Инструментальная мобилизация мягких тканей

Что такое инструментальная мобилизация мягких тканей?

Инструментальная мобилизация мягких тканей (ИММТ, или IASTM, Instrument Assisted Soft Tissue Mobilization) — это специализированное миофасциальное вмешательство, которое применяется для лечения мягких тканей. Оно основано на принципах фрикционного массажа Джеймса Сириакса [1]. В качестве вспомогательного оборудования используются инструменты, обычно изготавливаемые из нержавеющей стали, со скошенными краями и контурами, подходящими для разных анатомических областей тела и обеспечивающими более глубокое проникновение в ткани [2]. ИММТ применяется для выявления и лечения патологий мягких тканей [3].

Предлагаемое описание ИММТ — это «квалифицированное вмешательство, которое включает использование специализированных инструментов для воздействия на кожу, миофасцию, мышцы и сухожилия с помощью различных методик прямой компрессии» [1].

Считается, что сама методика возникла на основе массажа Гуаша — метода, используемого в китайской медицине [4]. Гуаша использует инструменты со сглаженными краями, которыми воздействуют на кожу скребущими движениями до появления красных пятен. Однако у Гуаша иное обоснование, цели и метод применения, чем у ИММТ [1].

Принцип действия

Инструменты эффективно разрушают фасциальные рестрикции и рубцовую ткань. Эргономичный дизайн этих инструментов дает специалисту возможность определять месторасположение рестрикций и позволяет ему воздействовать на пораженный участок с соответствующим давлением.

Нанесение контролируемой микротравмы в пораженной структуре мягких тканей стимулирует местную воспалительную реакцию. Микротравма инициирует реабсорбцию нефизиологического фиброза или избыточной рубцовой ткани и способствует целому ряду заживляющих процессов, приводящих к ремоделированию пораженных структур мягких тканей. Спайки в мягких тканях, которые могли образоваться в результате хирургического вмешательства, иммобилизации, многократных мышечных повреждений или других механизмов, разрушаются, обеспечивая полное функциональное восстановление [5][6][7].

Показания

Инструментальная мобилизация мягких тканей рекомендуется:

• при острых и хронических травмах;
• при хронических болях и отеках;
• при миофасциальном синдроме;
• при повреждении мышц, сухожилий или связок;
• при вывихах и подвывихах суставов;
• при тендинитах и тендинозах;
• при синовитах и бурситах;
• при дисбалансах и ассиметриях опорно-двигательного аппарата;
• при ушибах мягких тканей;
• после хирургических вмешательств.

Противопоказания

Есть относительные и абсолютные противопоказания. В первом случае проведение процедуры возможно только после предварительной консультации и обследования, во втором — проведение процедуры полностью исключено.

Относительные противопоказания:

• прием антикоагулянтных препаратов;
• варикозное расширение вен;
• свежие тату;
• диабет;
• грипп;
• рак (зависит от стадии и локации);
• ожоги (зависит от степени и объема);
• острые заболевания внутренних органов;
• беременность на поздних сроках;
• полиневропатия;
• ревматоидный артрит;
• болезнь Бехтерева.

Абсолютные противопоказания:

• открытые раны;
• тромбофлебит;
• гипертония;
• нестабильные переломы;
• кожные заболевания;
• инфекционные заболевания;
• оссифицирующий миозит;
• остеомиелит.

Физиологический механизм действия

Было проведено несколько исследований для определения механизма действия ИММТ на клеточном уровне. Было установлено, что в результате применения ИММТ возникает воспалительная реакция, инициированная микротравмами пораженных тканей, которая приводит к усилению пролиферации фибробластов, синтезу коллагена, созреванию и ремоделированию матрикса деформированных коллагеновых волокон. Это способствует разрушению рубцовой ткани, спаек и фасциальных рестрикций.

Фибробласт считается самой важной клеткой внеклеточного матрикса (ВКМ). Именно в ВКМ происходит восстановление, регенерация и обеспечение жизнедеятельности мягких тканей. Фибробласт синтезирует ВКМ, который включает коллаген, эластин и протеогликаны, а также многие другие важные вещества. Фибробласты обладают способностью реагировать как механотрансдукторы, это означает, что они способны обнаруживать биофизическую деформацию, к примеру компрессию, сдвиг, скручивание и поток жидкости, и создавать механохимический ответ.

Гелсен и соав. (Gehlsen et al) исследовали влияние трех отдельных случаев давления на ахилловы сухожилия крысы при ИММТ [10]. Они пришли к выводу, что производство фибробластов прямо пропорционально величине оказываемого специалистом давления при ИММТ. Дэвидсон и соав. (Davidson et al) поддержали Гелсен и соав. (Gehlsen et al), придя к выводу, что ИMМТ значительно увеличила производство фибробластов в ахилловых сухожилиях крыс, используя электронную микроскопию для анализа образцов ткани после применения ИММТ [11].

Дэвидсон и соав. (Davidson et al) обнаружили морфологические изменения грубого эндоплазматического ретикулюма после применения ИММТ. Таким образом, нанесение микротравмы поврежденным тканям приводит к острой фибробластной реакции [11].

ИММТ оказывает нейрофизиологическое воздействие, поскольку стимулирует механочувствительные нейроны через деформацию кожи инструментом. Механочувствительные нейроны включают механорецепторы, отвечающие за дискриминационную чувствительность, и механо-ноцицепторы, отвечающие за восприятие боли.

Исследование Вейкинг Ге (Weiqing Ge) показало, что ИММТ изменяет нейронную активность крупных механорецепторных нейронов, влияющих на дискриминационную чувствительность. В другом исследовании, проведенном Скоттом В. Читэмом и соав. (Scott W. Cheatham et al.), изучалось влияние ИММТ на DOMS (синдром отсроченной мышечной болезненности), и результаты выявили уменьшение области дискриминационной чувствительности, что свидетельствует об улучшении местного тактильного ощущения за счет стимуляции механорецепторов и снижения порога болевой чувствительности к давлению, что позволяет предположить, что ИММТ модулировала активность ноцицепторов (мелких болевых волокон) [3][12].

ИММТ влияет на сосудистую реакцию поврежденных мягких тканей путем увеличения кровотока. Лонгмани и соав. ( Loghmani et al) изучили влияние ИММТ на медиальную коллатеральную связку коленного сустава у крыс и обнаружили увеличение тканевой перфузии и увеличение доли кровеносных сосудов размером с артериолу в подвергнутой лечению ноге [13].

Клиническая польза

Исследования также показали клиническую пользу ИММТ, т.к. после лечения отмечаются улучшения в виде увеличения амплитуды движений, силы, а также в восприятии боли. Мелхам и соав. (Melham et al) обнаружили, что ИММТ значительно увеличила амплитуду движений у футболиста колледжа после 7 недель ИММТ и физической терапии [14]. Мелхам и соав. (Melham et al) обнаружили, что рубцовая ткань, окружающая латеральную лодыжку, уменьшилась в размере и была структурно ремоделирована после применения ИММТ. Вильсон и соав. (Wilson et al) обнаружили улучшения по шкале интенсивности боли и оценки повреждений через 6 и 12 недель после применения ИММТ при тендините собственной связки надколенника [15].

Преимущества для врача

ИММТ дает врачам-клиницистам механическое преимущество: она предотвращает чрезмерную нагрузку на руки, обеспечивая более глубокое проникновение в ткани при меньшей компрессионной силе на межфаланговые суставы кисти [2]. Снодграсс С.Дж. (Snodgrass SJ) опросил физических терапевтов и обнаружил, что второй наиболее частой причиной неявки на работу (после боли в спине) было перенапряжение большого пальца. 91% физических терапевтов, использующих в практике какой-либо вид массажа, пришлось изменить свои методы лечения из-за боли в большом пальце [16].

Кроме того, ИММТ увеличивает вибрационную чувствительность руки специалиста, держащего инструмент, к измененным свойствам мягких тканей, таким как рестрикции или спайки. Таким образом, специалисту легче обнаружить наличие нарушений в мягких тканях [3].

Типы инструментов

Существует множество компаний, которые специализируются на ИММТ, к примеру, ERGON Technique®, RockTape®, HawkGrips®, Graston®, Técnica Gavilán®, Functional and Kinetic Treatment with Rehab (FAKTR)®, Adhesion Breakers®, ASTYM® и Fascial Abrasion Technique™. У каждой компании свой подход к лечению и разные конструкции инструментов [1].

Инструменты для ИТТМ могут быть изготовлены из различных материалов, включая нержавеющую сталь, титан, пластик, рог буйвола, камень, кварц и нефрит. Чаще всего для ИТТМ используются инструменты из нержавеющей стали [1][2].

Практическое применение

ИТТМ не может применяться изолированно, она должна сочетаться с упражнениями для активации и укрепления мышц, чтобы улучшить ремоделирование тканей.

Применение ИММТ осуществляется в 6 этапов:

1. Обследование
2. Разминка. Она проводится в течение 10-15 минут в виде легкой пробежки, занятия на эллиптическом тренажере, велотренажере или эргометре верхней части тела
3. ИММТ проводится под углом 30-60 градусов в течение 40-120 секунд
4. Растяжка — 3 подхода по 30 секунд
5. Упражнения для укрепления мышц — много повторений с низкой нагрузкой
6. Криотерапия — 10-20 минут [13]

Важно дезинфицировать инструменты после каждого пациента, чтобы избежать передачи инфекции. Рекомендуется продезинфицировать инструмент обеззараживающими средствами среднего уровня (например, изопропиловым спиртом), затем промыть его водой с мылом, чтобы удалить с инструмента любые остатки химического дезинфектанта. Если инструменты контактируют с кровью, биологическими жидкостями, слизистыми оболочками или поврежденной кожей, необходимо продезинфицировать их дезинфицирующим средством высокого уровня [1].

Источники

1. Cheatham SW, Baker R, Kreiswirth E. Instrument assisted soft-tissue mobilization: A commentary on clinical practice guidelines for rehabilitation professionals. International journal of sports physical therapy, 14(4):670, 2019
2. Lambert M, Hitchcock R, Lavallee K, Hayford E, Morazzini R, Wallace A, Conroy D, Cleland J. The effects of instrument-assisted soft tissue mobilization compared to other interventions on pain and function: a systematic review. Physical Therapy Reviews, 22(1-2):76-85, 2017
3. Ge W, Roth E, Sansone A. A quasi-experimental study on the effects of instrument assisted soft tissue mobilization on mechanosensitive neurons. Journal of physical therapy science, 29(4):654-7, 2017
4. Nazari G, Bobos P, MacDermid JC, Birmingham T. The effectiveness of Instrument-Assisted soft tissue mobilization in athletes, participants without extremity or spinal conditions, and individuals with upper extremity, lower extremity, and spinal conditions: a systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 100(9):1726-51, 2019
5. Fowler S, Wilson JK, Sevier TL. Innovative approach for the treatment of cumulative trauma disorders. Work, 15(1):9-14, 2000
6. Wilson JK, Sevier TL, Helfst R, Honing EW, Thomann A. Comparison of rehabilitation methods in the treatment of patellar tendinitis. Journal of Sport Rehabilitation, 9(4):304-14, 2000
7. Thomas L. Sevier, M.D. Gale M. Gehlsen, Ph.D. Sue A. Stover, P.T. Julie K.Wilson M.S.A. Form of Augmented Soft Tissue Mobilization In the Treatment of Lateral Epicondylitis.Medicine and science in sports and exercise, 27(5), 1995
8. Prohealthsys. What is IASTM? - Dr. Nikita Vizniak prohealthsys.com. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=65e-mp3Xjh0
9. Cheatham SW, Lee M, Cain M, Baker R. The efficacy of instrument assisted soft tissue mobilization: a systematic review. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 60(3):200, 2016
10. Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst RO. Fibroblast responses to variation in soft tissue mobilization pressure. Medicine and science in sports and exercise, 31(4):531, 1999
11. Davidson CJ, Ganion LR, Gehlsen GM, Verhoestra BE, Roepke JE, Sevier TL. Rat tendon morphologic and functional changes resulting from soft tissue mobilization. Medicine and science in sports and exercise, 29(3):313-9, 1997
12. Cheatham SW, Kreiswirth E, Baker R. Does a light pressure instrument assisted soft tissue mobilization technique modulate tactile discrimination and perceived pain in healthy individuals with DOMS?. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 63(1):18, 2019
13. Kim J, Sung DJ, Lee J. Therapeutic effectiveness of instrument-assisted soft tissue mobilization for soft tissue injury: mechanisms and practical application. Journal of exercise rehabilitation, 13(1):12, 2017
14. Melham TJ, Sevier TL, Malnofski MJ, Wilson JK, Helfst Jr RH. Chronic ankle pain and fibrosis successfully treated with a new noninvasive augmented soft tissue mobilization technique (ASTM): a case report. Medicine and science in sports and exercise, 30(6):801-4, 1998
15. Wilson JK, Sevier TL, Helfst R, Honing EW, Thomann A. Comparison of rehabilitation methods in the treatment of patellar tendinitis. Journal of Sport Rehabilitation, 9(4):304-14, 2000
16. Snodgrass SJ, Rivett DA. Thumb pain in physiotherapists: potential risk factors and proposed prevention strategies. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 10(4):206-17, 2002