Мышечные травмы

Повреждения скелетных мышц (англ. muscle injuries), с частотой случаев от 10% до 55% всех полученных травм, составляют значительную часть травм в спортивной медицине. К их лечению нужно относиться внимательно, поскольку в случае неудачного результата возвращение спортсмена к участию в соревнованиях может быть отложено на несколько недель или даже месяцев, и при этом повысится риск повторной травмы.

Виды повреждений скелетных мышц

В литературе нет согласованного мнения относительно классификации мышечных травм, несмотря на их клиническое значение. Однако важнейшим дифференцирующим фактором является механизм травмы. Поэтому мышечные травмы можно в широком смысле классифицировать как травматические повреждения (острые травмы) или травмы в результате перенапряжения (хронические травмы).

Острые травмы обычно являются результатом единичного травматического события и вызывают макротравму мышцы. Между причиной и заметными симптомами существует очевидная связь. В основном они возникают в контактных видах спорта, таких как регби, футбол и баскетбол, из-за их динамичности и высокой энергии столкновения [1] [2].

Перенапряжение, хронические травмы или травмы, вызванные физической нагрузкой, менее заметны и обычно формируются в течение более длительного периода времени. Они являются результатом повторяющихся микротравм мышцы. Их диагностика представляет собой более сложную задачу, поскольку связь между причиной травмы и симптомами менее очевидна[1]. В видео ниже кратко рассказывается о таких хронических травмах.

Растяжение мышц

Растяжение мышцы или мышечного сухожилия эквивалентно растяжению связок. Это повреждение мышцы, вызванное сокращением, при котором мышечные волокна разрываются из-за сильного механического напряжения. В основном, это происходит в результате сильного эксцентрического сокращения или чрезмерного растяжения мышцы. Мышцы чаще всего разрываются при резком ускорении или замедлении. [4] Поэтому данная травма типична для бесконтактных видов спорта с динамичным характером, таких как спринт, прыжки. [5]

Выделяют 3 степени тяжести растяжений [6] [7] [8]:

I степень (легкая)

• Затрагивает только небольшое количество волокон в мышце.
• Нет уменьшения силы, сохраняется полный активный и пассивный диапазон движений.
• Боль локализована
• Боль и болезненная чувствительность часто появляются только на следующий день.

II степень (умеренная)

• Разорвано значительное количество мышечных волокон
• Острая и сильная боль сопровождается отеком
• Боль ощущается при сокращении мышц
• Сила снижена
• Движение ограничено болью

III степень (тяжелая)

• Полный разрыв мышцы Это означает либо разрыв соединения брюшка мышцы и сухожилия, либо фактический разрыв мышечного брюшка на 2 части.
• Для этой степени растяжения характерны сильная опухоль и боль, а также полная потеря функции. 
• Чаще всего это наблюдается в мышечно-сухожильном соединении.

Предрасположенность спортсмена к растяжениям мышц обусловлена рядом факторов:

• Неправильная разминка [4]
• Недостаточный диапазон движений суставов [4]
• Чрезмерное напряжение мышц [4]
• Усталость / перенапряжение / недостаточное восстановление [4]
• Мышечный дисбаланс [4]
• Предыдущая травма [4]
• Неправильная техника / биомеханика [4]
• Спинальная дисфункция [4]

Ушиб мышцы

Ушиб мышцы обычно является результатом прямого удара игрока соперника или контакта с оборудованием в таких видах спорта со столкновениями, как футбол, регби и хоккей. Удар вызывает локальное повреждение мышц и сопровождается кровотечением. [4] Синяк или ушиб - это разновидность гематомы ткани, в которой капилляры, а иногда и венулы повреждены травмой, что вызывает кровоподтек, кровотечение или проникновение крови в окружающие интерстициальные ткани. Синяки, которые не бледнеют под давлением, могут свидетельствовать о поражении капилляров на уровне кожи, подкожной клетчатки, мышц или костей. Как тип гематомы, синяк возникает из-за внутреннего кровотечения в интерстициальные ткани, которое не проходит сквозь кожу; он обычно появляется в результате тупой травмы, вызывающей повреждение за счет действия сил физического сжатия и торможения. Травму, достаточную для появления синяка, можно получить при занятиях различными видами спорта. Ушибы часто вызывают боль, но сами по себе небольшие синяки не опасны. Иногда синяки могут быть серьезными, приводя к другим, более опасным для жизни формам гематом, например, когда они связаны с тяжелыми травмами, включая переломы и более сильное внутреннее кровотечение. Вероятность получения и опасность синяков зависят от многих факторов, включая тип и состояние пораженных тканей.

Мышечная судорога (спазм)

Мышечные судороги - это внезапные непроизвольные сокращения мышц или их чрезмерное укорочение. Хотя судороги, как правило, продолжаются недолго и не влекут повреждений, они могут вызывать как умеренную, так и мучительную боль и параличеподобную неподвижность пораженной мышцы. Начинаются они обычно внезапно и проходят сами в течение нескольких секунд, минут или часов. Судороги могут возникать в скелетных или гладких мышцах.

Мышечные судороги во время упражнений очень распространены даже у профессиональных спортсменов. Судороги чаще всего возникают в икрах, бедрах и сводах стопы. Такие судороги связаны с интенсивной физической нагрузкой и могут быть очень болезненными; однако они могут возникать даже в неактивном / расслабленном состоянии. Около 40% людей, испытывающих скелетные судороги, могут испытывать сильную мышечную боль и могут быть не в состоянии использовать всю конечность, к которой относится «заблокированная» группа мышц. Чтобы мышца вернулась в безболезненное состояние, может потребоваться до семи дней.

Согласно Брукнеру и Хану (Brukner & Kahn) [4], нарушения на различных уровнях центральной и периферической нервной системы и скелетных мышц участвуют в механизме возникновения судорог и могут объяснить широкий спектр состояний, при которых возникают судороги К другим популярным теориям относительно причин возникновения судорог относятся обезвоживание, низкий уровень калия или натрия, недостаточное потребление углеводов или чрезмерно напряженные мышцы, но эти гипотезы, похоже, теряют популярность, поскольку большинство доказательств поддерживают гипотезу «нервной возбудимости». [4]

Боль в мышцах

Мышечную болезненность после тренировки обычно называют отсроченной мышечной болезненностью (DOMS). Отсроченная мышечная болезненность часто встречается у людей, занимающихся напряженными и непривычными упражнениями и физической активностью. Она классифицируется как травма из-за растяжения мышц 1 степени и характеризуется локальной болезненностью и болезненными ощущениями. Обычно она достигает пика через 24-72 часа после тренировки, и окончательно пропадает через 5-7 дней. [9] Болезненность сопровождается длительной потерей силы, уменьшением диапазона движений и повышенным уровнем креатинкиназы в крови. Эти признаки рассматриваются как косвенные индикаторы повреждения мышц, а анализ биопсийных образцов документально подтвердил повреждение сократительных элементов. Точная причина болезненного отклика неизвестна, но предполагается, что она связана с воспалительной реакцией на повреждение. [10]

Считается, что боль, ощущаемая в ходе тренировки, является результатом комбинации факторов, включая кислоты, ионы, белки и гормоны. Хотя распространено мнение, что за эту боль ответственна молочная кислота, данные свидетельствуют о том, что это не единственный фактор. [10] 

Процесс восстановления

Независимо от первопричины, процессы, происходящие в поврежденных мышцах, имеют тенденцию следовать одной и той же схеме. Однако функциональное восстановление варьируется от одного типа травмы к другому. В процессе восстановления можно выделить два этапа [6] [11] [12].

Этап разрушения 

Начинается с реальной травмы, которая приводит к разрыву мышечных волокон. Прямой некроз миофибрилл происходит из-за разрушения саркоплазмы, процесса, который в течение нескольких часов после травмы останавливают лизосомные пузырьки, образующие временную мембрану [8]. Воспалительный процесс возникает как реакция на разрыв кровеносных сосудов. Особые клетки начинают удалять некротизированные части волокон [13].

Этап восстановления и ремоделирования

Происходит фактическое восстановление поврежденной мышцы. Начинается регенерация мышечного волокна из миосателлитоцитов (= недифференцированных резервных клеток), и в промежутке между разорванными мышечными волокнами образуется рубец соединительной ткани. В первые 10 дней после травмы эта рубцовая ткань является самым слабым местом пораженной мышцы.  Однако через 10 дней возможный повторный разрыв, скорее, повлияет на прилегающую мышечную ткань, чем на саму рубцовую ткань, хотя полное восстановление (до уровня прочности перед травмой) может занять относительно долгое время. Васкуляризация травмированного участка - необходимое условие для восстановления после мышечной травмы. Новые капилляры берут начало от оставшихся поврежденных кровеносных сосудов и попадают в центр поврежденной области. Ранняя мобилизация играет очень важную роль, поскольку стимулирует процесс васкуляризации. Точно так же регенерируются внутримышечные нервы, чтобы восстановить нервно-мышечный контакт [14] [15].

Диагностические процедуры

Как при острых, так и при хронических травмах тщательное субъективное обследование является первоочередной необходимостью для выявления мышечных травм. Особого внимания заслуживает история возникновения травмы. Для постановки правильного диагноза в большинстве случаев достаточно клинического осмотра и тестирования функции мышц, а также рассказа пациента о том, что произошло. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования (МРТ, рентген, УЗИ, компьютерная томография) для определения степени травмы или выявления возможных дополнительных травм.

Физиотерапевтическое лечение

Острые травмы скелетных мышц

Последние несколько лет принцип POLICE [protection, optimal loading, ice compression, and elevation - защита, оптимальная нагрузка, лед, давящая повязка и приподнятое положение ] (обновленная версия принципа RICE [rest, ice, compression and elevation- покой, лед, давящая повязка и приподнятое положение]) в целом считался лучшим методом минимизации отека и облегчения боли в течение первых 24-48 часов. Хотя каждый из компонентов принципа RICE продемонстрировал свою эффективность в экспериментальных исследованиях, использование общего понятия еще предстоит доказать путем рандомизированных клинических испытаний [6]. Эти методы ориентированы на неотложную помощь и не предоставляют никакой информации о подострых и хронических стадиях заживления мягких тканей. Совсем недавно Дюбуа и Эскулиер (Dubois and Esculier ) (2019) предложили два новых акронима для оптимизации восстановления мягких тканей: PEACE [ protection, elevation, avoid, compression, education - защита, приподнтое положение, избегание НПВС, давящая повязка и обучение] и LOVE [load, optimism, vasculariztion, exercise -нагрузка, оптимизм, васкуляризация,упражнения] [17].

Эти два акронима (PEACE & LOVE) включают в себя полный спектр действий при травмах мягких тканей, от немедленной помощи до последующего лечения. Он также подчеркивает важность просвещения пациентов и учета психосоциальных факторов, что будет способствовать выздоровлению. Он также подчеркивает потенциально вредные последствия использования противовоспалительных препаратов для выздоровления. [17] Подробнее о принципе PEACE & LOVE в лечении травм мягких тканей можно прочитать здесь.

Доказательства в пользу ранней мобилизации

После оказания первой помощи необходимо подбирать терапию индивидуальн, в зависимости от степени серьезности и масштаба травмы. Короткий период иммобилизации после травмы предотвращает чрезмерное образование рубцовой ткани (что будет пагубно влиять на подвижность и силу зажившей мышцы) и предупреждает повторный разрыв, позволяя рубцовой ткани набирать достаточную силу, чтобы выдерживать усилия сокращения. После окончания острой фазы (первые несколько дней) иммобилизацию необходимо прекратить, чтобы избежать таких негативных эффектов, как атрофия мышц, замедление восстановления силы и чрезмерное образование соединительной ткани в мышцах [14].

Раннюю мобилизацию начинают уже через несколько дней, если острая фаза прошла без осложнений и идет выздоровление. По сравнению с иммобилизацией мобилизация вызывает значительные гистологические изменения, такие как усиление васкуляризации поврежденной области, лучшая регенерация мышечных волокон и более параллельная их ориентация. Дополнительным преимуществом является то, что мышца быстрее наберет свою первоначальную силу [6] [18] [7].

Активное лечение необходимо наращивать постепенно, переходя от изометрических упражнений к изотоническим. Изокинетические тренировки следует начинать только в том случае, если эти упражнения можно выполнять без боли.

Поскольку мышечные травмы обычно хорошо восстанавливаются при консервативном лечении, хирургическое вмешательство следует рассматривать только в случаях с очень конкретными показаниями [6]:

• Большая внутримышечная гематома
• Полный разрыв мышцы (растяжение 3 степени)
• Частичное растяжение (2-я степень), если поражено более половины брюшка мышцы
• Спайки рубцов, вызывающие постоянную боль и ограничение растягивания (> 4-6 месяцев)

Хронические травмы скелетных мышц

Спортивные травмы, связанные с чрезмерной нагрузкой, превосходят по количеству острые мгновенные травмы почти во всех видах спорта. Поскольку такие травмы не сразу выводят человека из строя, то они меньше привлекают внимание медиков, чем острые повреждения. Их частота почти всегда недооценивается при обзоре спортивных травм. Лечение травм, полученных в результате чрезмерных спортивных нагрузок, затруднено по различным причинам, таким, как, например, например: бессимптомное начало развития заболевания. Когда спортсмены все-таки обращаются за лечением, травмы уже укоренились, и с ними труднее успешно бороться.

Травма возникает, когда суммарные силы превышают способность ткани противостоять их совокупности - либо из-за отдельных макротравматических событий, либо из-за повторяющихся микротравматических событий. Часто определенные биомеханические или физиологические факторы предрасполагают спортсмена к травмам. Физиотерапевт должен правильно определить и помочь спортсмену исправить эти состояния, чтобы вылечить, предотвратить и, возможно, ликвидировать их негативные последствия. Как всегда, лучшим подходом является профилактика, но, если такие меры не принимались, второй по приоритетности метод - правильная и успешная реабилитация. [19]

Клинический итог

Лечение мышечных травм обычно дает хорошие результаты. Физиотерапевты должны обеспечить восстановление мышц во всех функциональных аспектах, прежде чем пациент сможет вернуться к обычным занятиям или занятиям спортом с высокими требованиями. При лечении травм мягких тканей, будь то растяжение подколенного сухожилия или растяжение связок голеностопного сустава, не следует сосредотачиваться только на краткосрочном контроле повреждений. [17] Врачи должны также сосредоточиться на долгосрочных результатах и ​​на лечении человека с травмой, а не на лечении травмы у человека [17].