Перелом грудины

Перелом грудины (sternal fracture) — относительно редкая травма, возникающая преимущественно при воздействии значительной тупой силы на переднюю поверхность грудной клетки.

Переломы грудины чаще наблюдаются у пожилых пациентов, особенно женщин в постменопаузе, а также у лиц, длительно принимающих глюкокортикостероиды, что связано со снижением прочности костной ткани. Кроме того, стрессовые переломы грудины могут встречаться у спортсменов, чья деятельность связана с повторяющимися нагрузками на грудную клетку — таких как гольфисты и тяжелоатлеты.

У детей грудина сохраняет значительную долю хрящевой ткани, а грудная клетка остаётся гибкой и подвижной, что снижает риск переломов, но повышает вероятность внутренних ушибов и контузий органов при травме. У пожилых людей, напротив, происходит окостенение суставов и снижение эластичности грудной клетки. Грудина становится более жёсткой, но менее прочной, что делает её уязвимой к переломам, особенно при прямом ударе.

С внедрением ремней безопасности в конструкции автомобилей было отмечено увеличение частоты переломов грудины в 3 раза. Это связано с перераспределением кинетической силы при фронтальных столкновениях — грудная клетка принимает на себя значительную часть удара через ремень, повышая риск компрессионных переломов грудины (Bentley et al., 2024).

Коротко о главном

• Перелом грудины — относительно редкая травма от сильного удара в переднюю часть груди, чаще всего в ДТП.
• Риск выше у пожилых, женщин в постменопаузе и при длительном приёме глюкокортикостероидов.
• Типичны сильная боль в грудине при вдохе и кашле, болезненность и иногда ступенька при пальпации.
• Перелом лучше всего виден на боковой рентгенограмме, КТ показывает повреждения органов грудной клетки.
• Несмещённые переломы лечат консервативно; до сращения избегают подъёма тяжестей и работы руками над головой, затем постепенно восстанавливают подвижность и силу.

Причины

Основные причины включают:

• дорожно-транспортные происшествия — особенно при лобовом столкновении, когда грудная клетка ударяется о руль;
• удары тупыми предметами в грудь — наиболее частый механизм повреждения;
• сердечно-лёгочная реанимация — особенно при интенсивных компрессиях грудной клетки;
• спортивные травмы и падения;
• драки и иные формы физического насилия.

Дополнительным предрасполагающим фактором является снижение прочности костной ткани, которое может быть обусловлено:

• остеопорозом;
• остеопенией;
• тяжёлым кифозом или другими деформирующими заболеваниями позвоночника.

Клиническая картина

Перелом грудины сопровождается характерными симптомами, связанными с нарушением целостности передней грудной стенки и возможным вовлечением внутригрудных структур.

Общие признаки:

• интенсивная боль в области грудины, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле или физической активности;
• ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, одышка;
• боль при пальпации или лёгком прикосновении в проекции перелома;
• возможны покраснение кожи и гиперестезия над зоной повреждения (Restifo et al., 1994);
• в ряде случаев отмечаются кашель и кровохарканье — как признаки вовлечения дыхательной системы.

При изолированных переломах пациенты чаще всего жалуются на:

• локальную боль;
• уплотнение мягких тканей в зоне повреждения;
• визуализируемую или пальпируемую деформацию (ступеньку) по ходу грудины;
• гиперемию в месте травмы.

При значительной травматизации грудной клетки возможно развитие:

• дыхательной недостаточности из-за того, что боль ограничивает дыхание;
• нарушений сердечного ритма, ощущения перебоев и учащённого сердцебиения, как следствия контузии миокарда.

У пожилых людей и женщин в постменопаузе с признаками остеопороза симптомы могут имитировать угрожающие жизни состояния, такие как острый коронарный синдром или лёгочная эмболия, что требует особенно тщательной дифференциальной диагностики.

Диагностика

Методы визуализации

Основными инструментами в диагностике переломов грудины являются рентгенография и компьютерная томография (КТ).

Рентгенография грудной клетки в латеральной проекции — метод выбора для первичной диагностики. Во фронтальной проекции перелом может быть не виден, за исключением случаев с выраженным смещением отломков.

Компьютерная томография (КТ) позволяет точно визуализировать:

• все типы переломов грудины;
• гематомы за грудиной;
• сочетанные повреждения органов грудной полости (лёгких, сердца, сосудов).

При этом тонкие поперечные линии перелома на стандартных срезах КТ иногда видны хуже, чем на боковой рентгенограмме.

Перелом рукоятки грудины со смещением внутрь может сопровождаться повреждением крупных сосудов средостения и миокарда, что требует дополнительного обследования: эхокардиографии, КТ органов грудной полости, оценки сердечной функции.

Физикальное обследование

• При осмотре может быть выявлена пальпируемая ступенька, указывающая на смещение костных фрагментов.
• Дополнительно может отмечаться локальная боль, отёк, гематома и ограничение подвижности грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Важно исключить другие патологии со схожей клинической картиной:

• переломы рёбер;
• «плавающая грудная клетка» (множественные переломы рёбер с нарушением стабильности грудной стенки);
• травма грудино-ключичного сочленения;
• пневмоторакс, гемоторакс;
• контузия сердца и лёгких;
• инфаркт миокарда;
• компрессионный перелом грудного отдела позвоночника;
• разрыв грудной аорты;
• воспалительные поражения суставов рёбер.

Лечение

При неосложнённых и несмещённых переломах проводится консервативное лечение:

• соблюдение покоя;
• избегание провоцирующих движений и физической нагрузки в течение всего периода сращения.

Фиксация грудной клетки (например, тейпирование или жёсткие ортезы) не рекомендуется, поскольку это может:

• ограничивать дыхание;
• повышать риск развития ателектазов и дыхательной недостаточности.

Для профилактики легочных осложнений пациенту следует стимулировать глубокое дыхание, а при выраженном болевом синдроме — назначаются анальгетики.

Остеосинтез при переломах грудины применяется не во всех случаях и показан преимущественно при значительном смещении или нестабильности. Тем не менее, по данным ряда исследований, оперативное лечение может способствовать ускоренному сращению и сокращению сроков восстановления.

Реабилитация

Реабилитация должна начинаться только после завершения необходимой диагностики и исключения осложнений.

До полного формирования костной мозоли пациенту следует строго избегать:

• подъёма тяжестей свыше 2–3 кг;
• поднятия рук над головой, толчков, тяговых усилий;
• давления на переднюю грудную стенку, включая сон на животе;
• любых действий, вызывающих усиление болевого синдрома.

Цели реабилитации:

• купирование болевого синдрома;
• профилактика респираторных осложнений (ателектаз, пневмония);
• восстановление функциональной подвижности грудной клетки и плечевого пояса.

Для временного уменьшения боли в области перелома могут использоваться холодовые и тепловые аппликации.

Основные задачи реабилитолога включают:

• снижение мышечного спазма;
• улучшение подвижности грудной клетки;
• стимуляцию дыхания и мобилизацию бронхиального секрета.

После стабилизации перелома можно начать мягкие растягивающие упражнения для шеи, плечевого пояса и грудного отдела позвоночника.

При условии отсутствия боли и рецидива симптомов после рентгенологического подтверждения сращения перелома возможно:

• поэтапное возвращение к обычной активности;
• включение упражнений на осанку, гибкость и мышечную силу, чтобы избежать мышечной атрофии и ригидности.

Сроки восстановления варьируют от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от характера травмы, возраста пациента и наличия сопутствующих факторов. Спешка может нарушить процесс консолидации и привести к осложнениям.

Возвращение к физической активности и спорту допускается только при:

• отсутствии болевых ощущений;
• полном восстановлении объёма движений;
• подтверждённой стабильности перелома.

Использование защитных средств (например, протекторов для груди и рёбер) рекомендуется при возвращении к контактным видам спорта или деятельности с риском повторной травмы.

Пациенты с тяжёлыми травмами, требующими хирургического вмешательства, или при наличии сопутствующих заболеваний (например, остеопороз, хронические сердечно-лёгочные болезни) могут нуждаться в длительной реабилитации, которая может продолжаться несколько месяцев.

Частые вопросы