Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Грудино-ключично-сосцевидная мышца, или ГКСМ (англ. sternocleidomastoid) – это парная мышца на передней поверхности шеи, соединяющая череп с грудиной и ключицей. ГКСМ – важный ориентир в шее, который делит её на передний и задний треугольники [2]. Она защищает вертикальный сосудисто-нервный пучок, ветви шейного сплетения, глубокие шейные лимфоузлы и мягкие ткани шеи от повреждений [2].

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Начало

Начинается двумя головками:

  • внутренняя грудинная головка;
  • наружная ключичная головка [3].

Они начинаются на переднелатеральной поверхности рукоятки грудины и медиальной трети верхней поверхности ключицы соответственно. Толщина ключичной головки может варьироваться. Две головки разделены треугольной впадиной – малой надключичной ямкой. Поднимаясь, ключичная головка заходит за грудинную головку и сливается с её глубокой поверхностью ниже середины шеи с образованием толстого округлого брюшка [2].

Прикрепление

Прикрепляется к латеральной поверхности сосцевидного отростка мощным сухожилием и к латеральной половине верхней выйной линии апоневрозом.

Иннервация

Иннервируется спинномозговым корешком добавочного нерва (XI). Сенсорная иннервация от C2 и C3 (проприоцепция).

Кровоснабжение

Кровоснабжается грудино-ключично-сосцевидной ветвью затылочной артерии.

Действие

Тянет сосцевидный отросток вниз ипсилатерально, что приводит к повороту подбородка вверх к противоположной стороне. При двустороннем сокращении грудино-ключично-сосцевидные мышцы сгибают шейный отдел.

Функция

При двустороннем сокращении сгибает шейный отдел и выпрямляет голову. При одностороннем сокращении поворачивает голову в противоположную сторону (контралатерально) и немного наклоняет в ту же сторону (испилатерально). Также действует как вспомогательная мышца вдоха.

Морфологические вариации

  • Грудино-ключично-сосцевидная мышца – это уникальная мышца с точки зрения вариаций ее начала [4][5][6]. Также она отличается вариабельной иннервацией, когда «классический анастомотический паттерн» наблюдается в 50% случаев [5].
  • У многих животных ключично-сосцевидное брюшко отчетливо отделено от грудино-сосцевидного. Такое состояние также встречается у людей и считается вариантом нормы. Два отдельных брюшка, грудино-сосцевидное и ключично-сосцевидное, далее отделяют от переднего треугольника дополнительный треугольник. Этот дополнительный треугольник может также рассматриваться как продолжение малой надключичной ямки, которая в норме разделяет грудинную и ключичную головки начала ГКСМ. Появление такого варианта может объясняться невозможностью слияния или отклонением разделения мезодермы в ходе развития. В отношении этого вопроса мы можем обратиться к закону слияния Синохары, который гласит, что мышца, иннервируемая двумя различными нервами, образована посредством слияния двух отдельных мышечных зачатков [5].
  • Некоторые исследования показывают, что добавочная ключично-затылочная мышца более или менее отделена от грудино-ключично-сосцевидной. Частота наличия ключично-затылочной мышцы составляет до 33% [5].
  • Иногда грудино-ключично-сосцевидная мышца сливается с трапециевидной мышцей, не оставляя заднего треугольника. Этот феномен описывает закон разделения Синохары, который гласит, что две мышцы (грудино-ключично-сосцевидная мышца и трапециевидная мышца), имеющие общую иннервацию (добавочный нерв), произошли из общего мышечного зачатка [8]. Некоторые авторы рассматривают такие слияния как нормальную черту развития, следствие общего происхождения из задней шестой жаберной дуги [5].
  • Имеются сообщения о случаях разделения широкой ключичной головки на множественные отдельные небольшие мышечные тяжи. Число этих дополнительных ключичных тяжей может варьироваться, и такое строение может быть как односторонним, так и двусторонним. Они образуют добавочные малые надключичные ямки. С точки зрения развития, эти дополнительные мышечные тяжи указывают на отклонение разделения мезодермы в задней шестой жаберной дуге. Они могут вызывать функциональные преимущества или недостатки при движениях шейного отдела и могут мешать физически во время инвазивных процедур. Однако они могут эффективно использоваться в качестве мышечных лоскутов.
  • Также встречаются случаи наличия дополнительных грудинных и ключичных головок начала ГКСМ. Эти дополнительные головки могут быть односторонними или двусторонними и вызывают значительное сужение малой надключичной ямки, что может вызывать осложнения для анестезиологов при передней центральной венозной катетеризации.
  • Доброкачественный фиброз, гипоплазия и аплазия грудино-ключично-сосцевидной мышцы являются самой частой причиной врожденной кривошеи. Аномалия положения головки плода в матке или тяжелые роды могут повлечь развитие компартмент-синдрома и, как следствие, врожденной мышечной кривошеи. Приобретенная кривошея, опосредованная грудино-ключично-сосцевидной мышцей, может быть посттравматической, миопатической, последствием инфекции, лекарственной, неврологической или последствием внезапной сильной физической нагрузки на мышцы шеи.
  • Исследования показывают, что асимметрия морфометрических показателей и площади поперечного сечения между двумя парными ГКСМ является результатом неравномерного внутриутробного роста и играет важную роль в развитии головной боли напряжения [5].
  • Имеется около десятка сообщений о случаях полного одностороннего отсутствия мышцы. Такие случаи являются пороком развития, агенезией мышцы, которая диагностируется методами ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии. Отсутствие грудино-ключично-сосцевидной мышцы может вести к развитию осложненных врожденных грыж шейного отдела у детей и функциональным ограничениям.
  • Одновременное одностороннее отсутствие грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ипсилатеральным отсутствием трапециевидной мышцы является крайне редкой вариацией, и на сегодняшний день только около трех случаев известно в литературе. Такие случаи демонстрируют косметические и функциональные нарушения и лучше всего диагностируются методом магнитно-резонансной томографии.
  • Иногда нижняя часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекается сухожильными перемычками, что указывает на происхождение этой мышцы из разных миотомов. Паттерн строения грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть организован пятью отдельными топографическими частями, а именно, поверхностной грудино-сосцевидной, глубокой грудино-сосцевидной, грудино-затылочной, ключично-сосцевидной и ключично-затылочной частями, которые организованы поверхностными и глубокими слоями. Мышечные волокна всех этих слоев лежат в общей фасциальной оболочке и располагаются в одном направлении. Знание о такой слоистой организации и изменениях в случаях вариаций полезно при процедурах формирования мышечного лоскута.

Причины боли

Боль может беспокоить в покое (ночью или утром после сна), при наклоне или повороте головы, во время или после тренировки или без физических нагрузок; может сопровождаться покраснением, отеком, хрустом, щелчком, жжением, онемением, напряжением; быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой, жгучей, распирающей, пульсирующей, точечной; поражать только правую, только левую или обе стороны; локализоваться в верхней части вблизи височной и затылочной костей, в нижней части вблизи ключицы и грудины или по всей длине мышцы.

Далее перечислены возможные причины боли в грудино-ключично-сосцевидной мышце:

Триггерные точки

Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Месторасположение триггерных точек

  • ТТ1 (медиальная часть – грудинный отдел) – располагаются по всей длине мышцы.
  • ТТ2 (латеральная часть – ключичный отдел) – ниже шилососцевидного отростка на 1-2 см.

Отраженная боль

  1. Триггерные точки в грудинном отделе:
  • рукоятка грудины;
  • область над глазом;
  • щека;
  • наружный слуховой канал;
  • область височно-нижнечелюстного сустава;
  • глотка и язык;
  • затылок, кзади от сосцевидного отростка.
  1. Триггерные точки в ключичном отделе:
  • лоб с обеих сторон;
  • наружный слуховой канал;
  • область за ухом.

Синдром грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Когда по разным причинам возникает напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, это может напрямую привести к состоянию, называемому синдромом грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Определение

Острое или хроническое состояние ригидности шеи со снижением подвижности (особенно ротации), иногда сопровождающееся болями в шее и/или болями в областях тела, удаленных от шеи (глаза, виски, горло, уши, нос, плечи...), тошнотой, шумом в ушах, головокружением, кривошеей [1].

Симптомы

Частые головные боли, птоз, необъяснимое слезотечение и покраснение глаз, синусит и боль в горле, ипсилатеральные хлопающие звуки в ушах, проблемы с равновесием, головокружение в позе стоя, снижение ориентированности в пространстве.

Причины

Плохая осанка (верхний перекрестный синдром), неправильная рабочая поза и эргономика, старение, высота подушки, частый сон на животе, травма шеи (хлыстовая), определенные профессии (скрипачи и др.), тяжелая атлетика, неправильные стили плавания, слишком резкое выполнение приседаний, беспокойство, стресс, синдром гипервентиляции [2].

Старение и синдром ГКСМ

Физиологически наше тело старается держать глаза и уши на одном и том же уровне на протяжении многих лет. Голова весит примерно 5,5 кг, и старение способствует потере мышечного тонуса и силы всех мышц, включая грудино-ключично-сосцевидные мышцы, что приводит к наклону головы вперед и округлению плеч. Округлые плечи часто имеют причину в короткой грудино-ключично-сосцевидной мышце. Это влияет на изменения осанки и паттерна ходьбы, декомпенсацию и боль в кинетической цепи [3].

Триггерные точки в ГКСМ

Любые изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце могут быть связаны с триггерными точками (ТТ), которые могут быть самой причиной или следствием синдрома. Если таковые имеются, ТТ часто обнаруживаются также в верхней части трапеции. Если ТТ активна в ГКСМ, она может транслировать направленную боль часто за пределы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

  1. В грудинной головке ГКСМ обычно имеется 4 ТТ, которые могут вызвать такие проблемы, как птоз, затуманенное зрение, головные боли в пазухах, а характер боли более поверхностный и вызывает боль в затылке, горле, глазу, пазухе, щеке, брови.
  2. В ключичной головке ГКСМ есть 3 ТТ, которые могут вызвать проблемы с болью во лбу, ухе и сосцевидной зоне, тошнотой, головокружением, атаксией. Часто наблюдается триада сопутствующих симптомов, таких как головокружение, лобная головная боль и дисметрия (отсутствие координации движений).

Клиническая картина

Люди с синдромом грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто страдают от самых разных симптомов, из-за которых они часто теряют много времени на посещение различных специалистов в области медицины. Они могут последовательно жаловаться на один или несколько симптомов, и о боли в шее и скованности не сообщают как о проблеме.

Дифференциальный диагноз

Атипичная шейная невралгия, болезнь Меньера, невралгия тройничного нерва (Tic douloureux), врожденная и спазматическая кривошея, сосудистая головная боль, артрит грудино-ключичного сустава [4], лицевая невралгия, вестибулокохлеарные проблемы, лимфаденопатия, активные триггерные точки в мышце, поднимающей лопатку, верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышце [2], фибромиалгия, спазм и/или растяжение мышц шеи, патологии шейного отдела позвоночника.

Лечение

Для начала важно найти причину синдрома грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

  • Если синдром вызван стрессом и тревогой, методы снятия стресса обычно могут решить проблему: медитация, расслабление, йога, упражнения с легким весом, дыхательные техники.
  • Если синдром вызван плохой осанкой, реабилитолог может помочь исправить и улучшить осанку и дать рекомендации по повседневной жизнедеятельности [5].
  • Если состояние серьезное и хроническое, оно требует больше времени и длительной реабилитации. Наиболее часто используются:
  1. глубокий массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы и мышц шеи;
  2. применение теплых компрессов (если в области шеи нет воспаления);
  3. лечение триггерных точек с использованием техники ишемической компрессии (также сухое иглоукалывание, миофасциальный релиз и др.);
  4. растяжка обеих головок по отдельности после лечения триггерных точек;
  5. укрепление мышц шеи (следует использовать только изометрические упражнения);
  6. самомассаж и ежедневные растяжки.

Кривошея

Вероятно, наиболее распространенным клиническим состоянием, связанным с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, является кривошея. Существует две общие формы кривошеи: врожденная и спазматическая.

Наиболее распространенной врожденной формой является пренатальное развитие опухоли фиброзной ткани в грудино-ключично-сосцевидной мышце, поворачивающей голову ребенка в утробе матери в одну сторону. Это может привести к родоразрешению в тазовом предлежании и последующему разрыву грудино-ключично-сосцевидных волокон или повреждению добавочного нерва. Фиброз и укорочение волокон могут привести к кривошее.

Спазматическая кривошея – это состояние, при котором происходит непроизвольное сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящее к повторному или длительному латеральному сгибанию, повороту головы и разгибанию шейного отдела. Обычно это происходит у людей в возрасте от 20 до 60 лет и может включать более одной мышцы. Зачастую данное состояние сопровождается болью в шее.

При рассмотрении трапециевидной мышцы отмечалось, что травмы ускорения часто повреждают передние структуры, включая мышцы, которые активны при сопротивлении моментам растяжения. Также было установлено, что грудино-ключично-сосцевидная мышца является наиболее часто повреждаемой мышцей во время травмы ускорения, при которой удар происходит сзади. Это следует из знания о том, что грудино-ключично-сосцевидная мышца является сильным сгибателем шейного отдела и может быть травмирована во время такого удара.

Упражнения

Упражнения для грудино-ключично-сосцевидной мышцы включены в комплекс упражнений для шейного отдела.

Стретчинг

см. растяжка грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Массаж

см. массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Миофасциальный релиз

см. МФР грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Источники

  1. T Hasan. Variations Of The Sternocleidomastoid Muscle: A Literature Review. The Internet Journal of Human Anatomy, 2010
  2. Kaur D et al. Six heads of origin of sternocleidomastoid muscle: a rare case. Internet Journal of Medical Update 2013; 8(2):62-64
  3. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea and Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
  4. KenHub. Sternocleidomastoid. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=eD3Ds3GIt9M (last accessed 23.3.2019)
  5. T Hasan. Variations Of The Sternocleidomastoid Muscle: A Literature Review. The Internet Journal of Human Anatomy 2010