощущаемых щелчков. Эти данные позволяют предположить возможный механизм повреждения структур коленного сустава.

Основные жалобы:

• боль в области коленного сустава, особенно при нагрузке или попытке активного движения;
• затруднения при стоянии и опоре на повреждённую конечность;
• щелчки, нестабильность, ощущение «выпадения» сустава при ходьбе или изменении положения;
• жалобы могут различаться в зависимости от стадии (острая или хроническая) и характера травмы [18][19][20].

Физикальное обследование

Визуальная оценка включает:

• отек и гематома в области коленного сустава;
• деформация надколенника и его окрестностей;
• возможные открытые повреждения (рана, костные фрагменты);
• общий осмотр всей конечности для исключения сочетанных травм (переломы бедра, голени, вертлужной впадины).

Пальпация:

• болезненность при пальпации надколенника и окружающих мягких тканей;
• пальпируемый дефект при наличии смещённого перелома;
• при выраженной боли возможна пальпация под местной анестезией;
• оценка наличия гемартроза.

Оценка объёма движений:

• Острое состояние: ограничение и боль при сгибании и разгибании, невозможность выполнить подъём прямой ноги.
• Хроническое состояние: ограниченное разгибание при полном сгибании, наличие компенсационных движений.

Сосудисто-неврологическая оценка:

• проверка артериального пульса дистально;
• оценка чувствительности и двигательной функции для исключения повреждения нервных структур [16][18][21].

Инструментальная диагностика

Рентгенография:

• Передне-задняя проекция: может не выявить надколенник из-за проекции.
• Боковая проекция:

• без смещения: расхождение < 2 мм
• со смещением: расхождение > 2 мм, может наблюдаться симптом «ступеньки»

• Аксиальная проекция (в согнутом положении): полезна для оценки соотношения суставных поверхностей надколенника и блока бедренной кости.

МРТ является методом выбора для оценки сопутствующих повреждений (связок, сухожилий, менисков). КТ не является рутинной, используется в спорных или сложных случаях, особенно при планировании операции. Остеосцинтиграфия применяется при подозрении на стрессовый перелом или хроническую микротравматизацию.

Дифференциальная диагностика

При диагностике следует исключить:

• двудольный надколенник — анатомическая вариация, не связанная с травмой, но способная имитировать перелом;
• вывих коленного сустава — требует исключения сосудистых и неврологических осложнений;
• вывих надколенника — частая причина острой боли и деформации, требует дифференциации с переломом.

Для облегчения боли на начальном этапе может использоваться местная анестезия, особенно с диагностической целью [18].

Методы лечения перелома надколенника

Консервативное лечение

Показания:

• Переломы без смещения (вертикальные, горизонтальные, оскольчатые) при сохранённой целостности разгибательного аппарата [1][17].

Методы:

• Иммобилизация цилиндрической гипсовой повязкой или ортезом в положении разгибания на 4-6 недель.
• Постепенное увеличение объёма сгибания после начала заживления.
• Ортез носят до подтверждённого сращения по рентгенографии и исчезновения болезненности при пальпации.
• Ходьба с костылями — обычно 6-8 недель.
• Последующая реабилитация (включает восстановление объёма движений, силы, функций) [10][16][17][22].

Хирургическое лечение

Показания:

• Переломы со значительным смещением, но при сохранённой функции разгибательного аппарата [1].

Цели операции:

• восстановление разгибательной функции;
• коррекция суставной инконгруэнтности;
• раннее восстановление движений [17][20][23][24].

При поперечном или простом оскольчатом переломе средней трети проводят открытую репозицию и внутрикостную фиксацию с использованием:

• штифтов;
• проволоки;
• техники стягивающей восьмёрки.

При простом или оскольчатом переломе проксимальной/дистальной трети (менее 1/3) необходимо иссечение мелкого отломка и восстановление тканей сухожилия.

При продольном переломе проводят межфрагментарную фиксацию винтом (встречается редко).

При оскольчатом, невправимом переломе с выраженным хрящевым повреждением проводят частичную или полную пателэктомию (метод считается устаревшим и применяется в крайних случаях).

При полной пателэктомии четырёхглавая мышца пришивается к собственной связке надколенника для сохранения функции разгибания [18].

В случае артрофиброза возможно проведение манипуляции под наркозом и артроскопическое удаление спаек [17].

Реабилитация после перелома надколенника

Поскольку клиническое заживление не всегда соответствует теоретическим срокам, ход реабилитации должен учитывать данные рентгенологических исследований. Ниже представлены ориентировочные этапы, которые должны быть адаптированы с участием ортопедов.

Консервативное лечение

Показано при целостности разгибательного аппарата [1].

Этап I: 0-6 недель

Ортез:

• фиксация коленного сустава в положении разгибания на 2-3 недели;
• далее – ортез с возможностью дозированной мобилизации.

Упражнения:

• активные упражнения в открытой кинетической цепи для восстановления объема движений в коленном суставе;
• активация и укрепление четырёхглавой мышцы, мышц задней поверхности бедра и голени, ягодичных мышц;
• подъём прямой ноги;
• упражнения для тазобедренного сустава.

Нагрузка на ногу:

• частичная, в ортезе;
• ограничения по нагрузке — 6-8 недель [10][22];
• продолжительность использования костылей — по решению хирурга.

Дополнительно:

• криотерапия;
• мобилизация надколенника [1][24].

Этап II: 6-12 недель

Ортез

• по решению хирурга.

Объём движений:

• постепенное восстановление полного сгибания и разгибания.

Упражнения:

• велотренажер (высокое сиденье, без сопротивления);
• закрытая кинетическая цепь: мини-приседания, лестница, выпады (с 8-10 недели).
• укрепление бедра, проприоцепция.

Послеоперационная реабилитация

Проводится при значительном смещении и нарушении разгибательного аппарата. Обычно выполняется открытая репозиция с фиксацией с помощью стягивающей проволоки [1].

Этап I: 0-2 недели

Ортез:

• фиксация коленного сустава в разгибании (или гипс);
• снимается только для процедур;
• начальная амплитуда движения: 0-30°.

Упражнения:

• изометрические сокращения: четырёхглавая, мышцы задней поверхности бедра, приводящие и отводящие мышцы;
• упражнения для голеностопного сустава с эластичными лентами.

Этап II: 2-6 недель

Ортез:

• в разгибании при нагрузках;
• может сниматься на ночь.

Объём движений:

• увеличение сгибания на 5° в неделю до 90° к 6 неделе.

Упражнения:

• продолжение изометрических упражнений;
• упражнения для голеностопного сустава;
• начало подъёма прямой ноги.

Этап III: 6-10 недель

Ортез:

• без фиксации, используется при нагрузках;

Объём движений:

• восстановление полной амплитуды к 10 неделе.

Упражнения:

• как на предыдущем этапе, постепенное наращивание интенсивности.

Этап IV: 10-12 недель

Ортез:

• отменяется.

Движения:

• полный объём.

Упражнения:

• как ранее + велотренажёр.

Этап V: 3-6 месяцев

Цель:

• постепенное возвращение к обычной активности по мере переносимости.

Упражнения после перелома надколенника

Упражнения после перелома надколенника включены в комплекс упражнений для коленного сустава.