Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК), англ. carpal tunnel syndrome, - это компрессионная невропатия, вызванная сдавливанием срединного нерва, когда он проходит через запястный канал.

• Это наиболее распространенная невропатия с защемлением нерва, на долю которой приходится 90 % всех невропатий.
• Ранние симптомы синдрома запястного канала включают боль, онемение и парестезии.
• Симптомы обычно проявляются, с некоторой вариабельностью, в большом пальце, указательном пальце, среднем пальце и лучевой половине (сторона большого пальца) безымянного пальца.
• Боль также может распространяться вверх по пораженной руке. При дальнейшем прогрессировании может возникнуть слабость кисти, снижение координации мелкой моторики, неуклюжесть и атрофия конечностей [1].

Диагностика не представляет трудностей и пациенты хорошо реагируют на лечение, но наилучшие средства интеграции клинической, функциональной и анатомической информации для выбора вариантов лечения еще не определены [2][3].

Клинически значимая анатомия

Запястный канал (ЗК) образован нерасширяемой костно-волокнистой стенкой, которая образует туннель, защищающий срединный нерв и сухожилия сгибателей.

Поперечная запястная связка (flexor retinaculum) образует верхнюю границу, а кости запястья образуют нижнюю границу.

Запястный канал включает срединный нерв и девять сухожилий сгибателей.

Сухожилия сгибателей включают

• Четыре сухожилия глубоких сгибателей пальцев
• Четыре сухожилия поверхностных сгибателей пальцев
• Одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца [1]

Этиология

Синдром запястного канала возникает в результате повышенного давления в запястном канале и последующего сдавливания срединного нерва. Наиболее распространенные причины синдрома запястного канала включают генетическую предрасположенность, повторяющиеся движения запястья в анамнезе, такие как набор текста или монотонная работа, а также ожирение, аутоиммунные расстройства, такие как ревматоидный артрит, и беременность [1].

Эпидемиология

• Распространенность синдрома запястного канала, по оценкам, составляет 2,7-5,8 % от общей численности взрослого населения, при этом заболеваемость в течение всей жизни составляет 10-15 %, в зависимости от профессионального риска.
• Синдром запястного канала обычно возникает в возрасте от 36 до 60 лет и чаще встречается у женщин, при соотношении женщин и мужчин 2-5:1 [4].

Патофизиология

Существует широкий спектр причинных патологий, сходящихся на двух механизмах заболевания, оба из которых приводят к защемлению:

• Уменьшение размера запястного канала, вызванное такими условиями, как:
  • Механическое злоупотребление (считается наиболее распространенной ассоциацией)
  • Остеоартрит
  • Травма
  • акромегалия
• Болезненные состояния, приводящие к увеличению содержимого запястного канала:
  • Массы, например, кисты ганглиев, первичные опухоли оболочек нервов
  • Отложения инородного материала, например амилоида
  • Гипертрофия синовиальной оболочки при ревматоидном артрите [4]

В целом, патофизиология СЗК является результатом сочетания механизмов компрессии и тракции.

1. Компрессионный элемент патофизиологии включает в себя патологический цикл повышенного давления, препятствие общему венозному оттоку, усиление местного отека и нарушение интраневральной микроциркуляции срединного нерва. Дисфункция нерва нарастает, и структурная целостность самого нерва еще больше усугубляет дисфункциональную среду - миелиновая оболочка и аксон развивают повреждения, а окружающие соединительные ткани воспаляются и теряют нормальную физиологическую защитную и поддерживающую функцию.
2. Повторяющиеся тракция и движения запястья усугубляют негативную обстановку, еще больше травмируя нерв. Кроме того, любое из девяти сухожилий сгибателей, проходящих через запястный канал, может воспалиться и сдавить срединный нерв [1].

Идиопатический синдром запястного канала

• Идиопатический СЗК чаще встречается у женщин (65-80 %) в возрасте от 40 до 60 лет; в 50-60 % случаев поражение является двусторонним [5].
• Риск двустороннего поражения увеличивается в зависимости от длительности симптомов [6].
• Идиопатический СЗК коррелирует с гипертрофией синовиальной оболочки сухожилий сгибателей, вызванной дегенерацией соединительной ткани, со склерозом сосудов, отеком и фрагментацией коллагена [7].
• Считалось, что гистологические изменения наводят на мысль о динамических факторах, таких как повторяющиеся надрывы.

Клиническая картина

Начало СЗК обычно происходит постепенно с покалыванием или онемением в области срединного нерва пораженной руки [9][10][11].

Пациенты могут заметить ухудшение симптомов при статическом захвате предметов, таких как телефон или рулевое колесо, но также ночью или ранним утром. [10] [11] Многие пациенты сообщают об улучшении симптомов после встряхивания или щелчка рукой.

По мере прогрессирования расстройства ощущение покалывания или онемения может стать постоянным, и пациенты могут жаловаться на жгучую боль [10].

Последними симптомами являются слабость и атрофия мышц тенара. Эти комбинированные эффекты сенсорной депривации и слабости могут привести к жалобе на неуклюжесть и потерю силы захвата и щипка или к падению вещей [10].

Дифференциальный диагноз

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать все состояния, которые потенциально могут вызвать дисфункцию срединного нерва или плечевого сплетения, С5-8 нервных корешков и центральной нервной системы.

Возможные дифференциальные диагнозы синдрома запястного канала включают:

• другие синдромы защемления срединного нерва
• синдром круглого пронатора
• синдром переднего межкостного нерва
• повреждение дигитальных нервов на ладони
• цервикобрахиальный синдром [4].

Диагностические процедуры

Ультразвук и МРТ - это два метода визуализации, которые лучше всего подходят для исследования синдромов защемления. Помимо прямой визуализации прямых причин и анатомических вариантов, распознавание паттернов патологических мышечных сигналов на МРТ может указывать на пораженный нерв [4].

Электромиография и исследования нервной проводимости являются основой для диагностики синдрома запястного канала. Другие клинические или специальные обследования не подтверждают синдром запястного канала, но помогают исключить другие диагнозы. Эти результаты могут подтолкнуть к электромиографии и исследованиям нервной проводимости [1].

Рентген рекомендуется для исключения других причин боли в запястье, таких как артрит или патология костей [3].

Физикальное обследование

Может включать тестирование на сенсорные и моторные нарушения. Существует несколько специальных тестов с различной степенью чувствительности и специфичности.

• Лучший из них - тест на сжатие запястья. Это делается путем приложения сильного давления непосредственно над запястным каналом в течение 30 секунд. Тест является положительным, когда воспроизводятся парестезии, боль или другие симптомы.
• Тест квадрата - это оценка для определения риска развития синдрома запястного канала. Тест считается положительным, если отношение толщины запястья, деленное на ширину запястья, больше 0,7.
• Другой тест - это пальпаторная диагностика. В этом тесте медицинский работник исследует мягкие ткани над срединным нервом на предмет механического ограничения.
• Тест Фалена или "обратная молитва" выполняется, когда пациент полностью сгибает запястья, совмещая дорсальные поверхности обеих рук на одну минуту. Положительный тест - это когда воспроизводятся симптомы (онемение, покалывание, боль).
• Обратный тест Фалена, или "молитвенный тест", выполняется, когда пациент вытягивает оба запястья, складывая ладонные поверхности обеих рук вместе в течение 1 минуты (как будто молится). Положительный тест при воспроизведении симптомов.
• Несмотря на низкую чувствительность и специфичность, признак Хоффмана-Тинеля является еще одним часто выполняемым тестом. В этом тесте медицинский работник сразу же нажимает на запястный канал, чтобы стимулировать срединный нерв. Как и в приведенных выше тестах, положительный тест - это когда симптомы воспроизводятся [1].
• "Тест на скретч-коллапс" появился как новый провокационный тест, помогающий локализовать сдавление периферических нервов.

Правила клинического прогнозирования (ПКП), особенно для синдрома запястного канала, являются надежным методом обследования.

Лечение

При выявлении синдрома запястного канала рекомендуется раннее консервативное лечение.

• Первоначально пациент должен быть проинструктирован об изменении симптомов, провоцирующих движение запястья, например, о правильной эргономике руки, такой как размещение клавиатуры на надлежащей высоте и сведение к минимуму сгибания, разгибания, отведения и приведения руки при наборе текста. Следует рекомендовать по возможности уменьшить количество повторяющихся действий [1].
• Нехирургическое лечение включает пероральные стероиды [14][15], инъекции кортикостероидов [15], НПВП [14][15], диуретики [14][16], витамин В6 [14] и шинирование/бандаж [14][15][16]. Если консервативное лечение не увенчается успехом, можно предложить пероральный или местный глюкокортикоид.
• Окончательное лечение стойкого синдрома запястного канала - это хирургическое вмешательство с освобождением запястного канала после исследований нервной проводимости, показывающих значительную аксональную дегенерацию. Освобождение запястного канала обычно выполняется хирургом-ортопедом или кистевым хирургом. Эта процедура может быть выполнена как открытым, так и эндоскопическим способом. Освобождение запястного канала считается незначительной операцией, при которой разрезается поперечная запястная связка или удерживатель сгибателей, открывая больше пространства в запястном канале и уменьшая давление на срединный нерв. Обычно это не требует госпитализации [1].

Физиотерапия

Пациенты с легкими или умеренными симптомами могут эффективно лечиться в условиях первичной медицинской помощи [17][18].

Физиотерапевты должны давать рекомендации по изменению видов деятельности и рабочего места (эргономические изменения) [17][18], изменению задач, например, достаточному отдыху и изменению движений.

Часто простые очевидные изменения в рабочей практике могут быть полезны для контроля более легких симптомов СЗК [18].

Методы мануальной терапии включают мобилизацию

• Мягких тканей
• Запястных костей
• Срединного нерва [19]

Другие методы включают: ультразвук [14][15][19] и терапию электромагнитным полем [14][15] и шинирование [20].

Результаты исследований (варьируются)

• Методы физиотерапии (TENS и ультразвук) оказывают мало полезного воздействия на дискомфорт в руке [21].
• Доказательства эффективности упражнений и мобилизационных мероприятий ограничены и очень низкого качества [19].
• Данные о послеоперационной реабилитации также ограничены. Ни у одного из них, по-видимому, нет преобладающего преимущества [22].

Итоги

Пациентам может быть полезно лечение на основе физиотерапии с целью уменьшения симптомов СЗК и улучшения функций при условии, что:

• Их симптомы являются прерывистыми и не быстро ухудшаются, или если их этиология СЗК в значительной степени указывает на возможность ремиссии в качестве примера СЗК, связанного с беременностью
• Пациенты информируются об отсутствии высококачественных доказательств эффективности и безопасности терапевтических методов, используемых физиотерапевтами.

Лечение должно быть прекращено, если доказано, что оно неэффективно, и должны быть даны соответствующие рекомендации по выписке, основанные на фактических данных.

Симптомы СЗК обычно усиливаются в течение длительного времени, несмотря на консервативное лечение. Хирургические вмешательства для соответствующих пациентов, как было показано, безопасны и более эффективны, чем любое консервативное вмешательство. Врачи должны знать, что постоянное покалывание или онемение связано со значительным сдавливанием срединного нерва. Длительная продолжительность таких симптомов может привести к необратимым изменениям в его внутренней структуре, что повлияет на эффективность хирургического вмешательства и оставит людей с хроническими симптомами и атрофией мышц верхней конечности. Пациенты должны наблюдаться своими врачами-терапевтами, чтобы обсудить варианты хирургического лечения, когда это необходимо и желательно.