Травмы в плавании

Плавание - отличный вид спорта, которым занимаются люди всех возрастных групп с любым уровнем подготовки. Этот вид спорта уникален тем, что в нем силовые упражнения для верхних и нижних конечностей сочетаются с тренировкой сердечно-сосудистой системы в среде, где нет весовой нагрузки. Пловцы, к сожалению, подвержены травмам. Большинство травм при плавании (англ. swimming injuries) классифицируются как травмы перенапряжения и связаны с неправильной биомеханикой. Наиболее частыми областями травм при плавании являются плечо, шея, поясница и колено.

Wanivenhaus et al (2012) [1] особо отметили в исследовании эпидемиологии травм пловцов: «Понимание биомеханики плавания и типичных травм при плавании помогает раньше распознать травму, начать лечение и разработать оптимальные стратегии профилактики и реабилитации» [1]. Травмы перенапряжения у пловцов обычно возникают в результате одного или сочетания нескольких следующих факторов:

• Неправильная механика стиля плавания
• Неправильная техника дыхания.
• Слабая гибкость или подвижность шеи или поясницы.
• Гиперподвижность суставов при недостаточной мышечной стабилизации.
• Снижение силы вращательной манжеты плеча или лопаточной мышцы.
• Недостаточная сила / стабильность кора.
• Снижение силы мышц бедра.
• Перетренированность
• Недостаточность времени для отдыха 

Для плавания важна растяжка, потому что в воде задействован широкий спектр мышц. Неподготовленные мышцы работают хуже, чем мышцы, разогретые перед тренировкой. Хороший режим растяжки включает, как минимум: 

• растяжку задней поверхности плеча
• растяжку грудной мышцы
• растяжку длинной головки бицепса
• растяжку для повышения гибкости верхнего грудного отдела позвоночника
• растяжку широчайшей мышцы спины 

Плечо пловца

Боль в плече является наиболее частой ортопедической травмой у пловцов, по имеющимся данным, она встречается у 40% - 91% пловцов из спорта высоких достижений .[1] Плечо пловца - это патологическое состояние, которое возникает постепенно в результате повторяющихся упражнений и может быть классифицировано как микротравма. Плечо пловца обычно представляет собой субакромиальный импинджмент-синдром, затрагивающий сухожилие вращательной манжеты, сухожилие двуглавой мышцы или субакромиальную сумку.[3]

При первичном субакромиальном синдроме происходит сдавливание этих структур между акромионом и большим бугорком (обычно из-за плотной задней капсулы, вызывающей смещение головки плечевой кости кпереди) или аномальной морфологии акромиона. Однако первичный импинджмент-синдром встречается у спортсменов-пловцов реже, чем вторичный. [3]

Вторичный импинджмент-синдром возникает из-за ряда нарушений, обычно у пловцов с повышенной передней гленогумеральной расслабленностью (в диапазоне движений  плечевого сустава у пловцов часто присутствует чрезмерное внешнее вращение и ограниченное внутреннее вращение). Этот сдвиг в диапазоне движений в сторону увеличения внешней ротации является приспособлением к требованиям плечевого сустава, допускающим переднюю расслабленность и большую нагрузку на вращающую манжету и длинную головку двуглавой мышцы, чтобы уменьшить подъем головки плеча и смещение кпереди. [3

Хроническое «плечо пловца» может привести к патологии вращательной манжеты, суставной губы и длинной головки двуглавой мышцы.

Субъективное обследование

Оно должно дать информацию о локализации, описание симптомов и их проявление у пациентов с «плечом пловца».  Вопросы, которые нужно задать:[3] 

• место боли (легко локализуемое или обширная область) и / или неврологические ощущения
• чувствительность состояния (уровень боли, время провокации, латентность боли)
• текущая программа тренировок, недавние изменения, изменения в технике стиля
• проводилась ли оценка / коррекция техники стиля плавания

Объективное обследование

Включает[3]

• постуральные нарушения в плечевом пояса, т.е.
  • усиление грудного кифоза
  • уменьшение шейного лордоза
  • отходящие лопатки 
  • повернутая внутрь/вперед головка плечевой кости
• сила стабилизаторов лопатки, мышц вращающей манжеты, широчайшей мышцы спины, трапецевидной мышцы
• длина мышц плечевого пояса и мягких тканей (с учетом расслабленности или ограничений)
• активный диапазон движений плеча для определения, например, болезненной дуги, чрезмерной расслабленности, изменения лопаточно-плечевого ритма
• тесты на пассивный диапазон движений, включая симптом субакромиальной борозды, тест на смещение, синдром нестабильности
• см. также кластер субакромиального импинджмента, субакромиальный болевой синдром. 

Реабилитация

Плечо пловца - это состояние, которое можно предотвратить с помощью соответствующего обследования, помогающего выявить нарушения и ошибки тренировки, которые могут привести к появлению симптомов. Если у пловца наблюдаются симптомы, определите наиболее вероятные нарушения или ошибки тренировки и исключите любую значительную патологию тканей. Следует внедрить комплексную программу реабилитации, которая включает укрепление вращающей манжеты и стабилизаторов лопатки, растяжение передних мышц грудной клетки, которые могут укорачиваться, и изменение, при необходимости, режима тренировок [3]. Если применялась неправильная техника плавания, ее необходимо скорректировать.

Для получения конкретных рекомендаций по физиотерапии относительно лечения см. соответствующие разделы в ст. Тендинопатия вращательной манжеты плеча, Субакромиальный болевой синдром, Нестабильность передней плоскости плеча, Доказательные вмешательства при боли в плече, Мануальные методы лечения плеча, Кинезиологическое тейпирование.

Спина пловца

Позвоночник, по общепринятому мнению,  также предрасположен к травмам у пловцов в спорте высоких достижений, в основном у пловцов баттерфляем (33,3–58%) и брассом (22,2–47%), цифры отличаются по данным различных исследований.

Поскольку спортсмены-пловцы находятся в воде в горизонтальном положении, силы тяжести и выталкивания проходят через тело, что может вызвать изменения в поясничном отделе позвоночника. Из-за волнообразных движений (разгибание поясницы), используемых при плавании баттерфляем и брассом, существует вероятность развития боли, вторичной по отношению к нагрузке на суставы. [4]

Причины

• гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника при плавании вольным стилем и баттерфляем.
• неправильная техника работы ног
• стрессовые переломы являются потенциальной причиной у юных пловцов.
• дегенерация диска и фасеточных суставов у пловцов старшего возраста. Исследование 2007 года выдвинуло гипотезу о том, что «чрезмерные занятия спортивным плаванием ускоряют дегенерацию поясничного диска», этот вид деятельности может увеличить дегенерацию поясничного межпозвоночного диска, особенно в межпозвоночном сегменте L5-S1. [5]
• неправильная временная координация при плавании стилем баттерфляй увеличивает нагрузку на поясницу и может вызвать боль в шее, плече или спине.
• слабая гибкость позвоночника и поясницы
• недостаточная сила кора для поддержания прямого положения тела в воде
• агрессивные силовые тренировки с использованием неправильной техники
• чрезмерное использование приспособлений, например, лопаток на руках, ласт, досок для ног - подвергает открытую кинетическую цепь плавания различным нагрузкам и чрезмерно увеличивает поясничный лордоз
• напряжение в сгибателях бедра или недостаточный перекат тела во время плавания могут привести к компенсации в поясничном отделе позвоночника.

Реабилитация

Важна тщательная оценка подвижности позвоночника, бедер, таза и рук.

Лечение включает

• коррекцию мышечного дисбаланса (например, напряженных сгибателей бедра, слабых ягодиц и кора)
• оптимизацию подвижности таза и суставов как в статике (без движения), так и в динамике (с движением)
• отработку правильной техники плавания под руководством тренера для улучшения результатов и защиты от травм опорно-двигательного аппарата, включая травмы поясницы (особенно важно при плавании брассом и баттерфляем, стилями плавания с наиболее частой встречаемостью поясничных болей).
• упражнения для стабилизации позвоночника,
• рекомендуется избегать резкого увеличения тренировочного объема и чрезмерного использования устройств
• поясничный отдел позвоночника
• стабилизацию кора
• боль в пояснице от гиперлордоза
• рекомендации по боли в пояснице
• боль в пояснице

Примечание. Если у пловца возникла новая непроходящая боль в пояснице и у него в анамнезе не было поясничной боли, может потребоваться дополнительное обследование. Если возникает спондилолиз, пловцу может потребоваться более длительное (на 3-6 месяцев) изменение упражнений и тренировка по стабилизации кора.

Колено пловца

Боли в колене отмечаются у 34% - 86% (для единичных эпизодов) спортсменов, причем самые высокие цифры характерны для пловцов брассом. [1]Боль в коленях возникает, в основном, при  плавании брассом. Повторяющееся напряжение, прикладываемое к внутренней части колена, вызывает боль во время хлестового движения. Толчок в брассе представляет собой высокую вальгусную нагрузку, возникающую при резком сгибании-разгибании, приведении и внешнем вращении колена в гидродинамической среде, что приводит к нагрузке на медиальный отдел. Отсюда возникает напряжение медиальной коллатеральной связки и сжатие латеральной части колена (возможно, вызывая: растяжение медиальной коллатеральной связки; раздражение медиальной складки; раздражение бурсы в месте прикрепления приводящих мышц и задних мышц бедра). Растяжения также могут присутствовать в приводящих мышцах (особенно большой и короткой приводящих мышцах) [6]. К другим травмам колена относятся пателлофеморальная боль и медиальный синовит. Лечение будет направлено на устранение воспаления. Реабилитация должна быть сосредоточена на стабилизационных упражнениях для гипермобильных суставов, постуральной коррекции, укрепления мышц и гибкости [7] 

Исследование 2008 г. показало, что плавание брассом на 200–400 м увеличивает риск чрезмерной нагрузки на колено больше, чем плавание другими стилями или на другие дистанции. Кроме того, тренировки более четырех раз в неделю увеличивают риск травм колена в два раза и риск травматического перенапряжения плеча в четыре раза. [8]

Интересно, что в исследовании 2004 г., посвященном спортсменам-пловцам, сообщается, что  брассисты подвергаются значительному риску травмы паха; травма паха положительно коррелирует с увеличением интенсивности тренировок по плаванию брассом; также травма паха может помешать участию в тренировках и соревнованиях.[9] Поэтому уделите время, чтобы оценить состояние паха и приводящих мышц бедра по всей длине, а не только дистально.

Реабилитация

Обязательно учитывайте при оценке все пункты, отмеченные во введении. Для конкретной оценки и лечения травм, возникающих в колене, см.ст.

• Тендинопатия приводящей мышцы
• Медиальная коллатеральная связка колена
• Бурсит «гусиной лапки»
• Профилактика травм колена   

Шея пловца

Боль в шее, в основном, наблюдается у спортсменов старшего возраста. Она может быть связана с артритическими изменениями фасеточного сустава и дегенерацией диска +/- раздражением нервных корешков. Мышечная иннервация и ощущения в области плеча, в основном, идут от нервных корешков C5 / C6. Если эти нервные корешки раздражены из-за дегенеративных изменений в шее, могут возникнуть жалобы на боль в плече. Артритические изменения могут ограничивать вращение шеи, что затрудняет правильное дыхание. Пловцы, которые задействуют одностороннее дыхание, более склонны к болям в шее. Если смотреть вперед, а не прямо вниз, и слишком высоко поднимать голову при вдохе, нагрузка на шею увеличивается и вызывает боль.

Заключение

Плавание может быть отличным видом как любительского спорта, так спорта высоких достижений. В качестве физиотерапевта помогайте пловцам лечить травмы и поддерживайте связь с тренерами и врачами для достижения наилучших результатов.