Миофасциальная тазовая боль

Миофасциальная тазовая боль (myofascial pelvic pain), или синдром миофасциальной тазовой боли, — форма миалгии, сопровождающаяся как локальной, так и отражённой болью, локализованной в мышцах тазового дна и прилегающей фасции. Она характеризуется наличием миофасциальных триггерных точек в скелетной мускулатуре, особенно в мышцах тазового дна, которые при пальпации вызывают иррадиацию боли в другие зоны.

Миофасциальная тазовая боль может:

1. существовать как изолированное состояние без других сопутствующих патологий;
2. быть следствием или предшественником других урологических, гинекологических, проктологических, ортопедических или неврологических состояний.

Несмотря на распространённость, миофасциальный компонент часто упускается врачами первичного звена при следующих состояниях:

• ургентное и частое мочеиспускание;
• ургентное недержание мочи;
• запоры;
• диспареуния;
• эндометриоз;
• вульводиния;
• кокцигодиния;
• пудендальная невралгия;
• послеоперационная и послеродовая боль в области таза;
• интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря (IC/PBS).

Коротко о главном

• Миофасциальная тазовая боль — боль в мышцах тазового дна и окружающей фасции с триггерными точками, которые вызывают местную и отражённую боль.
• Она часто остаётся нераспознанной и сопровождает урологические, гинекологические и проктологические проблемы, у пациенток с интерстициальным циститом — до 78% случаев.
• Её вызывают травмы, нарушения осанки, длительное сидение, дефицит витаминов и психоэмоциональное напряжение.
• Диагноз ставят по анамнезу и пальпации триггерных точек снаружи и внутренне, исключая другие причины тазовой боли.
• Лечение междисциплинарное: миофасциальный релиз, растяжка, техника «сжатие — расслабление», обучение и работа с психологическими факторами, улучшение обычно через 3–4 месяца.

Распространенность

Хроническая тазовая боль — распространённая проблема среди женщин:

• от 3,8% до 24% женщин в возрасте от 15 до 75 лет страдают от тазовой боли;
• до 10–15% всех амбулаторных визитов к гинекологу ежегодно связаны с жалобами на тазовую боль;
• 40% диагностических лапароскопий проводятся для выяснения причин хронической тазовой боли;
• 12–17% гистерэктомий выполняются в качестве лечебного подхода при тазовой боли.

По данным Женской клиники хронической тазовой боли, у 14–23% пациенток с хронической тазовой болью причина боли — миофасциальная дисфункция.

В группе пациенток с интерстициальным циститом / синдромом болезненного мочевого пузыря миофасциальная природа боли может выявляться у 78% женщин.

Причины

Развитие миофасциальной тазовой боли связано с целым рядом механизмов, влияющих на мышечное напряжение, кровообращение и сенсорную модуляцию боли. Все они способствуют образованию триггерных точек и развитию хронического болевого синдрома.

1. Механические факторы

Механический стресс — одна из ведущих причин формирования триггерных точек в мышцах тазового дна:

• прямая травма (например, родовая или послеоперационная);
• нарушения осанки и биомеханики (например, сколиоз, наклон таза, разная длина ног);
• хроническая статическая нагрузка при сидении или стоянии;
• гипермобильность суставов;
• повторяющиеся движения, физическая перегрузка, резкие или асимметричные нагрузки.

Эти факторы способствуют развитию локальной ишемии, снижению кровотока и образованию триггерных точек в мышцах тазового дна.

2. Факторы питания

Дефицит микро- и макроэлементов (B1, B6, B12, C, D, фолиевой кислоты, железа, магния, цинка) может усугублять мышечно-фасциальные нарушения.

По данным исследований, у 16% пациентов с хроническими миофасциальными триггерными точками отмечался недостаток витамина B12, а у 90% — дефицит витамина D.

3. Психоэмоциональные факторы

Психологическое напряжение (хронический стресс, тревога, депрессия, синдром эмоционального выгорания) оказывает прямое влияние на мышечный тонус и может активировать триггерные точки.

Исследования показали увеличение электромиографической активности в триггерных точках под действием психоэмоционального напряжения, при этом окружающие мышцы без триггерных точек остаются неизменными.

4. Другие факторы

• хронические инфекции;
• метаболические расстройства (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).

Патофизиология

Основным источником боли при миофасциальной тазовой боли являются миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах тазового дна. Эти точки могут вызывать как локальную, так и отражённую боль, часто — в смежных участках тела, вне зон иннервации конкретного нерва или дерматома.

Клиническая картина

Болевые проявления при миофасциальной тазовой боли могут локализоваться:

• в любом участке таза и тазового дна;
• иррадиировать в промежность, влагалище, уретру и прямую кишку — чаще всего при гипертонусе мышц тазового дна;
• отмечаются и отдалённые отражённые зоны боли — например, живот (при триггерных точках мышцы, поднимающей задний проход), а также спина, грудная клетка, бедро и голень.

Характер боли:

• может быть постоянной или периодической;
• описывается как расплывчатая, генерализованная или наоборот — острая и чётко локализованная;
• по интенсивности — от слабой до сильной, может ощущаться как глубокая;
• клиторальная и ректальная боль часто описываются пациентами как острые, пронзительные ощущения.

Даже в состоянии покоя боль может обостряться под влиянием триггеров, к которым относятся:

• менструация;
• длительная ходьба;
• продолжительное сидение;
• дефекация;
• половой акт.

Механизмы симптомообразования при миофасциальной тазовой боли зависят от локализации триггерных точек и степени мышечного гипертонуса:

1. Сокращение пуборектальной мышцы может проявляться запорами, болевыми ощущениями до, во время или после акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника или мочевого пузыря.
2. Триггеры внутренней запирательной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, а также гипертонус мышц промежности и сфинктера уретры провоцируют ощущение неотложного позыва к мочеиспусканию и частые мочеиспускания.
3. Диспареуния может быть вызвана активными триггерными точками мышц тазового дна, а также постуральными нарушениями, влияющими на биомеханику таза.

Диагностика

Для эффективной диагностики крайне важно собрать подробный и структурированный анамнез:

• Болевое поведение и локализация симптомов: характер боли, её распространение, отражённые зоны, наличие триггерных факторов и временные колебания.
• История заболевания: начало и динамика симптомов (острое/хроническое течение, флуктуирующий характер и пр.)
• Гинекологический и акушерский анамнез: родовые травмы, кесарево сечение, травмы таза и др..
• Психосоциальные аспекты: наличие физического или сексуального насилия в прошлом.
• Образ жизни и активность: характер повседневной нагрузки, профессиональной деятельности, спорта, увлечений — это может быть ключом к хронической перегрузке мышц таза.

Физикальное обследование должно быть всесторонним и включать в себя:

1. Скрининг опорно-двигательного аппарата

• Выполнение пациенткой движений в разных плоскостях — позволяет определить движения, провоцирующие или уменьшающие боль.
• Оценка осанки, гибкости и силы ключевых мышечных групп.

2. Оценка состояния промежности

Визуальный осмотр: обращаем внимание на положение промежности относительно лонного бугорка:

• промежность ниже бугорка — вялость мышц тазового дна;
• при напряжении подъём промежности считается нормальным.

Для оценки кожной чувствительности можно использовать ватный тампон — это позволяет выявить аллодинию или гипералгезию.

3. Пальпация миофасциальных триггерных точек

Последовательность:

• сначала — наружная пальпация;
• затем — внутреннее вагинальное или ректальное обследование, если позволяет клиническая ситуация и при согласии пациентки.

Методика:

• пальпация перпендикулярно волокнам мышц;
• предпочтительна мягкая мануальная техника, подушечками пальцев;
• часто применяется методика массажа по Тиле (Thiele).

Также диагностика может потребовать:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Применяется для исключения висцеральных причин тазовой боли, таких как кисты, миомы, воспалительные заболевания органов малого таза и пр.
2. Влагалищные мазки и микробиологические посевы. Позволяют исключить инфекционные и контагиозные патологии урогенитального тракта, которые могут имитировать или сопровождать миофасциальную тазовую боль.
3. Электрофизиологические методы (ЭМГ). Часто выявляется повышенная базальная мышечная активность в покое, что отражает наличие патологического гипертонуса мышц тазового дна. Оценка осуществляется с помощью среднего значения амплитуд и частоты разрядов на электромиограмме. ЭМГ также помогает обнаружить аномальную активность в триггерной точке при стимуляции или игольчатом введении.
4. Термография
   Миофасциальная триггерная точка обычно проявляется как локальная зона гипертермии — температура участка выше на 0,6–1,0 °C по сравнению с окружающими тканями или контралатеральной стороной. Может использоваться для визуализации активных болевых очагов, особенно в условиях хронической тазовой боли.

Подтверждающие признаки миофасциального синдрома:

1. Локальная судорожная реакция при пальпации или при введении иглы в триггерную точку — может быть зафиксирована при визуальном осмотре, пальпации или с помощью УЗИ-наведения.
2. Типичный паттерн отражённой боли при стимуляции определённой мышцы.
3. Аномальная активность двигательной концевой пластинки при введении ЭМГ-иглы в активную триггерную точку, что указывает на наличие локальной деполяризации.

Миофасциальная тазовая боль редко возникает как изолированное состояние. Чаще она сопровождает или маскирует другие заболевания, включая:

• фибромиалгию или фиброзит;
• заболевания суставов;
• эндометриоз;
• кокцигодинию;
• синдром грушевидной мышцы.

Лечение

Эффективное лечение миофасциальной тазовой боли требует участия команды специалистов, поскольку симптомы часто имеют многофакторное происхождение (механическое, неврологическое, психоэмоциональное и др.).

Основные члены команды:

• Реабилитолог – выполняет мануальную терапию мышц тазового дна, релиз триггерной точки, нейромышечное переобучение, составление программы упражнений.
• Клинический психолог / психотерапевт – помогает справляться с тревогой, депрессией, психоэмоциональными триггерами боли.
• Сексолог или сексопатолог – консультирует при диспареунии, сексуальной дисфункции, связанных с болью.
• Узкие специалисты по показаниям – уролог, урогинеколог, гастроэнтеролог, при наличии сопутствующих урогенитальных или ЖКТ-симптомов.

Медикаментозное лечение

Медикаменты применяются симптоматически и при наличии сопутствующих патологий:

1. Антибиотики – назначаются при наличии инфекционного компонента (например, воспаление органов малого таза).
2. Местные анестетики – используются для блокады активных триггерных точек (инъекционно или трансдермально).
3. Антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) – могут применяться при наличии хронической боли, депрессии, нарушениях сна, повышенной центральной сенситизации.

Реабилитация

Некоторые исследования показывают, что электростимуляция, биологическая обратная связь и целевые упражнения оказывают более выраженное клиническое улучшение, чем только мануальные методы, эффективность которых имеет умеренный уровень доказательности.

Реабилитация мышц тазового дна при миофасциальной тазовой боли включает:

1. Миофасциальный релиз

Пример: внутренний массаж по Тиле. Выполняется специалистом: указательный палец вводится в прямую кишку, большой палец — снаружи, над копчиком. Мягкие ткани пальпируются по дуге (180°) с умеренным давлением, вплоть до зоны за лонным сочленением.

2. Растяжка перегруженных мышц

• Мышцы тазового дна
• Ягодичные, бедренные мышцы
• Прямая и косые мышцы живота

3. Техника «сжатие–расслабление»

С последующей длительной пассивной растяжкой болезненных мышц.

4. Обучение пациента и модификация поведения

Пациентам важно разъяснить, какие действия могут усугубить симптомы:

• упражнения Кегеля (в случае гипертонуса);
• активные сокращения брюшного пресса;
• ношение тесной одежды.

Также следует включить:

1. Обучение правильной осанке.
2. Практики самопомощи и релаксации.
3. Психообразование и когнитивные стратегии преодоления психоэмоциональных триггеров боли.

Прогноз

Большинство пациентов отмечают первые выраженные улучшения уже через 3–4 месяца комбинированной терапии, включающей:

• медикаментозное лечение;
• два часовых сеанса физической терапии в неделю;
• ежедневные растяжки по индивидуальной программе;
• техники релаксации и управления стрессом.

Однако в случае хронической миофасциальной тазовой боли для достижения устойчивого и длительного клинического эффекта может потребоваться до 2 лет системной реабилитации.

Частые вопросы