Компартмент-синдром голени

Компартмент-синдром голени (англ. compartment syndrome of the lower leg) - это состояние, при котором давление увеличивается в нерасширяемом пространстве внутри конечности. Это ставит под угрозу циркуляцию и функционирование тканей в этом пространстве, поскольку сдавливается нервная ткань, кровеносные сосуды и мышцы [1][2][3]. Это чаще всего наблюдается после травм ноги и предплечья, но также встречается в руке, бедре, стопе, ягодице, кисти и животе.

Это состояние может привести к гибели тканей (некрозу) из-за сдавливания кровеносных сосудов и последующего нарушения кровообращения и недостатка кислорода (ишемии), если его не диагностировать и не лечить надлежащим образом. Существует 3 типа компартмент-синдрома: острый, подострый и хронический компартмент-синдром [4].

Острый компартмент-синдром (ОКС) вызван кровотечением или отеком в закрытом, неэластичном мышечном отсеке, который ограничен фасцией и костью. Среди наиболее распространенных причин этого осложнения - переломы, тупая травма и реперфузионное повреждение после острой артериальной обструкции. Повышение внутриотсекового давления может привести к повреждению нервов и снижению перфузии тканей, что приведет к ишемии мышц или некрозу, опосредованному инфильтрацией нейтрофилов [5].

Хронический компартмент-синдром (ХКС) является распространенной травмой у молодых спортсменов, вызывающей боль в пораженном отделе ноги во время интенсивных физических упражнений [6][7]. Клинически это проявляется повторяющимися эпизодами мышечных спазмов, стеснения и случайными парестезиями [8]. Кроме того, наблюдается повышение давления в скелетных мышцах, сопровождающееся болью, отеком и нарушением функции мышц. В отличие от других травм при физической нагрузке, таких как стресс-перелом, периостит или тендинит, эта проблема не поддается противовоспалительным препаратам или физиотерапии [6][7].

Этот синдром встречается довольно регулярно и встречается у бегунов на длинные дистанции, футболистов, баскетболистов и военных [9][8]. Он также может встречаться у детей, подростков, но чаще бывает у взрослых [1][2].

Клинически значимая анатомия

В голени есть 4 отсека: передний (П), латеральный (Л), глубокий задний (ГЗ) и поверхностный задний (ПЗ). Кости голени (большеберцовая и малоберцовая кости), межкостная мембрана и передняя межмышечная перегородка являются границами отсеков. Передний отсек включает в себя: переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев, передний большеберцовый и глубокий малоберцовый нервы.

Латеральный отсек включает в себя; длинная и короткая малоберцовые мышцы, а также поверхностный малоберцовый нерв. Глубокий задний отсек включает заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, подколенную мышцу и большеберцовый нерв. Поверхностный задний отсек включает икроножную мышцу, камбаловидную мышцу, подошвенный нерв и икроножный нерв. Все эти отсеки окружены фасцией, которая не растягивается [10][11].

Эпидемиология / Этиология

Среднегодовая заболеваемость ОКС у мужчин составляет 7,3 на 100 000, а у женщин - 0,7 на 100 000. Многие пациенты - молодые мужчины с переломами диафиза большеберцовой кости, с повреждением мягких тканей или с кровоточащим диатезом. Любое состояние, которое приводит к повышению давления в отсеке, может привести к развитию острого (ОКС) или хронического компартмент-синдрома (ХКС).

Острый компартмент-синдром возникает после: [12][10]

• Перелом диафиза большеберцовой кости
• Травма мягких тканей
• Интенсивное использование мышц
• Ежедневные экстремальные физические упражнения
• Повреждение артерии
• Передозировка препаратами
• Ожоги

Одной из основных причин ХКС являются повторяющиеся и напряженные физические упражнения. Во время интенсивных физических упражнений может наблюдаться увеличение мышечного объема и веса до 20 % из-за увеличения кровотока и отека, поэтому давление повышается [1]. Отек мягких тканей внутри отсека дополнительно повышает давление внутри, что ставит под угрозу венозный и лимфатический дренаж поврежденной области. Если давление еще больше возрастет, это в конечном итоге превращается в цикл, который может привести к ишемии тканей. Нормальное среднее давление интерстициальной ткани в расслабленных мышцах составляет ±10-12 мм рт.ст. Если это давление повышается до 30 мм рт.ст. или более, мелкие сосуды в ткани сдавливаются, что приводит к уменьшению притока питательных веществ, ишемии и боли [4][1]. Передний отсек поражается чаще, чем латеральный, глубокий и поверхностный задние отделы [9].

Характеристики / Клиническая картина

Пациенты с компартмент-синдромом голени страдают от длительных нарушений, таких как снижение мышечной силы, уменьшение диапазона движений и боль [5]. Наиболее распространенными симптомами компартмент-синдрома являются: [10]

• Чувство стеснения
• Отек
• Боль (при активном сгибании колена и особенно при пассивном растяжении мышц)
• Парестезия

Боль и отек являются ведущими симптомами этого состояния, и они появляются и усиливаются во время физических нагрузок, таких как бег и другие виды спорта, такие как баскетбол и футбол [13]. Боль обычно локализуется над вовлеченными отделами и может распространяться на лодыжку или стопу. Жжение, судороги или ноющая боль и стеснение развиваются во время тренировки. В крайних случаях (или при неправильном лечении) возможно, что голень, лодыжка и стопа могут быть парализованы [1].

Боль

Боль классически является первым признаком развития ОКС, носит ишемический характер и описывается как несоразмерная клинической ситуации. Чувствительность боли при диагностике ОКС составляет всего 19 % при специфичности 97 % [4], что может привести к высокой доле ложноотрицательных или пропущенных случаев, но низкой доле ложноположительных случаев, и при наличии состояние распознается относительно рано.

Боль часто ощущается при пассивном растяжении пораженной группы мышц. Например, если подозревается ОКС в глубоком заднем отсеке ноги, а стопа дорсифлексирована, будет очевидно увеличение боли [1].

Неврологические симптомы и признаки

Парестезия и гипестезия могут возникать на территории нервов, проходящих через пораженный участок, и обычно являются первыми признаками ишемии нерва, хотя нарушение чувствительности может быть результатом сопутствующего повреждения нерва. Ульмер сообщил о чувствительности 13 % и специфичности 98 % для клинического выявления парестезии при ОКС, что является ложноотрицательным показателем, который не позволяет этому симптому быть полезным диагностическим инструментом [14].

Паралич мышц, содержащихся в пораженных отсеках, признается поздним признаком и имеет столь же низкую чувствительность, как и другие, при прогнозировании наличия ОКС, вероятно, из-за трудностей в интерпретации основной причины слабости, которая может быть вызвана болью, прямым повреждением мышц или связанным с этим повреждением нерва [14].

Отек

Отек в пораженном отсеке может быть признаком ОКС, хотя степень отека трудно точно оценить, что делает этот признак очень субъективным. Отсек может быть закрыт гипсом, повязкой или другими группами мышц, например, в случае глубокого заднего отсека [15].

Дифференциальный диагноз

Пациентам с болью в голени, вызванной физической нагрузкой, дифференциальный диагноз включает:

• Синдром медиального напряжения большеберцовой кости
• Малоберцовые и большеберцовые стресс-переломы
• Фасциальные дефекты
• Синдромы защемления нервов
• Нарушения кровообращения
• Грыжа поясничного диска [1].

Диагностические процедуры

Точный диагноз хронического компартмент-синдрома может быть поставлен с помощью анамнеза, физикального осмотра, измерения давления в отсеке и/или сканирования костей [16].

История болезни пациента и физикальный осмотр играют важную роль в диагностике ОКС. Однако в некоторых случаях анамнеза и физикального осмотра недостаточно для постановки правильного диагноза. В этих случаях и в других ситуациях, когда невозможно получить достоверную историю болезни или провести физикальное обследование (отсутствие сознания/кома, интоксикация, маленькие дети и т.д.), внутриотсековое давление может стать решением. Нормальное давление в мышечном отсеке составляет 10-12 мм рт.ст. [4].

Острый компартмент-синдром

• При оценке первичным выводом является отек пораженной конечности
• Неспособность активно двигать сгибателями и разгибателями стопы является важным показателем [4]
• Такие признаки, как прогрессирование боли
• Боль при пассивном растяжении пораженных мышц
• Часто ощущение нарушения в паутинном пространстве между первым и вторым пальцами ноги возникает вследствие сдавливания или ишемии глубокого малоберцового нерва. Этот нерв находится в переднем отсеке. Снижение чувствительности представляет собой поздний признак ОКС
• Отсутствие артериального пульса чаще является признаком повреждения артерии, чем поздним признаком ОКС

Хронический компартмент-синдром

• Боль начинается в течение первых 30 минут после тренировки и может распространяться на лодыжку/стопу [1]
• Боль прекращается, когда активность прекращается
• Повседневная деятельность, как правило, не вызывает боль
• При оценке первичным выводом является отек пораженной конечности
• Неспособность активно двигать сгибателями и разгибателями стопы является важным показателем
• Такие признаки, как прогрессирование боли
• Регистрация внутриотсекового давления в тканях [1][17] (игла и манометр, фитильный катетер, щелевой катетер):

• Давление перед тренировкой ≥15 мм рт.ст.
• Давление через 1 минуту после тренировки ≥30 мм рт.ст.
• Давление через 5 минут после тренировки ≥20 мм рт.ст.

• МРТ:

Необходимы дополнительные исследования для определения пороговых значений для диагностики ХКС. МРТ может стать неинвазивной альтернативой выявлению повышенного давления в тканях отсека [1].

Распознав эти признаки, можно выявить ОКС и ХКС на ранней стадии, чтобы можно было немедленно начать соответствующее лечение.

Обследование

Пальпация голени - будет твердое, деревянное ощущение в этой области [10].

Дети - идентификация развивающегося КС у ребенка затруднена из-за ограниченной способности ребенка к общению и потенциальной тревоги по поводу того, что его будет осматривать незнакомый человек. Ортопеды обучены искать 5 P (боль, парестезия, паралич, бледность, отсутствие пульса), связанные с КС. Обследовать встревоженного, испуганного маленького ребенка сложно, и документирование степени боли непрактично для ребенка, который, возможно, не способен или не хочет эффективно общаться [18].

Лечение

Золотым стандартом лечения является фасциотомия, но большинство отчетов о ее эффективности относятся к коротким периодам наблюдения [8]. Рекомендуется, чтобы все четыре отсека (передний, латеральный, глубокий и поверхностный задние) были декомпрессированы одним латеральным разрезом или переднелатеральным и заднемедиальным разрезами [5]. Оперированные пациенты могут иметь возможность участвовать во всех обычных активностях через несколько дней после операции [19]. Лечение следует начинать с покоя, льда, изменения активности и, при необходимости, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Реабилитация

Единственное неоперативное лечение, которое, несомненно, облегчит боль при ХКС, - это прекращение провоцирующей деятельности. Нормальная физическая активность должна быть изменена с учетом болевых ощущений. Езда на велосипеде может быть заменена бегом у пациентов, которые хотят поддерживать свою физическую форму, так как это связано с меньшим риском повышения давления в отсеках. Массаж может принести некоторую пользу пациентам с легкими симптомами или тем, кто отказывается от хирургического вмешательства. В целом, неоперативное лечение, как правило, безуспешно [1], и симптомы не исчезнут без лечения. Как уже упоминалось, нелеченый компартмент-синдром может вызвать ишемию мышц и нервов и в конечном итоге может привести к необратимым повреждениям, таким как гибель тканей, некроз мышц и постоянный неврологический дефицит внутри отсека.

Реабилитация при ХКС

Консервативная терапия применяется для ХКС, но, как правило, безуспешна. Симптомы обычно повторяются, как только пациент возвращается к физическим упражнениям. Прекращение участия в спортивных соревнованиях - это вариант, но это выбор, от которого отказывается большинство спортсменов [20].

Консервативная терапия

Консервативное лечение ХКС в основном включает снижение активности или нагрузки на пораженный отдел. Водные упражнения, такие как бег в воде, могут поддерживать/улучшать подвижность и силу без излишней нагрузки на пораженный отсек. Также доказана эффективность массажа и упражнений на растяжку [20]. Массаж также может помочь пациентам с легкими симптомами или людям, которые отказались от хирургического вмешательства, позволяя им больше заниматься физическими упражнениями без боли [11]. Неоперативная терапия направлена на сохранение подвижности суставов [21].

Предоперационная терапия

Предоперационная терапия при ХКС включает снижение активности с поощрением перекрестных тренировок и растяжения мышц перед началом упражнений. Этот подход также может быть полезен для первичной профилактики ХКС, хотя доступны лишь ограниченные исследования. Другими предоперационными мерами являются отдых, модификация обуви и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для уменьшения воспаления. Рекомендуется избегать наложения гипса, шинирования или сдавливания пораженной конечности [20].

Послеоперационная терапия

Послеоперационная терапия ХКС включает вспомогательную нагрузку с некоторыми вариациями, в зависимости от хирургической техники. Рекомендуется как можно скорее провести раннюю мобилизацию, чтобы свести к минимуму образование рубцов, которые могут привести к спайкам и рецидиву синдрома.

После заживления хирургических ран активность может быть повышена до стационарной езды на велосипеде и плавания. Упражнения на изокинетическое укрепление мышц можно начинать через 3-4 недели. Бег включается в программу занятий на 3-6 недель. Полная активность начинается примерно через 6-12 недель, с акцентом на скорость и ловкость [20]. Ниже приведены рекомендации для полного выздоровления и предотвращения рецидива;

• Ношение более подходящей обуви для местности
• Выбор более подходящих поверхностей и местности для упражнений
• Контролировать свою активность
• Полное избегание определенных видов деятельности
• Овладение стратегиями восстановления и поддержания хорошего здоровья (например, соответствующий отдых между сеансами)
• Изменение рабочего места для снижения риска травм

Послеоперационная физиотерапия необходима для успешного выздоровления. в зависимости от характера процедуры, ожидаемых сроков заживления и прогресса, достигнутого в ходе реабилитации. Лечение включает стратегии восстановления диапазона движений, подвижности, силы и функций [22].

Итоги

Острый компартмент-синдром (ОКС) возникает, когда повышенное давление в отсеке, ограниченном неподатливыми фасциальными мембранами, нарушает кровообращение и функцию тканей в этом пространстве. ОКС - это неотложная хирургическая помощь. [23]

• ОКС чаще всего развивается вскоре после серьезной травмы, особенно при переломах длинных костей голени или предплечья. ОКС также может возникнуть после проникающей или незначительной травмы или по нетравматическим причинам, таким как ишемия-реперфузионная травма, коагулопатия, укусы некоторых животных, экстравазация внутривенных жидкостей, инъекции препаратов и длительное сдавления конечности [23].
• Точность физикального обследования для диагностики ОКС ограничена. Ранние симптомы ОКС включают прогрессирующую боль, непропорциональную травме; признаки включают напряженные опухшие участки и боль при пассивном растяжении мышц в пораженном участке. Важные ключи к развитию ОКС включают быстрое прогрессирование симптомов и признаков в течение нескольких часов и наличие множества результатов, соответствующих диагнозу у пациента из группы риска. Тщательное наблюдение и последовательные обследования пациентов с риском развития ОКС имеют большое значение. Двигательный дефицит - это поздние результаты, связанные с необратимым повреждением мышц и нервов [14,25].
• При подозрении на ОКС следует немедленно обратиться за хирургической консультацией, основываясь на факторах риска пациента и клинических данных. Всякий раз, когда это возможно, хирург должен определить необходимость измерения давления в отсеке, что может помочь в диагностике. Однократное измерение давления в отсеке с показателем нормы, которое может быть выполнено на ранних стадиях заболевания, не исключает ОКС. Последовательные или непрерывные измерения важны, когда риск для пациента от умеренного до высокого или клиническое подозрение сохраняется.
• Нормальное давление в тканевом отсеке от 0 до 8 мм рт.ст. Признаки ОКС развиваются по мере повышения тканевого давления и приближения к системному давлению. Однако давление, необходимое для получения травмы, различно. Более высокое давление может потребоваться до того, как произойдет повреждение периферических нервов у пациентов с системной гипертензией, в то время как ОКС может развиться при более низком давлении у пациентов с гипотензией или заболеваниями периферических сосудов.
• При интерпретации измерений давления в отсеке у пациентов с клиническими данными, указывающими на ОКС, предлагается использовать разницу между диастолическим артериальным давлением и давлением в отсеке 30 мм рт.ст. или менее в качестве порога для повышенного давления в отсеке.
• Немедленное лечение предполагаемого ОКС включает в себя удаление всего внешнего давления на отсек. Любая повязка, шина, гипс или другое ограничивающее покрытие должны быть удалены. Конечность должна находиться на одном уровне с туловищем, не подниматься и не опускаться. Следует давать анальгетики и дополнительно снабжать кислородом. Гипотензия снижает перфузию, и ее следует лечить внутривенным болюсным введением изотонического физиологического раствора.

Фасциотомия для полной декомпрессии всех вовлеченных отсеков является окончательным методом лечения ОКС в подавляющем большинстве случаев. Задержки в выполнении фасциотомии увеличивают заболеваемость.

Хронический компартмент-синдром

У пациентов с клиническими симптомами ХКС и подтверждением повышенного давления в отсеке при физической нагрузке оперативное лечение продемонстрировало улучшение клинических результатов по сравнению с консервативным лечением. Возраст пациента до 23 лет и изолированное высвобождение переднего отсека (по сравнению с передним/латеральным высвобождением) являются факторами, связанными с улучшением субъективной функции и удовлетворенностью после фасциотомии. Рекомендуется избегать латерального высвобождения, если нет четкой гарантии [16].

Компартмент-синдром у детей

Повышенная потребность в анальгетиках часто является первым признаком КС у детей и должна рассматриваться как значительный признак продолжающегося некроза тканей. КС остается клиническим диагнозом, и давление в отсеке следует измерять только в качестве подтверждающего теста у некоммуникабельных пациентов или когда диагноз неясен. Дети с надмыщелковыми переломами плечевой кости, переломами предплечья, переломами большеберцовой кости и медицинскими факторами риска развития коагулопатии подвергаются повышенному риску и должны находиться под пристальным наблюдением. Когда это состояние лечится на ранней стадии с помощью фасциотомии, можно ожидать хороших долгосрочных клинических результатов [18].