Перелом крючковидной кости

Перелом крючковидной кости относится к редким и недостаточно изученным травмам запястья. Его часто путают с растяжениями, особенно при отсутствии выраженных симптомов, что приводит к поздней диагностике и риску осложнений. На долю этих переломов приходится всего 2-4% всех переломов костей запястья.

Переломы крючковидной кости встречаются преимущественно у молодых, физически активных людей, особенно у занимающихся видами спорта с ручным инвентарем (теннис, хоккей и др.). В детском возрасте такие травмы являются исключением.

Переломы крючковидной кости подразделяются на два основных типа:

• перелом крючка — чаще всего связан с повторяющимися микротравмами или прямым ударом предметом в ладонную поверхность запястья;
• перелом тела кости — обычно возникает в результате высокоэнергетической травмы и нередко сочетается с другими повреждениями кисти (1).

Механизм травмы

Характер травмы зависит от локализации перелома — крючка или тела крючковидной кости.

Перелом крючка крючковидной кости

Наиболее часто встречается у спортсменов, выполняющих захват ракетки, клюшки или биты, таких как:

• теннисисты;
• гольфисты;
• хоккеисты.

Механизм повреждения обычно связан с:

1. повторяющимся прямым воздействием на ладонную поверхность в области крючка во время спортивной активности,
2. чрезмерной нагрузкой на крючковидную кость в результате постоянного давления инвентаря на ладонь.

Анатомические особенности увеличивают уязвимость крючка:

• он выступает за пределы тела крючковидной кости на локтевую сторону ладони;
• служит местом прикрепления сухожилий: мышцы, противопоставляющей мизинец, локтевого сгибателя запястья и разгибателя мизинца.

Поэтому также возможны отрывные переломы крючка вследствие тягового воздействия указанных мышц.

Перелом тела крючковидной кости

Встречается значительно реже и обычно связан с травмами высокой кинетической энергии. Наиболее частые механизмы:

• прямой удар кулаком по твердой поверхности (например, при ударе по стене);
• массивная тыльно-ладонная компрессия запястья;
• падение с упором на ладонь с согнутым запястьем.

Такие переломы часто сопровождаются другими переломами запястья, вывихами и развитием аксиальной нестабильности запястья (1).

Клиническая картина

Клинические проявления перелома крючковидной кости могут быть неспецифичными и часто маскируются под банальное растяжение, что нередко приводит к поздней диагностике.

Характерные симптомы при переломе крючка:

• локализованная боль на локтевой стороне запястья, особенно в области гипотенара;
• болезненность при пальпации возвышения мизинца;
• усиление боли при хвате, особенно в виде спорта с ракеткой, битой или клюшкой;
• снижение силы захвата;
• возможны парестезии в зоне иннервации локтевого нерва (мизинец и локтевая половина безымянного пальца) при хроническом течении;
• болевая реакция при активном сгибании дистальных межфаланговых суставов IV и V пальцев (тест на сгибание), которая связана с натяжением сухожилий, прикрепляющихся к крючку;
• отсутствие специфической деформации, из-за чего пациенты часто поздно обращаются за медицинской помощью.

Признаки при переломе тела крючковидной кости:

• острое начало, как правило, после травмы с высокой энергией;
• отек и выраженная болезненность в проекции дорсально-локтевой части запястья;
• возможна сопутствующая деформация IV-V пястных костей или их нестабильность;
• наличие ассоциированных повреждений (переломы, вывихи, нестабильность запястно-пястного сустава).

Неврологические симптомы и осложнения:

• компрессия глубокой ветви локтевого нерва при смещении фрагментов или несращении крючка;
• симптомы канала Гийона: слабость, онемение мизинца и безымянного пальца, нарушение тонких движений кисти;
• поражение срединного нерва (реже, но возможно при выраженной гематоме);
• разрывы глубоких сгибателей IV и V пальцев (при острых или запущенных травмах).

Потенциальные осложнения:

• несрастание крючка (особенно при поздней диагностике);
• посттравматический артроз;
• аваскулярный некроз (особенно при переломах тела);
• невропатия локтевого нерва (канал Гийона);
• синдром запястного канала;
• молотковый синдром гипотенара (тромбоз локтевой артерии);
• повреждение или компрессия локтевой артерии;
• остаточная нестабильность IV и V пястных костей.

Диагностика перелома крючковидной кости

Из-за неспецифичной клинической картины и высокой частоты пропущенных случаев важна правильная визуализация с использованием специализированных проекций.

Стандартные рентгенограммы (прямые проекции) обладают низкой чувствительностью (~70%) и часто не выявляют перелом крючковидной кости (6).

Специфические рентгенографические проекции:

• проекция запястного канала;
• полусупинированная косая радиальная проекция.

Эти проекции позволяют лучше визуализировать крючок крючковидной кости и являются обязательными при подозрении на перелом.

Компьютерная томография (КТ) — метод выбора при неясной рентгенологической картине:

• обладает 100% чувствительностью;
• позволяет точно определить локализацию, смещение и вовлечённость суставных поверхностей;
• особенно полезна при подозрении на перелом тела крючковидной кости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ):

• применяется при подозрении на хронические осложнения, включая аваскулярный некроз;
• может также визуализировать отек, гематому и повреждение сухожилий.

При подозрении на перелом крючковидной кости следует исключить другие патологии, сопровождающиеся болью на локтевой стороне запястья:

• ушибы или переломы соседних запястных/пястных костей;
• повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса;
• травма сухожилий локтевого сгибателя и разгибателя запястья;
• тромбоз локтевой артерии (молоточковый синдром гипотенара);
• невропатия локтевого нерва (в том числе синдром канала Гийона);
• синдром запястного канала (если вовлечён срединный нерв).

Методы лечения перелома крючковидной кости

Тактика лечения перелома крючковидной кости зависит от локализации перелома (крючок или тело), степени смещения, стадии (острый или хронический), а также потребностей пациента в быстрой функциональной реабилитации.

Общие принципы выбора метода лечения:

1. Иммобилизация рекомендована при острых, стабильных переломах без смещения.
2. Хирургическое вмешательство рассматривается при смещении, несращении или выраженных функциональных ограничениях.
3. У спортсменов и пациентов с высокой нагрузкой на запястье предпочтение часто отдается оперативному лечению — для минимизации времени без активности и снижения риска несращения [4].

Переломы крючка крючковидной кости

1. Острый перелом без смещения:

• иммобилизация в гипсовой повязке на 6 недель;
• эффективность ранней хирургии на этом этапе является спорным вопросом;
• у спортсменов чаще предпочтительно раннее хирургическое вмешательство, позволяющее вернуться к тренировкам приблизительно через 3 месяца.

2. Острый перелом со смещением:

• стандартом является иссечение костного фрагмента (удаление крючка);
• альтернативой является открытая репозиция с внутренней фиксацией с использованием винтов или спиц Кишнера;
• оба метода показывают сравнимые клинические результаты.

При стойких болях и рентгенологически подтверждённом несращении показана фиксация перелома с костной пластикой (аугментация с использованием аутотрансплантата).

Переломы тела крючковидной кости

1. Острый перелом без смещения:

• консервативное лечение — гипсовая иммобилизация на 6 недель.

2. Острый перелом со смещением:

• показана открытая репозиция с внутренней фиксацией;
• возможные методы фиксации: спицы Кишнера, компрессирующие винты, сетчатые пластины.

При любом типе перелома важен индивидуальный подход с учётом уровня активности пациента, его профессиональной занятости и наличия сопутствующих повреждений.

Реабилитация после перелома крючковидной кости

Тактика реабилитации зависит от метода лечения (консервативного или хирургического) и направлена на восстановление объема движений, силы, функции и предотвращение осложнений.

Реабилитация начинается немедленно после снятия гипсовой повязки и включает:

• восстановление амплитуды движений (в том числе супинации и пронации);
• улучшение силы и контроля внутренних мышц кисти;
• устранение функциональных ограничений в запястье и кисти.

Основные подходы:

• пассивные и активные упражнения;
• постепенное введение упражнений на координацию, сопротивление и силу;
• поднятие конечности выше уровня сердца — для уменьшения отека;
• мобилизация запястья для устранения ригидности: тракция, скольжение, ротационные техники.

При открытой репозиции с внутренней фиксацией:

• иммобилизация длится 3 недели;
• после снятия фиксирующей повязки начинается контролируемая реабилитация;
• специалист по реабилитации осуществляет ведение пациента, контролируя прогресс, отслеживая возможную регрессию и взаимодействуя с мультидисциплинарной командой.

Длительность активной фазы реабилитации: 4-6 недель.

Упражнения включают:

• концентрические и эксцентрические сокращения;
• занятия в открытой и закрытой кинетической цепи;
• постепенно увеличивающееся сопротивление (после подтверждённого сращения_;
• растяжку укороченных мышц (особенно сгибателей кисти и пальцев);
• профилактику ригидности соседних суставов за счёт их активной мобилизации;
• улучшение проксимальной стабильности плечевого пояса и всей верхней конечности при возвращении к спортивной активности.

Дополнительно может применяться низкоинтенсивный ультразвук для:

• стимуляции остеогенеза и ускорения сращения;
• лечения случаев несращения, особенно при повторных микротравмах крючковидной кости [2][10].

При грамотной реабилитации пациенты могут вернуться к прежнему уровню активности, включая спорт и работу, требующую захвата и точной координации движений.

Упражнения после перелома крючковидной кости

Упражнения после перелома крючковидной кости включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.