fbpx

Разрыв триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса

  • Треугольный фиброхрящевой комплекс (ТФХК) представляет собой несущую конструкцию между полулунной, трехгранной костями и локтевой головкой.
  • Функция ТФХК состоит в том, чтобы действовать в качестве стабилизатора локтевой части запястья.
  • ТФХК подвержен риску как острой, так и хронической дегенеративной травмы.
  • Форсированное отклонение локтевой кости ассоциируются с травмами ТФХК.
  • У пациентов с травмой ТФХК будет наблюдаться боль в запястье с локтевой стороны, которая может сопровождаться щелчком или точечной болезненностью между гороховидной костью и локтевой головкой.
  • МРТ-визуализация полезна в качестве предварительного диагностического инструмента; артроскопия является диагностическим золотым стандартом.
  • Варианты лечения включают консервативную терапию, такую как покой, НПВП и инъекции кортикостероидов, а также оперативное лечение [1].
  • Прогноз при травме ТФХК в целом благоприятный.

 

Клинически значимая анатомия

Треугольный фиброхрящевой комплекс представляет собой связочные и хрящевые структуры, которые отделяют лучезапястный от дистального лучелоктевого сустава. ТФХК состоит из суставного диска, мениска homologue, локтезапястной связки, дорсальной и воларной лучелоктевой связки и оболочки локтевого разгибателя запястья.

  • Начало: Медиальная граница дистального отдела лучевой кости
  • Прикрепление: Основание локтевого шиловидного отростка
  • Васкуляризация: центральный диск аваскулярен, периферические кровеносные сосуды проникают через края ТФХК
  • Функция ТФХК: Основной стабилизатор дистального лучезапястного сустава (волярная часть ТФХК предотвращает дорсальное смещение локтевой кости и плотно прилегает при пронации, а дорсальная часть ТФХК предотвращает волярное смещение локтевой кости и плотно прилегает при супинации). Способствует локтезапястной стабильности [3][4]

 

Этиология

  • Возникает при компрессионной нагрузке на ТФХК во время выраженного локтевого отклонения
  • Обычно ассоциируется с положительным локтевым отклонением (радиальное укорочение, в среднем 4,5 мм)
  • Вынужденное локтевое отклонение (например, размахивание битой, ракеткой и т.д.) Вызывает повышенную нагрузку на ТФХК [4].

 

Патофизиология

Анатомически ТФХК включает треугольный фиброхрящевой диск, подложку сухожилия локтевого разгибателя запястья, локтетрехгранную и локтелунную связки, дорсальную и воларную дистальные лучелоктевые связки, мениск homologue и локтезапястную коллатеральную связку.

  • Треугольный фиброхрящевой диск прикрепляется с радиальной стороны к гиалиновому хрящу, что делает его более слабым по сравнению с костным креплением локтевой стороны.
  • Положительное отклонение локтевой кости может сделать ТФХК уязвимым для травм.
  • Отклонение локтевой кости будет уменьшаться при супинации и увеличиваться при пронации.
  • Было показано, что небольшие изменения длины локтевой кости оказывают существенное влияние на величину нагрузки на локтевую кость.
  • Локтевой разгибатель запястья опирается на ТФХК для движения, и, таким образом, изменение движения локтевого разгибателя запястья может привести к ненормальной нагрузке через ТФХК, предрасполагая его к травме [1].

 

Клиническая картина

  • Пациенты будут жаловаться на локтевую боль в запястье, которая часто усиливается при физической активности.
  • Также может быть слабость при хватании, нестабильность или щелчок [5].
  • Есть некоторые элементы истории болезни, которые могут возникать в сочетании с отдельными видами спорта, например, острая травма, характерная для бейсбола, может быть вызвана принудительным разгибанием запястья во время скольжения головки вперед или когда нападающий пытается ударить внутренней подачец и получает “заклинивание”.
  • Хроническая травма может возникнуть у бейсболистов в результате большой нагрузки, оказываемой на запястье во время замаха. Эти спортсмены могут получить травмы ТФХК, даже если у них нет положительного отклонения локтевой кости [1]
  • В гимнастике ТФХК может быть травмирован из-за травм чрезмерного использования. При повторяющемся переносе веса (как сжимающем, так и растягивающем) эта область может воспалиться, и в фиксирующих связках запястья может развиться тендинит/тендиноз (часто ошибочно диагностируется как растяжение запястья) [6].

 

Диагностические процедуры

При обследовании пальпация ТФХК лучше всего выполняется при пронации запястья. Он находится между локтевым сгибателем запястья, локтевым шиловидным отростком и гороховидной костью. Несколько тестов при физикальном обследовании могут подсказать диагноз травмы ТФХК. К ним относятся:

  • Компрессионный тест ТФХК: предплечье в нейтральном положении с отклонением локтевого сустава воспроизводит симптомы
  • Стресс-тест ТФХК: приложение силы к локтевой кости с запястьем при отклонении локтевой кости воспроизводит симптомы
  • Пресс-тест: Пациент поднимается со стула, используя запястья в вытянутом положении. Боль указывает на положительный результат теста.
  • Тест на супинацию: Пациент хватается за нижнюю часть стола с опущенными предплечьями; это вызывает нагрузку на ТФХК и дорсальный импинджмент, который вызовет боль, если есть периферический, дорсальный разрыв.
  • Тест клавиш пианино: Положите обе руки на смотровой стол и прижмите ладони к столу. Если дистальная часть локтевой кости видна на пораженной стороне, это говорит о нестабильности дистального лучелоктевого сустава, которая может быть связана с повреждением ТФХК. Если ладони расслаблены, а головка локтевого сустава возвращается в нормальное положение, это положительный тест
  • Тест шлифования: Сдавите лучевую кость и локтевую кость и попросите пациента повернуть предплечье. Боль может указывать на дегенеративный процесс [1].

 

Диагностическая визуализация

  • Рентгенограммы: могут выявить смещение локтевого шиловидного отростка, перелом ладьевидной кости, дистальный радиальный перелом, волярный наклон полулунной или трехгранной костей; отклонение локтевой кости.
  • Артрография с тройной инъекцией: идентификация разрыва (низкая специфичность).
  • МРТ: идентификация разрыва (высокая чувствительность и специфичность).

 

Лечение

Консервативное лечение

  • Программа реабилитации должна состоять из покоя, модификации активности для устранения провоцирующей травму нагрузки, применения льда и иммобилизации шинами в течение 3-6 недель
  • После иммобилизации пациент должен пройти физиотерапевтическое лечение [9]

Хирургическое вмешательство

Следует рассмотреть хирургическое лечение, если консервативное лечение не помогает или если имеется нестабильность дистального лучелоктевого сустава. Хирургическое лечение будет зависеть от классификации травмы Палмера [10]

  • Классификация Палмера является наиболее признанной схемой для поражений ТФХК, она делит их на эти две категории (с подразделениями, выходящими за рамки данной статьи):

Травматические и дегенеративные. Эта классификация обеспечивает точное анатомическое описание разрывов, она не определяет лечение и не указывает прогноз

Общие хирургические варианты включают артроскопическую реконструкцию, артроскопическую обработку, укорочение локтевой кости и процедуру Вайфера.

Обработка - это хирургический вариант, который вызывает кровотечение, чтобы стимулировать заживление. Обработка имеет благоприятные результаты для центральных разрывов ТФХК, но, как было показано, имеет худшие результаты при дегенеративных разрывах или у пациентов с более высокой положительным локтевым отклонением.

Физиотерапия

  • Начальное лечение включает покой, физиотерапию и инъекции кортикостероидов.
  • Продолжительность попыток консервативного лечения до перехода к хирургическим вариантам варьируется.
  • Шесть месяцев консервативного лечения являются разумными, если нет нестабильности дистального лучелоктевого сустава [1].

Послеоперационная реабилитация

Восстановление после операции варьируется, но обычно следует ожидать от четырех до шести недель для артроскопии и примерно трех месяцев для открытого подхода. После процедуры пациенты будут проходить физиотерапевтическое лечение. Точное время начала физиотерапии и продолжительность физиотерапии зависят от типа выполняемой операции и предпочтений хирурга [1].

Для травм 1-го типа:

  • Запястье будет обездвижено в течение 1 недели после артроскопии.
  • Через неделю можно приступать к ряду двигательных упражнений [11][12].
  • Разрыв ТФХК - распространенная травма в гольфе, боксе, теннисе, водных лыжах, гимнастике, прыжках с шестом и хоккее.
  • Игроки в гольф и теннисисты, страдающие стабильным разрывом ТФХК, могут начать легкие упражнения с мячом через 3 недели после артроскопии. Они могут вернуться к своей обычной спортивной деятельности через 4-6 недель [13].
  • Когда симптомы остаются, инъекция кортикостероидов в локтезапястное сочленение может быть вариантом [14][15].

При более тяжелых травмах может быть рассмотрена послеоперационная иммобилизация в гипсе Мюнстера в течение 4 недель.

  • Через 4 недели: запястье помещается в короткую шину, которая обеспечивает улучшать движения запястья.
  • Иммобилизация уменьшит боль и обострение в запястье, что может улучшить заживление.
  • Некоторые типы шин помогут стабилизировать запястье, что приведет к улучшению функции кисти [16].
  • Затем пациенты могут начать с упражнений на движение и укрепление захвата [17][18].
  • Терапевты с большей вероятностью будут назначать упражнения для укрепления эксцентрического захвата, потому что это повлияет на схему совместной активации сгибателей запястья, которые помогают стабилизировать его [19][20][21].
  • Другие упражнения по совместной активации также могут быть включены для улучшения глобальной стабильности запястья [22].

Через 8 недель после операции:

  • Следует начать активную тренировку мышц
  • Рекомендуется поэтапная программа упражнений без боли.
  • Физиотерапия должно включать обучение пациентов и модификацию деятельности [23].
  • Следует включить изометрические упражнения, чтобы помочь укрепить область и снизить риск нестабильности [24][25].
  • В частности, односторонние изометрические упражнения полезны, поскольку было обнаружено, что они увеличивают произвольную активацию мышц с двух сторон. Это может быть связано с тем, что стимулируется двигательная кора головного мозга, что приводит к большему нервно-мышечному контролю [26][27]. Кроме того, контролируемая изометрическая активация квадратного пронатора в супинации и нейтральном положении запястья поможет стабилизировать дистальный лучелоктевой сустав. Это может быть использовано до и после операции у пациентов с травмами ТФХК [28].
  • Через 3 месяца: после операции пациенты, скорее всего, вернутся к нормальной деятельности.
  • Требуется еще 3-4 месяца, чтобы вернуться к обычным занятиям спортом [29].

Пассивная мобилизация

Первоначально можно использовать вытяжение лучезапястного и среднезапястного суставов, чтобы определить, вызывает ли это боль [30][31].

  • Чтобы способствовать сгибанию запястья, можно использовать технику дорсального скольжения.
  • Чтобы способствовать разгибанию запястья, можно использовать технику воларного скольжения.
  • Чтобы способствовать радиальному отклонению может быть использована техника локтевого скольжения.
  • Чтобы способствовать локтевому отклонению может быть использована техника радиального скольжения.

Общие упражнения на подвижность

Пациенту следует выполнять упражнения на общую подвижность [32][33][34]:

  • Вращение запястий.
  • Горизонтальное локтевое и радиальное отклонение.
  • Активная пронация и супинация.
  • Растяжка сгибания и разгибания запястья.

Укрепляющие упражнения

В конце терапии переходите к укрепляющим упражнениям. Все следующие упражнения выполняются с грузом в руках или с помощью шины terra [35].

  • Сгибание и разгибание.
  • Пронация и супинация.

 

Дифференциальный диагноз

  • Синдром гипотенарного молотка: Дифференцировать, потому что на четвертом или пятом пальцах могут быть изменения цвета, язвы на кончиках пальцев или кровоизлияния от осколков. Ангиограмма может помочь диагностировать это состояние.
  • Локтезапястный импинджмент: Дифференцировать, потому что это обычно является результатом укорочения локтевой кости из-за хирургической резекции после предыдущей травмы.
  • Тендинит локтевого разгибателя или сгибателя: Движения, которые заставляют мышцу напрягаться, провоцируют боль. Боль может распространяться вдоль мышечного брюшка в зависимости от степени воспаления.
  • Хондральные поражения или остеоартрит дистального лучелоктевого сустава: Дифференцировать по рентгенологическим признакам, указывающим на хондральное поражение или остеоартрит.
  • Импинджмент-синдром локтевого шиловидного отростка: Симптомы, соответствующие травме ТФХК, но ТФХК не поврежден [1].

 

Вывод

  • Наилучшие результаты при травмах ТФХК будут достигнуты, когда другие этиологии боли в локтевой области запястья будут исключены с началом консервативного лечения.
  • Если состояние пациента не улучшается при консервативном лечении, следующим шагом является своевременная консультация хирурга.
  • Если будет получена МРТ, исследовать рентгенологу, имеющиему опыт работы с травмами ТФХК).

Командная работа медсестры, физиотерапевта или специалиста по трудотерапии и врача обеспечит наилучшие результаты [1].

 

Источники

  1. Casadei K, Kiel J. Triangular fibrocartilage complex (TFCC) injuries. InStatPearls [Internet] 2020 Jan 20. StatPearls Publishing. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537055/ (last accessed 5.4.2020)
  2. Marpole Physio What is a Triangular Fibrocartilage Complex Injury of the Wrist Available from: https://www.youtube.com/watch?v=pnk9cB9kMy8 (last accessed 5.4.2020)
  3. Verheyden JR, Palmer AK. EMedicine. Triangular Fibrocartilage Complex.http://emedicine.medscape.com/article/1240789-overview. (accessed 25 June 2009).
  4. Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Triangular Fibrocartilage Complex.http://www.wheelessonline.com/ortho/triangular_fibrocartilage_complex (accessed 25 June 2009).
  5. UK Orthopaedic Surgery & Sports Medicine. Health in Sports Report-Issue 6: Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injury. http://ukhealthcare.uky.edu/sportsmedicine/health_in_sports/issue6.asp (accessed 25 June 2009).
  6. Gymnastics Injuries TFCC Available from:https://gymnasticsinjuries.wordpress.com/tag/tfcc/ (last accessed 6.4.2020)
  7. Reiter A, Wolf MB, Schmid U, Frigge A, Dreyhaupt J, Hahn P, et al. Arthroscopic repair of palmer 1B triangular fibrocartilage complex tears. Arthroscopy. 2008;24(11):1244-1250.
  8. Estrella EP, Hung LK, Ho PC, Tse WL. Arthroscopic repair of triangular fibrocartilage complex tears. Arthroscopy. 2007;23(7):729-737.
  9. Parmelee-Peters, K., & Eathorne, S. (2005). The Wrist: Common Injuries and Management. Primary Care, Clinics in Office Practice, 35-70.
  10. Kavi Sachar, Ulnar-Sided Wrist Pain: Evaluation and Treatment of Triangular Fibrocartilage Complex Tears, Ulnocarpal Impaction Syndrome, and Lunotriquetral Ligament Tears, journal of hand surgery, july 2012,
  11. Rettig AC, Athletic Injuries of the wrist and hand, part 1: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003:31(6):1038-48
  12. de Araujo W, Poehling GG, Kuzma GR., New Tuohy Needle Technique for Triangular Fibrocartilage Complex Repair: Preliminary Studies, Arthroscopy. 1996 Dec 12, 699-703.
  13. Rettig AC, Athletic Injuries of the wrist and hand, part 1: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003:31(6):1038-48
  14. Kavi Sachar, Ulnar-Sided Wrist Pain: Evaluation and Treatment of Triangular Fibrocartilage Complex Tears, Ulnocarpal Impaction Syndrome, and Lunotriquetral Ligament Tears, journal of hand surgery, july 2012
  15. de Araujo W, Poehling GG, Kuzma GR., New Tuohy Needle Technique for Triangular Fibrocartilage Complex Repair: Preliminary Studies, Arthroscopy. 1996 Dec 12, 699-703.
  16. Prosser R, Herbert R, LaStayo PC., Current Practice in the Diagnosis and Treatment of Carpal Instability—Results of a Survey of Australian Hand Therapists, Journal of hand therapy, 2007 Jul-Sep 20, 239-42
  17. Rettig AC, Athletic Injuries of the wrist and hand, part 1: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003:31(6):1038-48
  18. Corso SJ, Savoie FH, Geissler WB, Whipple TL, Jiminez W, Jenkins N., A rthroscopic Repair of Peripheral Avulsions of the Triangular Fibrocartilage Complex of the Wrist: A Multicenter Study, the journal of arthroscopy and related surgery, 1997 Feb, 78-84.
  19. Prosser R, Herbert R, LaStayo PC., Current Practice in the Diagnosis and Treatment of Carpal Instability—Results of a Survey of Australian Hand Therapists, Journal of hand therapy, 2007 Jul-Sep 20, 239-42
  20. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-16
  21. Prof. Dr. R. Meeusen, Praktijkgids pols- en handletsels, VUB, p131-151
  22. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-16
  23. Prosser R, Herbert R, LaStayo PC., Current Practice in the Diagnosis and Treatment of Carpal Instability—Results of a Survey of Australian Hand Therapists, Journal of hand therapy, 2007 Jul-Sep 20, 239-42
  24. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-16
  25. Prosser R, Herbert R, LaStayo PC., Current Practice in the Diagnosis and Treatment of Carpal Instability—Results of a Survey of Australian Hand Therapists, Journal of hand therapy, 2007 Jul-Sep 20, 239-42
  26. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-16
  27. Lee M, Gandevia SC, Carroll TJ., Unilateral strength training increases voluntary activation of the opposite untrained limb., Clin Neurophysiol. 2009;120:802–8.
  28. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-16
  29. Rettig AC, Athletic Injuries of the wrist and hand, part 1: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003:31(6):1038-48
  30. Prof. Dr. R. Meeusen, Praktijkgids pols- en handletsels, VUB, p131-151.
  31. Wadsworth, C., The wrist and hand examination ans Interpretaion, J. Orthopedic and sports physical therapy, 1983, 108-20
  32. Leger AB, Milner TE. , Muscle function at the wrist after eccentric exercise, Medicine and Science in Sports and Exercise, 2001;33:612–20.
  33. Prof. Dr. R. Meeusen, Praktijkgids pols- en handletsels, VUB, p131-151.
  34. Wadsworth, C., The wrist and hand examination ans Interpretaion, J. Orthopedic and sports physical therapy, 1983, 108-20
  35. Prof. Dr. R. Meeusen, Praktijkgids pols- en handletsels, VUB, p131-151.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00