Миофасциальная тазовая боль

Есть вопросы по лечению миофасциальной тазовой боли?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Введение

Миофасциальная тазовая боль (МТБ), также называемая синдромом миофасциальной тазовой боли (СМТБ), - это внесуставное состояние, негативно влияющее на опорно-двигательный аппарат.[1] Обычно это нераспознанный и не поддающийся лечению компонент хронической тазовой боли (ХТБ), связанный с высоким процентом ошибочных диагнозов и высоким процентом неудачных медицинских вмешательств. Вследствие вышеперечисленного это состояние негативно сказывается на специалистах и пациентах.[2]

Миофасциальная тазовая боль описывается как состояние миалгии с локальными и отраженными болевыми паттернами, она относится к боли, возникающей в мускулатуре тазового дна и соединяющей ее фасции. Она характеризуется неблагоприятными симптомами болевых точек, миофасциальных триггерных точек (MTТ) в скелетных мышцах.[3][4] Она может существовать самостоятельно без сопутствующей медицинской патологии, быть предшественником или следствием урологических, гинекологических и колоректальных заболеваний или других проблем опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Отличительным диагностическим признаком СМТБ являются миофасциальные триггерные точки в мускулатуре тазового дна, которые передают боль на соседние участки[5][1].

Исследования в литературе по хронической тазовой боли продемонстрировали существование миофасциальных триггерных точек или гипертонуса мышц тазового дна при заболеваниях различного происхождения[3][6][7]. Тем не менее, миофасциальная тазовая боль часто игнорируются медицинскими работниками первой линии в качестве основного или сопутствующего источника боли при таких состояниях, как ургентность/частота мочеиспускания, ургентное недержание мочи, запоры, диспареуния, эндометриоз, вульводиния, кокцигодиния, пудентальная невралгия, послеоперационная или родовая тазовая боль, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря (IC/PBS). [8][3][9][6][7][10][11][12]

Эпидемиология

Тазовой болью страдают от 3,8% до 24% женщин в возрасте 15-75 лет. Ежегодно тазовая боль является основным показанием для 10%-15% амбулаторных посещений гинеколога, 40% диагностических лапароскопий для определения причины ХТБ, 12-17% гистерэктомий.[13] Женская клиника хронической тазовой боли сообщила, что у 14% -23% женщин с хронической тазовой болью она является миофасциальной тазовой болью. [14] Среди женщин с интерстициальным циститом этот показатель может достигать 78%.[3][5].

Клинически значимая анатомия

Тазовое дно или промежность - это часть туловища, расположенная ниже тазовой диафрагмы. Тазовое дно ограничено [15][16]:

  1. Анальным треугольником (задняя часть)

Включает анальный канал, ишио-ректальные ямки с каждой стороны и наружный анальный сфинктер.

  1. Урогенитальным треугольником (передняя часть)

Включает наружные половые органы и терминальные части мочеполовых протоков. Задняя часть закрыта тазовой диафрагмой, а передняя часть нижней части таза закрыта урогенитальной диафрагмой.

В первую очередь, мускулатура тазового дна выполняет следующие важные функции[17]:

  • Обеспечивает поддержку тазовых органов и их содержимого
  • Выдерживает повышение внутрибрюшного давления
  • Способствует стабилизации позвоночника/таза
  • Поддерживает функционирование уретрального и анального сфинктеров
  • Сексуальная реакция и репродуктивная функция

Мышцы тазового дна значительно различаются по длине, а их саркомеры короче, чем у других скелетных мышц, как показали Таттл и коллеги (Tuttle and colleagues )на свежих срезах, и это подтверждает концепцию функциональной региональной нагрузки мышц тазового дня. Например, лобково-копчиковая мышца имеет более длинные мышечные волокна и удлиняется в ответ на внутренние нагрузки, такие как (роды, дефекация и походка), в то время как подвздошно-копчиковая мышца играет вспомогательную роль.

Этиология

МТБ вызывается факторами, влияющими на мышечное напряжение, кровообращение и боль, которыми могут быть[18][19].

Механические факторы

Такие факторы, как прямая травма, хроническое нарушение осанки или механики тела, эргономические стрессоры, гипермобильность суставов, различная  длина ног, сколиоз, перекручивание таза могут привести к увеличению мышечного напряжения из-за низкоуровневой статической нагрузки на мышцы во время длительных двигательных задач, что приводит к мышечной боли и травмам[2].

Механические факторы также могут возникать в результате предыдущих операций, родовых травм, травм, аварий, болезней, физического или сексуального насилия, повторяющихся движений, мышечных напряжений, которые могут вызвать повышенную нагрузку на мышцы тазового дна, снижение кровообращения, локальную гипоксию и ишемию, в этих условиях в мышцах тазового дна  может развиться миофасциальный болевой синдром и образование триггерных точек.[20][21].

Факторы, связанные с питанием

Дефицит питательных веществ часто встречается у женщин с МТБ, но часто упускается из виду и иногда игнорируется врачами как одна из основных причин МТБ. Дефицит витаминов B1, B6 и B12, фолиевой кислоты, витаминов C и D, железа, магния и цинка был связан с хроническими миофасциальными триггерными точками. Было отмечено, что у 16% людей с хроническими миофасцмальными триггерными точками наблюдается недостаточный уровень В12, а у 90% - дефицит витамина D.[22]

Психологические факторы

Психологический стресс также может активировать основные миофасциальные триггерные точки. Стресс, гиперответственность, депрессия, синдром тревоги-депрессии могут способствовать активации миофасциальных триггерных точек [23]. Было продемонстрировано, что психический и эмоциональный стресс повышает электромиографическую активность в миофасциальных триггерных точках, в то время как соседние мышцы без триггерных точек остаются электрически неизменными.`[22].

Другие факторы, в результате которых могут появиться миофасциальные триггерные точки, включают хронические инфекции, метаболические факторы. [18][19]

Механизм миофасциальной тазовой боли

Симптомы МТБ вызываются болевыми и триггерными точками в мышцах тазового дна. Эти триггерные точки обычно связаны с ощущением боли или болью в соседних участках. Эти триггерные точки не проявляются в классических нервных или дерматомных областях (хотя характерные триггерные точки тазового дна хорошо документированы).

Миофасциальные триггерные точки - это локализованные, часто чрезвычайно болезненные шишки или узелки в мышцах ("растяжки") или  в связанной с ними соединительной ткани, называемой фасцией[24][5][25]. Они подразделяются на активные, вторичные или латентные[26].

Клинические проявления

Симптомы МТБ описываются в любой области таза и тазового дна, а также как отраженная боль в триггерных точках в дистальных областях, или же как типичное отражение боли из-за гипертонуса мышц тазового дна в промежность, влагалище, уретру и прямую кишку. Другие области-это живот, который является общим местом отражения боли триггерных точек мышцы, поднимающей задний проход, спина, грудная клетка, бедро и голень.

Боль описывается как:

  • Постоянная или периодическая
  • Неясная и генерализованная
  • Или резкая и специфическая
  • Слабая, сильная или глубокая[9][22].
  • Клиторальная и ректальная боль описывается как острая и пронзительная.

Симптомы в покое

Часто провоцируются специфическими факторами, такими как менструация, длительные прогулки, долгое сидение, дефекация и половой акт[9].

Дифференциальные диагнозы

  • Фиброзит или фибромиалгия
  • Болезни суставов [2]
  • Эндометриоз.
  • Кокцигодиния.
  • Синдром грушевидной мышцы.

Сопутствующие признаки и симптомы

Миофасциальная тазовая боль обычно связана с другими патологиями и редко существует сама по себе. При укорочении пуборектальной мышцы пациент может жаловаться на запоры, боль до, во время или после дефекации и ощущение неполного опорожнения кишечника/мочевого пузыря. В то время как иррадиационные ощущения от миофасциальных триггерных точек внутренней запирательной мышцы или мышцы, поднимающей задний проход, или спазм мышц тазового дна (промежуточного слоя) и сфинктера уретры могут вызывать ощущение неотложного позыва к мочеиспусканию. Диспареуния - еще один симптом, который может быть связан с миофасциальной тазовой болью, возникающей из-за триггерных точек мышц тазового дна или постуральных нарушений.

Обследование

Сбор анамнеза

  • Анамнез болевого поведения и мест возникновения боли, а также сопутствующих признаков и симптомов.
  • Настоящий и прошлый анамнез ее симптомов, включая гинекологический и акушерский анамнез, особенно анамнез родовой травмы, травмы таза, физического или сексуального насилия.
  • Расспросите пациентку о ее повседневной деятельности и увлечениях.

Физический осмотр

  1. Скрининговое обследование опорно-двигательного аппарата, в форме функционального теста, женщин попросят выполнять движения в различных направлениях, что поможет в оценке и обеспечит обратную связь по тем направлениям и движениям, которые воспроизводят боль, и по другим, которые облегчают боль. Оценка осанки и оценка гибкости и силы мышц.
  2. Первичное визуальное обследование таза, наблюдение за положением промежности и целостностью кожи, если промежность находится ниже лонного бугорка, это указывает на вялость мышц тазового дна, при напряжении мышц она будет приподнята выше лонного бугорка. Кроме того, мы можем использовать ватный тампон для определения поверхностных ощущений (аллодиния или повышенная болевая чувствительность)[1].
  3. Оценка внешних и внутренних мышц таза, исследование миофасциальных триггерных точек определяется на основании подробного анамнеза, изучения паттернов движения, знания паттернов отраженной боли. Мануальное обследование тазового дна необходимо для определения наличия триггерных точек. Мы должны начать с внешнего обследования, затем провести внутреннее обследование, иногда вам потребуется провести несколько сеансов внутреннего обследования, в зависимости от состояния пациента и его лояльности к вам. Триггерные точки лучше всего пальпировать перпендикулярно мышечному волокну, пытаясь найти растяжку и болезненный узелок в области живота, таза и промежности, предпочтителен мягкий подход с использованием подушечек пальцев, наиболее распространенным методом является массаж Тиле (Thiele). Были разработаны надежные клинические критерии для выявления триггерной точки при врачебных осмотрах, к которым относятся следующие: [1][2]
  • Пальпируемая растяжка.
  • Особенно болезненный узелок в растяжке.
  • Воспроизведение боли у женщины при надавливании на болезненный узелок.
  • Болезненное ограничение растяжения или полного диапазона движения.
  • Дополнительным признаком триггерной точки является ощутимая, видимая местная реакция в виде подергивания при пальпации триггерной точки, также называемая "знаком прыжка".

[27]

[28]

Диагностические процедуры

УЗИ таза: для исключения висцеральной патологии.

Влажные мазки и посевы из влагалища: для исключения контагиозной причины

Электрофизиологические исследования

Обычно обнаруживается повышенная базальная мышечная активность в покое, что связано с патогенезом процесса; количественно это можно определить путем усреднения оборотов/амплитуд, полученных при электромиографическом (ЭМГ) анализе[2].

Термографмия

Термографически триггерная точка выглядит как небольшой участок, температура которого на 0,6-1°C выше, чем температура окружающих тканей или контралатеральной области. [29]

Подтверждающие данные по  миофасциальному синдрому

  • Локальная судорожная реакция, вызываемая пальпацией или введением иглы ЭМГ через триггерную точку, о чем свидетельствует обнаружение движения при осмотре, пальпации или ультразвуковой визуализации.
  • Паттерны отраженной боли для каждой мышцы.
  • Звук двигательной концевой пластинки при введении иглы ЭМГ в триггерную точку[2].

Лечение

Междисциплинарный подход является оптимальным для лечения МТБ. Команда может состоять из следующих медицинских специалистов: [1]

  • Врач-реабилитолог: направляет к физическому терапевту при подозрении на МТБ или если при обследовании опорно-двигательного аппарата и оценке состояния мышц тазового дна проявляются симптомы.
  • Физический терапевт.
  • Психолог: для помощи в решении психологических/эмоциональных проблем.
  • Клинический сексолог или сексотерапевт для помощи в решении сексуальных проблем.
  • Уролог, урогинеколог, гастроэнтеролог и другие специалисты (по необходимости).                                                     

Медикаментозное лечение

Оно может включать в себя следующее: [30][31]

  • Антибиотики (в случае инфекции органов малого таза)
  • Местная анестезия (для инактивации триггерных точек)
  • Антидепрессанты (могут потребоваться в некоторых случаях)

Лечение методами физической терапии

На основании жалоб пациента собирается полный анамнез, касающийся характера, прогрессирования и стабильности боли и сопутствующих мочевых, желудочно-кишечных или сексуальных симптомов. Кроме того, врачебное обследование служит для определения основных и сопутствующих генераторов боли, установления исходного состояния с помощью объективных показателей, включая функциональную активность для последующей переоценки и разработки соответствующего плана лечения [8][32]. Исследования показали, что электростимуляция, биологическая обратная связь и физические упражнения более эффективны, чем мануальные техники, эффективность которых подтверждается умеренными доказательствами[33].

Реабилитация мышц тазового дна

Реабилитация мышц тазового дна является одной из составляющих лечения МТБ. Лечебные мероприятия включают:

  • Миофасциальное расслабление болезненных триггерных точек тазового дна - миофасциальное расслабление с использованием, например, массажа Тиеле (массаж, растяжение, высвобождение точек) [34], посредством которого: специалист-реабилитолог вводит указательный палец в перчатке в прямую кишку, а большой палец находится снаружи над копчиком. Пальпируйте копчик между большим и указательным пальцами. Затем с умеренным давлением двигайте указательный палец в контакте с внутренними мягкими тканями мышц по дуге 180 градусов (латеральной, передней и медиальной), пока кончик пальца не ляжет сразу за лонным сочленением. Эта техника используется также для внутреннего расслабления.
  • Упражнения на растяжку мышц бедра, ягодиц, мышц тазового дна, мышц живота и других напряженных мышц.
  • Техника "сжатие-расслабление" с последующим длительным растяжением.[7][35][36]

Обучение пациента

Пациенты должны быть проинформированы о действиях, которые могут усугубить симптомы (например, упражнения Кегеля, сокращения живота, тесная одежда). Кроме того, при лечении МТБ полезно обучать пациентов правильной осанке, самопомощи и методам релаксации.[7][35][36] Обучение пациентов может также включать когнитивные стратегии преодоления психологических факторов, которые могут провоцировать боль при этом заболевании.[37].

Прогноз

Явные признаки улучшения наблюдаются в большинстве случаев после трех-четырех месяцев медикаментозного лечения вместе с применением методов физической терапии, включающей два еженедельных часовых сеанса, ежедневную программу специальных растяжек в домашних условиях, техники расслабления тела и управление стрессом. Однако для стабильного и постоянного улучшения миофасциального синдрома может потребоваться до двух лет. [2]]

Заключение

Миофасциальная тазовая боль является основным компонентом ХТБ у женщин, которая часто не идентифицируется должным образом лечащими врачами. Женщины, обращающиеся с миофасциальной тазовой болью, могут описывать симптомы боли в области таза, тазового дна, а также дистальнее - в животе, спине и ногах. Правильное обследование опорно-двигательного аппарата и оценка состояния мышц тазового дна могут помочь воспроизвести симптомы МТБ -компонента ХТБ. Физическая терапия может эффективно помочь в лечении МТБ, применяя комплексный подход к лечению.

 

Источники

  1. Pastore EA, Katzman WB. Recognizing myofascial pelvic pain in the female patient with chronic pelvic pain. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing. 2012 Sep 1;41(5):680-91.
  2. Itza Santos F, Zarza D, Serra Llosa L, Gómez Sancha F, Salinas J, Bautrant E. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: etiology, mechanisms, symptoms, diagnosis, and treatment. Pelvic Pain: Causes, Symptoms, and Treatments. 2012.
  3. Bassaly R, Tidwell N, Bertolino S, Hoyte L, Downes K, Hart S. Myofascial pain and pelvic floor dysfunction in patients with interstitial cystitis. International urogynecology journal. 2011 Apr 1;22(4):413-8.
  4. Doggweiler-Wiygul R. Urologic myofascial pain syndromes. Current pain and headache reports. 2004 Dec 1;8(6):445-51.
  5. Itza F, Zarza D, Serra L, Gomez-Sancha F, Salinas J, Allona-Almagro A. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: a common urological condition. Actas Urológicas Españolas (English Edition). 2010 Jan 1;34(4):318-26.
  6. Bendaña EE, Belarmino JM, Dinh JH, Cook CL, Murray BP, Feustel PJ, De EJ. Efficacy of transvaginal biofeedback and electrical stimulation in women with urinary urgency and frequency and associated pelvic floor muscle spasm. Urologic nursing. 2009 May;29(3):171.
  7. Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, Romito A, Whitehead WE. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for the treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology. 2010 Apr 1;138(4):1321-9.
  8. Apte G, Nelson P, Brismée JM, Dedrick G, Justiz III R, Sizer Jr PS. Chronic female pelvic pain—part 1: clinical pathoanatomy and examination of the pelvic region. Pain Practice. 2012 Feb;12(2):88-110.
  9. Butrick CW. Pelvic floor hypertonic disorders: identification and management. Obstetrics and Gynecology Clinics. 2009 Sep 1;36(3):707-22.
  10. Doggweiler-Wiygul R. Urologic myofascial pain syndromes. Current pain and headache reports. 2004 Dec 1;8(6):445-51.
  11. Gentilcore-Saulnier E, McLean L, Goldfinger C, Pukall CF, Chamberlain S. Pelvic floor muscle assessment outcomes in women with and without provoked vestibulodynia and the impact of a physical therapy program. The journal of sexual medicine. 2010 Feb 1;7(2):1003-22.
  12. Neville CE, Fitzgerald CM, Mallinson T, Badillo SA, Hynes CK. Physical examination findings by physical therapists compared with physicians of musculoskeletal factors in women with chronic pelvic pain. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2010 Sep 1;34(3):73-80.
  13. Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. Recognizing and treating pelvic pain and pelvic floor dysfunction. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2007 Aug 1;18(3):477-96.
  14. Tu FF, As-Sanie S, Steege JF. Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female chronic pelvic pain clinic. The Journal of reproductive medicine. 2006 Mar;51(3):185-9.
  15. Rouviere H. Anatomía Humana. 2, tronco. Editorial Masson. 2005.
  16. Sobotta J. Atlas de anatomía humana: Cabeza, cuello, miembro superior. Vol. 1. Ed. Médica Panamericana; 2006.
  17. Kisner C, Kolby L. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 6th ed. Philadelphia, PA: FA Davis Company. 2012:315-29.
  18. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Miangolarra JC. Myofascial trigger points in subjects presenting with mechanical neck pain: a blinded, controlled study. Manual therapy. 2007 Feb 1;12(1):29-33.
  19. De Souza Montenegro ML, Mateus‐Vasconcelos EC, Candido dos Reis FJ, Rosa e Silva JC, Nogueira AA, Poli Neto OB. Thiele massage is a therapeutic option for women with chronic pelvic pain caused by the tenderness of pelvic floor muscles. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010 Oct;16(5):981-2.
  20. Hägg GM. Corporate initiatives in ergonomics—an introduction. Applied ergonomics. 2003 Jan 1;34(1):3-15.
  21. Sjøgaard G, Jørgensen LV, Ekner D, Søgaard K. Muscle involvement during intermittent contraction patterns with different target force feedback modes. Clinical Biomechanics. 2000 Jan 1;15:S25-9.
  22. Dommerholt J, Bron C, Franssen J. Myofascial trigger points: an evidence-informed review. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2006 Oct 1;14(4):203-21. 
  23. Berberich HJ, Ludwig M. Psychosomatic aspects of the chronic pelvic pain syndrome. Der Urologe. Ausg. A. 2004 Mar;43(3):254-60. 
  24. Harden RN, Bruehl SP, Gass S, Niemiec C, Barbick B. Signs and symptoms of the myofascial pain syndrome: a national survey of pain management providers. The Clinical journal of pain. 2000 Mar 1;16(1):64-72.
  25. Simons DG, Travell J, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual: volume 1.
  26. Dommerholt J. Persistent myalgia following whiplash. Current pain and headache reports. 2005 Oct 1;9(5):326-30.
  27. Sydney Pelvic Clinic. Pelvic Floor Internal Release with Physiotherapist Jaclyn Thurley . Available from: http://www.youtube.com/watch?v=ho_xiTyz9WE[last accessed 9/1/2021]
  28. Tom Ockler, PT. Trigger point assessment and treatment for Pelvic Floor triggers M 3 Seminar . Available from: http://www.youtube.com/watch?v=cWJwGvFDGLg[last accessed 9/1/2021]
  29. Diakow PR. Differentiation of active and latent trigger points by thermography. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1992 Sep 1;15(7):439-41.
  30. Guercini F, Pajoncini C, Bard R, Fiorentino F, Bini V, Costantini E, Porena M. Echoguided drug infiltration in chronic prostatitis: results of a multi-center study. ARCHIVIO ITALIANO DI UROLOGIA ANDROLOGIA. 2005 Jun;77(2):87.
  31. Tüzün EH, Albayrak G, Eker L, Sözay S, Daşkapan A. A comparison study of quality of life in women with fibromyalgia and myofascial pain syndrome. Disability and rehabilitation. 2004 Feb 18;26(4):198-202.
  32. Banks K, Hengeveld E. Maitland's Clinical Companion E-Book: An Essential Guide for Students. Elsevier Health Sciences; 2009 Oct 20.
  33. Spitznagle TM, Robinson CM. Myofascial pelvic pain. Obstetrics and Gynecology Clinics. 2014 Sep 1;41(3):409-32.
  34. Grinberg K, Weissman-Fogel I, Lowenstein L, Abramov L, Granot M. How Does Myofascial Physical Therapy Attenuate Pain in Chronic Pelvic Pain Syndrome?. Pain Research and Management. 2019 Dec 12;2019.
  35. FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, Payne CK, Peters KM, Clemens JQ, Kotarinos R, Fraser L, Cosby A, Fortman C, Neville C. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. The Journal of urology. 2013 Jan;189(1S):S75-85. 
  36. FitzGerald MP, Payne CK, Lukacz ES, Yang CC, Peters KM, Chai TC, Nickel JC, Hanno PM, Kreder KJ, Burks DA, Mayer R. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. The Journal of urology. 2012 Jun;187(6):2113-8.
  37. Ortiz DD. Chronic pelvic pain in women. American family physician. 2008 Jun 1;77(11):1535-42.
  38. Myofascial Pain Syndrome in the Pelvic Floor. Dr Itza
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00