Перелом вертлужной впадины

Вертлужная впадина образована передней и задней колоннами кости. Задняя колонна; которая простирается от седалищно-лобковой ветви до подвздошной кости, включая большую и меньшую седалищную выемку, большую часть четырехугольной пластины и седалищную бугристость. Затем передняя колонна, которая включает верхнюю лобковую ветвь, весь край таза, переднюю стенку тазобедренного сустава и крыло подвздошной кости. Таким образом, гнездо представляет собой слияние подвздошной кости, седалищной кости и лобка [1].

Эпидемиология

Переломы вертлужной впадины (англ. acetabulum fracture) встречаются реже и встречаются с частотой около 3 на 100 000 населения [2]. Перелом вертлужной впадины в основном вызван травматическим несчастным случаем, таким как столкновение с автомобилем или неудачное падение, и часто поражает молодое население. Такого рода переломы редко встречаются у пожилых пациентов, но в последнее время их число увеличивается. Остеопороз кости делает кость уязвимой и может привести к перелому вертлужной впадины в результате простого падения с малой высоты [3].

Перелом вертлужной впадины может быть связан с поздней заболеваемостью, связанной с развитием остеоартрита [4][5].

Сила, создаваемая этим сильным ударным падением, вбивает головку бедренной кости в вертлужную впадину, как молоток.

По этой причине нельзя упускать из виду другие травмы опорно-двигательного аппарата, т. е. переломы колена и поражение седалищного нерва являются возможными сопутствующими травмами. Также необходимо заподозрить повреждение суставной поверхности [6].

Диагностические процедуры

Существует различное количество моделей переломов в вертлужной впадине. Для классификации этих переломов наиболее приемлемой системой является классификация Жюде-Летурнеля.

Пятью наиболее распространенными переломами, характерными для 90 % из всех, являются [1]:

1. «Обе» колонны: Это перелом, который затрагивает переднюю и заднюю колонну и проходит через запирательное кольцо. Характерным для этого перелома является признак шпоры. Это признак, который представляет собой смещение перелома с участием седалищной опоры. Когда это присутствует, вертлужная впадина больше не может выдерживать вес верхней части тела.
2. Поперечный: Этот перелом затрагивает как переднюю, так и заднюю колонну. Это означает, что подвздошно-гребенчатая и подвздошно-крестцовая линии таза прерываются.
3. Т-образный: Аналогично поперечным переломам, разница в том, что Т-образный также проходит ниже в запирательное кольцо. Что отличает его от перелома обеих колонн, так это то, что перелом не связан с расширением крыла подвздошной кости.
4. "Поперечный" с задней стенкой: Это поперечный перелом, только есть также повреждение задней стенки.
5. "Изолированный" задней стенки: Один из наиболее распространенных переломов вертлужной впадины с преобладанием 27 %. Задняя стенка при этом переломе раздроблена. Подвздошно-гребенчатая линия не нарушена, но подвздошно-крестцовая линия может быть затронута [7][1][8].

Нагрузка и положение головки бедренной кости в момент удара являются одним из определяющих факторов определенного типа перелома.

Используются следующие руководящие принципы: [7]

• Головка бедренной кости
• Когда головка бедренной кости находится в экзоротации: передняя часть вертлужной впадины разрушается.
• Когда головка бедренной кости находится в эндоротации: задняя часть вертлужной впадины разрушается или имеет место Т-образный перелом в зависимости от степени эндоротации.
• Когда головка бедренной кости находится в приведении: происходит поперечный или Т-образный перелом, потому что поражается верхнелатеральная область.
• Когда головка бедренной кости находится в отведении: поперечный или Т-образный перелом, потому что затрагивается нижнемедиальная область [7]
• Когда бедро согнуто (90°), а колено согнуто или вытянуто: Происходит перелом задней колонны; Схоже в обоих положениях колена.

Еще одна переменная, которую необходимо учитывать, - это размер человека. Уровень воздействия будет значительно отличаться для женщины ростом 1,56 м, чем для крупных мужчин с бургундским образом жизни [7].

Обследование

Для определения типа перелома необходимо сделать рентген или/и компьютерную томографию [1].

Рентгенограмма дает четкое представление обо всех основных ориентирах вертлужной впадины.

На компьютерной томографии вы можете увидеть полную 3D-реконструкцию вертлужной впадины, что облегчает визуализацию перелома, степени перелома и связанных с ним переломов [6].

Лечение

В зависимости от степени нестабильности тазобедренного сустава и личных факторов (сопутствующие переломы, возраст, общее состояние здоровья), операция может быть решением многих из этих переломов. Если смещение фрагмента превышает 3 мм, в первую очередь рекомендуется операция [7].

Эти переломы часто требуют открытой восстановительной внутренней фиксации (ОВВФ) для восстановления конгруэнтности и стабилизации сустава. Для операции используются винты и пластины для фиксации кости, чтобы предотвратить дальнейшее смещение [8][9]. У пожилых пациентов ОВВФ не всегда может быть лучшим вариантом из-за возможного остеопороза. ОФФВ может быть решением проблемы перелома, если головка бедренной кости все еще выдерживает нагрузку и когда факторы пациента не являются непосредственной причиной каких-либо осложнений. Факторы пациента включают степень основного остеопороза, сопутствующие заболевания, ранее существовавшее дегенеративное заболевание суставов, уровень преморбидной активности и исходное психическое состояние [5].

В целом тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава обеспечит наилучший функциональный результат у пожилых пациентов с тяжелым переломом вертлужной впадины и остеопорозом [4].

Реабилитация

Обычно неоперативное лечение рекомендуется пациентам без смещений или с минимальным смещением, поэтому верхняя часть вертлужной впадины должна быть неповрежденной [10].

Ранняя мобилизация необходима, поскольку длительное лежание может быть опасным для жизни [5].  Консервативное лечение включает контроль боли, функциональную физиотерапию и рентгенологическое наблюдение [5]. Физиотерапия включает в себя тренировку походки, упражнения на стабилизацию и тренировку подвижности.

Пациенты, перенесшие операцию, должны начинать с пассивных упражнений на ДД, за которыми следуют активные упражнения без нагрузки, такие как серия сгибаний/разгибаний. Частичная нагрузка с постепенным прогрессированием обычно начинается через 6 недель после операции, а полная нагрузка в конечном итоге разрешается через 10 недель [11][7].