Подошвенный фиброматоз

Болезнь Леддерхозе, или подошвенный фиброматоз, представляет собой медленно прогрессирующее доброкачественное фибробластическое заболевание, при котором в толще поверхностных волокон подошвенного апоневроза формируются плотные фиброзные узелки [1]. Эти образования чаще всего локализуются в медиальной части подошвы и в области переднего отдела стопы, приводя к болевому синдрому и нарушению опорной функции стопы [2].

Патология названа в честь немецкого хирурга Георга Леддерхозе, который впервые описал её в 1894 году как гиперпластический процесс в подошвенном апоневрозе, отличающийся необычным течением и пролиферацией фиброзной ткани [4][5].

Заболевание встречается реже, чем аналогичный процесс в ладонной фасции (болезнь Дюпюитрена), с зарегистрированной распространённостью около 0,23% в общей популяции. Чаще поражает мужчин среднего возраста (30-50 лет), однако в педиатрической популяции возможна обратная картина с преобладанием среди девочек [1].

Причины возникновения

Причины возникновения подошвенного фиброматоза недостаточно изучены и остаются предметом обсуждений. На сегодняшний день считается, что заболевание имеет многофакторную природу, сочетающую врождённые, метаболические, травматические и поведенческие факторы [6].

К предполагаемым факторам риска относят:

• наследственную предрасположенность и ассоциацию с другими фибропролиферативными заболеваниями, такими как контрактура Дюпюитрена и болезнь Пейрони [1][2];
• сахарный диабет, эпилепсию, хронические заболевания печени, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем [1][2];
• травмы стопы, включая хроническое механическое раздражение подошвенной фасции и длительную иммобилизацию, как возможные пусковые механизмы [1][7].

Заболевание проходит через три стадии морфофункциональных изменений:

1. пролиферативная фаза — доминирует узловая пролиферация фибробластов, наблюдается активный клеточный рост;
2. активная фаза — начинается синтез и отложение коллагеновых волокон, узелки становятся плотнее;
3. зрелая фаза — происходит созревание коллагена, уменьшается активность фибробластов, узлы становятся более фиброзными и менее клеточными [3].

Клиническая картина

Подошвенный фиброматоз проявляется образованием подкожных узелков в области медиальной части подошвы стопы, преимущественно в проекции подошвенного апоневроза [8–11].

Клинические особенности включают:

• пальпируемое уплотнение или выпуклость в подошвенной области;
• ограничение подошвенного сгибания, особенно при увеличении размеров фиброзных узелков;
• бессимптомное течение на ранних стадиях — многие пациенты не предъявляют жалоб и выявляют образование случайно;
• болевой синдром, возникающий при:

• длительном стоянии
• ходьбе на твёрдой поверхности
• ношении тесной обуви

• боль усиливается по мере роста узелков и их давления на анатомически близкие структуры — сосудисто-нервные пучки, мышцы и сухожилия [6];
• отсутствие контрактур стопы — несмотря на фиброз, деформация стопы и ограничения объёма движений, как правило, не наблюдаются;
• нормальные рентгенологические данные — на простых рентгенограммах изменения часто не визуализируются [6].

Диагностика подошвенного фиброматоза

Диагностика подошвенного фиброматоза основывается на визуализации узелков, их морфологических характеристиках, связи с подошвенной фасцией и исключении других патологий.

Инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование
  Позволяет определить размер, форму и эхогенность узелка, его расположение относительно подошвенной фасции, а также выявить вовлечение мягких тканей и сосудов [1][3].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  Метод выбора для уточнения диагноза:

• узелок визуализируется как четко ограниченное образование, непрерывное с подошвенной фасцией;
• сигнал от образования гипоинтенсивный на T1 и низкий или промежуточный на T2-взвешенных изображениях [1][3].

• Компьютерная томография (КТ)
  Может использоваться для сравнительной оценки плотности тканей. Образование определяется как мягкотканая масса, часто с плотностью, равной или превышающей плотность скелетной мускулатуры [1][3].

Дифференциальная диагностика

Важно исключить другие фиброзные или дегенеративные состояния, а также ассоциированные системные заболевания. Подошвенный фиброматоз может наблюдаться в сочетании с:

• контрактурой Дюпюитрена (ладонный фиброматоз);
• болезнью Пейрони (фиброз полового члена);
• подушечками Гаррода (узелки на тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов);
• подошвенным фасциитом;
• хроническим разрывом подошвенной фасции [3][5][8].

Методы лечения подошвенного фиброматоза

Лечение подошвенного фиброматоза зависит от тяжести клинических проявлений, наличия боли и ограничения функции. Подход варьируется от консервативной терапии до хирургического вмешательства и реабилитации, аналогично методам, применяемым при контрактуре Дюпюитрена, с учетом анатомических различий [12].

Консервативное лечение

Подходит для пациентов с небольшими, медленно растущими узелками и отсутствием значительной симптоматики. Включает:

• массаж;
• легкая пассивная растяжка вовлеченных структур;
• изометрические упражнения для разгибателей пальцев стопы;
• модификации обуви, ортезы и стельки — для уменьшения давления на узелки;
• электротерапия;
• ударно-волновая терапия — способствует размягчению узелков и снижению боли [6][12].

Хирургическое лечение

Применяется при болевом синдроме, ограничении функции стопы или рецидивирующих узелках, несмотря на консервативную терапию:

• фасциэктомия (частичная или тотальная) — наиболее функциональный хирургический подход [10][12];
• резекция узелков — как альтернатива в ограниченных случаях;
• лучевая терапия — применяется после операции с целью снижения риска рецидива [2][5].

Реабилитация

Типичный протокол реабилитации включает три этапа.

Этап 1 (день 1-3)

• иммобилизация стопы в функциональном положении (бинт, гипс);
• активная мобилизация пальцев (если не противопоказана);
• применение протоколов POLICE / RICE;
• мобилизация пальцев (даже в повязке) [12].

Этап 2 (день 8-15)

• продолжение активной и пассивной мобилизации;
• фрикционный массаж, мануальный лимфодренаж;
• упражнения на стимулирования кровообращения;
• лазеротерапия и ультразвук при проблемах с заживлением;
• постепенная пассивная растяжка при подошвенном сгибании [12][13].

Этап 3

• восстановление полного объёма движений;
• локальные и глобальные упражнения;
• укрепление мышц стопы и голени;
• термотерапия (парафин, горячая вода);
• функциональные тренировки для восстановления навыков повседневной активности.

Домашняя программа упражнений

• скручивание полотенца пальцами стопы;
• сбор шариков в миску с помощью пальцев;
• катание мяча для гольфа под стопой для миофасциального релиза [13][14].

Упражнения при подошвенном фиброматозе

Упражнения при подошвенном фиброматозе включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.