Вывих тазобедренного сустава

Вывих бедра - это смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины. В большинстве случаев это приводит к повреждению тканей вокруг бедра. Травматические вывихи бедра (англ. hip dislocation) рассматриваются как неотложная медицинская помощь, и к лечению следует приступать как можно скорее [1].

Клинически значимая анатомия

Шаровидный сустав бедра состоит из вертлужной впадины и головки бедренной кости. Вертлужная впадина имеет форму чаши, а головка бедренной кости имеет форму шара [2].

Бедро - это шаровидный сустав, несущий вес, в основном функционирующий как опора. Стабильность тазобедренного сустава обеспечивается в основном капсулой и окружающими мышцами и связками. Они стабилизируют головку бедренной кости в вертлужной впадине и обеспечивают возможность перемещения тазобедренного сустава во всех доступных плоскостях.

Эпидемиология/этиология

Характеристики

Следующие характеристики пациентов приводят к повышенному риску развития вывиха бедра: [3]

• Женщина > мужчина
• Злоупотребление алкоголем
• Различные предоперационные расстройства
• Пожилой возраст:
  • Уменьшенная мышечная масса уменьшает нагрузку на протез бедра и уменьшает естественную защиту от вывиха бедра
  • Повышенный риск падения из-за нарушения баланса
  • Нервно-мышечная дисфункция, связанная с пожилым возрастом - например, невропатия или нарушение мозгового кровообращения
  • Когнитивные нарушения
• Большая сноровка
• Плохое следование инструкциям
• Повышенная склонность к падению
• Хроническая нестабильность тазобедренного сустава [4]

Причины

Причины вывихов бедра в основном можно разделить на две группы, в основном врожденные и приобретенные вывихи бедра.

Врожденный вывих бедра (ВВБ)

Также известен как дисплазия развития тазобедренного сустава (ДРТС). У всех новорожденных детей в течение нескольких дней после рождения и в течение шести недель проводится оценка их бедер на наличие ДРТС, чтобы при необходимости начать лечение раньше [5]. ВВБ встречается с частотой, которая колеблется от 1,5 до 20 случаев на 1000 новорожденных, и в 8 раз чаще встречается у девочек, чем у мальчиков [6][7]. Это объясняется большей подвижностью бедра у женщин [3]. Было показано, что более 80 % клинически нестабильных бедер, отмеченных при рождении, разрешаются спонтанно [8].

Приобретенный вывих бедра

Молодые люди больше всего страдают от травматических вывихов бедра, в основном вызванных автомобильными авариями, и всегда являются результатом воздействия внешней силы высокой интенсивности [9]. Еще один распространенный механизм - падение с высоты [5]. Таким образом, вывихи бедра редко изолированы и часто сочетаются с другими травмами или переломами. При вывихах бедра также повреждаются мягкие ткани вокруг бедра, такие как мышцы, связки и суставная губа. Также могут присутствовать повреждения нервной системы [5]. Переломы вертлужной впадины и головки бедренной кости чаще всего связаны с травматическими вывихами бедра [9]. Вывихи бедра классифицируются как передние или задние, в зависимости от смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Задние вывихи бедра встречаются чаще и составляют около 85-90 % случаев [10]. Положение бедра будет находиться в сгибании, приведении и внутреннем вращении, с заметным укорочением ноги. При передних вывихах бедра бедро будет минимально согнуто и расположено в отведении и наружной ротации.

Вывих после операции по замене тазобедренного сустава имеет самый высокий показатель заболеваемости сразу после операции или в первые три месяца. Обычно это вызвано меньшей травмой, обычно падением или поворотом, перемещением в противопоказанные положения и нагрузкой на капсулу, которая была разрезана для проведения операции по замене. Частота вывиха бедра после операции по замене тазобедренного сустава зависит от пациента, хирургических факторов и факторов имплантации тазобедренного сустава. В целом, чем больше головка бедренной кости после операции, тем меньше вероятность того, что у пациента возникнет вывих.

Характеристики/клиническая картина

• Боль: [4]
  • Сильная боль является наиболее распространенным симптомом. При отделении головки бедренной кости от вертлужной впадины также могут быть повреждены окружающие мышцы и сухожилия. Также могут присутствовать последующие травмы колена.
  • Иррадиирующая в колено боль
• Припухлость
• Несоответствие длины ног и деформация:
  • В большинстве случаев пораженная нога будет казаться укороченной, а тазобедренный сустав деформированным
• Неподвижность бедра: [4]
  • Уменьшенный диапазон движений в тазобедренном суставе
  • Неспособность ходить в результате боли и отека
• Травматические вывихи бедра: [9]
  • Мужчина > женщина
  • Задний > передний
• Могут присутствовать неврологические последствия (в основном в области иннервации седалищного нерва)

Дифференциальный диагноз

• Дисплазия тазобедренного сустава
• Подвывих бедра

Диагностические процедуры

• Рентген: переднезадние и боковые проекции
  • Для подтверждения дислокации и успешности вправления
  • Оценить наличие сопутствующих переломов
  • Прогрессирование дисплазии тазобедренного сустава
• КТ:
  • Чтобы исключить сопутствующие травмы при травматических вывихах (например, переломы вертлужной впадины или головки бедренной кости)
  • Клиренс поясничного отдела позвоночника [11]

Осложнения

Ранние: [5]

• Сопутствующие повреждения мягких тканей
• Повреждения нервной системы, особенно седалищного нерва при задних вывихах (присутствуют примерно в 10 % травматических вывихов)
• Переломы, в основном головки бедренной кости или вертлужной впадины (в основном задней стенки)

Поздние: [9]

• Аваскулярный некроз:
  • Частота 1,7-40 % может быть снижена до 0-10 %, если вправление производится в течение 6 часов после травматического вывиха [12]
• Посттравматический остеоартрит
• Хронические вывихи
• Несоответствие длины ног

Обследование

• Осмотр:
  • Вывихи бедра часто можно диагностировать, просто взглянув на бедро. Бедро будет укорочено, при внешней ротации, небольшом сгибании и приведении в более распространенных задних вывихах.
• Визуализация (как объяснено выше)
• Неврологическое обследование (для определения любых связанных с этим повреждений нервной системы)

Лечение

Конгинитальный вывих

Консервативная терапия

• Новорожденные: Маневры сгибания/отведения.
• Брейсинг: Брейс, шину или подвязь можно использовать для удержания бедра в сгибании и отведении в течение одного или двух месяцев с помощью брейса, шины или подвязи.
  • Это направлено на то, чтобы удерживать головку бедренной кости в правильном положении, в то время как связки и кости будут расти и укрепляться вокруг нее.

Хирургия

Хирургическое вмешательство показано при неудачном консервативном лечении.

Операция включает в себя освобождение длинной приводящей мышцы, удлинение сухожилия поясничной мышцы и введение проволоки Киршнера. Это приводит к заметному улучшению функции тазобедренного сустава и предотвращает осложнения в более позднем возрасте [4]. Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава - это вариант в более позднем возрасте, когда присутствуют выраженные функциональные ограничения и боль.

Приобретенный вывих бедра

Вывихнутое бедро должно быть вправлено как можно скорее, так как риск осложнений аваскулярного некроза, повреждения нервной системы и последующих вывихов увеличивается с течением времени между вывихом и вправлением [9]. Маневр Аллиса, как правило, является методом выбора редукции при задних вывихах [9].

Нехирургическое

Закрытое вправление бедра выполняется с помощью тягового усилия, выполняемого в противоположном направлении от вывиха, при сгибании бедра на 90°. Предпочтительно это следует делать под общей или региональной анестезией и расслаблением мышц, чтобы предотвратить большее повреждение хряща и мягких тканей [8]. Это также может быть сделано под наркозом [5]. После вправления следует очень тщательно проверить стабильность бедра. В зависимости от стабильности бедра и степени повреждения мягких тканей может быть рекомендован период постельного режима.

Хирургическое

Показания:

• Неудачное консервативное вправление
• Нестабильность после консервативного вправления
• Сопутствующие переломы головки бедренной кости или вертлужной впадины
• Свободные костные фрагменты в суставном пространстве после вправления

Артроскопия тазобедренного сустава может быть использована для оценки внутрисуставных переломов и повреждений хряща, а также для удаления внутрисуставных фрагментов. Операция по замене тазобедренного сустава также может быть рассмотрена, если не достигается оптимальная стабильность при вправлении и фиксации связанных травм [9]. Вывих после операции по замене тазобедренного сустава может указывать на ревизионную операцию для обеспечения стабильности бедра в долгосрочной перспективе.

Показания к открытой редукции: [9]

• Используется при сложных вправлениях или если какие-либо препятствия (например, свободные фрагменты/мягкие ткани) ограничивают закрытую редукцию
• Ухудшающиеся неврологические признаки после закрытого вправления (особенно функция седалищного нерва после заднего вывиха)
• Случаи с переломами проксимального отдела бедренной кости, когда манипуляции с ногой противопоказаны

Физиотерапия

Важно учитывать временные рамки заживления мягких тканей (и заживления костей в случаях сопутствующих переломов) при реабилитации после вывиха бедра. Хирург-ортопед даст рекомендации по ограничениям нагрузки, которые могут возникнуть после медицинского лечения тазобедренного сустава. Полная реабилитация после вывиха бедра может занять 2-3 месяца [5].

• Переобучение походки: Первоначально с помощью вспомогательных устройств для передвижения (ходунки/костыли) для ограничения нагрузки на ногу.
• Улучшить диапазон движений бедра: Особенно разгибание у детей после использования брейса/шины/перевязи, которые удерживали бедро в сгибании
• Укрепление мышц вокруг бедра, с особым акцентом на стабилизаторы бедра
• Растяжка
• Мобилизация сустава
• Постепенное возвращение к активной деятельности/спорту

Итоги

Вывихи бедра подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные вывихи бедра или дисплазия развития тазобедренного сустава могут успешно лечиться у детей, но могут вызвать проблемы в более позднем возрасте, когда может быть показана операция по полной замене тазобедренного сустава для улучшения функции, несоответствия длины ног и боли. Приобретенные или травматические вывихи бедра требуют неотложной медицинской помощи, и лечение следует начинать как можно скорее. В идеале вправление должно произойти в течение 6 часов с момента дислокации, чтобы уменьшить осложнения. Травматические вывихи редуцируются как открыто, так и закрыто, и в случаях сопутствующих переломов может быть показана открытая или артроскопическая операция. Физиотерапия играет важную роль в реабилитации после вывиха бедра, чтобы вернуть пациентов к прежнему уровню функционирования и предотвратить дальнейшие вывихи.