Перелом крючковидной кости

Переломы крючковидной кости (англ. hamate fracture) являются редкими и не достаточно освещенными. Как правило, такие переломы неправильно диагностируют, или путают с простыми растяжениями запястья. Поздняя диагностика - частое явление. Крючковидная кость имеет треугольную форму, образует часть дистального запястного ряда, сочленяясь с головчатой костью (радиально), трехгранной костью (проксимально) и пятой и четвертой пястными костями (дистально). Учитывая уникальную анатомию крючковидной кости, ее переломы обычно подразделяются на две большие.

Клинически значимая анатомия

Крючковидная кость - одна из восьми пястных костей, она представляет собой треугольную кость, которая состоит из тела и крючка (hamulus) и располагается на локтевой стороне дистального запястного ряда.

Крючковидная кость имеет треугольную форму, образует часть дистального запястного ряда, сочленяясь с головчатой костью (радиально), трехгранной костью (проксимально) и пятой и четвертой пястными костями (дистально). [1]

Через канал Гийона (фиброзно-костная структура, образующая борозду между гороховидной костью и крючком крючковидной кости) проходят локтевая артерия и нерв, по этой причине переломы крючка предполагают высокую вероятность повреждения локтевой артерии и локтевого нерва. [1]

Этиология

1. Перелом крючка часто встречается в видах спорта, требующих твердое сцепление, например, теннис, бейсбол и гольф. 
2. Переломы тела крючковидной кости связаны с травмами в результате более высокой кинетической энергии, такими как удар кулаком, и могут сопровождаться сопутствующими переломами запястья и запястно-пястными вывихами. Переломы тела встречаются реже. [1]

Эпидемиология

Переломы крючковидной кости встречаются редко, на их долю приходится от 2 до 4% переломов запястья. 

• Переломы дистального ряда запястных костей встречаются реже, чем переломы проксимального ряда.
• Переломы крючковидной кости (крючка и тела), как правило, возникают у молодых, активных пациентов. Они необычны для пациентов детского возраста. [1]

Механизм травмы / Патологический процесс

1. Травмы крючка возникают при многократных воздействиях, как правило, в результате спортивной деятельности (ракетка, дубинка, бита), оказывающей прямое воздействие на крючковидную кость.
   • Крючок всегда находится под угрозой из-за своеобразной анатомии, он выступает за пределы тела крючковидной кости в локтевую сторону ладони.
   • Также могут возникать отрывные переломы крючка, так как крючок крючковидной кости служит точкой прикрепления трех сухожилий (мышцы, противопоставляющей мизинец, разгибателя мизинца и локтевого сгибателя запястья).
2. Перелом тела крючковидной кости является следствием прямого удара по возвышению мизинца или значительно сильной тыльно-ладонной компрессии.
   • Перелом тела может также являться результатом высокоэнергетической травмы, приводящей к переломовывихам запястья. 
   • Переломы тела могут приводить к развитию аксиальной нестабильности запястья.

Клиническая картина

Несмотря на то, что клинические результаты могут быть неясными и неспецифичными, существуют тесты, эффективно применяемые при подозрении на перелом крючка крючковидной кости.

• У молодых спортсменов с хронической болью вдоль локтевой стороны запястья подозрение более высокое.
• Перелом крючка часто сопровождается хронической болью в запястье, с чувствительностью и острой болью в области возвышения мизинца.
• При хронических заболеваниях довольно распространены парестезии вдоль безымянного пальца и мизинца. 

Часто встречается несвоевременная врачебная консультация.

• Характерно снижение силы захвата. При захвате возникает боль вдоль локтевой стороны запястья. Боль в четвертой и пятой пястных костях связана с повреждениями крючковидной кости; деформация пястной кости также может быть косвенным признаком перелома тела крючковидной кости.
• Тест на сгибание: при переломах крючка активное сгибание дистальных межфаланговых суставов безымянного пальца и мизинца может вызвать боль. Это является результатом деформирующих сил сухожилий сгибателей, прикрепленных в месте перелома.

Поскольку перелом тела крючковидной кости связан с травмой более высокой энергии и связанными с ней повреждениями, диагноз, как правило, является острым. При переломах тела крючковидной кости часто обнаруживают отек и болезненность над дорсальной локтевой стороной запястья. [1]

Смещенные фрагменты крючковидной кости и гематома, а также несрастание крючка могут привести к невропатии глубокой ветви локтевого нерва, поражению срединного нерва или даже разрыву глубоких сухожилий IV и V сгибателей.

Фрагменты перелома могут напрямую повредить нервы, а отек и воспаление - опосредованно. [2] [3] [4] [5]

Диагностические мероприятия

Первоначальные диагностические исследования должны включать рентгенографию в косой проекции или проекции запястного канала. Этот метод может помочь с диагностикой и дать важную дополнительную информацию для оказания соответствующей помощи. [6]

Стандартные рентгенограммы обладают высокой частотой ложноотрицательных результатов и имеют чувствительность 70% 

Специфические проекции включают проекцию запястного канала и полусупинированную косую радиальную проекцию. 

• Для достижения правильного диагноза часто необходима компьютерная томография (100% чувствительность). 
• МРТ-сканирование необходимо только при хроническом заболевании (аваскулярный некроз) [1].

Методы лечения

Переломы крючка

• Острый, без смещения: Иммобилизация, наложение локтевой желобоватой гипсовой повязки на шесть недель. До сих пор ведутся споры о том, насколько при данном типе переломов эффективно хирургическое лечение на начальной стадии. Для спортсменов, как правило, более выгодно раннее хирургическое лечение, позволяющее возвращаться к занятиям спортом через три месяца.
• Острый, со смещением: Иссечение костного фрагмента - общепринятый стандартный метод. Другим проверенным методом является открытая репозиция с внутренней фиксацией (винты или спицы Кишнера). Оба метода показали сходные клинические результаты.
• Хроническая боль, несращение: Эти признаки требуют фиксации перелома с помощью костной пластики.

Переломы тела

• Острый, без смещения: Иммобилизация, гипс на шесть недель.
• Острый, со смещением: Открытая репозиция с внутренней фиксацией (спицы Кишнера, сетчатая пластина, безшляпочные компрессирующие винты). [1]

Реабилитация

При консервативном лечении терапию следует начинать сразу после снятия гипса.

• После иммобилизации кисти и запястья обычно происходит снижение силы и амплитуды супинации и пронации, а также потеря силы внутренних мышц и контроля над ними.
• С целью решения этих проблем проводят специальные физиотерапевтические упражнения. Для возвращения надлежащей проксимальной стабильности к комплексу верхней конечности, для нее может также потребоваться реабилитация, особенно при возвращении к спортивной деятельности.

При лечении с помощью ORIF (открытая репозиции с внутренней фиксацией) к физиотерапии следует приступать после 3-недельной иммобилизации. В послеоперационный период физиотерапевт руководит реабилитацией и отчитывается перед другими членами команды о прогрессе или застое/регрессии процесса реабилитации.

Началом ранней терапии может быть иссечение крючка.

Реабилитационный протокол должен быть рассчитан на 4-6 недель. [1]

• В зависимости от травмы выполняются пассивные и активные упражнения. По мере того как упражнения на координацию улучшают функцию и амплитуду движений, в программу могут быть включены упражнения с сопротивлением и упражнения для восстановления силы.[8]
• В течение первых дней после травмы может образовываться отек кисти, который приводит к снижению функции кисти. Уменьшению отека может способствовать помещение кисти в положение выше локтя.
• Во время реабилитации физиотерапевт использует методы пассивной мобилизации для нормализации АД и вращательные и скользящие движения вовлеченного сустава. Реабилитация могут включать такие мобилизационные техники, как тракция, скольжение и угловые движения.

Во время реабилитации после гипсовой иммобилизации запястья будет наблюдаться некоторая жесткость капсулы запястного сустава.

• Выполняются тракция и скольжение.
• Для улучшения функции и более быстрого возвращения к активной деятельности, пациенту также рекомендуется максимально мобилизовать пораженные суставы.
• Во избежание жесткости соседних суставов рекомендована их активная мобилизация.
• Мышцы кисти и сгибатели пальцев демонстрируют повышенный тонус и имеют тенденцию к укорочению. Необходимо растягивать сгибатели кисти и (насколько позволяют боль и отек) добавлять эксцентрические упражнения.
• Упражнения с прогрессивно возрастающим сопротивлением включают после достаточного сращения перелома. Упражнения состоят из концентрических и эксцентрических мышечных сокращений, упражнений с открытой и закрытой кинетической цепью. Упражнения с сопротивлением необходимы для восстановления хорошей функциональной активности руки.[9]
• Сообщалось, что низкоинтенсивный ультразвук ускоряет заживление переломов, стимулируя естественный процесс их восстановления [2]
  Лечение ультразвуком эффективно при несращениях, вызванных повторными нагрузками. Ультразвук применяют при несращениях крючка крючковидной кости, и используют в различных методах лечения.[10]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает:

• Травма сухожилия локтевого сгибателя/разгибателя запястья
• Перелом или ушиб пястной/запястной кости
• Разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса
• Тромбоз локтевой артерии
• Невропатия локтевого нерва
• Синдром канала запястья

Основные показания к операции

Выбор между наложением гипсовой повязки и хирургическим вмешательством основывается на требованиях к образу жизни пациента. Спортсмен, который не хочет иметь риск несращения после гипсовой повязки, может выбрать оперативное лечение, чтобы свести к минимуму время, проведенное без занятий спортом. Точно так же пациент с работой, требующей повторяющихся захватов, щипков или подъема, может выбрать иссечение, чтобы снизить риск длительного периода без работы. [4]

Осложнения

• Несрастание
• Посттравматический артрит
• Аваскулярный некроз проксимального полюса (переломы тела)
• Компрессия локтевого нерва (канал Гийона)
• Синдром канала запястья
• Разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальцев
• Тромбоз локтевой артерии (молотковый синдром гипотенара)
• Компрессия локтевой артерии
• Остаточная нестабильность четвертой и/или пятой пястных костей [1]