Вывих тазобедренного сустава

Есть вопросы по реабилитации после вывиха тазобедренного сустава?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Определение/описание

Вывих бедра - это смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины. В большинстве случаев это приводит к повреждению тканей вокруг бедра. Травматические вывихи бедра рассматриваются как неотложная медицинская помощь, и к лечению следует приступать как можно скорее [1].

Клинически значимая анатомия

Шаровидный сустав бедра состоит из вертлужной впадины и головки бедренной кости. Вертлужная впадина имеет форму чаши, а головка бедренной кости имеет форму шара [2].

Бедро - это шаровидный сустав, несущий вес, в основном функционирующий как опора. Стабильность тазобедренного сустава обеспечивается в основном капсулой и окружающими мышцами и связками. Они стабилизируют головку бедренной кости в вертлужной впадине и обеспечивают возможность перемещения тазобедренного сустава во всех доступных плоскостях.

Эпидемиология/этиология

Характеристики

Следующие характеристики пациентов приводят к повышенному риску развития вывиха бедра: [3]

  • Женщина > мужчина
  • Злоупотребление алкоголем
  • Различные предоперационные расстройства
  • Пожилой возраст:
    • Уменьшенная мышечная масса уменьшает нагрузку на протез бедра и уменьшает естественную защиту от вывиха бедра
    • Повышенный риск падения из-за нарушения баланса
    • Нервно-мышечная дисфункция, связанная с пожилым возрастом - например, невропатия или нарушение мозгового кровообращения
    • Когнитивные нарушения
  • Большая сноровка
  • Плохое следование инструкциям
  • Повышенная склонность к падению
  • Хроническая нестабильность тазобедренного сустава [4]

Причины

Причины вывихов бедра в основном можно разделить на две группы, в основном врожденные и приобретенные вывихи бедра.

Врожденный вывих бедра (ВВБ)

Также известен как дисплазия развития тазобедренного сустава (ДРТС). У всех новорожденных детей в течение нескольких дней после рождения и в течение шести недель проводится оценка их бедер на наличие ДРТС, чтобы при необходимости начать лечение раньше [5]. ВВБ встречается с частотой, которая колеблется от 1,5 до 20 случаев на 1000 новорожденных, и в 8 раз чаще встречается у девочек, чем у мальчиков [6][7]. Это объясняется большей подвижностью бедра у женщин [3]. Было показано, что более 80 % клинически нестабильных бедер, отмеченных при рождении, разрешаются спонтанно [8].

Приобретенный вывих бедра

Молодые люди больше всего страдают от травматических вывихов бедра, в основном вызванных автомобильными авариями, и всегда являются результатом воздействия внешней силы высокой интенсивности [9]. Еще один распространенный механизм - падение с высоты [5]. Таким образом, вывихи бедра редко изолированы и часто сочетаются с другими травмами или переломами. При вывихах бедра также повреждаются мягкие ткани вокруг бедра, такие как мышцы, связки и суставная губа. Также могут присутствовать повреждения нервной системы [5]. Переломы вертлужной впадины и головки бедренной кости чаще всего связаны с травматическими вывихами бедра [9]. Вывихи бедра классифицируются как передние или задние, в зависимости от смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Задние вывихи бедра встречаются чаще и составляют около 85-90 % случаев [10]. Положение бедра будет находиться в сгибании, приведении и внутреннем вращении, с заметным укорочением ноги. При передних вывихах бедра бедро будет минимально согнуто и расположено в отведении и наружной ротации.

Вывих после операции по замене тазобедренного сустава имеет самый высокий показатель заболеваемости сразу после операции или в первые три месяца. Обычно это вызвано меньшей травмой, обычно падением или поворотом, перемещением в противопоказанные положения и нагрузкой на капсулу, которая была разрезана для проведения операции по замене. Частота вывиха бедра после операции по замене тазобедренного сустава зависит от пациента, хирургических факторов и факторов имплантации тазобедренного сустава. В целом, чем больше головка бедренной кости после операции, тем меньше вероятность того, что у пациента возникнет вывих.

Характеристики/клиническая картина

  • Боль: [4]
    • Сильная боль является наиболее распространенным симптомом. При отделении головки бедренной кости от вертлужной впадины также могут быть повреждены окружающие мышцы и сухожилия. Также могут присутствовать последующие травмы колена.
    • Иррадиирующая в колено боль
  • Припухлость
  • Несоответствие длины ног и деформация:
    • В большинстве случаев пораженная нога будет казаться укороченной, а тазобедренный сустав деформированным
  • Неподвижность бедра: [4]
    • Уменьшенный диапазон движений в тазобедренном суставе
    • Неспособность ходить в результате боли и отека
  • Травматические вывихи бедра: [9]
    • Мужчина > женщина
    • Задний > передний
  • Могут присутствовать неврологические последствия (в основном в области иннервации седалищного нерва)

Дифференциальный диагноз

  • Дисплазия тазобедренного сустава
  • Подвывих бедра

Диагностические процедуры

  • Рентген: переднезадние и боковые проекции
    • Для подтверждения дислокации и успешности вправления
    • Оценить наличие сопутствующих переломов
    • Прогрессирование дисплазии тазобедренного сустава
  • КТ:
    • Чтобы исключить сопутствующие травмы при травматических вывихах (например, переломы вертлужной впадины или головки бедренной кости)
    • Клиренс поясничного отдела позвоночника [11]

Осложнения

Ранние: [5]

  • Сопутствующие повреждения мягких тканей
  • Повреждения нервной системы, особенно седалищного нерва при задних вывихах (присутствуют примерно в 10 % травматических вывихов)
  • Переломы, в основном головки бедренной кости или вертлужной впадины (в основном задней стенки)

Поздние: [9]

  • Аваскулярный некроз:
    • Частота 1,7-40 % может быть снижена до 0-10 %, если вправление производится в течение 6 часов после травматического вывиха [12]
  • Посттравматический остеоартрит
  • Хронические вывихи
  • Несоответствие длины ног

Обследование

  • Осмотр:
    • Вывихи бедра часто можно диагностировать, просто взглянув на бедро. Бедро будет укорочено, при внешней ротации, небольшом сгибании и приведении в более распространенных задних вывихах.
  • Визуализация (как объяснено выше)
  • Неврологическое обследование (для определения любых связанных с этим повреждений нервной системы)

Лечение

Конгинитальный вывих

Консервативная терапия

  • Новорожденные: Маневры сгибания/отведения.
  • Брейсинг: Брейс, шину или подвязь можно использовать для удержания бедра в сгибании и отведении в течение одного или двух месяцев с помощью брейса, шины или подвязи.
    • Это направлено на то, чтобы удерживать головку бедренной кости в правильном положении, в то время как связки и кости будут расти и укрепляться вокруг нее.

Хирургия

Хирургическое вмешательство показано при неудачном консервативном лечении.

Операция включает в себя освобождение длинной приводящей мышцы, удлинение сухожилия поясничной мышцы и введение проволоки Киршнера. Это приводит к заметному улучшению функции тазобедренного сустава и предотвращает осложнения в более позднем возрасте [4]. Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава - это вариант в более позднем возрасте, когда присутствуют выраженные функциональные ограничения и боль.

Приобретенный вывих бедра

Вывихнутое бедро должно быть вправлено как можно скорее, так как риск осложнений аваскулярного некроза, повреждения нервной системы и последующих вывихов увеличивается с течением времени между вывихом и вправлением [9]. Маневр Аллиса, как правило, является методом выбора редукции при задних вывихах [9].

Нехирургическое

Закрытое вправление бедра выполняется с помощью тягового усилия, выполняемого в противоположном направлении от вывиха, при сгибании бедра на 90°. Предпочтительно это следует делать под общей или региональной анестезией и расслаблением мышц, чтобы предотвратить большее повреждение хряща и мягких тканей [8]. Это также может быть сделано под наркозом [5]. После вправления следует очень тщательно проверить стабильность бедра. В зависимости от стабильности бедра и степени повреждения мягких тканей может быть рекомендован период постельного режима.

Хирургическое

Показания:

  • Неудачное консервативное вправление
  • Нестабильность после консервативного вправления
  • Сопутствующие переломы головки бедренной кости или вертлужной впадины
  • Свободные костные фрагменты в суставном пространстве после вправления

Артроскопия тазобедренного сустава может быть использована для оценки внутрисуставных переломов и повреждений хряща, а также для удаления внутрисуставных фрагментов. Операция по замене тазобедренного сустава также может быть рассмотрена, если не достигается оптимальная стабильность при вправлении и фиксации связанных травм [9]. Вывих после операции по замене тазобедренного сустава может указывать на ревизионную операцию для обеспечения стабильности бедра в долгосрочной перспективе.

Показания к открытой редукции: [9]

  • Используется при сложных вправлениях или если какие-либо препятствия (например, свободные фрагменты/мягкие ткани) ограничивают закрытую редукцию
  • Ухудшающиеся неврологические признаки после закрытого вправления (особенно функция седалищного нерва после заднего вывиха)
  • Случаи с переломами проксимального отдела бедренной кости, когда манипуляции с ногой противопоказаны

Физиотерапия

Важно учитывать временные рамки заживления мягких тканей (и заживления костей в случаях сопутствующих переломов) при реабилитации после вывиха бедра. Хирург-ортопед даст рекомендации по ограничениям нагрузки, которые могут возникнуть после медицинского лечения тазобедренного сустава. Полная реабилитация после вывиха бедра может занять 2-3 месяца [5].

  • Переобучение походки: Первоначально с помощью вспомогательных устройств для передвижения (ходунки/костыли) для ограничения нагрузки на ногу.
  • Улучшить диапазон движений бедра: Особенно разгибание у детей после использования брейса/шины/перевязи, которые удерживали бедро в сгибании
  • Укрепление мышц вокруг бедра, с особым акцентом на стабилизаторы бедра
  • Растяжка
  • Мобилизация сустава
  • Постепенное возвращение к активной деятельности/спорту

Итоги

Вывихи бедра подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные вывихи бедра или дисплазия развития тазобедренного сустава могут успешно лечиться у детей, но могут вызвать проблемы в более позднем возрасте, когда может быть показана операция по полной замене тазобедренного сустава для улучшения функции, несоответствия длины ног и боли. Приобретенные или травматические вывихи бедра требуют неотложной медицинской помощи, и лечение следует начинать как можно скорее. В идеале вправление должно произойти в течение 6 часов с момента дислокации, чтобы уменьшить осложнения. Травматические вывихи редуцируются как открыто, так и закрыто, и в случаях сопутствующих переломов может быть показана открытая или артроскопическая операция. Физиотерапия играет важную роль в реабилитации после вывиха бедра, чтобы вернуть пациентов к прежнему уровню функционирования и предотвратить дальнейшие вывихи.

 

Источники

  1. Ortho Info. Hip dislocation. Available from: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/hip-dislocation (accessed 16/08/2020).
  2. Barlow TG. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume 1962;44(2):292-301.
  3. Van der Grinten M, Verhaar JA. Luxatie van totaleheupprothese; risicofactoren en behandeling. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2003:286-90.
  4. Hung NN. Traumatic hip dislocation in children. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2012;21(6):542-51.
  5. Ortho Info. Developmental Dislocation (Dysplasia) of the Hip (DDH). Available from: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/developmental-dislocation-dysplasia-of-the-hip-ddh (accessed 08/08/2020).
  6. Greenspan A. Orthopedic Radiology: A practical approach. Gower Medical Publ.:New York, 1988.
  7. Patel H. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. Cmaj 2001;164(12):1669-77.
  8. Jump up to:8.0 8.1 Medscape. Hip dislocation. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/86930-overview (accessed 09/08/2020).
  9. Lima LC, Nascimento RA, Almeida VM, Façanha Filho FA. Epidemiology of traumatic hip dislocation in patients treated in Ceará, Brazil. Acta ortopedica brasileira 2014;22(3):151-4.
  10. DeLee JC. Fractures and Dislocations of the Hip. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz R (eds): Fractures in Adults. Vol 2. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. p. 1756-1803.
  11. Larson DE. Gezin en gezondheid. Cambium BV:Zeewolde, 1995.
  12. Bucholz R, Heckman JD. Rockwood e Green fraturas em adultos. In: Rockwood e Green fraturas em adultos, 2006: pp. 2263-2263.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00