Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Грудино-ключично-сосцевидная мышца, ГКСМ (англ. sternocleidomastoid) – это парная мышца на передней поверхности шеи, соединяющая череп с грудиной и ключицей. ГКСМ – важный ориентир в шее, который делит её на передний и задний треугольники [2]. Она защищает вертикальный сосудисто-нервный пучок, ветви шейного сплетения, глубокие шейные лимфоузлы и мягкие ткани шеи от повреждений [2].

Начало

Начинается двумя головками:

• внутренняя округлая и сухожильная грудинная головка (ГГ)
• наружная мясистая ключичная головка (КГ) [3]

Они начинаются на переднелатеральной поверхности рукоятки грудины и медиальной трети верхней поверхности ключицы соответственно. Толщина КГ может варьироваться. Две головки разделены треугольной впадиной – малой надключичной ямкой. Поднимаясь, КГ заходит за ГГ и сливается с её глубокой поверхностью ниже середины шеи с образованием толстого округлого брюшка [2].

Прикрепление

К латеральной поверхности сосцевидного отростка мощным сухожилием и к латеральной половине верхней выйной линии апоневрозом.

Иннервация

Спинномозговой корешок добавочного нерва (XI), сенсорная иннервация от C2 и C3 (проприоцепция).

Кровоснабжение

Грудино-ключично-сосцевидная ветвь затылочной артерии.

Действие

Тянет сосцевидный отросток вниз к той же стороне, что вызывает поворот подбородка вверх к противоположной стороне. При двустороннем сокращении мышцы сгибают шейный отдел.

Функция

При двустороннем сокращении сгибает шейный отдел и выпрямляет голову. При одностороннем сокращении поворачивает голову в противоположную сторону (контралатерально) и немного наклоняет в ту же сторону. Также действует как вспомогательная мышца вдоха.

Морфологические вариации

• ГКСМ – это уникальная мышца с точки зрения вариаций ее начала [4][5][6]. Также она отличается вариабельной иннервацией, когда «классический анастомотический паттерн» наблюдается в 50% случаев. Эти анатомические особенности играют ключевую роль при планировании мышечных лоскутов на ножке в реконструктивной хирургии [5].
• У многих животных ключично-сосцевидное брюшко отчетливо отделено от грудино-сосцевидного. Такое состояние также встречается у людей и считается вариантом нормы. Два отдельных брюшка, грудино-сосцевидное и ключично-сосцевидное, далее отделяют от переднего треугольника дополнительный треугольник. Этот дополнительный треугольник может также рассматриваться как продолжение малой надключичной ямки, которая в норме разделяет грудинную и ключичную головки начала ГКСМ. Появление такого варианта может объясняться невозможностью слияния или отклонением разделения мезодермы в ходе развития. В отношении этого вопроса мы можем обратиться к закону слияния Синохары, который гласит, что мышца, иннервируемая двумя различными нервами, образована посредством слияния двух отдельных мышечных зачатков [5].
• Некоторые исследования показывают, что добавочная ключично-затылочная мышца более или менее отделена от грудино-ключично-сосцевидной. Частота наличия ключично-затылочной мышцы составляет до 33% [5].
• Иногда ГКСМ сливается с трапециевидной мышцей, не оставляя заднего треугольника. Этот феномен описывает закон разделения Синохары, который гласит, что две мышцы (ГКСМ и трапециевидная), имеющие общую иннервацию (добавочный нерв), произошли из общего мышечного зачатка [8]. Некоторые авторы рассматривают такие слияния как нормальную черту развития, следствие общего происхождения из задней шестой жаберной дуги [5].
• Имеются сообщения о случаях разделения широкой ключичной головки на множественные отдельные небольшие мышечные тяжи. Число этих дополнительных ключичных тяжей может варьировать, и такое строение может быть как односторонним, так и двусторонним. Они образуют добавочные малые надключичные ямки. С точки зрения развития, эти дополнительные мышечные тяжи указывают на отклонение разделения мезодермы в задней шестой жаберной дуге. Они могут вызывать функциональные преимущества или недостатки для движения шеи и могут мешать физически во время инвазивных процедур. Однако они могут эффективно использоваться в качестве мышечных лоскутов.
• Также встречаются случаи наличия дополнительных грудинных и ключичных головок начала ГКСМ. Эти дополнительные головки могут быть односторонними или двусторонними и вызывают значительное сужение малой надключичной ямки, что может вызывать осложнения для анестезиологов при передней центральной венозной катетеризации.
• Доброкачественный фиброз, гипоплазия и аплазия ГКСМ являются самой частой причиной врожденной кривошеи. Аномалия положения головки плода в матке или трудные роды могут повлечь развитие компартмент-синдрома и, как следствие, врожденной мышечной кривошеи. Приобретенная кривошея, опосредованная ГКСМ, может быть посттравматической, миопатической, последствием инфекции, лекарственной, неврологической или последствием внезапной сильной физической нагрузки на мышцы шеи.
• Исследования показывают, что асимметрия морфометрических показателей и площади поперечного сечения между двумя парными ГКСМ является результатом неравномерного внутриутробного роста и играет важную роль в развитии головной боли напряжения [5].
• Имеется около десятка сообщений о случаях полного одностороннего отсутствия мышцы. Такие случаи являются пороком развития, агенезией мышцы, которая диагностируется методами ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии. Отсутствие ГКСМ может вести к развитию осложненных врожденных грыж шеи у детей и функциональным ограничениям.
• Одновременное одностороннее отсутствие ГКСМ с ипсилатеральным отсутствием трапециевидной мышцы является крайне редкой вариацией, и на сегодняшний день только около трех случаев известно в литературе. Такие случаи демонстрируют косметические и функциональные нарушения и лучше всего диагностируются методом магнитно-резонансной томографии.
• Иногда нижняя часть ГКСМ пересекается сухожильными перемычками, что указывает на происхождение этой мышцы из разных миотомов. Паттерн строения ГКСМ может быть организован пятью отдельными топографическими частями, а именно, поверхностной грудино-сосцевидной, глубокой грудино-сосцевидной, грудино-затылочной, ключично-сосцевидной и ключично-затылочной частями, которые организованы поверхностными и глубокими слоями. Мышечные волокна всех этих слоев лежат в общей фасциальной оболочке и располагаются в одном направлении. Знание о такой слоистой организации и изменениях в случаях вариаций полезно при процедурах формирования мышечного лоскута.

Причины боли

Боль может беспокоить в покое (ночью или утром после сна), при наклоне или повороте головы, во время или после тренировки или без физических нагрузок; может сопровождаться покраснением, отеком, хрустом, щелчком, жжением, онемением, напряжением; быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой, жгучей, распирающей, пульсирующей, точечной; поражать только правую, только левую или обе стороны; локализоваться в верхней части вблизи височной и затылочной костей, в нижней части вблизи ключицы и грудины или по всей длине мышцы.

Далее перечислены возможные причины боли в грудино-ключично-сосцевидной мышце:

• спазм;
• травма;
• миозит;
• триггерные точки.

Триггерные точки

Месторасположение триггерных точек

• ТТ1 (медиальная часть – грудинный отдел) – располагаются по всей длине мышцы;
• ТТ2 (латеральная часть – ключичный отдел) – ниже шилососцевидного отростка на 1-2 см.

Отраженная боль

1. Триггерные точки в грудинном отделе:

• рукоятка;
• надглазничная область;
• щека;
• наружный слуховой канал;
• область височно-нижнечелюстного сустава;
• глотка и язык;
• затылок, кзади от сосцевидного отростка.

2. Триггерные точки в ключичном отделе:

• лоб с обеих сторон;
• наружный слуховой канал;
• заушная область.

Синдром грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Когда по разным причинам раздражается ГКСМ, это может напрямую привести к состоянию, называемому грудино-ключично-сосцевидным синдромом.

Определение

Острое или хроническое состояние ригидности шеи со снижением подвижности (особенно вращения), иногда сопровождающееся болями в шее и/или болями в областях тела, удаленных от шеи (глаза, виски, горло, уши, нос, плечи...), тошнотой, шумом в ушах, головокружением, кривошеей [1].

Симптомы

Частые головные боли, птоз, необъяснимое слезотечение и покраснение глаз, синусит и боль в горле, ипсилатеральные хлопающие звуки в ушах, проблемы с равновесием, головокружение в позе стоя, снижение ориентированности в пространстве

Причины

Плохая осанка (верхний перекрестный синдром), неправильная рабочая поза и эргономика, старение, высота подушки, частый сон на животе, травма шеи (хлыстовая), определенные профессии (скрипачи и др.), тяжелая атлетика, неправильные стили плавания, слишком резкое выполнение приседаний, беспокойство, стресс, синдром гипервентиляции [2].

Старение и синдром ГКСМ

Физиологически наше тело старается держать глаза и уши на одном и том же уровне на протяжении многих лет. Голова тяжелая (примерно 5,5 кг), и старение способствует потере мышечного тонуса и силы всех мышц, включая ГКСМ, что приводит к наклону головы вперед и округлению плеч. Округлые плечи часто имеют причину в короткой грудино-ключично-сосцевидной мышце. Это влияет на изменения осанки и походки, декомпенсацию и боль в кинетической цепи [3].

Триггерные точки в ГКСМ

Любые изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце могут быть связаны с триггерными точками (ТТ), которые могут быть самой причиной или следствием синдрома. Если таковые имеются, ТТ часто обнаруживаются также в верхней части трапеции. Если ТТ активна в ГКСМ, она может транслировать направленную боль часто за пределы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

1. В грудинной головке ГКСМ обычно имеется 4 ТТ, которые могут вызвать такие проблемы, как птоз, затуманенное зрение, головные боли в пазухах, а характер боли более поверхностный и вызывает боль в затылке, горле, глазу, пазухе, щеке, брови.
2. В ключичной головке ГКСМ есть 3 ТТ, которые могут вызвать проблемы с болью во лбу, ухе и сосцевидной зоне, тошнотой, головокружением, атаксией. Часто наблюдается триада сопутствующих симптомов, таких как головокружение, лобная головная боль и дисметрия (отсутствие координации движений).

Клиническая картина

Люди с синдромом ГКСМ часто страдают от самых разных симптомов, из-за которых они часто теряют много времени на посещение различных специалистов в области медицины. Они могут последовательно жаловаться на один или несколько симптомов, и о боли в шее и скованности не сообщают как о проблеме.

Дифференциальный диагноз

Атипичная шейная невралгия, болезнь Меньера; невралгия тройничного нерва (Tic douloureux); врожденная и спазматическая кривошея; сосудистая головная боль; артрит грудино-ключичного сустава [4]; лицевая невралгия; вестибулокохлеарные проблемы; лимфаденопатия; активные триггерные точки в мышце, поднимающей лопатку, верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышце [2]; фибромиалгия; спазм и/или растяжение мышц шеи; нарушения шейного отдела позвоночника.

Лечение

Для начала важно найти причину синдрома ГКСМ.

• Если синдром вызван стрессом и тревогой, методы снятия стресса обычно могут решить проблему: медитация, расслабление, йога, упражнения с легким весом, дыхательные техники.
• Если синдром вызван плохой осанкой, реабилитолог может помочь исправить и улучшить осанку и дать рекомендации по повседневной жизнедеятельности [5].
• Если состояние серьезное и хроническое, оно требует больше времени и длительной реабилитации. Наиболее часто используются:

1. глубокий массаж ГКСМ и мышц шеи;
2. применение теплых компрессов (если в области шеи нет воспаления);
3. лечение триггерных точек с использованием техники ишемической компрессии (также сухое иглоукалывание, позиционной релиз и др.);
4. растяжка обеих головок по отдельности после лечения триггерных точек;
5. укрепление мышц шеи (следует использовать только изометрические упражнения);
6. самомассаж и ежедневные растяжки.

Кривошея

Вероятно, наиболее распространенным клиническим состоянием, связанным с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, является кривошея. Существует две общие формы кривошеи: врожденная и спазматическая. Наиболее распространенной врожденной формой является пренатальное развитие опухоли фиброзной ткани в грудино-ключично-сосцевидной мышце, поворачивающей голову ребенка в утробе матери в одну сторону. Это может привести к родоразрешению в тазовом предлежании и последующему разрыву грудино-ключично-сосцевидных волокон или повреждению добавочного нерва. Фиброз и укорочение волокон могут привести к кривошее. Спазматическая кривошея – это состояние, при котором происходит непроизвольное сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящее к повторному или длительному боковому сгибанию, повороту и разгибанию головы и шеи. Обычно это происходит у людей в возрасте от 20 до 60 лет и может включать более одной мышцы. Зачастую данное состояние сопровождается болью в шее. При рассмотрении трапециевидной мышцы отмечалось, что травмы ускорения часто повреждают передние структуры, включая мышцы, которые активны при сопротивлении моментам растяжения. Также было установлено, что грудино-ключично-сосцевидная мышца является наиболее часто повреждаемой мышцей во время травмы ускорения, при которой удар происходит сзади. Это следует из знания о том, что грудино-ключично-сосцевидная мышца является сильным сгибателем шейного отдела позвоночника и может быть растянута или травмирована во время такого удара.

Упражнения

Упражнения для грудино-ключично-сосцевидной мышцы включены в комплекс упражнений для шейного отдела.

Стретчинг

см. растяжка грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Массаж

см. массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Миофасциальный релиз

см. МФР грудино-ключично-сосцевидной мышцы