Вывих коленного сустава

Вывих коленного сустава (knee dislocation) — редкая, но крайне тяжёлая травма: на него приходится менее 0,2% всех ортопедических повреждений. Это полное смещение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей с сопутствующим нарушением целостности двух или более связок:

• передняя крестообразная (ПКС);
• задняя крестообразная (ЗКС);
• латеральная коллатеральная (ЛКС);
• медиальная коллатеральная (МКС).

Как правило, это высокоэнергетические травмы, сопровождающиеся массивным разрывом связочного аппарата и нарушением как активных, так и пассивных стабилизаторов сустава.

Между понятиями вывих и подвывих существует принципиальное анатомическое различие:

• Вывих коленного сустава — полное нарушение контакта между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей.
• Подвывих коленного сустава — суставные поверхности сохраняют контакт, но выраженно смещены.

Оба состояния часто объединяют понятием «мультисвязочное повреждение коленного сустава», поскольку сопровождаются разрывами связок и нестабильностью сустава.

Коротко о главном

• Вывих коленного сустава — редкая высокоэнергетическая травма с разрывом двух и более связок, чаще всего после ДТП, падений с высоты и тяжёлых спортивных травм.
• Сустав часто вправляется самопроизвольно, поэтому травму недооценивают, хотя она опасна повреждением подколенной артерии и общего малоберцового нерва.
• При подозрении на вывих обязательно оценивают пульс на стопе и лодыжечно-плечевой индекс, при снижении индекса ниже 0,9 проводят ангиографию.
• Молодым и активным пациентам обычно реконструируют связки, консервативное лечение в ортезе возможно у пожилых при стабильном суставе после вправления.
• Реабилитация после реконструкции длится 9–12 месяцев, хроническая боль сохраняется почти у половины пациентов.

Механизм травмы

Вывихи коленного сустава встречаются редко и, как правило, являются результатом высокоэнергетических травм, таких как:

• дорожно-транспортные происшествия;
• падения с высоты;
• спортивные травмы с сильным воздействием.

Спонтанные вывихи коленного сустава чаще наблюдаются у пациентов с ожирением и составляют около 20% всех клинически зарегистрированных вывихов. У таких пациентов вывих может возникнуть даже при минимальной травме, включая неловкое движение, подъём со стула или спуск по лестнице.

Врождённые вывихи коленного сустава — крайне редкое состояние, встречающееся примерно в 1 случае на 100 000 живорождений. В 40–100% случаев они сопровождаются другими аномалиями опорно-двигательного аппарата, такими как вывих тазобедренного сустава, косолапость, гипоплазия мышц.

Классификация

Классификация вывихов коленного сустава опирается на два основных подхода: позиционный (топографический) и анатомический (по повреждённым структурам). Оба подхода помогают оценить тяжесть травмы, возможные осложнения и тактику лечения.

Позиционная классификация по Кеннеди

Предложенная Кеннеди система классифицирует вывихи коленного сустава на основе смещения большеберцовой кости относительно бедренной. Она применима в случаях, когда положение сустава при осмотре соответствует реальному смещению (что встречается не всегда из-за самопроизвольной репозиции вывиха):

• Передний вывих. Наиболее частый тип (до 40%), возникает при гиперэкстензии, голень смещена вперёд.
• Задний вывих. Часто возникает в результате удара по голени сзади (например, при ДТП), голень смещена назад.
• Латеральный вывих. Большеберцовая кость смещена кнаружи. Часто сочетается с переломом плато большеберцовой кости.
• Медиальный вывих. Большеберцовая кость смещена кнутри. Также может сочетаться с переломом плато большеберцовой кости.
• Ротационные вывихи (комбинированные формы): переднемедиальный, переднелатеральный, заднемедиальный и заднелатеральный. Они чаще сопровождаются тяжёлыми повреждениями связок и капсулы.

Анатомическая классификация по Шэнку

Система Шэнка фокусируется на структурной анатомии повреждения, включая степень разрушения связочного аппарата и вовлечённость нейроваскулярных структур. Это наиболее применимая система в клинической практике:

• Тип I. Разрыв одной крестообразной связки (обычно передней или задней).
• Тип II. Разрыв обеих крестообразных связок, без повреждения коллатеральных.
• Тип III (M). Разрыв обеих крестообразных связок и повреждение медиальной коллатеральной связки (МКС).
• Тип III (L). Разрыв обеих крестообразных связок, повреждение латеральной коллатеральной связки (ЛКС) и заднелатерального угла.
• Тип IV. Разрыв всех четырёх основных связок (ПКС, ЗКС, МКС, ЛКС).
• Тип V. Перелом-вывих — сочетание связочного повреждения с переломом костей, участвующих в образовании сустава.

Клиническое значение классификаций

• Позиционная классификация полезна для быстрого понимания механизма травмы, но ограничена в случаях самопроизвольной репозиции.
• Анатомическая классификация широко используется в ортопедической практике, так как она отражает реальный уровень повреждения стабилизаторов сустава, что критически важно при выборе метода лечения и прогнозе.
• Наличие сосудистых или неврологических осложнений (встречаются при типах III–V) значительно увеличивает риск утраты конечности и требует неотложной диагностики и коррекции.

Обе классификации являются важными инструментами в оценке мультисвязочных повреждений коленного сустава, особенно при планировании хирургического вмешательства или срочной реваскуляризации.

Плавающий коленный сустав

Термин «плавающий» в медицинской литературе используется для обозначения состояний, при которых сустав или кость утрачивают целостность на смежных концах вследствие переломов или вывихов, и становятся «плавающими».

Плавающий коленный сустав представляет собой тяжёлую травму, при которой происходят ипсилатеральные переломы диафиза или метафиза бедренной и большеберцовой костей. Такие повреждения могут включать сочетания диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов.

Подобные травмы всегда связаны с высокоэнергетическим воздействием и часто сопровождаются повреждением связок коленного сустава. Наиболее типична переднелатеральная ротационная нестабильность.

У пациентов с незрелым скелетом (дети и подростки) травма встречается редко, но характеризуется аналогичной клинической тяжестью.

Клиническая картина

Мультисвязочные повреждения коленного сустава могут сопровождаться широким разнообразием симптомов. Во многих случаях сустав вправляется самопроизвольно или с минимальной помощью, и это затрудняет диагностику.

Клинические признаки:

• нестабильность сустава при физикальном осмотре;
• гемартроз;
• болезненность при пальпации;
• отёк и снижение объёма движений;
• признаки сопутствующих повреждений: менисков, костно-хрящевых структур, сосудисто-нервного пучка.

Диагностика затруднена в случаях, когда нет клинических или рентгенологических подтверждений подвывиха или вывиха.

Возможные осложнения:

• повреждения сосудов (включая ятрогенные);
• частые повреждения малоберцового нерва;
• артрофиброз;
• компартмент-синдром голени;
• травматическая ампутация;
• посттравматический артроз (до 50% случаев);
• хронический болевой синдром;
• устойчивая нестабильность коленного сустава;
• ограничение объёма движений;
• длительное снижение качества жизни.

Диагностика вывиха коленного сустава

Невправленный вывих коленного сустава диагностировать несложно, но к моменту осмотра вывих обычно уже вправлен, поэтому требуется всесторонняя оценка для постановки точного диагноза и исключения сопутствующих повреждений. Пациенты чаще всего жалуются на выраженную боль и нестабильность, ограничивающие повседневную активность и спортивную деятельность.

Осмотр должен проводиться как можно скорее после травмы, поскольку повреждение часто сочетается с поражением сосудисто-нервного пучка. Ключевую роль играет оценка состояния подколенной артерии и общего малоберцового нерва.

Инструментальная диагностика

• Рентгенография. Передне-задняя и боковая проекции обязательны из-за высокой частоты сопутствующих переломов.
• УЗИ с допплерографией. Оценка кровотока в подколенной и дистальных артериях.
• Лодыжечно-плечевой индекс (ankle-brachial index, ABI). Значение <0,9 указывает на необходимость ангиографического исследования.
• Артериография. Показана при снижении ABI, признаках ишемии или нестабильной гемодинамике.
• МР-ангиография. Может использоваться как альтернатива артериографии в остром периоде.
• МРТ. Назначается для оценки повреждений связочного аппарата и планирования хирургического вмешательства.

Физикальное обследование

• Общий осмотр. Отёк, обширные гематомы (гемартроз — основной признак повреждения капсулы). Невправленный вывих виден при осмотре.
• Пальпация. Диффузная болезненность. Пульсация тыльной артерии стопы (отсутствие пульса — подозрение на сосудистое повреждение).
• Оценка подвижности. Объём движений резко ограничен.

Специфические тесты:

• Тест Лахмана. Увеличенное смещение большеберцовой кости указывает на повреждение крестообразных связок.
• Варусный и вальгусный стресс-тесты. Нестабильность в полном разгибании — признак нарушения капсульного аппарата.
• Переразгибание при пассивном подъёме ноги. Признак разрыва задней части капсулы и задней крестообразной связки.
• Тест наружной ротации голени (dial test). Усиленная наружная ротация большеберцовой кости указывает на повреждение заднелатерального угла.
• Тест переднего выдвижного ящика. Не рекомендуется в остром периоде, поскольку имеет низкую надёжность из-за боли и спазма.

Основной объект обследования при неврологической оценке — общий малоберцовый нерв.

• Двигательная функция: снижение силы тыльного сгибания стопы может свидетельствовать о повреждении.
• Чувствительность: онемение по наружной поверхности голени.

При выраженном отёке и боли в голени проводится оценка на наличие компартмент-синдрома.

Лечение вывиха коленного сустава

Вывих коленного сустава требует неотложного вправления, так как задержка может привести к стойким сосудистым и неврологическим осложнениям. Последующая тактика лечения зависит от характера повреждений, возраста и уровня активности пациента.

Своевременное вправление — первая и приоритетная мера в любом случае.

Выбор метода лечения:

• Хирургическая реконструкция предпочтительна у молодых и активных пациентов, поскольку обеспечивает лучшие результаты по шкале Lysholm и уменьшает выраженность скованности.
• Консервативная терапия допустима при относительной стабильности сустава после вправления и чаще применяется у пожилых пациентов при сохранности коллатеральных связок.

Вывих с сосудистыми повреждениями

Сосудистая реконструкция:

• шунтирование подколенной артерии;
• реконструкция с использованием трансплантата из большой подкожной вены;
• восстановление задней капсулы и связок (при необходимости — протезирование).

Стабилизация сустава:

• ортезы;
• наружный фиксатор при сохраняющейся нестабильности для защиты сосудистого шва.

Если первичная стабилизация невозможна, связки реконструируют через 6–12 месяцев после сосудистой операции.

Вывих без сосудистых повреждений

Первичная реконструкция связок возможна после уменьшения отёка.

При невозможности одномоментной реконструкции:

1. Сначала — реконструкция коллатеральных связок и капсулы.
2. Затем — реконструкция крестообразных связок через 6–12 недель.

Сустав стабилизируют с помощью гипсовой иммобилизации или функционального ортеза.

Реабилитация после вывиха коленного сустава

Тактика реабилитации определяется степенью повреждения структур, объёмом хирургического вмешательства и уровнем функциональной стабильности пациента. Основная цель реабилитации — восстановление стабильности коленного сустава, безболезненной амплитуды движений и функциональной активности.

Консервативная реабилитация

Применяется при стабильном суставе после вправления, чаще — у пациентов пожилого возраста или при неполном повреждении связочного аппарата.

Иммобилизация и ограничения:

• сгибание ограничено брейсом до 90°;
• разгибание ограничено брейсом до 45°;
• продолжительность иммобилизации — 6–8 недель.

Протокол реабилитации:

• Мобилизация: пассивные и активные движения в пределах допустимой амплитуды.
• Укрепление мышц: изометрические упражнения и упражнения с сопротивлением.
• Кардиотренировка: велотренажёр одной ногой и упражнения для верхней части тела.

Ключевые рекомендации:

• Укрепление четырёхглавой мышцы (для профилактики пателлофеморальной боли).
• Высокоскоростные упражнения допустимы только после восстановления мышечной силы.
• Тренировка проприоцепции допустима после восстановления объёма движений и силы.

Послеоперационная реабилитация

Реабилитация после хирургической реконструкции связок требует индивидуального подхода и учитывает тип выполненного вмешательства и вовлечённые структуры. Пациенты часто теряют объём движений, а полное восстановление достигается не во всех случаях.

Острая фаза (1–6-я неделя)

• Частичная нагрузка с использованием ортеза.
• Аппарат для длительной пассивной разработки сустава (continuous passive motion): амплитуда ограничена 40° разгибания и 70° сгибания.
• Изометрическая активация четырёхглавой мышцы.
• Раннее восстановление полного разгибания — критически важно.
• Применение техник нейромышечной фасилитации.

Подострая фаза (7–12-я неделя)

• Продолжение частичной опоры на ногу.
• Основная цель — восстановление полного объёма движений.
• При реконструкции ЗКС — только пассивное и активное сгибание с поддержкой.

Промежуточная фаза (13–24-я неделя)

• Переход на полную нагрузку.
• Восстановление полной амплитуды сгибания и разгибания.
• Упражнения в закрытой кинетической цепи (применяются с осторожностью).

Фаза прогрессии (25–36-я неделя)

• Постепенное увеличение сопротивления и объёма упражнений.
• Тренировка проприоцепции: баланса, устойчивости, координации.

Завершающая фаза (с 37-й недели)

• Возвращение в спорт или к тяжёлой физической работе при успешном прохождении функциональных тестов.

Заключение

Мультисвязочные повреждения коленного сустава — редкое, но тяжёлое состояние. Его часто недооценивают, потому что вывих нередко вправляется самопроизвольно. Даже при современном хирургическом и реабилитационном лечении полное восстановление функции остаётся редкостью.

Вывихи коленного сустава сопровождаются тяжёлыми повреждениями мягких тканей и требуют комплексного подхода к лечению. Только 39% пациентов оценивают своё состояние как «почти нормальное», 40% — как «ненормальное», а 21% — как «сильно ненормальное». Возврат к повседневной активности и спорту занимает не менее 9–12 месяцев. В большинстве случаев необходима реконструктивная операция, после которой возможно достижение удовлетворительных функциональных результатов.

Хроническая боль развивается примерно у 46% пациентов и существенно снижает качество жизни. Прогноз улучшается при наличии индивидуализированной, поэтапной и структурированной программы реабилитации, ориентированной на восстановление стабильности, силы и проприоцепции.

Частые вопросы