Вывих надколенника

Вывих надколенника происходит в результате латерального смещения надколенника, выходящего из впадины мыщелка бедренной кости. В основном это происходит в результате разрыва медиальной надколенниковой связки [1].

Клинически значимая анатомия

Пателлофеморальный сустав является частью коленного сустава. Суставные поверхности состоят из надколенника и вертельной поверхности мыщелков бедренной кости. Суставной хрящ на медиальной грани толще, чем на латеральной, причем латеральная грань больше медиальной [2]. Он имеет переднюю проекцию на латеральный мыщелок бедренной кости, латеральнее надколенника. Это предотвращает латеральный вывих надколенника [2][3]. Пателлофеморальное сочленение зависит от функции четырехглавой мышцы, поскольку оно увеличивает угол натяжения сухожилия надколенника, улучшая механическую пользу четырехглавой мышцы при разгибании колена [4].

Подвешивание и движение надколенника обеспечивается пассивными и активными стабилизаторами: [4]

• Пассивные стабилизаторы: Мышца, напрягающая широкую фасцию, связка надколенника, капсула колена, пателлофеморальная связка (медиальная и латеральная), менисковая связка надколенника (медиальная и латеральная)
• Активные: Четырехглавая мышца, связка надколенника, поддерживающая связка надколенника

Медиальная надколеннично-бедренная связка является основным стабилизатором (53-67%) от латерального смещения/вывиха надколенника. Она расположена глубоко в широкой латеральной мышце бедра, начиная от задней части медиального мыщелка бедренной кости и заканчивая надмедиальной частью надколенника, широкой медиальной мышцей и сухожилием четырехглавой мышцы [1].

Эпидемиология / этиология

Эпидемиология

Частота острых первичных вывихов надколенника составляет 2-3% [5][6]. Вывихи надколенника часто ассоциируются со спортсменами [7][8] и чаще всего встречаются у женщин во втором десятилетии жизни [9]. Показатели возврата на место после консервативной терапии оцениваются в диапазоне от 15 до 44% [1].

Этиология

Первичный вывих надколенника определяется как травматическое разрушение ранее неповрежденных медиальных перипателлярных структур [5][6]. Это часто является результатом бесконтактной травмы колена.

Предрасполагающие факторы включают как морфологические, так и функциональные пателлофеморальные нарушения: [9][10][11]

• Слабость связок (может привести к атравматичным вывихам) [1]
• Уменьшенное костное ограничение, образованное латеральным мыщелком бедренной кости
• Дисбаланс между более сильными латеральными тканями (например, латеральной поддерживающей связкой и широкой латеральной мышцей), которые преобладают над слабыми медиальными структурами, особенно медиальной пателлофеморальной связкой и дистальной широкой медиальной мышцей
• Биомеханические проблемы, такие как ротация бедренной и большеберцовой костей и pes planus
• Пателла альта
• Рекурвация коленного сустава
• Увеличенный Q-угол
• Гипермобильность надколенника

Механизм травмы

• Без внешнего воздействия: Скручивание ноги с внутренней ротацией бедра на неподвижной стопе и голени
  • Часто ассоциируется с вальгусным напряжением (сильная латеральная нагрузка, затем вывих надколенника) [8]
• Травматический: Прямой удар в колено (латеральный или медиальный) [10]

Клиническая картина

Одной из распространенных находок, связанных с острыми, первичными травматическими вывихами надколенника, является гемартроз коленного сустава, вызванный разрывом медиальных удерживающих устройств надколенника [12]. Медиальный отек также будет заметен [9]. Вывихи надколенника часто спонтанно уменьшаются, когда колено разогнуто [1].

Основные жалобы пациента будут включать: [9]

• Боль
• Нестабильность коленного сустава
• Фиксация колена после травмы

Дифференциальный диагноз

• Остеохондральные переломы
• Отрывные переломы
• Перелом надколенника
• Разрыв сухожилия надколенника [9][11]

Диагностические процедуры

• Рентген; Для исключения сопутствующих переломов (остеохондральный, вывих); подвывих будет виден при боковой проекции
• КТ: Для измерения бугристости большеберцовой кости - расстояние между бороздками вертела
• МРТ: Для определения степени разрыва; для исключения переломов костей
  • Показан у молодых пациентов с первичными вывихами [1][13]

Физикальное обследование

• Анамнез: [1]
  • Нестабильность колена после прыжка/скручивания с сильной болью
  • Ощущение движения/крепитации
  • Немедленное набухание
• Осмотр:
  • Пателла альта
  • Рекурвация коленного сустава
• Измерить Q-угол
• Специальные тесты: [9][11]
  • Тест на ощущение надколенника
  • Оценка тракции надколенника
  • Гипермобильность надколенника

Лечение

Консервативная терапия

Индикация:

• Первичный вывих надколенника [15][16][17]

В тех случаях, когда коленная чашечка не была смещена спонтанно, это может быть сделано под региональной анестезией [1]. Консервативная терапия после редукции включает:

• Иммобилизация в течение 6 недель (цилиндрическая гипсовая повязка/брейс для коленного сустава с ограничением диапазона движений) [18]
• Медикация:
  • Добавки, такие как глюкозамин и
  • НПВП

Консервативное лечение является наиболее распространенным методом лечения после первичного вывиха надколенника [13].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится артроскопически, с или без хирургического восстановления разорванной поддерживающей связки или немедленного выравнивания надколенника [10][19]

Показания: [20][21][22]

• Рецидивирующий/хронический вывих [23]
• Пателлофеморальные симптомы
• Связанный остеохондральный перелом или серьезная хондральная травма
• Существенное нарушение медиальной связки надколенника – механизм vastus medialis obliquus-adductor
• Латерально подвывихнутый надколенник на проекции Мерсера-Мерчанта с нормальным выравниванием на контралатеральном колене
• Неудачная консервативная терапия

Хирургическая стабилизация значительно снижает частоту повторного смещения первичного травматического вывиха надколенника у молодого взрослого населения [24], но связана с более высоким риском остеоартрита надколенника [25]. Начальное послеоперационное лечение состоит из обезболивания, физиотерапии и криотерапии.

Виды хирургических вмешательств

• Латеральное высвобождение: Высвобождение напряженной латеральной поддерживающей связки, чтобы обеспечить более медиальную тракцию надколенника.
  • Показания: Легкая нестабильность надколенника
• Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки/проксимальное выравнивание
  • Сбалансировать тракцию надколенника для более естественного (медиального) выравнивания
  • Часто делается с латеральным высвобождением
  • Показания: Тяжелая нестабильность надколенника
• Дистальное выравнивание/антеромедиализация
  • Перенос бугорка большеберцовой кости (где сухожилие надколенника прикрепляется к большеберцовой кости). Костное прикрепление сухожилия перемещается более медиально, чтобы надколенник мог нормально двигаться
  • Используется в сочетании с латеральным высвобождением и/или реконструкцией медиальной связки надколенника
  • Показания: Тяжелая нестабильность надколенника

Физиотерапия

Цели:

• Улучшить функцию
• Предотвратить дальнейшее смещение:
• Тейпирование: Латеральное армирование уменьшит движение надколенника (для предотвращения вывиха) [9]

Методы физиотерапии включают: [9][10][26]

• Предотвращение редислокации:
  • Тейпирование: Латеральное армирование уменьшит движение надколенника (для предотвращения вывиха) [9]
  • Брейсинг
  • Перестраховка и изменение поведения [27]
• Улучшить диапазон движений:
  • Мануальная терапия коленного сустава
  • Мобилизация коленного сустава
• Комбинированная терапия
• Укрепляющие упражнения:
  • Четырехглавой мышцы [28], хамстрингов, приводящих мышц, бедра и нижней части живота
  • Рекомендуются упражнения с замкнутой кинетической цепью
• Растяжка:
  • Улучшить гибкость хамстрингов и четырехглавой мышцы
• Проприоцепция: Улучшить стабильность колена

Итоги

Первичные острые вывихи надколенника следует лечить консервативно с помощью иммобилизации и реабилитации, так как большинство этих пациентов прекрасно справятся без хирургического вмешательства. МРТ необходима для оценки остеохондральных поражений, так как они связаны с плохим прогнозом, если их не устранить. Хирургическое лечение будет рассмотрено в случаях с рецидивирующими вывихами или когда это связано с пателлофеморальными симптомами.

Источники

1. Frobell R, Cooper R, Morris H, Arendt, H. Acute knee injuries. In: Brukner P, Bahr R, Blair S, Cook J, Crossley K, McConnell J, McCrory P, Noakes T, Khan K. Clinical Sports Medicine: 4th edition. Sydney: McGraw-Hill. p.626-683.
2. Matthijs O, Van Paridon-Edauw D, Winkel D. Hoofdstuk 2 knie. Manuele therapie van de perifere gewrichten. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv. 2004. pp.220–235.
3. Bijl GVD (Jr), De Graaf CG, De Ridder PA. In: Actief en passief bewegen in de gewrichten der extremiteiten. De tijdsstroom, 1975. p.126.
4. Egmond DL, Schuitemaker R. De knieregio. In: Mink AJF, Rer Veer HJ, Vorselaars JACTh. Extremiteiten manuele therapie in enge en ruime zin. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv, 2006. p.559–628.
5. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med 2000;28:472–479.
6. Kirsch MD, Fitzgerald SW, Friedman H, Rogers LF. Transient lateral patellar dislocation: diagnosis with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161:109–113.
7. Ficat RP, Hungerford DS. Disorders of the patello-femoral joint. Williams & Wilkins, 1977.
8. Hughston JC, Walsh WM, Puddu G. Patellar subluxation and dislocation. WB Saunders Company, 1984.
9. Meeusen R. Praktijkgids knieletsels. Cursus. Vrije Universiteit Brussel, 2011.
10. Skinner HB, Barrack RL, Bedmar MS, Clarson GD. Sports medicine. In: Reinhardt S, Nogueira I, Boyle PJ. Current diagnosis en treatment in orthopedics. 2nd edition. McGraw-Hill: United States of America, 2000. p.125–175.
11. Beeton KS. The knee. Manual therapy masterclass: the peripheral joints. Churchill Livingstone. Elsevier, 2003. p.54–55.
12. Tsai CH, Hsu CJ, Hung CH, Hsu HC. Primary traumatic patellar dislocation. Journal of orthopaedic surgery and research 2012;7(1):21.
13. Hohlweck J, Quack V, Arbab D, Spreckelsen C, Tingart M, Lüring C, Rath B. Diagnostic and therapeutic management of primary and recurrent patellar dislocations-analysis of a nationwide survey and the current literature.Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 201;151(4):380-8.
14. Paxton EW, Fithian DC, Lou Stone M, Silva P. The reliability and validity of knee-specific and general health instruments in assessing acute patellar dislocation outcomes. The American journal of sports medicine 2003;31(4):487-92.
15. Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar dislocation does not improve medium-term outcome: a 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized patients. Acta orthopaedica 2005;76(5):699-704.
16. Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clinics in sports medicine 2002;21(3):499-519.
17. Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schmitt H. Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clinical Journal of Sport Medicine 2005;15(2):62-6.
18. Van Gemert JP, de Vree LM, Hessels RA, Gaakeer MI. Patellar dislocation: cylinder cast, splint or brace? An evidence-based review of the literature. International journal of emergency medicine 2012;5(1):45.
19. Castelyn P. Acute knee injuries, diagnostic and treatment managment proposals. Vub University press, 2001. p.42-43.
20. Fithian DC, Paxton EW, Cohen AB. Indications in the treatment of patellar instability. The journal of knee surgery 2004;17(01):47-56.
21. Koskinen SK, Rantanen JP, Nelimarkka OI, Kujala UM. Effect of Elmslie-Trillat and Roux-Goldthwait procedures on patellofemoral relationships and symptoms in patients with patellar dislocations. The American journal of knee surgery 1998;11(3):167-73.
22. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research 2007;455:93-101.
23. Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An algorithmic approach to the management of recurrent lateral patellar dislocation. JBJS 2016;98(5):417-27.
24. Sillanpää PJ, Mattila VM, Mäenpää H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamäki H. Treatment with and without initial stabilizing surgery for primary traumatic patellar dislocation: a prospective randomized study. JBJS 2009;91(2):263-73.
25. Smith TO, Song F, Donell ST, Hing CB. Operative versus non-operative management of patellar dislocation. A meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2011;19(6):988-98.
26. Smith TO, Davies ., Chester R, Clark A, Donell ST. Clinical outcomes of rehabilitation for patients following lateral patellar dislocation: a systematic review. Physiotherapy, 2010;96(4):269-81.
27. Smith TO, Chester R, Clark A, Donell ST, Stephenson R. A national survey of the physiotherapy management of patients following first-time patellar dislocation. Physiotherapy, 2011;97(4):327-38.
28. Smith TO, Chester R, Cross J, Hunt N, Clark A, Donell ST. Rehabilitation following first-time patellar dislocation: a randomised controlled trial of purported vastus medialis obliquus muscle versus general quadriceps strengthening exercises. The Knee,2015;22(4):313-20.