Нестабильность среднезапястного сустава

Срединнозапястная нестабильность (СЗН) характеризуется отсутствием поддержки проксимального запястного ряда и срединнозапястного сустава и потерей нормальных суставных нагрузок между проксимальным и дистальным запястными рядами. Срединнозапястная нестабильность (англ. midcarpal instability) может быть ладонной, реже дорсальной и внешней [1].

Клинически значимая анатомия

Комплекс дугообразных связок является наиболее важным стабилизатором срединнозапястного сустава и состоит из локтевого сустава, трехграннокрючковидноголовчатой связки и лучевого плеча, которая простирается дистальнее лучеладьевидноголовчатой связки. Дорсальная лучеполулуннотрехгранная связка также является важным стабилизатором проксимального запястного ряда.

Эпидемиология/этиология

Ладонная срединнозапястная нестабильность (ЛСЗН) обусловлена слабостью локтевого плеча дугообразной связки и повышенной слабостью дорсальной лучеполулуннотрехгранной связки. Динамическая деформация сгибания возникает в проксимальном ряду, поскольку дистальный ряд перемещается волнообразно из-за слабости связок. Больше нет организованного вращения запястья с постепенным переходом проксимального ряда от воларной к дорсальной нестабильности интеркалярного сегмента. Вместо этого проксимальный ряд остается согнутым, а дистальный ряд остается сильно подвывихнутым в течение длительного периода, до крайнего локтевого отклонения, когда дистальный ряд резко редуцирует на проксимальном ряду, и проксимальный ряд переходит в конфигурацию DISI, и мы слышим болезненный щелчок [2].

Дорсальная срединнозапястная нестабильность обусловлена слабостью ладонной лучеладьевидноголовчатой связки. Имеется дорсальный подвывих срединнозапястного сустава. Также слышен щелчок.

Внешняя срединнозапястная нестабильность в основном вызвана неправильным расположением дистального отдела лучевой кости. Наблюдается дорсальное смещение и ангуляция дистальной части лучевой кости и адаптивная z-деформация запястья [3].

Клиническая картина

Пациенты часто не имеют в анамнезе травматических событий. У пациентов есть жалобы в виде потери силы, слабости, нарушения хватания, неприятных ощущений и щелкающих звуков с локтевым отклонением.

Диагностические процедуры

Рентгенография

СЗН - это динамическая нестабильность, поэтому рентген, артрография запястья или магнитно-резонансная томография на самом деле не помогают в диагностике СЗН. Но они полезны для исключения другой патологии, в частности полулуннотрехгранной диссоциации, и для оценки суставных поверхностей перед реконструктивной операцией. Однако RM-изображения ЛСЗН показывают VISI паттерн.

Флюороскопия

Флюороскопия - это метод визуализации для диагностики СЗН [4].

• Боковая проекция лучелоктевого отклонения запястья показывает типичный скачок проксимального ряда от сгибания к разгибанию у пациентов с ЛСЗН
• При рентгеноскопии дорсальный подвывих головки на луне может быть показан при надавливании головки дорсально пациентами с ДСЗН. Это вызывает опасения, и пациенты ощущают щелчок, вызванный внезапным движением полулунной и локтевой костей [5][6].

Обследование

Пациенты испытывают болезненное клацанье по локтевой стороне запястья во время активного локтевого отклонения. Если запястье находится в нейтральном отклонении, на локтевой стороне запястья можно увидеть провисание ладони, это провисание может исчезнуть при крайнем локтевом отклонении запястья. Если запястье находится в нейтральном положении, мы можем видеть выступающую локтевую головку. Может быть локализованный синовит, часто наблюдается болезненность над локтевым отделом запястья, особенно в трехграннокрючковидном суставе, и есть положительный тест на смещение средней части запястья.

Лечение

Стабилизация срединнозапястного сустава может быть достигнута с помощью процедур мягких тканей (реконструкция связок или подтяжка капсулы) или ограниченного артродеза срединнозапястного сустава. Если слабость связок может быть прослежена в определенном месте, показана аугментация связок.

Мы можем использовать процедуры с мягкими тканями, такие как дистальное продвижение ладонного локтевого плеча воларной дугообразной связки, дорсальный лучезапястный капсулодез и дорсальное рифление; эта процедура показана пациентам с легкой и средней степенью СЗН. В тяжелых случаях выполняется артродез средней части запястья, такой как 4 квадрантных сращения, или радиальные сращения, или трехграннокрючковидное сращение.  Для внешней СЗН мы используем радиальное укорочение или радиальную остеотомию или удлинение локтевой кости. Для дорсальной СЗН существует лечение закрытия пространства Пуарье путем встраивания ладонной лучеладьевидноголовчатой связки в ладонную лучеполулуннотрехгранную связку [1][2][6].

Физиотерапия

Нехирургическое лечение:

Начинается с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), инъекции стероидов также используются для пациентов со значительным синовитом средней части запястья. Терапевт предупреждает о компенсаторных движениях и о важности избегать действий, провоцирующих боль.

Показана иммобилизация шиной: мы используем шину для желоба, часто в сочетании с подушечкой гороховидной формы. Эта подушечка часто сочетается с дорсальной прижимной накладкой над локтевой головкой. Если нейтральная шина не контролирует подвывих, может сработать модификация. Эта шина для поддержки запястья с основанием на предплечье контролирует ладьевидный и ладьевидно-трапециевидный сустав, оказывая дорсально направленное давление на бугристость ладьевидной кости и трапециевидный гребень. Это контролирует тенденцию к сгибанию проксимального запястного ряда за счет дорсально направленного давления на гороховидную кость [6].

При уменьшении симптомов мы можем начать с динамического укрепления и переобучения локтевого сгибателя запястья, радиального сгибателя запястья, длинного и короткого разгибателей запястья и локтевого сгибателя запястья.

Динамические укрепляющие упражнения:

Ладонное и тыльное сгибание:

1. Подмышка фиксируется на столе в пронации для тыльного сгибания и в супинации для ладонного сгибания, с помощью theraband, веса или трубки в руке вы медленно поднимаете руку вверх. Можно усложнить это упражнение, добавив больше веса или более мощную theraband. Мы также можем выполнить это упражнение с помощью силовой сети.
2. Кручение запястья.

Вы стоите с вытянутыми перед собой руками и роликом в обеих руках. Теперь вы медленно сворачиваете цепь с помощью ладонного сгибания и дорсифлексии запястья. Остальное должно быть неподвижным. Когда цепь достигнет вершины, медленно опускайте ее тем же движением. Вы можете добавить вес к цепи, чтобы сделать ее более сложной.

Локтевое и радиальное отклонение:

Мы держим руку вытянутой вдоль тела с грузом в руке. Нужно двигать кистью с весом вперед (радиальное отклонение) и назад (локтевое отклонение).