Компартмент-синдром голени (англ. compartment syndrome of the lower leg) - это состояние, при котором давление увеличивается в нерасширяемом пространстве внутри конечности. Это ставит под угрозу циркуляцию и функционирование тканей в этом пространстве, поскольку сдавливается нервная ткань, кровеносные сосуды и мышцы [1][2][3]. Это чаще всего наблюдается после травм ноги и предплечья, но также встречается в руке, бедре, стопе, ягодице, кисти и животе.
Это состояние может привести к гибели тканей (некрозу) из-за сдавливания кровеносных сосудов и последующего нарушения кровообращения и недостатка кислорода (ишемии), если его не диагностировать и не лечить надлежащим образом. Существует 3 типа компартмент-синдрома: острый, подострый и хронический компартмент-синдром [4].
Острый компартмент-синдром (ОКС) вызван кровотечением или отеком в закрытом, неэластичном мышечном отсеке, который ограничен фасцией и костью. Среди наиболее распространенных причин этого осложнения - переломы, тупая травма и реперфузионное повреждение после острой артериальной обструкции. Повышение внутриотсекового давления может привести к повреждению нервов и снижению перфузии тканей, что приведет к ишемии мышц или некрозу, опосредованному инфильтрацией нейтрофилов [5].
Хронический компартмент-синдром (ХКС) является распространенной травмой у молодых спортсменов, вызывающей боль в пораженном отделе ноги во время интенсивных физических упражнений [6][7]. Клинически это проявляется повторяющимися эпизодами мышечных спазмов, стеснения и случайными парестезиями [8]. Кроме того, наблюдается повышение давления в скелетных мышцах, сопровождающееся болью, отеком и нарушением функции мышц. В отличие от других травм при физической нагрузке, таких как стресс-перелом, периостит или тендинит, эта проблема не поддается противовоспалительным препаратам или физиотерапии [6][7].
Этот синдром встречается довольно регулярно и встречается у бегунов на длинные дистанции, футболистов, баскетболистов и военных [9][8]. Он также может встречаться у детей, подростков, но чаще бывает у взрослых [1][2].
В голени есть 4 отсека: передний (П), латеральный (Л), глубокий задний (ГЗ) и поверхностный задний (ПЗ). Кости голени (большеберцовая и малоберцовая кости), межкостная мембрана и передняя межмышечная перегородка являются границами отсеков. Передний отсек включает в себя: переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев, передний большеберцовый и глубокий малоберцовый нервы.
Латеральный отсек включает в себя; длинная и короткая малоберцовые мышцы, а также поверхностный малоберцовый нерв. Глубокий задний отсек включает заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, подколенную мышцу и большеберцовый нерв. Поверхностный задний отсек включает икроножную мышцу, камбаловидную мышцу, подошвенный нерв и икроножный нерв. Все эти отсеки окружены фасцией, которая не растягивается [10][11].
Среднегодовая заболеваемость ОКС у мужчин составляет 7,3 на 100 000, а у женщин - 0,7 на 100 000. Многие пациенты - молодые мужчины с переломами диафиза большеберцовой кости, с повреждением мягких тканей или с кровоточащим диатезом. Любое состояние, которое приводит к повышению давления в отсеке, может привести к развитию острого (ОКС) или хронического компартмент-синдрома (ХКС).
Острый компартмент-синдром возникает после: [12][10]
Одной из основных причин ХКС являются повторяющиеся и напряженные физические упражнения. Во время интенсивных физических упражнений может наблюдаться увеличение мышечного объема и веса до 20 % из-за увеличения кровотока и отека, поэтому давление повышается [1]. Отек мягких тканей внутри отсека дополнительно повышает давление внутри, что ставит под угрозу венозный и лимфатический дренаж поврежденной области. Если давление еще больше возрастет, это в конечном итоге превращается в цикл, который может привести к ишемии тканей. Нормальное среднее давление интерстициальной ткани в расслабленных мышцах составляет ±10-12 мм рт.ст. Если это давление повышается до 30 мм рт.ст. или более, мелкие сосуды в ткани сдавливаются, что приводит к уменьшению притока питательных веществ, ишемии и боли [4][1]. Передний отсек поражается чаще, чем латеральный, глубокий и поверхностный задние отделы [9].
Пациенты с компартмент-синдромом голени страдают от длительных нарушений, таких как снижение мышечной силы, уменьшение диапазона движений и боль [5]. Наиболее распространенными симптомами компартмент-синдрома являются: [10]
Боль и отек являются ведущими симптомами этого состояния, и они появляются и усиливаются во время физических нагрузок, таких как бег и другие виды спорта, такие как баскетбол и футбол [13]. Боль обычно локализуется над вовлеченными отделами и может распространяться на лодыжку или стопу. Жжение, судороги или ноющая боль и стеснение развиваются во время тренировки. В крайних случаях (или при неправильном лечении) возможно, что голень, лодыжка и стопа могут быть парализованы [1].
Боль
Боль классически является первым признаком развития ОКС, носит ишемический характер и описывается как несоразмерная клинической ситуации. Чувствительность боли при диагностике ОКС составляет всего 19 % при специфичности 97 % [4], что может привести к высокой доле ложноотрицательных или пропущенных случаев, но низкой доле ложноположительных случаев, и при наличии состояние распознается относительно рано.
Боль часто ощущается при пассивном растяжении пораженной группы мышц. Например, если подозревается ОКС в глубоком заднем отсеке ноги, а стопа дорсифлексирована, будет очевидно увеличение боли [1].
Неврологические симптомы и признаки
Парестезия и гипестезия могут возникать на территории нервов, проходящих через пораженный участок, и обычно являются первыми признаками ишемии нерва, хотя нарушение чувствительности может быть результатом сопутствующего повреждения нерва. Ульмер сообщил о чувствительности 13 % и специфичности 98 % для клинического выявления парестезии при ОКС, что является ложноотрицательным показателем, который не позволяет этому симптому быть полезным диагностическим инструментом [14].
Паралич мышц, содержащихся в пораженных отсеках, признается поздним признаком и имеет столь же низкую чувствительность, как и другие, при прогнозировании наличия ОКС, вероятно, из-за трудностей в интерпретации основной причины слабости, которая может быть вызвана болью, прямым повреждением мышц или связанным с этим повреждением нерва [14].
Отек
Отек в пораженном отсеке может быть признаком ОКС, хотя степень отека трудно точно оценить, что делает этот признак очень субъективным. Отсек может быть закрыт гипсом, повязкой или другими группами мышц, например, в случае глубокого заднего отсека [15].
Пациентам с болью в голени, вызванной физической нагрузкой, дифференциальный диагноз включает:
Точный диагноз хронического компартмент-синдрома может быть поставлен с помощью анамнеза, физикального осмотра, измерения давления в отсеке и/или сканирования костей [16].
История болезни пациента и физикальный осмотр играют важную роль в диагностике ОКС. Однако в некоторых случаях анамнеза и физикального осмотра недостаточно для постановки правильного диагноза. В этих случаях и в других ситуациях, когда невозможно получить достоверную историю болезни или провести физикальное обследование (отсутствие сознания/кома, интоксикация, маленькие дети и т.д.), внутриотсековое давление может стать решением. Нормальное давление в мышечном отсеке составляет 10-12 мм рт.ст. [4].
Острый компартмент-синдром
Хронический компартмент-синдром
Необходимы дополнительные исследования для определения пороговых значений для диагностики ХКС. МРТ может стать неинвазивной альтернативой выявлению повышенного давления в тканях отсека [1].
Распознав эти признаки, можно выявить ОКС и ХКС на ранней стадии, чтобы можно было немедленно начать соответствующее лечение.
Пальпация голени - будет твердое, деревянное ощущение в этой области [10].
Дети - идентификация развивающегося КС у ребенка затруднена из-за ограниченной способности ребенка к общению и потенциальной тревоги по поводу того, что его будет осматривать незнакомый человек. Ортопеды обучены искать 5 P (боль, парестезия, паралич, бледность, отсутствие пульса), связанные с КС. Обследовать встревоженного, испуганного маленького ребенка сложно, и документирование степени боли непрактично для ребенка, который, возможно, не способен или не хочет эффективно общаться [18].
Золотым стандартом лечения является фасциотомия, но большинство отчетов о ее эффективности относятся к коротким периодам наблюдения [8]. Рекомендуется, чтобы все четыре отсека (передний, латеральный, глубокий и поверхностный задние) были декомпрессированы одним латеральным разрезом или переднелатеральным и заднемедиальным разрезами [5]. Оперированные пациенты могут иметь возможность участвовать во всех обычных активностях через несколько дней после операции [19]. Лечение следует начинать с покоя, льда, изменения активности и, при необходимости, нестероидных противовоспалительных препаратов.
Единственное неоперативное лечение, которое, несомненно, облегчит боль при ХКС, - это прекращение провоцирующей деятельности. Нормальная физическая активность должна быть изменена с учетом болевых ощущений. Езда на велосипеде может быть заменена бегом у пациентов, которые хотят поддерживать свою физическую форму, так как это связано с меньшим риском повышения давления в отсеках. Массаж может принести некоторую пользу пациентам с легкими симптомами или тем, кто отказывается от хирургического вмешательства. В целом, неоперативное лечение, как правило, безуспешно [1], и симптомы не исчезнут без лечения. Как уже упоминалось, нелеченый компартмент-синдром может вызвать ишемию мышц и нервов и в конечном итоге может привести к необратимым повреждениям, таким как гибель тканей, некроз мышц и постоянный неврологический дефицит внутри отсека.
Реабилитация при ХКС
Консервативная терапия применяется для ХКС, но, как правило, безуспешна. Симптомы обычно повторяются, как только пациент возвращается к физическим упражнениям. Прекращение участия в спортивных соревнованиях - это вариант, но это выбор, от которого отказывается большинство спортсменов [20].
Консервативная терапия
Консервативное лечение ХКС в основном включает снижение активности или нагрузки на пораженный отдел. Водные упражнения, такие как бег в воде, могут поддерживать/улучшать подвижность и силу без излишней нагрузки на пораженный отсек. Также доказана эффективность массажа и упражнений на растяжку [20]. Массаж также может помочь пациентам с легкими симптомами или людям, которые отказались от хирургического вмешательства, позволяя им больше заниматься физическими упражнениями без боли [11]. Неоперативная терапия направлена на сохранение подвижности суставов [21].
Предоперационная терапия
Предоперационная терапия при ХКС включает снижение активности с поощрением перекрестных тренировок и растяжения мышц перед началом упражнений. Этот подход также может быть полезен для первичной профилактики ХКС, хотя доступны лишь ограниченные исследования. Другими предоперационными мерами являются отдых, модификация обуви и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для уменьшения воспаления. Рекомендуется избегать наложения гипса, шинирования или сдавливания пораженной конечности [20].
Послеоперационная терапия
Послеоперационная терапия ХКС включает вспомогательную нагрузку с некоторыми вариациями, в зависимости от хирургической техники. Рекомендуется как можно скорее провести раннюю мобилизацию, чтобы свести к минимуму образование рубцов, которые могут привести к спайкам и рецидиву синдрома.
После заживления хирургических ран активность может быть повышена до стационарной езды на велосипеде и плавания. Упражнения на изокинетическое укрепление мышц можно начинать через 3-4 недели. Бег включается в программу занятий на 3-6 недель. Полная активность начинается примерно через 6-12 недель, с акцентом на скорость и ловкость [20]. Ниже приведены рекомендации для полного выздоровления и предотвращения рецидива;
Послеоперационная физиотерапия необходима для успешного выздоровления. в зависимости от характера процедуры, ожидаемых сроков заживления и прогресса, достигнутого в ходе реабилитации. Лечение включает стратегии восстановления диапазона движений, подвижности, силы и функций [22].
Острый компартмент-синдром (ОКС) возникает, когда повышенное давление в отсеке, ограниченном неподатливыми фасциальными мембранами, нарушает кровообращение и функцию тканей в этом пространстве. ОКС - это неотложная хирургическая помощь. [23]
Фасциотомия для полной декомпрессии всех вовлеченных отсеков является окончательным методом лечения ОКС в подавляющем большинстве случаев. Задержки в выполнении фасциотомии увеличивают заболеваемость.
Хронический компартмент-синдром
У пациентов с клиническими симптомами ХКС и подтверждением повышенного давления в отсеке при физической нагрузке оперативное лечение продемонстрировало улучшение клинических результатов по сравнению с консервативным лечением. Возраст пациента до 23 лет и изолированное высвобождение переднего отсека (по сравнению с передним/латеральным высвобождением) являются факторами, связанными с улучшением субъективной функции и удовлетворенностью после фасциотомии. Рекомендуется избегать латерального высвобождения, если нет четкой гарантии [16].
Компартмент-синдром у детей
Повышенная потребность в анальгетиках часто является первым признаком КС у детей и должна рассматриваться как значительный признак продолжающегося некроза тканей. КС остается клиническим диагнозом, и давление в отсеке следует измерять только в качестве подтверждающего теста у некоммуникабельных пациентов или когда диагноз неясен. Дети с надмыщелковыми переломами плечевой кости, переломами предплечья, переломами большеберцовой кости и медицинскими факторами риска развития коагулопатии подвергаются повышенному риску и должны находиться под пристальным наблюдением. Когда это состояние лечится на ранней стадии с помощью фасциотомии, можно ожидать хороших долгосрочных клинических результатов [18].
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00