Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы

Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы — это повреждение, возникающее в результате чрезмерной нагрузки на сухожилие в условиях повторяющихся или резких движений, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Возможные формы повреждения:

1. микроразрывы с последующим воспалением и болевым синдромом;
2. частичный разрыв сухожилия;
3. полный разрыв, приводящий к выраженной дисфункции свода стопы.

Разрыв часто остаётся недиагностированным на ранней стадии, поскольку его клиническая картина может имитировать повреждение связок голеностопного сустава. При своевременной диагностике и хирургическом лечении возможно полное восстановление функции стопы и предотвращение прогрессирования деформаций (Geideman, 2000).

Распространенность

Разрывы сухожилия задней большеберцовой мышцы встречаются относительно редко, но имеют четко выраженные эпидемиологические особенности.

Основная группа риска:

• возраст: средний возраст пациентов около 57 лет;
• пол: чаще страдают женщины;
• фон: у таких пациенток часто выявляется:

• гипермобильность суставов (слабость связочного аппарата);
• вальгусное положение стопы (или начальные признаки плоскостопия);
• длительное статическое положение в профессии (например, работа стоя);
• отсутствие явной травмы — состояние развивается постепенно, без чётко выраженного инцидента.

Дополнительная подгруппа риска — молодые спортсмены (20–40 лет), особенно:

• бегуны, легкоатлеты, футболисты;
• лица с выраженной пронацией стопы;
• пациенты, перенёсшие травматическое воздействие (прямой удар в медиальную лодыжку, сильное перерастяжение).

Таким образом, различают две клинические формы:

1. Хроническая дегенеративная форма, чаще у женщин старше 40 лет, без травмы.
2. Острая травматическая форма, у активных молодых людей, часто с сопутствующей пронацией.

Такой подход помогает специалисту точнее определить риск и выбрать оптимальный маршрут диагностики и лечения.

Клиническая картина

Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы часто развивается постепенно, без выраженной травмы. Боль локализуется по внутренней поверхности лодыжки или медиальному краю стопы. Пациенты могут жаловаться на боли при ходьбе, особенно по неровной поверхности или при подъёме по лестнице. Часто появляется отёк в области медиальной лодыжки и чувство нестабильности в стопе.

При осмотре можно выявить снижение высоты медиального продольного свода и развитие вальгусной деформации. Характерным клиническим признаком является невозможность выполнить подъём на носок одной ногой (тест на функциональность задней большеберцовой мышцы). Постепенно развивается плоско-вальгусная деформация стопы. На поздних стадиях боль может перейти на латеральную сторону из-за перегрузки латеральных структур.

Диагностика разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы

Клиническое обследование

Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы следует подозревать у пациентов с характерным сочетанием клинических признаков:

• повреждение в результате эверсии голеностопного сустава;
• диффузная боль в медиальной части лодыжки;
• наличие медиального отека;
• гибкое, асимметричное плоскостопие и пронация переднего отдела стопы;
• нарушение походки, вторичное по отношению к структурным изменениям;
• вдавление таранно-ладьевидного сустава, выявляемое при боковой рентгенографии в положении стоя (Marcus, 1993).

Хотя каждый из этих признаков по отдельности не является специфическим, их совокупность повышает вероятность диагноза. При наличии подобных находок следует дополнительно выполнить мануальное тестирование функции сухожилия.

• Пальпация вдоль сухожилия — между медиальной лодыжкой и ладьевидной костью — выявляет болезненность.
• Избыточное отведение передней части стопы и эверсия подтаранного сустава при осмотре.
• Функциональное тестирование сухожилия — снижение силы подошвенного сгибания и инверсии.
• Оценка движений голеностопного и подтаранного суставов.
• Подъем пятки на одной ноге — невозможность или выраженная асимметрия (патогномонично).
• Тест на подъем первой плюсневой кости — может быть положительным при нестабильности.
• Оттавские правила — применяются в острой фазе для исключения перелома (Foster et al, 2005).

Дифференциальная диагностика

• дряблость пяточно-ладьевидной связки;
• остеоартроз голеностопного сустава с вальгусной деформацией;
• остеоартроз таранно-ладьевидного сустава;
• посттравматический артроз Лисфранкова сустава;
• воспалительные артропатии, в частности ревматоидный артрит, поражающий задний отдел стопы.

Методы лечения разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы

Выбор метода лечения зависит от степени повреждения сухожилия, длительности симптомов, уровня физической активности пациента и наличия сопутствующих деформаций стопы.

Консервативное лечение

Показано на ранних стадиях (I–II стадия дисфункции) и при частичных разрывах сухожилия:

• иммобилизация (ортез, гипс, ботинок с жёсткой подошвой) для ограничения пронации;
• противовоспалительная терапия (НПВП, криотерапия);
• ортопедические стельки для поддержки медиального свода и разгрузки сухожилия;
• реабилитация:

• упражнения на растяжку и укрепление (особенно эксцентрическая нагрузка);
• мануальная терапия и мобилизация суставов стопы;
• нейромышечное переобучение и упражнения в замкнутой кинетической цепи.

Хирургическое лечение

Показано при:

• полном разрыве сухожилия;
• неэффективности консервативного лечения;
• выраженной вальгусной деформации заднего отдела стопы.

Основные хирургические методы:

• шов или реконструкция сухожилия;
• тенодез или транспозиция сухожилия;
• при сопутствующей деформации — артродез или остеотомия.

После проведения хирургического лечения необходима реабилитация для постепенного восстановления объёма движений, силы и функции стопы.

Прогрессия реабилитации всегда должна быть индивидуализирована с учётом:

• степени повреждения;
• времени, прошедшего с момента травмы / операции;
• уровня физической активности пациента;
• наличия сопутствующих патологий.

Упражнения после разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы

Упражнения после разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.