Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК), англ. carpal tunnel syndrome, - это компрессионная невропатия, вызванная сдавливанием срединного нерва, когда он проходит через запястный канал.

• Это наиболее распространенная невропатия с защемлением нерва, на долю которой приходится 90 % всех невропатий.
• Ранние симптомы синдрома запястного канала включают боль, онемение и парестезии.
• Симптомы обычно проявляются, с некоторой вариабельностью, в большом пальце, указательном пальце, среднем пальце и лучевой половине (сторона большого пальца) безымянного пальца.
• Боль также может распространяться вверх по пораженной руке. При дальнейшем прогрессировании может возникнуть слабость кисти, снижение координации мелкой моторики, неуклюжесть и атрофия конечностей [1].

Диагностика не представляет трудностей и пациенты хорошо реагируют на лечение, но наилучшие средства интеграции клинической, функциональной и анатомической информации для выбора вариантов лечения еще не определены [2][3].

Причины возникновения

Синдром запястного канала возникает в результате повышенного давления в запястном канале и последующего сдавливания срединного нерва. Наиболее распространенные причины синдрома запястного канала включают генетическую предрасположенность, повторяющиеся движения запястья в анамнезе, такие как набор текста или монотонная работа, а также ожирение, аутоиммунные расстройства, такие как ревматоидный артрит, и беременность [1].

• Распространенность синдрома запястного канала, по оценкам, составляет 2,7-5,8 % от общей численности взрослого населения, при этом заболеваемость в течение всей жизни составляет 10-15 %, в зависимости от профессионального риска.
• Синдром запястного канала обычно возникает в возрасте от 36 до 60 лет и чаще встречается у женщин, при соотношении женщин и мужчин 2-5:1 [4].

Патофизиология

Существует широкий спектр причинных патологий, сходящихся на двух механизмах заболевания, оба из которых приводят к защемлению:

• Уменьшение размера запястного канала, вызванное такими условиями, как:
  • Механическое злоупотребление (считается наиболее распространенной ассоциацией)
  • Остеоартроз
  • Травма
  • акромегалия
• Болезненные состояния, приводящие к увеличению содержимого запястного канала:
  • Массы, например, кисты ганглиев, первичные опухоли оболочек нервов
  • Отложения инородного материала, например амилоида
  • Гипертрофия синовиальной оболочки при ревматоидном артрозе [4]

В целом, патофизиология СЗК является результатом сочетания механизмов компрессии и тракции.

1. Компрессионный элемент патофизиологии включает в себя патологический цикл повышенного давления, препятствие общему венозному оттоку, усиление местного отека и нарушение интраневральной микроциркуляции срединного нерва. Дисфункция нерва нарастает, и структурная целостность самого нерва еще больше усугубляет дисфункциональную среду - миелиновая оболочка и аксон развивают повреждения, а окружающие соединительные ткани воспаляются и теряют нормальную физиологическую защитную и поддерживающую функцию.
2. Повторяющиеся тракция и движения запястья усугубляют негативную обстановку, еще больше травмируя нерв. Кроме того, любое из девяти сухожилий сгибателей, проходящих через запястный канал, может воспалиться и сдавить срединный нерв [1].

Идиопатический синдром запястного канала

• Идиопатический СЗК чаще встречается у женщин (65-80 %) в возрасте от 40 до 60 лет; в 50-60 % случаев поражение является двусторонним [5].
• Риск двустороннего поражения увеличивается в зависимости от длительности симптомов [6].
• Идиопатический СЗК коррелирует с гипертрофией синовиальной оболочки сухожилий сгибателей, вызванной дегенерацией соединительной ткани, со склерозом сосудов, отеком и фрагментацией коллагена [7].
• Считалось, что гистологические изменения наводят на мысль о динамических факторах, таких как повторяющиеся надрывы.

Клиническая картина

Начало СЗК обычно происходит постепенно с покалыванием или онемением в области срединного нерва пораженной руки [9][10][11].

Пациенты могут заметить ухудшение симптомов при статическом захвате предметов, таких как телефон или рулевое колесо, но также ночью или ранним утром. [10] [11] Многие пациенты сообщают об улучшении симптомов после встряхивания или щелчка рукой.

По мере прогрессирования расстройства ощущение покалывания или онемения может стать постоянным, и пациенты могут жаловаться на жгучую боль [10].

Последними симптомами являются слабость и атрофия мышц тенара. Эти комбинированные эффекты сенсорной депривации и слабости могут привести к жалобе на неуклюжесть и потерю силы захвата и щипка или к падению вещей [10].

Диагностика синдрома запястного канала

Ультразвук и МРТ - это два метода визуализации, которые лучше всего подходят для исследования синдромов защемления. Помимо прямой визуализации прямых причин и анатомических вариантов, распознавание паттернов патологических мышечных сигналов на МРТ может указывать на пораженный нерв [4].

Электромиография и исследования нервной проводимости являются основой для диагностики синдрома запястного канала. Другие клинические или специальные обследования не подтверждают синдром запястного канала, но помогают исключить другие диагнозы. Эти результаты могут подтолкнуть к электромиографии и исследованиям нервной проводимости [1].

Рентген рекомендуется для исключения других причин боли в запястье, таких как артроз или патология костей [3].

Обследование

Может включать тестирование на сенсорные и моторные нарушения. Существует несколько специальных тестов с различной степенью чувствительности и специфичности.

• Лучший из них - тест на сжатие запястья. Это делается путем приложения сильного давления непосредственно над запястным каналом в течение 30 секунд. Тест является положительным, когда воспроизводятся парестезии, боль или другие симптомы.
• Тест квадрата - это оценка для определения риска развития синдрома запястного канала. Тест считается положительным, если отношение толщины запястья, деленное на ширину запястья, больше 0,7.
• Другой тест - это пальпаторная диагностика. В этом тесте медицинский работник исследует мягкие ткани над срединным нервом на предмет механического ограничения.
• Тест Фалена или "обратная молитва" выполняется, когда пациент полностью сгибает запястья, совмещая дорсальные поверхности обеих рук на одну минуту. Положительный тест - это когда воспроизводятся симптомы (онемение, покалывание, боль).
• Обратный тест Фалена, или "молитвенный тест", выполняется, когда пациент вытягивает оба запястья, складывая ладонные поверхности обеих рук вместе в течение 1 минуты (как будто молится). Положительный тест при воспроизведении симптомов.
• Несмотря на низкую чувствительность и специфичность, признак Хоффмана-Тинеля является еще одним часто выполняемым тестом. В этом тесте медицинский работник сразу же нажимает на запястный канал, чтобы стимулировать срединный нерв. Как и в приведенных выше тестах, положительный тест - это когда симптомы воспроизводятся [1].
• "Тест на скретч-коллапс" появился как новый провокационный тест, помогающий локализовать сдавление периферических нервов.

Правила клинического прогнозирования (ПКП), особенно для синдрома запястного канала, являются надежным методом обследования.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать все состояния, которые потенциально могут вызвать дисфункцию срединного нерва или плечевого сплетения, С5-8 нервных корешков и центральной нервной системы.

Возможные дифференциальные диагнозы синдрома запястного канала включают:

• другие синдромы защемления срединного нерва
• синдром круглого пронатора
• синдром переднего межкостного нерва
• повреждение дигитальных нервов на ладони
• цервикобрахиальный синдром [4].

Методы лечения синдрома запястного канала

При выявлении синдрома запястного канала рекомендуется раннее консервативное лечение.

• Первоначально пациент должен быть проинструктирован об изменении симптомов, провоцирующих движение запястья, например, о правильной эргономике руки, такой как размещение клавиатуры на надлежащей высоте и сведение к минимуму сгибания, разгибания, отведения и приведения руки при наборе текста. Следует рекомендовать по возможности уменьшить количество повторяющихся действий [1].
• Нехирургическое лечение включает пероральные стероиды [14][15], инъекции кортикостероидов [15], НПВП [14][15], диуретики [14][16], витамин В6 [14] и шинирование/бандаж [14][15][16]. Если консервативное лечение не увенчается успехом, можно предложить пероральный или местный глюкокортикоид.
• Окончательное лечение стойкого синдрома запястного канала - это хирургическое вмешательство с освобождением запястного канала после исследований нервной проводимости, показывающих значительную аксональную дегенерацию. Освобождение запястного канала обычно выполняется хирургом-ортопедом или кистевым хирургом. Эта процедура может быть выполнена как открытым, так и эндоскопическим способом. Освобождение запястного канала считается незначительной операцией, при которой разрезается поперечная запястная связка или удерживатель сгибателей, открывая больше пространства в запястном канале и уменьшая давление на срединный нерв. Обычно это не требует госпитализации [1].

Реабилитация при синдроме запястного канала

Пациенты с легкими или умеренными симптомами могут эффективно лечиться в условиях первичной медицинской помощи [17][18].

Физиотерапевты должны давать рекомендации по изменению видов деятельности и рабочего места (эргономические изменения) [17][18], изменению задач, например, достаточному отдыху и изменению движений.

Часто простые очевидные изменения в рабочей практике могут быть полезны для контроля более легких симптомов СЗК [18].

Методы мануальной терапии включают мобилизацию

• Мягких тканей
• Запястных костей
• Срединного нерва [19]

Другие методы включают: ультразвук [14][15][19] и терапию электромагнитным полем [14][15] и шинирование [20].

Результаты исследований (варьируются)

• Методы физиотерапии (TENS и ультразвук) оказывают мало полезного воздействия на дискомфорт в руке [21].
• Доказательства эффективности упражнений и мобилизационных мероприятий ограничены и очень низкого качества [19].
• Данные о послеоперационной реабилитации также ограничены. Ни у одного из них, по-видимому, нет преобладающего преимущества [22].

Упражнения при синдроме запястного канала

На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации при синдроме запястного канала.

Заключение

Пациентам может быть полезно лечение на основе физиотерапии с целью уменьшения симптомов СЗК и улучшения функций при условии, что:

• Их симптомы являются прерывистыми и не быстро ухудшаются, или если их этиология СЗК в значительной степени указывает на возможность ремиссии в качестве примера СЗК, связанного с беременностью
• Пациенты информируются об отсутствии высококачественных доказательств эффективности и безопасности терапевтических методов, используемых физиотерапевтами.

Методы лечения должно быть прекращено, если доказано, что оно неэффективно, и должны быть даны соответствующие рекомендации по выписке, основанные на фактических данных.

Симптомы СЗК обычно усиливаются в течение длительного времени, несмотря на консервативное лечение. Хирургические вмешательства для соответствующих пациентов, как было показано, безопасны и более эффективны, чем любое консервативное вмешательство. Врачи должны знать, что постоянное покалывание или онемение связано со значительным сдавливанием срединного нерва. Длительная продолжительность таких симптомов может привести к необратимым изменениям в его внутренней структуре, что повлияет на эффективность хирургического вмешательства и оставит людей с хроническими симптомами и атрофией мышц верхней конечности. Пациенты должны наблюдаться своими врачами-терапевтами, чтобы обсудить варианты хирургического лечения, когда это необходимо и желательно.