Вывих надколенника происходит в результате латерального смещения надколенника, выходящего из впадины мыщелка бедренной кости. В основном это происходит в результате разрыва медиальной надколенниковой связки [1].
Клинически значимая анатомия
Пателлофеморальный сустав является частью коленного сустава. Суставные поверхности состоят из надколенника и вертельной поверхности мыщелков бедренной кости. Суставной хрящ на медиальной грани толще, чем на латеральной, причем латеральная грань больше медиальной [2]. Он имеет переднюю проекцию на латеральный мыщелок бедренной кости, латеральнее надколенника. Это предотвращает латеральный вывих надколенника [2][3]. Пателлофеморальное сочленение зависит от функции четырехглавой мышцы, поскольку оно увеличивает угол натяжения сухожилия надколенника, улучшая механическую пользу четырехглавой мышцы при разгибании колена [4].
Подвешивание и движение надколенника обеспечивается пассивными и активными стабилизаторами: [4]
- Пассивные стабилизаторы: Мышца, напрягающая широкую фасцию, связка надколенника, капсула колена, пателлофеморальная связка (медиальная и латеральная), менисковая связка надколенника (медиальная и латеральная)
- Активные: Четырехглавая мышца, связка надколенника, поддерживающая связка надколенника
Медиальная надколеннично-бедренная связка является основным стабилизатором (53-67%) от латерального смещения/вывиха надколенника. Она расположена глубоко в широкой латеральной мышце бедра, начиная от задней части медиального мыщелка бедренной кости и заканчивая надмедиальной частью надколенника, широкой медиальной мышцей и сухожилием четырехглавой мышцы [1].
Эпидемиология / этиология
Эпидемиология
Частота острых первичных вывихов надколенника составляет 2-3% [5][6]. Вывихи надколенника часто ассоциируются со спортсменами [7][8] и чаще всего встречаются у женщин во втором десятилетии жизни [9]. Показатели возврата на место после консервативной терапии оцениваются в диапазоне от 15 до 44% [1].
Этиология
Первичный вывих надколенника определяется как травматическое разрушение ранее неповрежденных медиальных перипателлярных структур [5][6]. Это часто является результатом бесконтактной травмы колена.
Предрасполагающие факторы включают как морфологические, так и функциональные пателлофеморальные нарушения: [9][10][11]
- Слабость связок (может привести к атравматичным вывихам) [1]
- Уменьшенное костное ограничение, образованное латеральным мыщелком бедренной кости
- Дисбаланс между более сильными латеральными тканями (например, латеральной поддерживающей связкой и широкой латеральной мышцей), которые преобладают над слабыми медиальными структурами, особенно медиальной пателлофеморальной связкой и дистальной широкой медиальной мышцей
- Биомеханические проблемы, такие как ротация бедренной и большеберцовой костей и pes planus
- Пателла альта
- Рекурвация коленного сустава
- Увеличенный Q-угол
- Гипермобильность надколенника
Механизм травмы
- Без внешнего воздействия: Скручивание ноги с внутренней ротацией бедра на неподвижной стопе и голени
- Часто ассоциируется с вальгусным напряжением (сильная латеральная нагрузка, затем вывих надколенника) [8]
- Травматический: Прямой удар в колено (латеральный или медиальный) [10]
Клиническая картина
Одной из распространенных находок, связанных с острыми, первичными травматическими вывихами надколенника, является гемартроз коленного сустава, вызванный разрывом медиальных удерживающих устройств надколенника [12]. Медиальный отек также будет заметен [9]. Вывихи надколенника часто спонтанно уменьшаются, когда колено разогнуто [1].
Основные жалобы пациента будут включать: [9]
- Боль
- Нестабильность коленного сустава
- Фиксация колена после травмы
Дифференциальный диагноз
- Остеохондральные переломы
- Отрывные переломы
- Перелом надколенника
- Разрыв сухожилия надколенника [9][11]
Диагностические процедуры
- Рентген; Для исключения сопутствующих переломов (остеохондральный, вывих); подвывих будет виден при боковой проекции
- КТ: Для измерения бугристости большеберцовой кости - расстояние между бороздками вертела
- МРТ: Для определения степени разрыва; для исключения переломов костей
- Показан у молодых пациентов с первичными вывихами [1][13]
Физикальное обследование
- Анамнез: [1]
- Нестабильность колена после прыжка/скручивания с сильной болью
- Ощущение движения/крепитации
- Немедленное набухание
- Осмотр:
- Пателла альта
- Рекурвация коленного сустава
- Измерить Q-угол
- Специальные тесты: [9][11]
- Тест на ощущение надколенника
- Оценка тракции надколенника
- Гипермобильность надколенника
Лечение
Консервативная терапия
Индикация:
- Первичный вывих надколенника [15][16][17]
В тех случаях, когда коленная чашечка не была смещена спонтанно, это может быть сделано под региональной анестезией [1]. Консервативная терапия после редукции включает:
- Иммобилизация в течение 6 недель (цилиндрическая гипсовая повязка/брейс для коленного сустава с ограничением диапазона движений) [18]
- Медикация:
- Добавки, такие как глюкозамин и
- НПВП
Консервативное лечение является наиболее распространенным методом лечения после первичного вывиха надколенника [13].
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится артроскопически, с или без хирургического восстановления разорванной поддерживающей связки или немедленного выравнивания надколенника [10][19]
Показания: [20][21][22]
- Рецидивирующий/хронический вывих [23]
- Пателлофеморальные симптомы
- Связанный остеохондральный перелом или серьезная хондральная травма
- Существенное нарушение медиальной связки надколенника – механизм vastus medialis obliquus-adductor
- Латерально подвывихнутый надколенник на проекции Мерсера-Мерчанта с нормальным выравниванием на контралатеральном колене
- Неудачная консервативная терапия
Хирургическая стабилизация значительно снижает частоту повторного смещения первичного травматического вывиха надколенника у молодого взрослого населения [24], но связана с более высоким риском остеоартрита надколенника [25]. Начальное послеоперационное лечение состоит из обезболивания, физиотерапии и криотерапии.
Виды хирургических вмешательств
- Латеральное высвобождение: Высвобождение напряженной латеральной поддерживающей связки, чтобы обеспечить более медиальную тракцию надколенника.
- Показания: Легкая нестабильность надколенника
- Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки/проксимальное выравнивание
- Сбалансировать тракцию надколенника для более естественного (медиального) выравнивания
- Часто делается с латеральным высвобождением
- Показания: Тяжелая нестабильность надколенника
- Дистальное выравнивание/антеромедиализация
- Перенос бугорка большеберцовой кости (где сухожилие надколенника прикрепляется к большеберцовой кости). Костное прикрепление сухожилия перемещается более медиально, чтобы надколенник мог нормально двигаться
- Используется в сочетании с латеральным высвобождением и/или реконструкцией медиальной связки надколенника
- Показания: Тяжелая нестабильность надколенника
Физиотерапия
Цели:
- Улучшить функцию
- Предотвратить дальнейшее смещение:
- Тейпирование: Латеральное армирование уменьшит движение надколенника (для предотвращения вывиха) [9]
Методы физиотерапии включают: [9][10][26]
- Предотвращение редислокации:
- Тейпирование: Латеральное армирование уменьшит движение надколенника (для предотвращения вывиха) [9]
- Брейсинг
- Перестраховка и изменение поведения [27]
- Улучшить диапазон движений:
- Мануальная терапия коленного сустава
- Мобилизация коленного сустава
- Комбинированная терапия
- Укрепляющие упражнения:
- Четырехглавой мышцы [28], хамстрингов, приводящих мышц, бедра и нижней части живота
- Рекомендуются упражнения с замкнутой кинетической цепью
- Растяжка:
- Улучшить гибкость хамстрингов и четырехглавой мышцы
- Проприоцепция: Улучшить стабильность колена
Итоги
Первичные острые вывихи надколенника следует лечить консервативно с помощью иммобилизации и реабилитации, так как большинство этих пациентов прекрасно справятся без хирургического вмешательства. МРТ необходима для оценки остеохондральных поражений, так как они связаны с плохим прогнозом, если их не устранить. Хирургическое лечение будет рассмотрено в случаях с рецидивирующими вывихами или когда это связано с пателлофеморальными симптомами.
Источники
- Frobell R, Cooper R, Morris H, Arendt, H. Acute knee injuries. In: Brukner P, Bahr R, Blair S, Cook J, Crossley K, McConnell J, McCrory P, Noakes T, Khan K. Clinical Sports Medicine: 4th edition. Sydney: McGraw-Hill. p.626-683.
- Matthijs O, Van Paridon-Edauw D, Winkel D. Hoofdstuk 2 knie. Manuele therapie van de perifere gewrichten. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv. 2004. pp.220–235.
- Bijl GVD (Jr), De Graaf CG, De Ridder PA. In: Actief en passief bewegen in de gewrichten der extremiteiten. De tijdsstroom, 1975. p.126.
- Egmond DL, Schuitemaker R. De knieregio. In: Mink AJF, Rer Veer HJ, Vorselaars JACTh. Extremiteiten manuele therapie in enge en ruime zin. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv, 2006. p.559–628.
- Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med 2000;28:472–479.
- Kirsch MD, Fitzgerald SW, Friedman H, Rogers LF. Transient lateral patellar dislocation: diagnosis with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161:109–113.
- Ficat RP, Hungerford DS. Disorders of the patello-femoral joint. Williams & Wilkins, 1977.
- Hughston JC, Walsh WM, Puddu G. Patellar subluxation and dislocation. WB Saunders Company, 1984.
- Meeusen R. Praktijkgids knieletsels. Cursus. Vrije Universiteit Brussel, 2011.
- Skinner HB, Barrack RL, Bedmar MS, Clarson GD. Sports medicine. In: Reinhardt S, Nogueira I, Boyle PJ. Current diagnosis en treatment in orthopedics. 2nd edition. McGraw-Hill: United States of America, 2000. p.125–175.
- Beeton KS. The knee. Manual therapy masterclass: the peripheral joints. Churchill Livingstone. Elsevier, 2003. p.54–55.
- Tsai CH, Hsu CJ, Hung CH, Hsu HC. Primary traumatic patellar dislocation. Journal of orthopaedic surgery and research 2012;7(1):21.
- Hohlweck J, Quack V, Arbab D, Spreckelsen C, Tingart M, Lüring C, Rath B. Diagnostic and therapeutic management of primary and recurrent patellar dislocations-analysis of a nationwide survey and the current literature.Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 201;151(4):380-8.
- Paxton EW, Fithian DC, Lou Stone M, Silva P. The reliability and validity of knee-specific and general health instruments in assessing acute patellar dislocation outcomes. The American journal of sports medicine 2003;31(4):487-92.
- Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar dislocation does not improve medium-term outcome: a 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized patients. Acta orthopaedica 2005;76(5):699-704.
- Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clinics in sports medicine 2002;21(3):499-519.
- Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schmitt H. Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clinical Journal of Sport Medicine 2005;15(2):62-6.
- Van Gemert JP, de Vree LM, Hessels RA, Gaakeer MI. Patellar dislocation: cylinder cast, splint or brace? An evidence-based review of the literature. International journal of emergency medicine 2012;5(1):45.
- Castelyn P. Acute knee injuries, diagnostic and treatment managment proposals. Vub University press, 2001. p.42-43.
- Fithian DC, Paxton EW, Cohen AB. Indications in the treatment of patellar instability. The journal of knee surgery 2004;17(01):47-56.
- Koskinen SK, Rantanen JP, Nelimarkka OI, Kujala UM. Effect of Elmslie-Trillat and Roux-Goldthwait procedures on patellofemoral relationships and symptoms in patients with patellar dislocations. The American journal of knee surgery 1998;11(3):167-73.
- Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research 2007;455:93-101.
- Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An algorithmic approach to the management of recurrent lateral patellar dislocation. JBJS 2016;98(5):417-27.
- Sillanpää PJ, Mattila VM, Mäenpää H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamäki H. Treatment with and without initial stabilizing surgery for primary traumatic patellar dislocation: a prospective randomized study. JBJS 2009;91(2):263-73.
- Smith TO, Song F, Donell ST, Hing CB. Operative versus non-operative management of patellar dislocation. A meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2011;19(6):988-98.
- Smith TO, Davies ., Chester R, Clark A, Donell ST. Clinical outcomes of rehabilitation for patients following lateral patellar dislocation: a systematic review. Physiotherapy, 2010;96(4):269-81.
- Smith TO, Chester R, Clark A, Donell ST, Stephenson R. A national survey of the physiotherapy management of patients following first-time patellar dislocation. Physiotherapy, 2011;97(4):327-38.
- Smith TO, Chester R, Cross J, Hunt N, Clark A, Donell ST. Rehabilitation following first-time patellar dislocation: a randomised controlled trial of purported vastus medialis obliquus muscle versus general quadriceps strengthening exercises. The Knee,2015;22(4):313-20.