Остеоартроз голеностопного сустава

Остеоартроз голеностопного сустава - это возникновение остеоартроза (ОА) в голеностопном суставе (англ. ankle osteoarthritis). Голеностопный сустав состоит из двух синовиальных суставов, а именно голеностопного сустава и подтаранного сустава. В обоих суставах остеоартроз может быть диагностирован как в медиальном, так и в латеральном отделе [1].

Голеностопный сустав гораздо реже страдает от артрита, чем другие крупные суставы. Причины этого включают различия в суставном хряще, движении суставов и восприимчивости хряща к медиаторам воспаления. Имеется относительно хорошее удержание и соответствие голеностопного сустава, таранная кость прочно связана с трех сторон малоберцовой костью, плафоном большеберцовой кости и медиальной лодыжкой и их прочными связочными соединениями. Такая конструкция потенциально обеспечивает лодыжке лучший профиль нагрузки на хрящ. Наиболее распространенной причиной терминальной стадии артрита голеностопного сустава является травма. Дополнительные причинные факторы включают артропатии, хроническую нестабильность голеностопного сустава, неправильное расположение и некоторые заболевания, такие как гемофилия.

Клинически значимая анатомия

Остеоартрит голеностопного сустава может возникать в его суставах, основными из которых являются непосредственно голеностопный сустав (Истинный голеностопный сустав) и подтаранные суставы [2][3]. Существует также третий голеностопный сустав - Нижний большеберцовый сустав, который действительно способствует движению в голеностопном суставе, но гораздо меньше, чем его аналоги[4], впоследствии к нему будет меньше внимания.

Всякий раз, когда рассматривается анатомия конкретного сустава, важно обратить внимание и учитывать влияние вышележащих и нижележащих суставов по отношению к конкретному суставу в фокусе, в данном случае колена и стопы, тем более, что было показано, что различия в характеристиках стопы и колена влияют на частоту остеоартрита [5]. В качестве краткого рассмотрения подумайте о 28 костях и 30 суставах стопы, около 100 связках и влиянии, которое все они оказывают на биомеханику, равновесие и походку, а также последующее воздействие на голеностопные и подтаранные суставы [6].

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав представляет собой синовиальный шарнир, состоящий из покрытых гиалином суставных поверхностей таранной кости, большеберцовой кости, а также малоберцовой кости, разрешающие дорсифлексию до 20 градусов и подшвенное сгибание на 50 градусов. Дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей прочно скреплены связками медиального и латерального комплексов связок лодыжки, которые могут быть повреждены и способствовать развитию артрита голеностопного сустава (растяжение связок голеностопного сустава). Связки удерживают большеберцовую и малоберцовую кости в глубокой скобообразной форме, в которой находится таранная кость [4].

• Крыша сустава - это дистальная нижняя поверхность большеберцовой кости
• Медиальная сторона сустава образована медиальной лодыжкой большеберцовой кости
• Латеральная сторона сустава образована лодыжкой лодыжкой малоберцовой кости

Суставная часть таранной кости выглядит как цилиндр и плотно прилегает к скобе, обеспечиваемой синдемозом большеберцовой и малоберцовой костей, при взгляде вниз на таранную кость суставная поверхность шире спереди, чем сзади. Впоследствии это конгруэнтную, стабильную природу этого сустава, когда он находится в дорсифлексии. Поскольку это синовиальный сустав, присутствует мембрана, обеспечивающая те же функции, что и любая другая синовиальная мембрана синовиального сустава [4].

Подтаранный сустав

Подтаранный сустав также известен как Таранно-пяточное сочленение и находится между:

• Большая задняя пяточная грань на нижней поверхности таранной кости; и
• Соответствующая задняя грань на верхней поверхности пяточной кости [4]

Это соединение, благодаря своей ориентации, допускает движения инверсии (0-35 градусов) и эверсии (0-25 градусов), повреждение должно означать, что соединение допускает некоторое скольжение и вращение. Он известен как простой синовиальный кондилоидный сустав. Существует большое количество прочных связок, поддерживающих:

• Передняя таранно-пяточная связка
• Задняя таранно-пяточная связка
• Латеральная таранно-пяточная связка
• Медиальная таранно-пяточная связка

Мускулатура

Мышцы, действующие на стопу и лодыжку, могут не быть непосредственно вовлечены в базовое патологическое понимание остеоартрита лодыжки, однако это может способствовать более сложной этиологии, но важно обеспечить целенаправленную, специфическую реабилитацию лодыжки. Проще говоря, на эти суставы действует большое количество мышц, и они действуют аналогично запястью и кисти, это может помочь вашей цели и функциональному пониманию.

Вот неполный список некоторых основных мышц голени и стопы, рассмотрите их в своей реабилитации и механизме патологии.

Задний отсек - Поверхностный

• Икроножная мышца
• Подошвенная мышца
• Камбаловидная мышца

Задний отсек - Глубокий

• Подколенная мышца
• Длинный сгибатель большого пальца
• Длинный сгибатель пальцев
• Задняя большеберцовая мышца

Латеральный отсек

• Длинная малоберцовая мышца
• Короткая малоберцовая мышца

Передний отсек

• Передняя большеберцовая мышца
• Длинный разгибатель большого пальца
• Длинный разгибатель пальцев
• Третья малоберцовая мышца

Эпидемиология

Идиопатический остеоартрит является наиболее распространенным заболеванием суставов в мире, и, по оценкам, около 1 % ОА возникает в голеностопном суставе, что, учитывая частоту возникновения, относительно редко [12]. ОА обычно поражает население среднего и пожилого возраста и встречается реже в возрасте до 40 лет, но не исключено. Причинами обычно являются ухудшение состояния суставов, вторичное по отношению к воспалительным изменениям, травмам, инфекции, сосудистым или неврологическим нарушениям и плохой биомеханике. Эти биомеханические нарушения могут быть вызваны чрезмерной слабостью суставов, ожирением, мышечной слабостью и длиной мышц, на которые физиотерапия может влиять и изменять, что делает физиотерапию эффективным вариантом лечения для рассмотрения [13][14].

Чаще всего артритные лодыжки обычно вторичны по отношению к травме или ревматоидному артриту. Это было подтверждено Saltzman и соавт., которые проанализировали различные причины артрита голеностопного сустава у пациентов, проходивших лечение в ортопедическом отделении Университета Айовы, рассмотрев текущую и предыдущую историю болезни и механизмы травмы, а также текущую картину. Из 639 случаев заболевания в период 1999-2004 годов 70 % были посттравматическими, 12 % - связанными с ревматоидным заболеванием и только 7 % - идиопатическим остеоартритом. Таким образом, это можно рассматривать как уникальное явление по сравнению с другими артритами голеностопного сустава [15]. 

Этиология

Существует 2 типа остеоартрита: первичный и вторичный

Первичный остеоартрит

Это форма остеоартрита, при которой вы не знаете, что может спровоцировать заболевание. Вы не можете сделать никаких выводов ни из анамнеза, ни из клинического или рентгенографического обследования [16].

По сравнению с результатами, полученными для коленного и тазобедренного суставов, частота первичного ОА голеностопного сустава значительно ниже. Хотя происходит ранняя дегенерация хряща, прогрессирование до тяжелых степеней дегенерации наблюдается не часто [17]. Считается, что это явление вызвано уникальными анатомическими, биомеханическими и хрящевыми характеристиками лодыжки. В частности, лодыжка имеет меньшую площадь контакта, чем тазобедренный или коленный суставы, и, следовательно, распределение давления отличается, что объясняет различия между суставами [18]. Существует также относительно более высокая сопротивляемость хряща в голеностопном суставе, что может защитить его от дегенеративных изменений, приводящих к первичному ОА. Это более высокое сопротивление хряща в голеностопном суставе обусловлено тем фактом, что голеностопный сустав в первую очередь представляет собой подвижный сустав с конгруэнтными поверхностями при высокой нагрузке, что позволяет ему выдерживать большие давления [19]. Хотя хрящ лодыжки тоньше по сравнению с хрящом колена или бедра, он демонстрирует более высокую жесткость при сжатии и плотность протеогликанов, меньшую деградацию матрикса и меньшую реакцию на катаболические влияния. Таким образом, лодыжка, как правило, не является местом первичного ОА (это происходит только примерно в 7 % всех случаев ОА голеностопного сустава [12]).

Вторичный остеоартрит

Эта форма может быть вызвана травмой, нарушением обмена веществ, врожденными пороками развития, преждевременной менопаузой и т.д. Иногда может случиться так, что пациент страдает вторичным остеоартритом в возрасте до 40 лет [20].

В большинстве случаев ОА голеностопного сустава развивается вторично по отношению к травме, такой как переломы лодыжек, плафона большеберцовой кости, таранной кости, возможно, некоторое варусное выравнивание, а также потенциально повреждения связок голеностопного сустава [13]. Механизм повреждений связок, приводящих к ОА, может быть двояким: либо острое остеохондральное поражение, которое может возникнуть при тяжелых растяжениях связок голеностопного сустава, либо хроническое изменение механики голеностопного сустава, приводящее к повторяющейся дегенерации хряща, как при рецидивирующих или хронических нестабильных лодыжках [21]. В связи с тем, что этот вторичный механизм является основной причиной ОА голеностопного сустава, больные обычно моложе пациентов с первичным ОА.

Характеристики / Клиническая картина

Как и при остеоартрозе любого сустава, существуют субъективные и объективные закономерности, которые соответствуют симптомам остеоартроза, о которых вам необходимо знать, ниже приведена информация с наиболее распространенными признаками.

Боль в суставе

• Обычно поражает от 1 до нескольких суставов одновременно
• Скрытое начало, медленное прогрессирование с течением времени
• Переменная интенсивность
• Потенциально рецидивирующая и прерывистая
• Хуже переносимость нагрузки
• Сначала отдых помогает облегчить
• Может быть сильная ночная боль

Скованность

• Кратковременная утренняя скованность (<30 минут)
• Кратковременная скованность, связанная с бездействием

Припухлость

• Некоторые пациенты сообщают о припухлости, легком выпоте и деформации

Возраст

• Обычно 40+

Системные поражения

• Отсутствуют

Внешний вид

• Припухлость на поверхностях костей и мягких тканей
• Защитное положение для отдыха
• Деформация
• Глобальная атрофия мышц

Ощущения

• Отсутствие тепла
• Отек - костный или выпот
• Выпот - холодный и маленький
• Болезненность линии сустава
• Околосуставная болезненность

Движения

• Грубая крепитация
• Уменьшен ДД
• Слабые локальные мышцы

Субъективные маркеры

• Утренняя скованность
• Ручной труд
• Незначительная боль с некоторыми периодами сильной боли
• Глубоколежащая боль
• "Хруст, щелкающие звуки"
• Прикладывание тепла к колену, чтобы облегчить боль
• Усугубление при ходьбе по лестнице и беге

Дифференциальный диагноз

Как и при любом подозрении на патологию суставов, важно различать механическую и воспалительную патологию. Это особенно актуально для голеностопного сустава, поскольку мы знаем, что частота воспалительных причин остеоартрита голеностопного сустава выше, чем первичный или вторичный остеоартрит.

Обследование

Объективное обследование ОА голеностопного сустава состоит из [24][25][23]:

1. Осмотр, в частности:

• Отек/выпот лодыжки (и степень этого отека)
• Активный воспалительный процесс
• Походка
• Поиск мышечной атрофии
• Выраженность боли
• Деформация сустава

2. Пальпация:

• Ощупывание глубоко внутри суставных поверхностей суставов, поиск специфической болезненности и воспроизведение симптомов пациентов
• Ощущение любой крепитации при движении
• Ощущение отека/выпота
• Почувствовать температуру
• Любая потеря чувствительности

3. Основные инструменты

• ДД активный и пассивный, любые ограничения, ощущение крепитации, когда возникает боль или скованность, воспроизведение симптомов
• Сила, любая слабость в определенных мышцах или группах
• Функциональные задачи, такие как сидение и стояние, шаги, приседания и быстрая смена направления

4. Специальные тесты

• Наклон таранной кости для проверки на нестабильность
• Передний и задний выдвижной ящик для проверки на нестабильность и артрокинематику
• Равновесие и проприоцепция, такие как стойка на одной ноге

Лечение

В зависимости от типа и тяжести ОА существует несколько медицинских нехирургических методов лечения:

• Противовоспалительное средство для борьбы с периодическим воспалением.
• Внутрисуставная инъекция кортикостероидов, препарата, уменьшающего воспаление.
• Инъекция гиалуроновой кислоты в сустав. Это относится к концепции замещения синовиальной жидкости внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты для облегчения боли, связанной с ОА [25][26][27].

Существуют также медицинские хирургические методы лечения. Какое хирургическое лечение требуется, зависит от локализации ОА, степени тяжести поражения сустава и степени тяжести состояния. Иногда требуется более одного вида хирургического лечения [25].  Наиболее распространенными хирургическими процедурами при ОА голеностопного сустава являются:

• очистка сустава с помощью операции замочной скважины: артроскопия.
• фиксация сустава: артродез.
• замена сустава: протез голеностопного сустава [28].

Реабилитация

Недавние исследования показывают, что умеренные физические нагрузки (физическая активность) безопасны и эффективны для лечения ОА голеностопного сустава. Эта физическая активность приводит к уменьшению боли, укреплению мышц вокруг лодыжки, улучшению диапазона движений и улучшению баланса, координации и стабильности лодыжки, что способствует улучшению физических функций. Эти упражнения должны выполняться под наблюдением физиотерапевта [23] (Уровень доказательности 1A) [24] (Уровень доказательности 4) [29] (Уровень доказательности 1A)

• Упражнение: наиболее эффективно, когда оно состоит из комбинации:
• Силовая тренировка: упражнения для укрепления мышц икроножной мышцы, камбаловидной мышцы, передней большеберцовой и малоберцовой мышц (повторяющиеся упражнения с Theraband).
• Тренировка выносливости: упражнения для увеличения аэробных возможностей. Рекомендуется бег и катание на велосипеде.
• Мобилизующие упражнения: комплекс двигательных упражнений. Рекомендуются упражнения, включающие подошвенное сгибание, дорсифлексия, инверсия и эверсии лодыжки.
• Равновесие и проприоцептивная тренировка при нестабильности голеностопного сустава. Рекомендуются упражнения (подошвенное сгибание, дорсифлексия, инверсия и эверсия лодыжки) с подушкой airex и доской для качания.
• Также рекомендуются функциональные упражнения, такие как стояние на одной ноге, ходьба по различным поверхностям, сидение и вставание, вставание из положения лежа, подъем по лестнице, поскольку эти упражнения включают в себя несколько компонентов одновременно [23] (Уровень доказательности 1A) [24] (Уровень доказательности 4).
• Гидротерапия: рекомендуется в международных рекомендациях. Это может быть полезно в тех случаях, когда боль слишком сильна, чтобы заниматься спортом на суше. Некоторые исследования показывают, что плавание и водные упражнения (включая подошвенное сгибание, дорсифлексию, инверсия и эверсия лодыжки) отлично подходят для пациентов с ОА. Это обеспечивает расслабление (в случае теплой ванны), снижение уровня боли и улучшение подвижности [23] (Уровень доказательности 1A) [3] (Уровень доказательности 1A).
• Пассивная мобилизация: это включает в себя мобилизацию подошвенного сгибания, дорсифлексии, инверсии и эверсии лодыжки. Она доказала свою эффективность для устранения боли и неподвижности суставов. Она эффективна только в сочетании с активной физиотерапией [23] (уровень доказательности 1A).
• Массаж: мышц вокруг лодыжки. Не эффективен при ОА голеностопного сустава. Однако тщательный и постепенный массаж болевой точки может привести к временному прекращению локализованной боли [30] (Уровень доказательности 5) [23] (Уровень доказательности 1A).
• Термотерапия: может быть эффективна для разогрева тканей (в случае очень ригидных суставов) перед тренировкой. Это также полезно для пациентов с проблемами, чтобы расслабиться. В случае воспаления сустава назначается применение холодовых пакетов со льдом [23] (уровень доказательности 1A).
• Электротерапия: не доказала свою эффективность при ОА голеностопного сустава. Это может быть рассмотрено, если есть сильная боль, сопутствует физическим упражнениям [30] (Уровень доказательности 5) [23] (Уровень доказательности 1A).
• Ультразвук: не рекомендуется при лечении ОА голеностопного сустава [30] (Уровень доказательности 5) [23] (Уровень доказательности 1A).
• Использование как лазера, так и TENS может оказать значительное влияние на остеоартрит. Однако доказательства воздействия лазера слабее, чем для TENS. [31] (Уровень доказательности 1A)
• Внешние поддерживающие устройства: не доказали свою эффективность при ОА голеностопного сустава. Однако фиксация, тейпирование и вставки в обувь могут снять боль [23] (Уровень доказательности 1A).
• Рекомендуется как обучение пациента, так и самостоятельное ведение. [32] (Уровень доказательности 1A)