Подошвенный фиброматоз

Болезнь Леддерхоза, также известная как подошвенный фиброматоз (англ. plantar fibromatosis), представляет собой небольшое медленно растущее поражение поверхностных волокон подошвенного апоневроза [1]. Его можно описать как доброкачественное фибробластическое пролиферативное расстройство, при котором фиброзные узелки могут развиваться в подошвенном апоневрозе, более конкретно на медиальной подошвенной стороне стопы и в области передней части стопы [2].

Клинически показательная анатомия

Подошвенная фасция, или апоневроз, представляет собой тонкую полосу фасции, которая простирается от нижнего края пяточной кости до подошвенных пластин плюснефаланговых суставов и оснований проксимальных фаланг [3].

Эпидемиология / этиология

Болезнь Леддерхоза названа в честь немецкого хирурга, доктора Георга Леддерхоза. Он впервые описал это состояние в 1894 году как необычный гиперпролиферативный подошвенный апоневроз [4][5].

Это встречается реже, чем болезнь ладони, с распространенностью 0,23% и обычно чаще у мужчин среднего возраста (30-50 лет). Исследования показали, что, хотя мужская предрасположенность больше, чем у женщин, среди детей, по-видимому, наблюдается обратная картина [1].

Из-за отсутствия информации о формировании этого состояния этиология до сих пор остается спорной [6]. По-видимому, оно имеет многофакторную этиологию, включая врожденные и травматические причины, а также длительную иммобилизацию с последующей травмой [1][7]. Пациенты с контрактурами Дюпюитрена, сахарным диабетом, эпилепсией, алкоголики с заболеваниями печени имеют более высокий риск развития болезни Леддерхоза и/или болезни Пейрони [1][2].

Характеристики / клиническая картина

В подошвенной области стопы будет видна выпуклость, а также уменьшенная способность сгибать стопу [8][9][10][11]. Не у всех пациентов есть симптоматические жалобы. Жалобы, такие как боль, могут возникать после длительного стояния или ходьбы, или когда эти узелки растут и сдавливают пораженные структуры стопы (из-за нехватки места), такие как сосудисто-нервные пучки, мышцы или сухожилия [6]. Контрактуры стопы не ожидаемы, и пациенты часто имеют нормальные рентгенограммы [6].

Фазы

• Пролиферативная фаза: Узловая фибробластическая пролиферация
• Активная фаза: Синтез и отложение коллагена
• Зрелая фаза: Снижение фибробластической активности и созревание коллагена [3]

Дифференциальный диагноз

Поражения также могут появляться в разных местах тела, таких как: [3][5][8]

• Контрактура Дюпюитрена
• Болезнь Пейрони
• Подушечки Гаррода
• Подошвенный фасциит
• Хронический разрыв подошвенной фасции

Диагностические процедуры

Повреждения, растяжения, характеристики, вовлеченные структуры и локальная повторяемость могут быть идентифицированы при следующих сканированиях: [1][3]

• Ультразвук
• МРТ: Четко определенный узелок, непрерывный с подошвенной фасцией; Низкая интенсивность сигнала на последовательностях, взвешенных по T1; Низкая или промежуточная интенсивность сигнала на последовательностях, взвешенных по T2
• Компьютерная томография: Используется для сравнения тканей; определяет массу ткани (неспецифическую) в характерной области; ослабление равно или выше, чем в скелетных мышцах

Лечение

Несмотря на то, что восстановление с помощью неинвазивного лечения возможно, тяжесть поражения может потребовать другого подхода. Наиболее функциональная операция, по-видимому, состоит из большой или частичной фасциэктомии (для снятия напряжения) с трансплантатами или без них [10][12]. Также может быть выполнено хирургическое удаление узелков [10][12].

Лучевая терапия также является вариантом [2], но в основном она будет использоваться после операции, чтобы уменьшить вероятность рецидива узелков [5].

Физиотерапия

Лечение болезни Леддерхоза такое же, как и лечение, используемое для реабилитации человека, страдающего контрактурой Дюпюитрена, за исключением того факта, что при этом заболевании лечение будет применяться к стопе [12].

Легкие случаи

Лечение легкого случая болезни Леддерхоза и терапия перед клиническим вмешательством состоят из: [6][12]

• Массаж с использованием крема с кортизоном
• Щадящее пассивное растяжение втянутых конструкций
• Изометрические упражнения разгибателей пальцев ног
• Электротерапия
• Эластичные удлинительные шины (здесь также могут помочь специалисты по трудотерапии) - используются не часто
• Облегчение симптомов с помощью модификаций обуви, прокладок и ортопедических средств
• Ударно-волновая терапия: Уменьшает боль и смягчает узелки

Серьезные случаи

В серьезных случаях болезнь Леддерхоза сначала должна быть клинически подтверждена, прежде чем начинать физиотерапевтическое лечение.

Фаза 1 (день 1-3)

• Стопа должна быть забинтована или загипсована в функциональном положении
• Трансплантат: Иммобилизация на 10 дней с помощью компрессионной шины-повязки
  • Мобилизация начнется только после того, как произойдет приживление ¾.
• В основном этот этап будет состоять из:
  • Лечение отеков (POLICE/RICE)
  • Мобилизация пальцы ног в повязке
  • Если послеоперационная иммобилизация не показана: Активная мобилизация [12]

Фаза 2 (фаза заживления ран, 8-15-й день)

• Продлить мобилизацию свободных суставов
• Упражнения для кровообращения
• Массаж рубцов
• Лимфодренаж
• Терапия пневматическим/воздушным давлением
• Восстановление суставов и мышц пальцев ног:
  • Медленная пассивная мобилизация вне боли
  • Активная мобилизация
  • Упругость
  • Постуральное разгибание
  • Лазер и ультразвук, если возникают проблемы с заживлением
  • Пассивное растяжение разгибателя стопы при подошвенном сгибании [12][13]

Этап 3

• Упражнения для кровообращения
• Массаж рубцов
• Тепло (горячая вода или парафиновая ванна) во время активных движений
• Полное восстановление амплитуд суставов (с помощью аналитических и глобальных активно-пассивных упражнений и, при необходимости, постуральное разгибание с помощью динамического брейса)
• Восстановление мышечной силы
• Функциональная тренировка
• Программа домашних упражнений: [13][14]
  • Скрученные полотенца
  • Подбор шариков:
    • Положите несколько шариков на землю рядом с блюдом или чашкой и попросите пациента взять шарики поврежденной ногой, один за другим, чтобы бросить их в чашку или блюдо. Как только это упражнение будет выполнено, то же самое упражнение можно выполнить с другой (не травмированной) стороной.
  • Бросок мяча для гольфа:
    • Массируйте подушечки стоп, катая мяч для гольфа под ногой в течение 2 минут.