Разрыв триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса

• Треугольный фиброхрящевой комплекс (ТФХК) представляет собой несущую конструкцию между полулунной, трехгранной костями и локтевой головкой.
• Функция ТФХК состоит в том, чтобы действовать в качестве стабилизатора локтевой части запястья.
• ТФХК подвержен риску как острой, так и хронической дегенеративной травмы.
• Форсированное отклонение локтевой кости ассоциируются с травмами ТФХК.
• У пациентов с травмой ТФХК (англ. triangular fibrocartilage complex tear) будет наблюдаться боль в запястье с локтевой стороны, которая может сопровождаться щелчком или точечной болезненностью между гороховидной костью и локтевой головкой.
• МРТ-визуализация полезна в качестве предварительного диагностического инструмента; артроскопия является диагностическим золотым стандартом.
• Варианты лечения включают консервативную терапию, такую как покой, НПВП и инъекции кортикостероидов, а также оперативное лечение [1].
• Прогноз при травме ТФХК в целом благоприятный.

Клинически значимая анатомия

Треугольный фиброхрящевой комплекс представляет собой связочные и хрящевые структуры, которые отделяют лучезапястный от дистального лучелоктевого сустава. ТФХК состоит из суставного диска, мениска homologue, локтезапястной связки, дорсальной и воларной лучелоктевой связки и оболочки локтевого разгибателя запястья.

• Начало: Медиальная граница дистального отдела лучевой кости
• Прикрепление: Основание локтевого шиловидного отростка
• Васкуляризация: центральный диск аваскулярен, периферические кровеносные сосуды проникают через края ТФХК
• Функция ТФХК: Основной стабилизатор дистального лучезапястного сустава (волярная часть ТФХК предотвращает дорсальное смещение локтевой кости и плотно прилегает при пронации, а дорсальная часть ТФХК предотвращает волярное смещение локтевой кости и плотно прилегает при супинации). Способствует локтезапястной стабильности [3][4]

Этиология

• Возникает при компрессионной нагрузке на ТФХК во время выраженного локтевого отклонения
• Обычно ассоциируется с положительным локтевым отклонением (радиальное укорочение, в среднем 4,5 мм)
• Вынужденное локтевое отклонение (например, размахивание битой, ракеткой и т.д.) Вызывает повышенную нагрузку на ТФХК [4].

Патофизиология

Анатомически ТФХК включает треугольный фиброхрящевой диск, подложку сухожилия локтевого разгибателя запястья, локтетрехгранную и локтелунную связки, дорсальную и воларную дистальные лучелоктевые связки, мениск homologue и локтезапястную коллатеральную связку.

• Треугольный фиброхрящевой диск прикрепляется с радиальной стороны к гиалиновому хрящу, что делает его более слабым по сравнению с костным креплением локтевой стороны.
• Положительное отклонение локтевой кости может сделать ТФХК уязвимым для травм.
• Отклонение локтевой кости будет уменьшаться при супинации и увеличиваться при пронации.
• Было показано, что небольшие изменения длины локтевой кости оказывают существенное влияние на величину нагрузки на локтевую кость.
• Локтевой разгибатель запястья опирается на ТФХК для движения, и, таким образом, изменение движения локтевого разгибателя запястья может привести к ненормальной нагрузке через ТФХК, предрасполагая его к травме [1].

Клиническая картина

• Пациенты будут жаловаться на локтевую боль в запястье, которая часто усиливается при физической активности.
• Также может быть слабость при хватании, нестабильность или щелчок [5].
• Есть некоторые элементы истории болезни, которые могут возникать в сочетании с отдельными видами спорта, например, острая травма, характерная для бейсбола, может быть вызвана принудительным разгибанием запястья во время скольжения головки вперед или когда нападающий пытается ударить внутренней подачец и получает “заклинивание”.
• Хроническая травма может возникнуть у бейсболистов в результате большой нагрузки, оказываемой на запястье во время замаха. Эти спортсмены могут получить травмы ТФХК, даже если у них нет положительного отклонения локтевой кости [1]
• В гимнастике ТФХК может быть травмирован из-за травм чрезмерного использования. При повторяющемся переносе веса (как сжимающем, так и растягивающем) эта область может воспалиться, и в фиксирующих связках запястья может развиться тендинит/тендиноз (часто ошибочно диагностируется как растяжение запястья) [6].

Диагностические процедуры

При обследовании пальпация ТФХК лучше всего выполняется при пронации запястья. Он находится между локтевым сгибателем запястья, локтевым шиловидным отростком и гороховидной костью. Несколько тестов при физикальном обследовании могут подсказать диагноз травмы ТФХК. К ним относятся:

• Компрессионный тест ТФХК: предплечье в нейтральном положении с отклонением локтевого сустава воспроизводит симптомы
• Стресс-тест ТФХК: приложение силы к локтевой кости с запястьем при отклонении локтевой кости воспроизводит симптомы
• Пресс-тест: Пациент поднимается со стула, используя запястья в вытянутом положении. Боль указывает на положительный результат теста.
• Тест на супинацию: Пациент хватается за нижнюю часть стола с опущенными предплечьями; это вызывает нагрузку на ТФХК и дорсальный импинджмент, который вызовет боль, если есть периферический, дорсальный разрыв.
• Тест клавиш пианино: Положите обе руки на смотровой стол и прижмите ладони к столу. Если дистальная часть локтевой кости видна на пораженной стороне, это говорит о нестабильности дистального лучелоктевого сустава, которая может быть связана с повреждением ТФХК. Если ладони расслаблены, а головка локтевого сустава возвращается в нормальное положение, это положительный тест
• Тест шлифования: Сдавите лучевую кость и локтевую кость и попросите пациента повернуть предплечье. Боль может указывать на дегенеративный процесс [1].

Диагностическая визуализация

• Рентгенограммы: могут выявить смещение локтевого шиловидного отростка, перелом ладьевидной кости, дистальный радиальный перелом, волярный наклон полулунной или трехгранной костей; отклонение локтевой кости.
• Артрография с тройной инъекцией: идентификация разрыва (низкая специфичность).
• МРТ: идентификация разрыва (высокая чувствительность и специфичность).

Лечение

Консервативное лечение

• Программа реабилитации должна состоять из покоя, модификации активности для устранения провоцирующей травму нагрузки, применения льда и иммобилизации шинами в течение 3-6 недель
• После иммобилизации пациент должен пройти физиотерапевтическое лечение [9]

Хирургическое вмешательство

Следует рассмотреть хирургическое лечение, если консервативное лечение не помогает или если имеется нестабильность дистального лучелоктевого сустава. Хирургическое лечение будет зависеть от классификации травмы Палмера [10]

• Классификация Палмера является наиболее признанной схемой для поражений ТФХК, она делит их на эти две категории (с подразделениями, выходящими за рамки данной статьи):

Травматические и дегенеративные. Эта классификация обеспечивает точное анатомическое описание разрывов, она не определяет лечение и не указывает прогноз

Общие хирургические варианты включают артроскопическую реконструкцию, артроскопическую обработку, укорочение локтевой кости и процедуру Вайфера.

Обработка - это хирургический вариант, который вызывает кровотечение, чтобы стимулировать заживление. Обработка имеет благоприятные результаты для центральных разрывов ТФХК, но, как было показано, имеет худшие результаты при дегенеративных разрывах или у пациентов с более высокой положительным локтевым отклонением.

Физиотерапия

• Начальное лечение включает покой, физиотерапию и инъекции кортикостероидов.
• Продолжительность попыток консервативного лечения до перехода к хирургическим вариантам варьируется.
• Шесть месяцев консервативного лечения являются разумными, если нет нестабильности дистального лучелоктевого сустава [1].

Послеоперационная реабилитация

Восстановление после операции варьируется, но обычно следует ожидать от четырех до шести недель для артроскопии и примерно трех месяцев для открытого подхода. После процедуры пациенты будут проходить физиотерапевтическое лечение. Точное время начала физиотерапии и продолжительность физиотерапии зависят от типа выполняемой операции и предпочтений хирурга [1].

Для травм 1-го типа:

• Запястье будет обездвижено в течение 1 недели после артроскопии.
• Через неделю можно приступать к ряду двигательных упражнений [11][12].
• Разрыв ТФХК - распространенная травма в гольфе, боксе, теннисе, водных лыжах, гимнастике, прыжках с шестом и хоккее.
• Игроки в гольф и теннисисты, страдающие стабильным разрывом ТФХК, могут начать легкие упражнения с мячом через 3 недели после артроскопии. Они могут вернуться к своей обычной спортивной деятельности через 4-6 недель [13].
• Когда симптомы остаются, инъекция кортикостероидов в локтезапястное сочленение может быть вариантом [14][15].

При более тяжелых травмах может быть рассмотрена послеоперационная иммобилизация в гипсе Мюнстера в течение 4 недель.

• Через 4 недели: запястье помещается в короткую шину, которая обеспечивает улучшать движения запястья.
• Иммобилизация уменьшит боль и обострение в запястье, что может улучшить заживление.
• Некоторые типы шин помогут стабилизировать запястье, что приведет к улучшению функции кисти [16].
• Затем пациенты могут начать с упражнений на движение и укрепление захвата [17][18].
• Терапевты с большей вероятностью будут назначать упражнения для укрепления эксцентрического захвата, потому что это повлияет на схему совместной активации сгибателей запястья, которые помогают стабилизировать его [19][20][21].
• Другие упражнения по совместной активации также могут быть включены для улучшения глобальной стабильности запястья [22].

Через 8 недель после операции:

• Следует начать активную тренировку мышц
• Рекомендуется поэтапная программа упражнений без боли.
• Физиотерапия должно включать обучение пациентов и модификацию деятельности [23].
• Следует включить изометрические упражнения, чтобы помочь укрепить область и снизить риск нестабильности [24][25].
• В частности, односторонние изометрические упражнения полезны, поскольку было обнаружено, что они увеличивают произвольную активацию мышц с двух сторон. Это может быть связано с тем, что стимулируется двигательная кора головного мозга, что приводит к большему нервно-мышечному контролю [26][27]. Кроме того, контролируемая изометрическая активация квадратного пронатора в супинации и нейтральном положении запястья поможет стабилизировать дистальный лучелоктевой сустав. Это может быть использовано до и после операции у пациентов с травмами ТФХК [28].
• Через 3 месяца: после операции пациенты, скорее всего, вернутся к нормальной деятельности.
• Требуется еще 3-4 месяца, чтобы вернуться к обычным занятиям спортом [29].

Пассивная мобилизация

Первоначально можно использовать вытяжение лучезапястного и среднезапястного суставов, чтобы определить, вызывает ли это боль [30][31].

• Чтобы способствовать сгибанию запястья, можно использовать технику дорсального скольжения.
• Чтобы способствовать разгибанию запястья, можно использовать технику воларного скольжения.
• Чтобы способствовать радиальному отклонению может быть использована техника локтевого скольжения.
• Чтобы способствовать локтевому отклонению может быть использована техника радиального скольжения.

Общие упражнения на подвижность

Пациенту следует выполнять упражнения на общую подвижность [32][33][34]:

• Вращение запястий.
• Горизонтальное локтевое и радиальное отклонение.
• Активная пронация и супинация.
• Растяжка сгибания и разгибания запястья.

Укрепляющие упражнения

В конце терапии переходите к укрепляющим упражнениям. Все следующие упражнения выполняются с грузом в руках или с помощью шины terra [35].

• Сгибание и разгибание.
• Пронация и супинация.

Дифференциальный диагноз

• Синдром гипотенарного молотка: Дифференцировать, потому что на четвертом или пятом пальцах могут быть изменения цвета, язвы на кончиках пальцев или кровоизлияния от осколков. Ангиограмма может помочь диагностировать это состояние.
• Локтезапястный импинджмент: Дифференцировать, потому что это обычно является результатом укорочения локтевой кости из-за хирургической резекции после предыдущей травмы.
• Тендинит локтевого разгибателя или сгибателя: Движения, которые заставляют мышцу напрягаться, провоцируют боль. Боль может распространяться вдоль мышечного брюшка в зависимости от степени воспаления.
• Хондральные поражения или остеоартрит дистального лучелоктевого сустава: Дифференцировать по рентгенологическим признакам, указывающим на хондральное поражение или остеоартрит.
• Импинджмент-синдром локтевого шиловидного отростка: Симптомы, соответствующие травме ТФХК, но ТФХК не поврежден [1].

Вывод

• Наилучшие результаты при травмах ТФХК будут достигнуты, когда другие этиологии боли в локтевой области запястья будут исключены с началом консервативного лечения.
• Если состояние пациента не улучшается при консервативном лечении, следующим шагом является своевременная консультация хирурга.
• Если будет получена МРТ, исследовать рентгенологу, имеющиему опыт работы с травмами ТФХК).

Командная работа медсестры, физиотерапевта или специалиста по трудотерапии и врача обеспечит наилучшие результаты [1].