Миофасциальная тазовая боль

Миофасциальная тазовая боль (МТБ), англ. myofascial pelvic pain, также называемая синдромом миофасциальной тазовой боли (СМТБ), - это внесуставное состояние, негативно влияющее на опорно-двигательный аппарат.[1] Обычно это нераспознанный и не поддающийся лечению компонент хронической тазовой боли (ХТБ), связанный с высоким процентом ошибочных диагнозов и высоким процентом неудачных медицинских вмешательств. Вследствие вышеперечисленного это состояние негативно сказывается на специалистах и пациентах.[2]

Миофасциальная тазовая боль описывается как состояние миалгии с локальными и отраженными болевыми паттернами, она относится к боли, возникающей в мускулатуре тазового дна и соединяющей ее фасции. Она характеризуется неблагоприятными симптомами болевых точек, миофасциальных триггерных точек (MTТ) в скелетных мышцах.[3][4] Она может существовать самостоятельно без сопутствующей медицинской патологии, быть предшественником или следствием урологических, гинекологических и колоректальных заболеваний или других проблем опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Отличительным диагностическим признаком СМТБ являются миофасциальные триггерные точки в мускулатуре тазового дна, которые передают боль на соседние участки[5][1].

Исследования в литературе по хронической тазовой боли продемонстрировали существование миофасциальных триггерных точек или гипертонуса мышц тазового дна при заболеваниях различного происхождения[3][6][7]. Тем не менее, миофасциальная тазовая боль часто игнорируются медицинскими работниками первой линии в качестве основного или сопутствующего источника боли при таких состояниях, как ургентность/частота мочеиспускания, ургентное недержание мочи, запоры, диспареуния, эндометриоз, вульводиния, кокцигодиния, пудентальная невралгия, послеоперационная или родовая тазовая боль, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря (IC/PBS). [8][3][9][6][7][10][11][12]

Эпидемиология

Тазовой болью страдают от 3,8% до 24% женщин в возрасте 15-75 лет. Ежегодно тазовая боль является основным показанием для 10%-15% амбулаторных посещений гинеколога, 40% диагностических лапароскопий для определения причины ХТБ, 12-17% гистерэктомий.[13] Женская клиника хронической тазовой боли сообщила, что у 14% -23% женщин с хронической тазовой болью она является миофасциальной тазовой болью. [14] Среди женщин с интерстициальным циститом этот показатель может достигать 78%.[3][5].

Клинически значимая анатомия

Тазовое дно или промежность - это часть туловища, расположенная ниже тазовой диафрагмы. Тазовое дно ограничено [15][16]:

1. Анальным треугольником (задняя часть)

Включает анальный канал, ишио-ректальные ямки с каждой стороны и наружный анальный сфинктер.

2. Урогенитальным треугольником (передняя часть)

Включает наружные половые органы и терминальные части мочеполовых протоков. Задняя часть закрыта тазовой диафрагмой, а передняя часть нижней части таза закрыта урогенитальной диафрагмой.

В первую очередь, мускулатура тазового дна выполняет следующие важные функции[17]:

• Обеспечивает поддержку тазовых органов и их содержимого
• Выдерживает повышение внутрибрюшного давления
• Способствует стабилизации позвоночника/таза
• Поддерживает функционирование уретрального и анального сфинктеров
• Сексуальная реакция и репродуктивная функция

Мышцы тазового дна значительно различаются по длине, а их саркомеры короче, чем у других скелетных мышц, как показали Таттл и коллеги (Tuttle and colleagues )на свежих срезах, и это подтверждает концепцию функциональной региональной нагрузки мышц тазового дня. Например, лобково-копчиковая мышца имеет более длинные мышечные волокна и удлиняется в ответ на внутренние нагрузки, такие как (роды, дефекация и походка), в то время как подвздошно-копчиковая мышца играет вспомогательную роль.

Этиология

МТБ вызывается факторами, влияющими на мышечное напряжение, кровообращение и боль, которыми могут быть[18][19].

Механические факторы

Такие факторы, как прямая травма, хроническое нарушение осанки или механики тела, эргономические стрессоры, гипермобильность суставов, различная  длина ног, сколиоз, перекручивание таза могут привести к увеличению мышечного напряжения из-за низкоуровневой статической нагрузки на мышцы во время длительных двигательных задач, что приводит к мышечной боли и травмам[2].

Механические факторы также могут возникать в результате предыдущих операций, родовых травм, травм, аварий, болезней, физического или сексуального насилия, повторяющихся движений, мышечных напряжений, которые могут вызвать повышенную нагрузку на мышцы тазового дна, снижение кровообращения, локальную гипоксию и ишемию, в этих условиях в мышцах тазового дна  может развиться миофасциальный болевой синдром и образование триггерных точек.[20][21].

Факторы, связанные с питанием

Дефицит питательных веществ часто встречается у женщин с МТБ, но часто упускается из виду и иногда игнорируется врачами как одна из основных причин МТБ. Дефицит витаминов B1, B6 и B12, фолиевой кислоты, витаминов C и D, железа, магния и цинка был связан с хроническими миофасциальными триггерными точками. Было отмечено, что у 16% людей с хроническими миофасцмальными триггерными точками наблюдается недостаточный уровень В12, а у 90% - дефицит витамина D.[22]

Психологические факторы

Психологический стресс также может активировать основные миофасциальные триггерные точки. Стресс, гиперответственность, депрессия, синдром тревоги-депрессии могут способствовать активации миофасциальных триггерных точек [23]. Было продемонстрировано, что психический и эмоциональный стресс повышает электромиографическую активность в миофасциальных триггерных точках, в то время как соседние мышцы без триггерных точек остаются электрически неизменными.`[22].

Другие факторы, в результате которых могут появиться миофасциальные триггерные точки, включают хронические инфекции, метаболические факторы. [18][19]

Механизм миофасциальной тазовой боли

Симптомы МТБ вызываются болевыми и триггерными точками в мышцах тазового дна. Эти триггерные точки обычно связаны с ощущением боли или болью в соседних участках. Эти триггерные точки не проявляются в классических нервных или дерматомных областях (хотя характерные триггерные точки тазового дна хорошо документированы).

Миофасциальные триггерные точки - это локализованные, часто чрезвычайно болезненные шишки или узелки в мышцах ("растяжки") или  в связанной с ними соединительной ткани, называемой фасцией[24][5][25]. Они подразделяются на активные, вторичные или латентные[26].

Клинические проявления

Симптомы МТБ описываются в любой области таза и тазового дна, а также как отраженная боль в триггерных точках в дистальных областях, или же как типичное отражение боли из-за гипертонуса мышц тазового дна в промежность, влагалище, уретру и прямую кишку. Другие области-это живот, который является общим местом отражения боли триггерных точек мышцы, поднимающей задний проход, спина, грудная клетка, бедро и голень.

Боль описывается как:

• Постоянная или периодическая
• Неясная и генерализованная
• Или резкая и специфическая
• Слабая, сильная или глубокая[9][22].
• Клиторальная и ректальная боль описывается как острая и пронзительная.

Симптомы в покое

Часто провоцируются специфическими факторами, такими как менструация, длительные прогулки, долгое сидение, дефекация и половой акт[9].

Дифференциальные диагнозы

• Фиброзит или фибромиалгия
• Болезни суставов [2]
• Эндометриоз.
• Кокцигодиния.
• Синдром грушевидной мышцы.

Сопутствующие признаки и симптомы

Миофасциальная тазовая боль обычно связана с другими патологиями и редко существует сама по себе. При укорочении пуборектальной мышцы пациент может жаловаться на запоры, боль до, во время или после дефекации и ощущение неполного опорожнения кишечника/мочевого пузыря. В то время как иррадиационные ощущения от миофасциальных триггерных точек внутренней запирательной мышцы или мышцы, поднимающей задний проход, или спазм мышц тазового дна (промежуточного слоя) и сфинктера уретры могут вызывать ощущение неотложного позыва к мочеиспусканию. Диспареуния - еще один симптом, который может быть связан с миофасциальной тазовой болью, возникающей из-за триггерных точек мышц тазового дна или постуральных нарушений.

Обследование

Сбор анамнеза

• Анамнез болевого поведения и мест возникновения боли, а также сопутствующих признаков и симптомов.
• Настоящий и прошлый анамнез ее симптомов, включая гинекологический и акушерский анамнез, особенно анамнез родовой травмы, травмы таза, физического или сексуального насилия.
• Расспросите пациентку о ее повседневной деятельности и увлечениях.

Физический осмотр

1. Скрининговое обследование опорно-двигательного аппарата, в форме функционального теста, женщин попросят выполнять движения в различных направлениях, что поможет в оценке и обеспечит обратную связь по тем направлениям и движениям, которые воспроизводят боль, и по другим, которые облегчают боль. Оценка осанки и оценка гибкости и силы мышц.
2. Первичное визуальное обследование таза, наблюдение за положением промежности и целостностью кожи, если промежность находится ниже лонного бугорка, это указывает на вялость мышц тазового дна, при напряжении мышц она будет приподнята выше лонного бугорка. Кроме того, мы можем использовать ватный тампон для определения поверхностных ощущений (аллодиния или повышенная болевая чувствительность)[1].
3. Оценка внешних и внутренних мышц таза, исследование миофасциальных триггерных точек определяется на основании подробного анамнеза, изучения паттернов движения, знания паттернов отраженной боли. Мануальное обследование тазового дна необходимо для определения наличия триггерных точек. Мы должны начать с внешнего обследования, затем провести внутреннее обследование, иногда вам потребуется провести несколько сеансов внутреннего обследования, в зависимости от состояния пациента и его лояльности к вам. Триггерные точки лучше всего пальпировать перпендикулярно мышечному волокну, пытаясь найти растяжку и болезненный узелок в области живота, таза и промежности, предпочтителен мягкий подход с использованием подушечек пальцев, наиболее распространенным методом является массаж Тиле (Thiele). Были разработаны надежные клинические критерии для выявления триггерной точки при врачебных осмотрах, к которым относятся следующие: [1][2]

• Пальпируемая растяжка.
• Особенно болезненный узелок в растяжке.
• Воспроизведение боли у женщины при надавливании на болезненный узелок.
• Болезненное ограничение растяжения или полного диапазона движения.
• Дополнительным признаком триггерной точки является ощутимая, видимая местная реакция в виде подергивания при пальпации триггерной точки, также называемая "знаком прыжка".

^[27]

^[28]

Диагностические процедуры

УЗИ таза: для исключения висцеральной патологии.

Влажные мазки и посевы из влагалища: для исключения контагиозной причины

Электрофизиологические исследования

Обычно обнаруживается повышенная базальная мышечная активность в покое, что связано с патогенезом процесса; количественно это можно определить путем усреднения оборотов/амплитуд, полученных при электромиографическом (ЭМГ) анализе[2].

Термографмия

Термографически триггерная точка выглядит как небольшой участок, температура которого на 0,6-1°C выше, чем температура окружающих тканей или контралатеральной области. [29]

Подтверждающие данные по  миофасциальному синдрому

• Локальная судорожная реакция, вызываемая пальпацией или введением иглы ЭМГ через триггерную точку, о чем свидетельствует обнаружение движения при осмотре, пальпации или ультразвуковой визуализации.
• Паттерны отраженной боли для каждой мышцы.
• Звук двигательной концевой пластинки при введении иглы ЭМГ в триггерную точку[2].

Лечение

Междисциплинарный подход является оптимальным для лечения МТБ. Команда может состоять из следующих медицинских специалистов: [1]

• Врач-реабилитолог: направляет к физическому терапевту при подозрении на МТБ или если при обследовании опорно-двигательного аппарата и оценке состояния мышц тазового дна проявляются симптомы.
• Физический терапевт.
• Психолог: для помощи в решении психологических/эмоциональных проблем.
• Клинический сексолог или сексотерапевт для помощи в решении сексуальных проблем.
• Уролог, урогинеколог, гастроэнтеролог и другие специалисты (по необходимости).                                                     

Медикаментозное лечение

Оно может включать в себя следующее: [30][31]

• Антибиотики (в случае инфекции органов малого таза)
• Местная анестезия (для инактивации триггерных точек)
• Антидепрессанты (могут потребоваться в некоторых случаях)

Лечение методами физической терапии

На основании жалоб пациента собирается полный анамнез, касающийся характера, прогрессирования и стабильности боли и сопутствующих мочевых, желудочно-кишечных или сексуальных симптомов. Кроме того, врачебное обследование служит для определения основных и сопутствующих генераторов боли, установления исходного состояния с помощью объективных показателей, включая функциональную активность для последующей переоценки и разработки соответствующего плана лечения [8][32]. Исследования показали, что электростимуляция, биологическая обратная связь и физические упражнения более эффективны, чем мануальные техники, эффективность которых подтверждается умеренными доказательствами[33].

Реабилитация мышц тазового дна

Реабилитация мышц тазового дна является одной из составляющих лечения МТБ. Лечебные мероприятия включают:

• Миофасциальное расслабление болезненных триггерных точек тазового дна - миофасциальное расслабление с использованием, например, массажа Тиеле (массаж, растяжение, высвобождение точек) [34], посредством которого: специалист-реабилитолог вводит указательный палец в перчатке в прямую кишку, а большой палец находится снаружи над копчиком. Пальпируйте копчик между большим и указательным пальцами. Затем с умеренным давлением двигайте указательный палец в контакте с внутренними мягкими тканями мышц по дуге 180 градусов (латеральной, передней и медиальной), пока кончик пальца не ляжет сразу за лонным сочленением. Эта техника используется также для внутреннего расслабления.
• Упражнения на растяжку мышц бедра, ягодиц, мышц тазового дна, мышц живота и других напряженных мышц.
• Техника "сжатие-расслабление" с последующим длительным растяжением.[7][35][36]

Обучение пациента

Пациенты должны быть проинформированы о действиях, которые могут усугубить симптомы (например, упражнения Кегеля, сокращения живота, тесная одежда). Кроме того, при лечении МТБ полезно обучать пациентов правильной осанке, самопомощи и методам релаксации.[7][35][36] Обучение пациентов может также включать когнитивные стратегии преодоления психологических факторов, которые могут провоцировать боль при этом заболевании.[37].

Прогноз

Явные признаки улучшения наблюдаются в большинстве случаев после трех-четырех месяцев медикаментозного лечения вместе с применением методов физической терапии, включающей два еженедельных часовых сеанса, ежедневную программу специальных растяжек в домашних условиях, техники расслабления тела и управление стрессом. Однако для стабильного и постоянного улучшения миофасциального синдрома может потребоваться до двух лет. [2]]

Заключение

Миофасциальная тазовая боль является основным компонентом ХТБ у женщин, которая часто не идентифицируется должным образом лечащими врачами. Женщины, обращающиеся с миофасциальной тазовой болью, могут описывать симптомы боли в области таза, тазового дна, а также дистальнее - в животе, спине и ногах. Правильное обследование опорно-двигательного аппарата и оценка состояния мышц тазового дна могут помочь воспроизвести симптомы МТБ -компонента ХТБ. Физическая терапия может эффективно помочь в лечении МТБ, применяя комплексный подход к лечению.