Болезнь Осгуда-Шляттера

Болезнь Осгуда-Шляттера, также известна как тракционный апофизит бугристости большеберцовой кости, — одна из наиболее частых причин боли в передней части коленного сустава у скелетно незрелых спортсменов. Характеризуется постепенным, нетравматическим началом боли в месте прикрепления собственной связки надколенника к бугристости большеберцовой кости [1].

Патология развивается вследствие повторяющихся нагрузок на разгибательный аппарат коленного сустава, особенно при занятиях спортом с высокой ударной нагрузкой (прыжки, бег): баскетбол, волейбол, футбол, гимнастика, бег [1, 2].

Причины возникновения

Болезнь Осгуда-Шляттера развивается в период активного роста скелета, чаще всего в возрасте 10-12 лет у девочек и 12-14 лет у мальчиков. Основным патогенетическим механизмом является повторяющееся растяжение бугристости большеберцовой кости, вызывающее микроразрывы сосудов, микропереломы и воспалительную реакцию. Эти процессы приводят к отёку, боли и локальной болезненности.

Патология относится к травмам от чрезмерного использования и чаще наблюдается у физически активных подростков. Постоянная нагрузка и микротравматизация вызывают раздражение апофиза бугристости, а при тяжёлом течении — частичный его отрыв. Полный отрывной перелом встречается крайне редко.

Предрасполагающими факторами служат недостаточная гибкость четырёхглавой мышцы бедра и мышц задней поверхности бедра, а также нарушения соосности разгибательного аппарата [3].

Факторы риска:

• мужской пол;
• возраст: мальчики 12-15 лет, девочки 8-12 лет;
• период активного роста;
• повторяющиеся нагрузки с прыжками и спринтами [4].

Клиническая картина

Ключевым проявлением болезни Осгуда-Шляттера является боль в передней области коленного сустава, с отёком или без него, усиливающаяся при нагрузках, связанных с активным разгибанием колена: бег, прыжки, езда на велосипеде, стояние на коленях, ходьба по лестнице, удары по мячу.

Основные симптомы и признаки:

• локализованная боль в области бугристости большеберцовой кости;
• болезненная пальпация бугристости большеберцовой кости;
• усиление болевых ощущений во время или после физической активности;
• возможное увеличение костного выступа в зоне бугристости большеберцовой кости;
• положительный тест Эли, указывающий на напряженность четырёхглавой мышцы бедра;
• болезненность при изометрическом сокращении четырёхглавой мышцы с сопротивлением [8].

Диагностика болезни Осгуда-Шляттера

В большинстве случаев диагноз болезни Осгуда-Шляттера устанавливается на основании характерной клинической картины. Рентгенологическое исследование требуется лишь при тяжёлом течении или подозрении на отрыв.

Рентгенография:

• проводится для обоих коленных суставов в передней и боковой проекциях;
• позволяет исключить опухоли, переломы, разрывы или инфекции;
• возможные находки: выступающий бугорок большеберцовой кости, отёк мягких тканей, кальцификация собственной связки надколенника, свободный костный фрагмент проксимальнее бугорка;
• следует учитывать, что выпуклость бугорка может быть вариантом нормы, поэтому необходима клиническая корреляция.

Дифференциальная диагностика:

• тендинопатия собственной связки надколенника;
• синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссена;
• повреждение синовиальной плики;
• перелом бугорка большеберцовой кости;
• остеохондрома проксимального отдела большеберцовой кости;
• синдром жировой подушки.

Все эти состояния могут локализоваться в области собственной связки надколенника и вызывать схожую клиническую симптоматику [8].

Методы лечения болезни Осгуда-Шляттера

Консервативное лечение

• Основой лечения является покой, охлаждение, модификация активности и, при необходимости, применение НПВП [8].
• Ограничение или временное исключение отягчающих нагрузок (прыжки, бег) с постепенным возвращением к активности.
• Растяжка и укрепление мышц нижних конечностей, особенно четырёхглавой мышцы и мышц задней поверхности бедра, для снижения тракционной нагрузки на бугорок большеберцовой кости.

Хирургическое лечение

Операция не рекомендуется до завершения роста скелета, чтобы избежать риска преждевременного закрытия зоны роста, рекурвации или вальгусной деформации коленного сустава.

Возможные методы хирургии при устойчивых симптомах после завершения роста:

• сверление бугорка большеберцовой кости;
• резекция или уменьшение бугорка;
• продольный разрез собственной связки надколенника;
• удаление свободных хрящевых фрагментов;
• комбинированные вмешательства [11].

Прогноз

Прогноз при болезни Осгуд-Шляттера в целом благоприятный. Состояние носит самоограничивающийся характер и в большинстве случаев восстановление наступает в течение месяцев. При отсутствии коррекции нагрузок или лечения боль может сохраняться до 2 лет [8].

Реабилитация при болезни Осгуда-Шляттера

Облегчение боли

• Болевой синдром, как правило, снижается по мере завершения роста бугорка большеберцовой кости.
• Холод после физической нагрузки снижает дискомфорт в передней части коленного сустава.
• Рекомендуется ограничить спортивную активность на 6-8 недель.
• Мягкая растяжка четырёхглавой мышцы бедра и мышц задней поверхности бедра в сочетании с укреплением косой широкой медиальной мышцы уменьшает болевые проявления.
• Для снижения нагрузки на надколенник эффективны тейпирование (в том числе по Макконнелу) и использование брейсов [8][11].

Лечебная физкультура

• На ранних этапах рекомендуются изометрические упражнения для четырёхглавой мышцы под разными углами с низкой интенсивностью.
• Постепенное введение высокоинтенсивных упражнений на четырёхглавую мышцу и растяжки мышц задней поверхности бедра, эффективность которых подтверждена высоким уровнем доказательности [11].
• Следует избегать чрезмерных нагрузок на разгибательный аппарат, чтобы не провоцировать усиление боли.

Ударно-волновая терапия

• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия изучалась как метод лечения, однако в связи с низкой доказательной базой её рутинное применение не рекомендуется [14].

Ограничение физическое активности

• Принципы соответствуют подходу к другим травмам от чрезмерной нагрузки.
• Полная иммобилизация или полный отказ от спорта не требуются.
• Необходимо информировать родителей, тренера и юного спортсмена о естественном течении заболевания.
• Допускается выполнение физической активности в безболезненной амплитуде с уменьшением частоты и интенсивности тренировок (модификация активности).
• Плавание может быть альтернативным вариантом тренировок в период обострения, при отсутствии дискомфорта.
• Использование брейсов, тейпов, наколенников с инфрапателлярным ремнём или накладкой может помочь снизить боль во время активности [15].

Эффективность подходов

• По данным Gerulis и соавт. [16], сочетание ограничения активности, уменьшения физической нагрузки и консервативного лечения более эффективно, чем изолированное ограничение активности или нагрузки.

Упражнения при болезни Осгуд-Шляттера

Упражнения при болезни Осгуда-Шлаттера включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

Новейшие научные исследования

На нашей платформе вы можете прочитать обзоры новых научных исследований по болезни Осгуда-Шлаттера:

1. Рекомендации по реабилитации при болезни Осгуд-Шляттера
2. Какие факторы прогнозируют развитие болезни Осгуд-Шляттера у юных спортсменов?