Вывих надколенника

Вывих надколенника (англ. patellar dislocation) происходит в результате латерального смещения надколенника, выходящего из впадины мыщелка бедренной кости. В основном это происходит в результате разрыва медиальной надколенниковой связки [1].

Клинически значимая анатомия

Пателлофеморальный сустав является частью коленного сустава. Суставные поверхности состоят из надколенника и вертельной поверхности мыщелков бедренной кости. Суставной хрящ на медиальной грани толще, чем на латеральной, причем латеральная грань больше медиальной [2]. Он имеет переднюю проекцию на латеральный мыщелок бедренной кости, латеральнее надколенника. Это предотвращает латеральный вывих надколенника [2][3]. Пателлофеморальное сочленение зависит от функции четырехглавой мышцы, поскольку оно увеличивает угол натяжения сухожилия надколенника, улучшая механическую пользу четырехглавой мышцы при разгибании колена [4].

Подвешивание и движение надколенника обеспечивается пассивными и активными стабилизаторами: [4]

• Пассивные стабилизаторы: Мышца, напрягающая широкую фасцию, связка надколенника, капсула колена, пателлофеморальная связка (медиальная и латеральная), менисковая связка надколенника (медиальная и латеральная)
• Активные: Четырехглавая мышца, связка надколенника, поддерживающая связка надколенника

Медиальная надколеннично-бедренная связка является основным стабилизатором (53-67%) от латерального смещения/вывиха надколенника. Она расположена глубоко в широкой латеральной мышце бедра, начиная от задней части медиального мыщелка бедренной кости и заканчивая надмедиальной частью надколенника, широкой медиальной мышцей и сухожилием четырехглавой мышцы [1].

Эпидемиология / этиология

Эпидемиология

Частота острых первичных вывихов надколенника составляет 2-3% [5][6]. Вывихи надколенника часто ассоциируются со спортсменами [7][8] и чаще всего встречаются у женщин во втором десятилетии жизни [9]. Показатели возврата на место после консервативной терапии оцениваются в диапазоне от 15 до 44% [1].

Этиология

Первичный вывих надколенника определяется как травматическое разрушение ранее неповрежденных медиальных перипателлярных структур [5][6]. Это часто является результатом бесконтактной травмы колена.

Предрасполагающие факторы включают как морфологические, так и функциональные пателлофеморальные нарушения: [9][10][11]

• Слабость связок (может привести к атравматичным вывихам) [1]
• Уменьшенное костное ограничение, образованное латеральным мыщелком бедренной кости
• Дисбаланс между более сильными латеральными тканями (например, латеральной поддерживающей связкой и широкой латеральной мышцей), которые преобладают над слабыми медиальными структурами, особенно медиальной пателлофеморальной связкой и дистальной широкой медиальной мышцей
• Биомеханические проблемы, такие как ротация бедренной и большеберцовой костей и pes planus
• Пателла альта
• Рекурвация коленного сустава
• Увеличенный Q-угол
• Гипермобильность надколенника

Механизм травмы

• Без внешнего воздействия: Скручивание ноги с внутренней ротацией бедра на неподвижной стопе и голени
  • Часто ассоциируется с вальгусным напряжением (сильная латеральная нагрузка, затем вывих надколенника) [8]
• Травматический: Прямой удар в колено (латеральный или медиальный) [10]

Клиническая картина

Одной из распространенных находок, связанных с острыми, первичными травматическими вывихами надколенника, является гемартроз коленного сустава, вызванный разрывом медиальных удерживающих устройств надколенника [12]. Медиальный отек также будет заметен [9]. Вывихи надколенника часто спонтанно уменьшаются, когда колено разогнуто [1].

Основные жалобы пациента будут включать: [9]

• Боль
• Нестабильность коленного сустава
• Фиксация колена после травмы

Дифференциальный диагноз

• Остеохондральные переломы
• Отрывные переломы
• Перелом надколенника
• Разрыв сухожилия надколенника [9][11]

Диагностические процедуры

• Рентген; Для исключения сопутствующих переломов (остеохондральный, вывих); подвывих будет виден при боковой проекции
• КТ: Для измерения бугристости большеберцовой кости - расстояние между бороздками вертела
• МРТ: Для определения степени разрыва; для исключения переломов костей
  • Показан у молодых пациентов с первичными вывихами [1][13]

Физикальное обследование

• Анамнез: [1]
  • Нестабильность колена после прыжка/скручивания с сильной болью
  • Ощущение движения/крепитации
  • Немедленное набухание
• Осмотр:
  • Пателла альта
  • Рекурвация коленного сустава
• Измерить Q-угол
• Специальные тесты: [9][11]
  • Тест на ощущение надколенника
  • Оценка тракции надколенника
  • Гипермобильность надколенника

Лечение

Консервативная терапия

Индикация:

• Первичный вывих надколенника [15][16][17]

В тех случаях, когда коленная чашечка не была смещена спонтанно, это может быть сделано под региональной анестезией [1]. Консервативная терапия после редукции включает:

• Иммобилизация в течение 6 недель (цилиндрическая гипсовая повязка/брейс для коленного сустава с ограничением диапазона движений) [18]
• Медикация:
  • Добавки, такие как глюкозамин и
  • НПВП

Консервативное лечение является наиболее распространенным методом лечения после первичного вывиха надколенника [13].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится артроскопически, с или без хирургического восстановления разорванной поддерживающей связки или немедленного выравнивания надколенника [10][19]

Показания: [20][21][22]

• Рецидивирующий/хронический вывих [23]
• Пателлофеморальные симптомы
• Связанный остеохондральный перелом или серьезная хондральная травма
• Существенное нарушение медиальной связки надколенника – механизм vastus medialis obliquus-adductor
• Латерально подвывихнутый надколенник на проекции Мерсера-Мерчанта с нормальным выравниванием на контралатеральном колене
• Неудачная консервативная терапия

Хирургическая стабилизация значительно снижает частоту повторного смещения первичного травматического вывиха надколенника у молодого взрослого населения [24], но связана с более высоким риском остеоартрита надколенника [25]. Начальное послеоперационное лечение состоит из обезболивания, физиотерапии и криотерапии.

Виды хирургических вмешательств

• Латеральное высвобождение: Высвобождение напряженной латеральной поддерживающей связки, чтобы обеспечить более медиальную тракцию надколенника.
  • Показания: Легкая нестабильность надколенника
• Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки/проксимальное выравнивание
  • Сбалансировать тракцию надколенника для более естественного (медиального) выравнивания
  • Часто делается с латеральным высвобождением
  • Показания: Тяжелая нестабильность надколенника
• Дистальное выравнивание/антеромедиализация
  • Перенос бугорка большеберцовой кости (где сухожилие надколенника прикрепляется к большеберцовой кости). Костное прикрепление сухожилия перемещается более медиально, чтобы надколенник мог нормально двигаться
  • Используется в сочетании с латеральным высвобождением и/или реконструкцией медиальной связки надколенника
  • Показания: Тяжелая нестабильность надколенника

Физиотерапия

Цели:

• Улучшить функцию
• Предотвратить дальнейшее смещение:
• Тейпирование: Латеральное армирование уменьшит движение надколенника (для предотвращения вывиха) [9]

Методы физиотерапии включают: [9][10][26]

• Предотвращение редислокации:
  • Тейпирование: Латеральное армирование уменьшит движение надколенника (для предотвращения вывиха) [9]
  • Брейсинг
  • Перестраховка и изменение поведения [27]
• Улучшить диапазон движений:
  • Мануальная терапия коленного сустава
  • Мобилизация коленного сустава
• Комбинированная терапия
• Укрепляющие упражнения:
  • Четырехглавой мышцы [28], хамстрингов, приводящих мышц, бедра и нижней части живота
  • Рекомендуются упражнения с замкнутой кинетической цепью
• Растяжка:
  • Улучшить гибкость хамстрингов и четырехглавой мышцы
• Проприоцепция: Улучшить стабильность колена

Итоги

Первичные острые вывихи надколенника следует лечить консервативно с помощью иммобилизации и реабилитации, так как большинство этих пациентов прекрасно справятся без хирургического вмешательства. МРТ необходима для оценки остеохондральных поражений, так как они связаны с плохим прогнозом, если их не устранить. Хирургическое лечение будет рассмотрено в случаях с рецидивирующими вывихами или когда это связано с пателлофеморальными симптомами.