Перелом грудины

Перелом грудины — относительно редкая травма, возникающая преимущественно при воздействии значительной тупой силы на переднюю поверхность грудной клетки.

Переломы грудины чаще наблюдаются у пожилых пациентов, особенно женщин в постменопаузе, а также у лиц, длительно принимающих глюкокортикостероиды, что связано со снижением прочности костной ткани. Кроме того, стрессовые переломы грудины могут встречаться у спортсменов, чья деятельность связана с повторяющимися нагрузками на грудную клетку — таких как гольфисты и тяжелоатлеты.

У детей грудина сохраняет значительную долю хрящевой ткани, а грудная клетка остаётся гибкой и подвижной, что снижает риск переломов, но повышает вероятность внутренних ушибов и контузий органов при травме. У пожилых людей, напротив, происходит окостенение суставов и снижение эластичности грудной клетки. Грудина становится более жёсткой, но менее прочной, что делает её уязвимой к переломам, особенно при прямом ударе.

С внедрением ремней безопасности в конструкции автомобилей было отмечено увеличение частоты переломов грудины в 3 раза. Это связано с перераспределением кинетической силы при фронтальных столкновениях — грудная клетка принимает на себя значительную часть удара через ремень, повышая риск компрессионных переломов грудины (Bentley et al, 2024).

Механизм травмы

Основные причины включают:

• дорожно-транспортные происшествия — особенно при лобовом столкновении, когда грудная клетка ударяется о руль;
• удары тупыми предметами в грудь — наиболее частый механизм повреждения;
• сердечно-лёгочная реанимация — особенно при интенсивных компрессиях грудной клетки;
• спортивные травмы и падения;
• драки и иные формы физического насилия.

Дополнительным предрасполагающим фактором является снижение прочности костной ткани, которое может быть обусловлено:

• остеопорозом;
• остеопенией;
• тяжёлым кифозом или другими деформирующими заболеваниями позвоночника.

Клиническая картина

Перелом грудины сопровождается характерными симптомами, связанными с нарушением целостности передней грудной стенки и возможным вовлечением внутригрудных структур.

Общие признаки:

• интенсивная боль в области грудины, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле или физической активности;
• ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, одышка;
• боль при пальпации или лёгком прикосновении в проекции перелома;
• возможны покраснение кожи и гиперестезия над зоной повреждения (Restifo et al, 1994);
• в ряде случаев отмечаются кашель и кровохарканье — как признаки вовлечения дыхательной системы.

При изолированных переломах пациенты чаще всего жалуются на:

• локальную боль;
• уплотнение мягких тканей в зоне повреждения;
• визуализируемую или пальпируемую деформацию (ступеньку) по ходу грудины;
• гиперемию в месте травмы.

При значительной травматизации грудной клетки возможно развитие:

• остановки дыхания, обусловленной болевым ограничением экскурсии;
• нарушений сердечного ритма, ощущения перебоев и учащённого сердцебиения, как следствия контузии миокарда.

У пожилых людей иженщин в постменопаузе с признаками остеопороза симптомы могут имитировать угрожающие жизни состояния, такие как острый коронарный синдром или лёгочная эмболия, что требует особенно тщательной дифференциальной диагностики.

Диагностика перелома грудины

Методы визуализации

Основными инструментами в диагностике переломов грудины являются рентгенография и компьютерная томография (КТ).

Рентгенография грудной клетки в латеральной проекции — метод выбора для первичной диагностики. Во фронтальной проекции перелом может быть не виден, за исключением случаев с выраженным смещением отломков.

Компьютерная томография (КТ) позволяет точно визуализировать:

• все типы переломов грудины;
• ретростернальные гематомы;
• сочетанные повреждения органов грудной полости (лёгких, сердца, сосудов).

Однако КТ может быть менее чувствительна к линиям перелома по сравнению с качественно выполненной рентгенографией.

Перелом рукоятки грудины со смещением внутрь может сопровождаться повреждением крупных сосудов средостения и миокарда, что требует дополнительного обследования: эхокардиографии, КТ органов грудной полости, оценки сердечной функции.

Физикальное обследование

• При осмотре может быть выявлена пальпируемая ступенька, указывающая на смещение костных фрагментов.
• Дополнительно может отмечаться локальная боль, отёк, гематома и ограничение подвижности грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Важно исключить другие патологии со схожей клинической картиной:

• переломы рёбер;
• "плавающая грудная клетка" (множественные переломы рёбер с нарушением стабильности грудной стенки);
• травма грудино-ключичного сочленения;
• пневмоторакс, гемоторакс;
• контузия сердца и лёгких;
• инфаркт миокарда;
• компрессионный перелом грудного отдела позвоночника;
• разрыв грудной аорты;
• воспалительные поражения суставов рёбер.

Методы лечения перелома грудины

При неосложнённых и несмещённых переломах проводится консервативное лечение:

• соблюдение покоя;
• избегание провоцирующих движений и физической нагрузки в течение всего периода сращения.

Фиксация грудной клетки (например, тейпирование или жёсткие ортезы) не рекомендуется, поскольку это может:

• ограничивать дыхание;
• повышать риск развития ателектазов и дыхательной недостаточности.

Для профилактики легочных осложнений пациенту следует стимулировать глубокое дыхание, а при выраженном болевом синдроме — назначаются анальгетики.

Остеосинтез при переломах грудины применяется не во всех случаях и показан преимущественно при значительном смещении или нестабильности. Тем не менее, по данным ряда исследований, оперативное лечение может способствовать ускоренному сращению и сокращению сроков восстановления.

Реабилитация после перелома грудины

Реабилитация должна начинаться только после завершения необходимой диагностики и исключения осложнений.

До полного формирования костной мозоли пациенту следует строго избегать:

• подъёма тяжестей свыше 2–3 кг;
• поднятия рук над головой, толчков, тяговых усилий;
• давления на переднюю грудную стенку, включая сон на животе;
• любых действий, вызывающих усиление болевого синдрома.

Цели реабилитации;

• купирование болевого синдрома;
• профилактика респираторных осложнений (ателектаз, пневмония);
• восстановление функциональной подвижности грудной клетки и плечевого пояса.

Для временного уменьшения боли в области перелома могут использоваться холодовые и тепловые аппликации.

Основные задачи реабилитолога включают:

• снижение мышечного спазма;
• улучшение подвижности грудной клетки;
• стимуляцию дыхания и мобилизацию бронхиального секрета.

После стабилизации перелома можно начать мягкие растягивающие упражнения для шеи, плечевого пояса и грудного отдела позвоночника.

При условии отсутствия боли и рецидива симптомов после рентгенологического подтверждения сращения перелома возможно:

• поэтапное возвращение к обычной активности;
• включение упражнений на осанку, гибкость и мышечную силу, чтобы избежать мышечной атрофии и ригидности.

Сроки восстановления варьируют от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от характера травмы, возраста пациента и наличия сопутствующих факторов. Спешка может нарушить процесс консолидации и привести к осложнениям.

Возвращение к физической активности и спорту допускается только при:

• отсутствии болевых ощущений;
• полном восстановлении объёма движений;
• подтверждённой стабильности перелома.

Использование защитных средств (например, протекторов для груди и рёбер) рекомендуется при возвращении к контактным видам спорта или деятельности с риском повторной травмы.

Пациенты с тяжёлыми травмами, требующими хирургического вмешательства, или при наличии сопутствующих заболеваний (например, остеопороз, хронические сердечно-лёгочные болезни) могут нуждаться в длительной реабилитации, которая может продолжаться несколько месяцев.

Упражнения после перелома грудины

Упражнения после перелома грудины включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.