Остеоартроз голеностопного сустава

Остеоартроз голеностопного сустава - это возникновение остеоартроза (ОА) в голеностопном суставе (англ. ankle osteoarthritis). Голеностопный сустав состоит из двух синовиальных суставов, а именно голеностопного сустава и подтаранного сустава. В обоих суставах остеоартроз может быть диагностирован как в медиальном, так и в латеральном отделе [1].

Голеностопный сустав гораздо реже страдает от артроза, чем другие крупные суставы. Причины этого включают различия в суставном хряще, движении суставов и восприимчивости хряща к медиаторам воспаления. Имеется относительно хорошее удержание и соответствие голеностопного сустава, таранная кость прочно связана с трех сторон малоберцовой костью, плафоном большеберцовой кости и медиальной лодыжкой и их прочными связочными соединениями. Такая конструкция потенциально обеспечивает лодыжке лучший профиль нагрузки на хрящ. Наиболее распространенной причиной терминальной стадии артроза голеностопного сустава является травма. Дополнительные причинные факторы включают артропатии, хроническую нестабильность голеностопного сустава, неправильное расположение и некоторые заболевания, такие как гемофилия.

Причины возникновения

Существует 2 типа остеоартроза: первичный и вторичный

Первичный остеоартроз

Это форма остеоартроза, при которой вы не знаете, что может спровоцировать заболевание. Вы не можете сделать никаких выводов ни из анамнеза, ни из клинического или рентгенографического обследования [16].

По сравнению с результатами, полученными для коленного и тазобедренного суставов, частота первичного ОА голеностопного сустава значительно ниже. Хотя происходит ранняя дегенерация хряща, прогрессирование до тяжелых степеней дегенерации наблюдается не часто [17]. Считается, что это явление вызвано уникальными анатомическими, биомеханическими и хрящевыми характеристиками лодыжки. В частности, лодыжка имеет меньшую площадь контакта, чем тазобедренный или коленный суставы, и, следовательно, распределение давления отличается, что объясняет различия между суставами [18]. Существует также относительно более высокая сопротивляемость хряща в голеностопном суставе, что может защитить его от дегенеративных изменений, приводящих к первичному ОА. Это более высокое сопротивление хряща в голеностопном суставе обусловлено тем фактом, что голеностопный сустав в первую очередь представляет собой подвижный сустав с конгруэнтными поверхностями при высокой нагрузке, что позволяет ему выдерживать большие давления [19]. Хотя хрящ лодыжки тоньше по сравнению с хрящом колена или бедра, он демонстрирует более высокую жесткость при сжатии и плотность протеогликанов, меньшую деградацию матрикса и меньшую реакцию на катаболические влияния. Таким образом, лодыжка, как правило, не является местом первичного ОА (это происходит только примерно в 7 % всех случаев ОА голеностопного сустава [12]).

Вторичный остеоартроз

Эта форма может быть вызвана травмой, нарушением обмена веществ, врожденными пороками развития, преждевременной менопаузой и т.д. Иногда может случиться так, что пациент страдает вторичным остеоартрозом в возрасте до 40 лет [20].

В большинстве случаев ОА голеностопного сустава развивается вторично по отношению к травме, такой как переломы лодыжек, плафона большеберцовой кости, таранной кости, возможно, некоторое варусное выравнивание, а также потенциально повреждения связок голеностопного сустава [13]. Механизм повреждений связок, приводящих к ОА, может быть двояким: либо острое остеохондральное поражение, которое может возникнуть при тяжелых растяжениях связок голеностопного сустава, либо хроническое изменение механики голеностопного сустава, приводящее к повторяющейся дегенерации хряща, как при рецидивирующих или хронических нестабильных лодыжках [21]. В связи с тем, что этот вторичный механизм является основной причиной ОА голеностопного сустава, больные обычно моложе пациентов с первичным ОА.

Идиопатический остеоартроз является наиболее распространенным заболеванием суставов в мире, и, по оценкам, около 1 % ОА возникает в голеностопном суставе, что, учитывая частоту возникновения, относительно редко [12]. ОА обычно поражает население среднего и пожилого возраста и встречается реже в возрасте до 40 лет, но не исключено. Причинами обычно являются ухудшение состояния суставов, вторичное по отношению к воспалительным изменениям, травмам, инфекции, сосудистым или неврологическим нарушениям и плохой биомеханике. Эти биомеханические нарушения могут быть вызваны чрезмерной слабостью суставов, ожирением, мышечной слабостью и длиной мышц, на которые физиотерапия может влиять и изменять, что делает физиотерапию эффективным вариантом лечения для рассмотрения [13][14].

Чаще всего артрозные лодыжки обычно вторичны по отношению к травме или ревматоидному артрозу. Это было подтверждено Saltzman и соавт., которые проанализировали различные причины артроза голеностопного сустава у пациентов, проходивших лечение в ортопедическом отделении Университета Айовы, рассмотрев текущую и предыдущую историю болезни и механизмы травмы, а также текущую картину. Из 639 случаев заболевания в период 1999-2004 годов 70 % были посттравматическими, 12 % - связанными с ревматоидным заболеванием и только 7 % - идиопатическим остеоартрозом. Таким образом, это можно рассматривать как уникальное явление по сравнению с другими артрозами голеностопного сустава [15]. 

Клиническая картина

Как и при остеоартрозе любого сустава, существуют субъективные и объективные закономерности, которые соответствуют симптомам остеоартроза, о которых вам необходимо знать, ниже приведена информация с наиболее распространенными признаками.

Боль в суставе

• Обычно поражает от 1 до нескольких суставов одновременно
• Скрытое начало, медленное прогрессирование с течением времени
• Переменная интенсивность
• Потенциально рецидивирующая и прерывистая
• Хуже переносимость нагрузки
• Сначала отдых помогает облегчить
• Может быть сильная ночная боль

Скованность

• Кратковременная утренняя скованность (<30 минут)
• Кратковременная скованность, связанная с бездействием

Припухлость

• Некоторые пациенты сообщают о припухлости, легком выпоте и деформации

Возраст

• Обычно 40+

Системные поражения

• Отсутствуют

Внешний вид

• Припухлость на поверхностях костей и мягких тканей
• Защитное положение для отдыха
• Деформация
• Глобальная атрофия мышц

Ощущения

• Отсутствие тепла
• Отек - костный или выпот
• Выпот - холодный и маленький
• Болезненность линии сустава
• Околосуставная болезненность

Движения

• Грубая крепитация
• Уменьшен ДД
• Слабые локальные мышцы

Субъективные маркеры

• Утренняя скованность
• Ручной труд
• Незначительная боль с некоторыми периодами сильной боли
• Глубоколежащая боль
• "Хруст, щелкающие звуки"
• Прикладывание тепла к колену, чтобы облегчить боль
• Усугубление при ходьбе по лестнице и беге

Диагностика остеоартроза голеностопного сустава

Объективное обследование ОА голеностопного сустава состоит из [24][25][23]:

1. Осмотр, в частности:

• Отек/выпот лодыжки (и степень этого отека)
• Активный воспалительный процесс
• Походка
• Поиск мышечной атрофии
• Выраженность боли
• Деформация сустава

2. Пальпация:

• Ощупывание глубоко внутри суставных поверхностей суставов, поиск специфической болезненности и воспроизведение симптомов пациентов
• Ощущение любой крепитации при движении
• Ощущение отека/выпота
• Почувствовать температуру
• Любая потеря чувствительности

3. Основные инструменты

• ДД активный и пассивный, любые ограничения, ощущение крепитации, когда возникает боль или скованность, воспроизведение симптомов
• Сила, любая слабость в определенных мышцах или группах
• Функциональные задачи, такие как сидение и стояние, шаги, приседания и быстрая смена направления

4. Специальные тесты

• Наклон таранной кости для проверки на нестабильность
• Передний и задний выдвижной ящик для проверки на нестабильность и артрокинематику
• Равновесие и проприоцепция, такие как стойка на одной ноге

Дифференциальная диагностика

Как и при любом подозрении на патологию суставов, важно различать механическую и воспалительную патологию. Это особенно актуально для голеностопного сустава, поскольку мы знаем, что частота воспалительных причин остеоартроза голеностопного сустава выше, чем первичный или вторичный остеоартроз.

Методы лечения остеоартроза голеностопного сустава

В зависимости от типа и тяжести ОА существует несколько медицинских нехирургических методов лечения:

• Противовоспалительное средство для борьбы с периодическим воспалением.
• Внутрисуставная инъекция кортикостероидов, препарата, уменьшающего воспаление.
• Инъекция гиалуроновой кислоты в сустав. Это относится к концепции замещения синовиальной жидкости внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты для облегчения боли, связанной с ОА [25][26][27].

Существуют также медицинские хирургические методы лечения. Какое хирургическое лечение требуется, зависит от локализации ОА, степени тяжести поражения сустава и степени тяжести состояния. Иногда требуется более одного вида хирургического лечения [25].  Наиболее распространенными хирургическими процедурами при ОА голеностопного сустава являются:

• очистка сустава с помощью операции замочной скважины: артроскопия.
• фиксация сустава: артродез.
• замена сустава: протез голеностопного сустава [28].

Реабилитация при остеоартрозе голеностопного сустава

Недавние исследования показывают, что умеренные физические нагрузки (физическая активность) безопасны и эффективны для лечения ОА голеностопного сустава. Эта физическая активность приводит к уменьшению боли, укреплению мышц вокруг лодыжки, улучшению диапазона движений и улучшению баланса, координации и стабильности лодыжки, что способствует улучшению физических функций. Эти упражнения должны выполняться под наблюдением физиотерапевта [23] (Уровень доказательности 1A) [24] (Уровень доказательности 4) [29] (Уровень доказательности 1A)

• Упражнение: наиболее эффективно, когда оно состоит из комбинации:
• Силовая тренировка: упражнения для укрепления мышц икроножной мышцы, камбаловидной мышцы, передней большеберцовой и малоберцовой мышц (повторяющиеся упражнения с Theraband).
• Тренировка выносливости: упражнения для увеличения аэробных возможностей. Рекомендуется бег и катание на велосипеде.
• Мобилизующие упражнения: комплекс двигательных упражнений. Рекомендуются упражнения, включающие подошвенное сгибание, дорсифлексия, инверсия и эверсии лодыжки.
• Равновесие и проприоцептивная тренировка при нестабильности голеностопного сустава. Рекомендуются упражнения (подошвенное сгибание, дорсифлексия, инверсия и эверсия лодыжки) с подушкой airex и доской для качания.
• Также рекомендуются функциональные упражнения, такие как стояние на одной ноге, ходьба по различным поверхностям, сидение и вставание, вставание из положения лежа, подъем по лестнице, поскольку эти упражнения включают в себя несколько компонентов одновременно [23] (Уровень доказательности 1A) [24] (Уровень доказательности 4).
• Гидротерапия: рекомендуется в международных рекомендациях. Это может быть полезно в тех случаях, когда боль слишком сильна, чтобы заниматься спортом на суше. Некоторые исследования показывают, что плавание и водные упражнения (включая подошвенное сгибание, дорсифлексию, инверсия и эверсия лодыжки) отлично подходят для пациентов с ОА. Это обеспечивает расслабление (в случае теплой ванны), снижение уровня боли и улучшение подвижности [23] (Уровень доказательности 1A) [3] (Уровень доказательности 1A).
• Пассивная мобилизация: это включает в себя мобилизацию подошвенного сгибания, дорсифлексии, инверсии и эверсии лодыжки. Она доказала свою эффективность для устранения боли и неподвижности суставов. Она эффективна только в сочетании с активной физиотерапией [23] (уровень доказательности 1A).
• Массаж: мышц вокруг лодыжки. Не эффективен при ОА голеностопного сустава. Однако тщательный и постепенный массаж болевой точки может привести к временному прекращению локализованной боли [30] (Уровень доказательности 5) [23] (Уровень доказательности 1A).
• Термотерапия: может быть эффективна для разогрева тканей (в случае очень ригидных суставов) перед тренировкой. Это также полезно для пациентов с проблемами, чтобы расслабиться. В случае воспаления сустава назначается применение холодовых пакетов со льдом [23] (уровень доказательности 1A).
• Электротерапия: не доказала свою эффективность при ОА голеностопного сустава. Это может быть рассмотрено, если есть сильная боль, сопутствует физическим упражнениям [30] (Уровень доказательности 5) [23] (Уровень доказательности 1A).
• Ультразвук: не рекомендуется при лечении ОА голеностопного сустава [30] (Уровень доказательности 5) [23] (Уровень доказательности 1A).
• Использование как лазера, так и TENS может оказать значительное влияние на остеоартроз. Однако доказательства воздействия лазера слабее, чем для TENS. [31] (Уровень доказательности 1A)
• Внешние поддерживающие устройства: не доказали свою эффективность при ОА голеностопного сустава. Однако фиксация, тейпирование и вставки в обувь могут снять боль [23] (Уровень доказательности 1A).
• Рекомендуется как обучение пациента, так и самостоятельное ведение. [32] (Уровень доказательности 1A)

Упражнения при остеоартрозе голеностопного сустава

Упражнения при остеоартрозе голеностопного сустава включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.