Нестабильность запястья

Нестабильность запястья определяется как травма, при которой происходит потеря нормального выравнивания костей запястья и/или лучезапястного сустава. Потеря создает нарушение нормального баланса запястных и лучезапястных суставов, что приводит к изменению диапазона движений. При недиагностировании нестабильность запястья (англ. carpal instability) может привести к прогрессирующему ограничению движений, а затем к дегенеративному внутризапястному и лучезапястному артриту, хронической боли и неработоспособности [6,14].

Травматическое событие часто является причиной травмы запястья: травма вызывает повреждения связок, которые приводят к смещению суставных поверхностей или плохо заживающим переломам с последующим несоответствием суставов. Хроническое ослабление связок также может в некоторых случаях привести к нестабильности запястья [1,2,7].

Нестабильность запястья может быть классифицирована по-разному в зависимости от характера нестабильности, ее местоположения и происхождения. Повреждения связок часто встречаются у молодого населения. В результате высокоэнергетических травм они в основном включают периполулунный вывих и скафолунатную диссоциацию (в результате падения на вытянутую руку с гиперэкстензией запястья и пронацией предплечья). С другой стороны, дегенеративные поражения чаще встречаются у пожилых пациентов. Эти поражения связаны с такими патологиями, как хондрокальциноз, ревматоидный артрит и другие ревматизмы [21].

Основной проблемой при повреждениях и переломах запястных связок является высокий риск развития артрита [21].

Клинически значимая анатомия

Известно, что запястный сустав является довольно сложным суставом, состоящим из множества различных суставов, а также различных связок, кровеносных сосудов и нервов. Связки делятся на две различные категории: внутренние и внешние связки. Внутренние связки соединяют различные кости, тогда как внешние связки соединяют дистальный конец двух костей предплечья с запястьем или запястье с пястными костями. Функционально наиболее важными внутренними связками являются скафолунатная связка и локтетрехгранная связка [21].

Далее перечислены все связки запястья [8,21,22].

Внутренние связки

Дорсальная сторона:

• Скафолунатная связка (дорсальный сегмент)
• Полулуннотрехгранная связка (дорсальный сегмент)
• Дорсальная ладьевидно-трехгранная связка
• Дорсальная ладьевидно-трапециевидно-трапезоидная связка

Ладонная сторона:

• Скафолунатная связка (ладонный сегмент)
• Полулуннотрехгранная связка (ладонный сегмент)
• Ладонная ладьевидно-трехгранная связка
• Лучевой пучок коллатеральной связки
• Локтевой пучок коллатеральной связки
• Ладонная ладьевидно-трапециевидно-трапезоидная связка
• Межкостная связка, соединяющая трапециевидную, трапециевидную, головчатую и лучевую кости
• Лучевая коллатеральная связка

Локтевая сторона:

• Локтевая коллатеральная связка

Внешние связки

Дорсальная сторона:

• Дорсальная лучетрехгранная связка
• Дорсальная локтетрехгранная связка

Ладонная сторона:

• Луче-ладьевидно-головчатая связка
• Луче-полулунно-трехгранная связка
• Радиоскафолунатнаая связка
• Короткая лучеполулунная связка
• Локтеполулунная связка
• Ладонная локтетрехгранная связка

Эпидемиология / Этиология

Нестабильность запястья чаще встречается у людей молодого и среднего возраста. Хотя почти 30% всех травм приходится на травмы запястья, эпидемиологических данных о нестабильности запястья недостаточно [7]. Исследование, проведенное Dobyn и соавт., утверждает, что 10% всех травм запястья приводят к нестабильности [32]. Нет четкой связи между нестабильностью запястья и другими травмами, и при этом не известна частота их возникновения [11].

Похоже, что нестабильность запястья часто связана с другими специфическими переломами [32].

Эти переломы обычно возникают у молодых людей и являются результатом высокоэнергетических травм. Однако экстремальные спортивные занятия также могут привести к этим переломам [22]. Почти четверть последующих травм пропущена или отброшена, что может привести к задержке в диагностике и, как следствие, к худшему исходу [23].

Существует несколько различных причин, которые могут привести к нестабильности запястья. Это: острые травматические события, хроническая повторяющаяся нагрузка и отложения микрокристаллов, вторичные по отношению к другому основному заболеванию. Первая причина, острое травматическое событие, является наиболее распространенной и включает, но не ограничивается падением на вытянутую руку, переломом дистального отдела лучевой кости и переломом ладьевидной кости. Хроническая повторяющаяся нагрузка может возникать у паралитиков, которые опираются на свои конечности. Считается, что отложения микрокристаллов вызваны либо врожденными заболеваниями, либо заболеваниями обмена веществ, такими как ревматоидный артрит, подагра или псевдоподагра. Исследователи сходятся во мнении, что внутренние и внешние связки должны быть повреждены, чтобы возникла нестабильность, и хотя естественную слабость суставов следует учитывать при расчете вероятности появления симптомов после травмы запястья, врожденная слабость суставов не вызывает нестабильности [30].

Падение на вытянутую руку может привести к целому ряду травм. Сила, скорость, точка удара и положение запястья - все это факторы, влияющие на полученную травму. Некоторые из травм этого спектра включают растяжения запястья, переломы дистального отдела лучевой кости и переломы ладьевидной и других костей запястья. Нестабильность запястных связок также может быть результатом повреждения одной или нескольких связочных или костных связок запястья. Перилунатная нестабильность может быть описана как прогрессирующая от скафолунатного и капитолунатного до полулуннотрехгранного сустава [33].

Mayfield и соавт. наблюдали прогрессирующие модели травм, когда запястье было нагружено при разгибании, отклонении локтевой кости и супинации запястья, и выяснили, что здесь 4 стадии перилунарной нестабильности [34].

Этими стадии перилунарной нестабильности являются:

1. Повреждение скафолунатной межкостной связки,
2. Длительная травма приводит к дорсальному подвывиху головчатой кости относительно полулунной кости.
3. По мере увеличения давления полулунно-трехгранная межкостная связка травмируется, вызывая перилунатный вывих.
4. Вывих полулунной кости из лучелунатной ямки [33].

При нагрузке на лучезапястный сустав, ладьевидная кость последовательно поворачивалась в сгибание и супинацию, в то время как трехгранная кость вращалась в сгибании и пронации. Положительные эффекты переобучения мышц лучезапястной области при динамической скафолунатной нестабильности являются результатом не способности мышцы тянуть ладьевидную кость, как считалось, а ее способности вызывать супинацию ладьевидной кости и пронацию к трехгранной. Противоположные вращения, подобные этим, с большой вероятностью приведут к дорсальной коаптации скафолунатного сустава с расслаблением дорсальной скафолунатной связки [31].

Если запястье обращено вниз, и сначала поражается гипотенарная область, может наблюдаться травматическая картина локтевой кости. Точнее, происходит разрушение комплекса локтетрехгранный связок и полулунно-трехгранной связки [36]. Когда трехгранная кость больше не удерживает полулунную, она попадает в сжатое положение из-за давления, оказываемого головчатой костью и ее соединением с ладьевидной костью. При ослаблении или повреждении дорсальной межзапястной связки следует картина нестабильности воларного интеркалированного сегмента (НВИС); это можно визуализировать на боковой рентгенографии. Разрыв полулунно-трехгранной межкостнойсвязки чаще всего приводит к деформации НВИС [33].

Не только нагрузочный тип травмы, но и вращательное усилие на запястье также может привести к повреждениям связок. Этот вращательный тип травмы может привести к повреждениям полулунно-трехгранной межкостной и локтево-трехгранной связок и привести к полулунно-трехгранной нестабильности [35].

Некоторые закономерности нестабильности выявляются после хронического трения поддерживающих связок. Однократное травматическое событие может привести к небольшому повреждению связок, но на начальном этапе нет явной нестабильности. Однако с течением времени продолжающаяся нормальная ежедневная нагрузка на запястье может привести к симптоматической нестабильности запястья. Примером могут служить переломы ладьевидной кости, когда деформация НДИС, как правило, проявляется довольно поздно после первого травматического повреждения [33]. Несущие связки могут быть важны для предотвращения нестабильности запястья при наличии других значительных повреждений связок. Исследования на трупах показали, что дизъюнктивное разделение скафолунатной межкостной связки не приводит к прямому рентгенографическому разрыву или скафолунатной диссоциации [33].

Три десятилетия назад Джонсон и Каррера сообщили о типе нестабильности средней части запястья, при которой головчатая кость почти вывихивается дорсально из чашечки полулунной кости во время флюороскопического стресс-теста на дорсальное смещение [37]. Это сопровождается болезненным щелчком или щелчком, который имитирует симптомы пациента. Дуэт объяснил причину этой нестабильности ослаблением луче-ладьевидно-головчатой связки после более ранней травмы [33].

Характеристики / Клиническая картина

За последние несколько лет знания о нестабильности запястья значительно улучшились. Она часто протекает бессимптомно и обычно не требует лечения [9,27]. В большинстве случаев пациенты ссылаются только на боль и ощущение “уступания” при выполнении определенных задач [9,14]. Поэтому стабильность должна поддерживаться статически и динамически. При динамической нестабильности несоосность возникает только при определенных нагрузках, тогда как при статической нестабильности она постоянна независимо от приложенной нагрузки. Биомеханически нормальное запястье должно быть способно переносить нагрузки и выполнять целый ряд движений.

Нестабильность подразумевает потерю нормальной способности запястья переносить нагрузки без резких изменений нагрузки на суставные хрящи и способности перемещаться по всему нормальному диапазону без резких изменений выравнивания между суставами [9,14].

Внутренние и внешние связки играют очень важную роль в стабилизации запястья. Повреждения внутренних связок часто связаны с повреждениями внешних воларных и дорсальных связок и могут вызывать хроническую боль и дисфункцию запястья. Они играют важную роль в нестабильности запястья [9].

Подкатегории нестабильности запястья; перилунатные вывихи и переломы–вывихи запястного комплекса включают нарушение выравнивания костей запястья между друг другом в одном ряду и между проксимальным и дистальным рядами [20].

Классически существует четыре основных типа нестабильности запястья, которые всегда диагностируются с помощью рентгенографии:

• Нестабильность дорсально согнутого интеркалированного сегмента (НДИС): полулунный сегмент представляет собой интеркалированный сегмент между дистальным рядом и аномально разогнутым предплечьем;
• Нестабильность воларно согнутого интеркалированного сегмента (НВИС): полулунная кость выглядит аномально изогнутой [11];
• Локтевая транслокация: проксимальный ряд имеет локтевое отклонение к лучевой кости;
• Дорсальная транслокация: запястье подвывихнуто в дорсальном направлении, вторичном по отношению к перелому [9,10].

Дифференциальный диагноз

• Дистальный перелом локтевой кости
• Растяжение локтевой коллатеральной связки
• Поражение треугольного фиброхрящевого комплекса
• Полулуннотрехгранная нестабильность
• Травма дистального лучезапястного сустава
• Травма пизотрехгранного сустава
• Тендинопатия или подвывих локтевого разгибателя запястья [16]

Диагностические процедуры

Диагностические процедуры включают клиническое обследование кисти и запястья, рентгенографию и артроскопию. Артроскопия необходима для лечения повреждений связок. Она также рассматривается в качестве стандартного ориентира при оценке травм запястья [25].

Обследование

Растяжения запястья являются распространенным явлением и могут привести к нестабильности запястья. Как правило, они возникают из-за травмы, приводящей к разрывам одной или нескольких запястных связок. Поскольку каждая травма имеет разные последствия, важно знать, как правильно определить, какие связки повреждены. Это указывает на соответствующее лечение [25].

Специальные тесты включены в обследование, чтобы определить, какие запястные связки могут быть затронуты. Эти тесты, обычно называемые "провокационными или стресс-тестами", воспроизводят или провоцируют боль у человека при напряжении связок [25].

Поврежденное запястье может быть опухшим и чрезвычайно чувствительным при осмотре в остром состоянии, что затрудняет клиническую диагностику повреждений связок [24].

Сдвиг ладьевидной кости /стресс-тест /Тест Уотсона: Тест на сдвиг ладьевидной кости

Для диагностики возможной нестабильности, вызванной травмой на уровне ладьевидной кости или скафолунатной связки, может быть выполнен тест на смещение ладьевидной кости. Тест, описанный Уотсоном, должен быть выполнен следующим образом:

“Большой палец исследователя помещается на ладьевидный бугорок, запястье пассивно переводится из положения локтевого отклонения и небольшого разгибания в положение радиального отклонения и небольшого сгибания. При нормальных обстоятельствах ладьевидная кость примет более согнутое положение, поскольку запястье радиально отклонено и станет более заметной под большим пальцем исследователя. Большой палец исследователя оказывает волярное противодавление на бугорок ладьевидной кости, который противодействует нормальному вращению, создавая тем самым напряжение подвывиха всей ладьевидной кости, выталкивая ее из дистальной лучевой ямки. Когда давление большого пальца убирается, ладьевидная кость возвращается в положение без подвывиха, иногда с болезненным, ощутимым “щелчком”.

Уотсон рекомендует проводить этот тест с двух сторон, так как у многих пациентов в исходном состоянии наблюдается некоторая слабость перискафоидных связок. В основном это относится к молодым женщинам.

Тест является положительным, когда он вызывает дорсальную боль на уровне ладьевидной кости или вызывает асинхронный "щелчок" вместе с воспроизведением симптомов пациента [11,24,25].

Полулуннотрехгранный баллотировочный тест / тест Рейгана: Тест шелушения Рейгана

Этот тест, описанный Рейганом, Линшайдом и Добинсом, включает в себя перевод полулунной кости как ладонно, так и дорсально, в то время как трехгранная кость стабилизируется между указательным и большим пальцами другой руки. Этот тест представляет собой простой тест на дорсальное воларное скольжения трехгранной кости на полулунной.

Проверьте, нет ли боли, слабости и крепитации, которые являются положительными признаками для этого теста [13;24,25,26].

Тест шелушения Кляйнмана

Этот тест очень похож на предыдущий и используется для оценки нестабильности полулунно-трехгранного сустава. Запястье должно находиться в нейтральном положении. Большой палец исследователя применяет дорсальный перевод к гороховидной кости и воларный перевод к полулунной, чтобы воспроизвести симптомы. Контралатеральное запястье должно быть исследовано для сравнения [12,24, 26].

Лечение

Сложность области запястья объясняет сложность лечения травм запястья. Большинство из этих травм будут лечиться неконсервативным способом. В зависимости от характера травмы один конкретный хирургический метод будет предпочтительнее другого. Основная цель этих вмешательств - сохранить функциональность запястья [21].

Специального лечения нестабильности запястья не существует; хирург должен уметь адаптировать свои методы к потребностям каждого человека. Для руководства этим процессом Larsen и соавт. предложили шесть различных критериев, которые следует исследовать. Тщательная оценка этих особенностей позволит принять рациональное решение о лечении [27].

Шесть критериев заключаются в следующем:

• Хронизация (потенциал заживления пораженных связок)
• Постоянство (динамическое или статическое)
• Этиология (травматическая, врожденная, воспалительная)
• Местоположение (место основной дисфункции);
• Направление аномального вращения и/или перемещения костей запястья
• Характер нестабильности [28]

Открытая операция с фиксацией штифтом для стабильности рекомендуется при острых повреждениях связок. При хронических поражениях связок без артрита можно использовать различные методы, не отдавая предпочтения одному из них по сравнению с другим. Операция может быть выполнена с помощью артроскопии только в том случае, если на одной из двух суставных поверхностей имеется культя связки, так как отрыв одной из двух сторон связки является противопоказанием для артроскопии [21].

Для SLAC и SNAC II типа могут быть использованы три хирургические процедуры, в зависимости от возраста пациента, уровня активности и функциональных ожиданий. Эти вмешательства включают полную денервацию запястья, артродез из четырех костей или резекцию первого запястного ряда. Последнее не подходит для терапии SLAC и SNAC типа III [21].

После операции необходима иммобилизация. Сообщенные проблемы включают в себя уменьшение диапазона движений [2, 17, 30].

Реабилитация

Неоперативно: Изменение образа жизни и иммобилизация с помощью шинирования или гипса.

Большинство согласны с тем, что неоперативное лечение подходит для незначительной утраты работоспособности, когда сохраняется более 80% нормального диапазона движений и силы захвата [13, 30]. Если они не уверены в результатах консервативного лечения, хирурги предпочитают оперировать при возможной нестабильности [12].

Консервативное лечение начинается с периода иммобилизации в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), также могут быть использованы инъекции кортикостероидов [19]. Если подвывих не контролируется обычной шиной для поддержки запястья или специальной шины гороховидной кости, может сработать модификация перилунатной стабилизирующей шины. Эта шина для поддержки запястья в основании предплечья контролирует ладьевидный и ладьевидно-трапециевидно-трапезоидный сустав, оказывая дорсально направленное давление на бугристость ладьевидной кости и гребень трапециевидной кости. Это контролирует тенденцию к сгибанию проксимального запястного ряда за счет дорсально направленного давления на гороховидную кость [29]. В этот период иммобилизации следует избегать движений, вызывающих боль. Динамическое укрепление может начаться, когда симптомы уменьшатся.

Послеоперационный период

После операции следует, по крайней мере, два месяца иммобилизации [3], для которой можно использовать ортопедические средства [19]. Пациенты уже могут приступить к своей программе иммобилизации в течение периода иммобилизации. Важно, чтобы пациенты немедленно начали двигать суставами, чтобы предотвратить скованность суставов, и это можно сделать с помощью домашней программы упражнений. Программа домашних упражнений включает десять повторений изолированных и комплексных движений сгибания и разгибания в пальцев, а также отведения и приведения [19]. Каждое упражнение должно повторяться четыре раза в день. Пациенты продолжают выполнять свою домашнюю программу упражнений до конца четвертой послеоперационной недели [19].

Итоги

Область запястья трудно поддается лечению из-за ее сложности. Нестабильность запястья может иметь несколько различных причин. Рентгенологические снимки, а также артроскопия необходимы для установления правильного диагноза травмы в месте возникновения нестабильности запястья. Хотя в последние годы было разработано множество различных методов лечения, в большинстве случаев предпочтение будет отдаваться хирургическому лечению. Физиотерапия найдет свое место в послеоперационном лечении.