Перелом ребра

Переломы ребер (англ. rib fracture) возникают, когда достаточно значительная нагрузка, направленная на ребро, вызывает перелом.

• Всего в грудной области насчитывается 12 пар ребер.
• Первые семь ребер прикрепляются спереди к грудине и сзади к позвоночному столбу.
• Ребра с номерами 8 по 10 прикрепляются аналогично, но соединяются с реберным хрящом грудины спереди.
• Ребра 11 и 12 называются “плавающими” ребрами, так как они прикрепляются только сзади, но не прикрепляются спереди.
• Под каждым ребром находится межреберный нерв, артерия и вена, которые обеспечивают кровоснабжение и иннервацию.
• Ребра выполняют функцию защиты нижележащих органов и структур грудной полости. Любой перелом ребра должен требовать тщательной оценки любой сопутствующей травмы, включая легкие, сердце, почки, селезенку, печень и нервно-сосудистую систему [1].

Клинически значимая анатомия

• Грудная клетка состоит из 12 реберных костей с каждой стороны тела.
• Каждое ребро прикрепляется к позвоночнику в задней части тела, а затем перемещается к передней части грудной клетки.

Верхние 7 ребер прикрепляются к грудине, от 8 до 10 ребер прикрепляются к ребрам выше через хрящ, а 11-е и 12-е ребра известны как "плавающие" ребра, поскольку они не прикреплены к передней части грудной клетки [2].

Этиология

• Тупая и проникающая травма: например, дорожно-транспортные происшествия, падения, нападения - наиболее распространенной травмой является тупая травма грудной клетки, возникающая в 50 % случаев
• Патологические переломы, например, остеопороз, злокачественные новообразования.
• Стрессовые переломы: чаще встречаются у спортсменов высокого уровня, например, гребцов.
• Неслучайные травмы у детей
• Сердечно-легочная реанимация (СЛР): происходит у 1 из 35
• Переломы ребер плода: вызванные скелетными дисплазиями
• Радиационно-индуцированные переломы ребер 8-9
• Спонтанные: спонтанные переломы ребер [3]

Патологический процесс

Чаще всего ломаются 4-10 ребра.

Переломы 1-3-го ребер связаны с высокоэнергетической травмой.

Когда ребро переломано дважды, термин "плавающее ребро" используется для описания свободного фрагмента перелома, а когда присутствуют три или более смежных плавающих ребра, это называется цепной грудью.

Также могут возникнуть пряжковые переломы ребер [3].

Клиническая картина

Как правило, пациенты предоставляют историю недавней тупой или проникающей травмы грудной клетки и боли в этом месте. Они также могут проявлять сниженную способность выполнять полный вдох из-за боли. Физикальный осмотр может выявить кровоподтеки на груди, а также болезненность костей при сердцебиении или крепитации.

Пациенты со сломанным ребром обычно испытывают внезапную боль в груди, боль в середине спины или боль в боковой части ребер во время травмы, которая иногда может иррадиировать в спину, плечо или шею. Боль часто бывает острой и интенсивной и может усиливаться во время глубокого дыхания, кашля, смеха или чихания.

Возможные проявляющиеся симптомы:

• Боль в ребрах, которая особенно заметна ночью или первым делом утром (особенно в первые несколько дней после травмы).
• Боль может усиливаться, когда вы лежите на пораженной стороне, оказываете давление на область ребер или плотно прикасаетесь к ребру в месте травмы.
• Боль во время движений верхней части спины, таких как сгибание или скручивание, или иногда во время определенных действий верхней конечности (например, при работе над головой или во время тяжелого толчка, тяги или подъема) [2].

Любые отклонения жизненно важных показателей, такие как гипоксия, тахипноэ или значительное нарушение дыхания, должны пройти дальнейшую оценку других возможных травм, таких как пневмоторакс, гемоторакс, ушибы сердца и легких. Травмы нижнего сегмента ребер должны быть оценены на состояние почек, печени и селезенки. Любой пациент с парадоксальным движением грудной стенки или подозрением на множественные переломы ребер должен быть обследован на предмет перелома грудной клетки и соответствующим образом лечен [1].

Диагностические процедуры

Тщательное субъективное и объективное обследование у физиотерапевта важно для оказания помощи в диагностике перелома ребра

Однако для определения вероятности сопутствующего повреждения других органов, таких как легкие (например, пневмоторакс), печень, селезенка или почки. Для подтверждения диагноза могут быть проведены такие исследования, как рентген, МРТ или компьютерная томография [2].

1. Обычная рентгенограмма - может пропустить до 50 % переломов ребер даже при использовании специальных косых проекций ребер.
2. КТ - более чувствительная, чем обычная рентгенография, для выявления переломов ребер 1, 3
3. Ультразвук - Распространенное применение УЗИ на месте оказания медицинской помощи, используемое в дополнение к обычной рентгенографии при лечении тупой травмы грудной стенки и локализованной боли в груди. Ультразвуковое исследование является более чувствительным и специфичным, чем обычная рентгенография, для выявления переломов ребер при тупой травме, когда оно выполняется квалифицированным клиницистом [3].

Лечение/вмешательства

Сами переломы ребер лечатся симптоматически и имеют хороший прогностический исход.

• При простых изолированных переломах ребер обычно адекватна консервативная терапия, которая включает соответствующую анальгезию, отдых и лед. Следует поощрять использование стимулирующего спирометра для предотвращения ателектаза легких и шинирования. Блоки межреберных нервов также могут быть применены для облегчения контроля боли. Тейпирование ребер больше не является рекомендуемым методом лечения, так как это может препятствовать вдоху [1].

Когда консервативное лечение не помогает или при более тяжелых переломах ребер, хирургическая стабилизация может быть вариантом.

• Тяжелые травмы ребер (например, грудная клетка) могут лечиться с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации, часто в условиях других тяжелых травматических повреждений и в надежде, что дыхательная функция улучшится, что облегчит более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии и более быстрое восстановление [3].

Ассоциации

Переломы ребер часто связаны с другими травмами, и чем больше число переломов ребер, тем более вероятны сопутствующие травмы:

• повреждения плечевого сплетения или подключичных сосудов (переломы 1-3 ребер)
• пневмоторакс/гемоторакс
• разрыв легких
• грыжа легкого
• травматические повреждения печени, почек и селезенки (переломы 10-12 ребер) [3]

Помимо непосредственных травматических осложнений, описанных выше, могут развиться ателектаз и пневмония, главным образом из-за плохой дыхательной функции, вторичной по отношению к боли, и это увеличивает заболеваемость и смертность из-за переломов ребер.

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение может помочь пациентам с этим заболеванием и обеспечить им безопасное возвращение к активной деятельности. Лечение может включать:

• обучение
• отдых от отягчающих действий
• иглоукалывание
• защитная прокладка
• упражнения для улучшения осанки, гибкости и силы, а также для предотвращения локального коллапса легких
• рекомендации по изменению активности
• техники тейпирования (например, постуральное тейпирование)
• постепенное возвращение к обычной деятельности
• массаж мягких тканей
• мобилизация суставов (обычно после завершения заживления перелома)
• электротерапия [2]
• план домашних упражнений, например, упражнения на осанку, упражнения на глубокое дыхание, упражнения на вращение грудной клетки.