Нестабильность среднезапястного сустава

Нестабильность среднезапястного сустава — это состояние, характеризующееся нарушением нормальной кинематики между проксимальным и дистальным рядами костей запястья, что приводит к утрате опорной функции проксимального ряда и нарушению передачи нагрузки в области среднезапястного сочленения.

Наиболее распространённой формой является ладонная нестабильность среднезапястного сустава, однако могут встречаться также дорсальные и латеральные виды [1].

Данное состояние связано с функциональным дефицитом связочного аппарата и динамических стабилизаторов запястья, что проявляется болью, щелчками и снижением функции при активности, особенно в положении тыльного сгибания и локтевого отклонения.

Причины возникновения

Причины возникновения варьируют в зависимости от вида нестабильности:

1. Ладонная нестабильность среднезапястного сустава развивается при функциональной недостаточности локтевой части дугообразной связки и повышенной слабости дорсальной лучеполулуннотрёхгранной связки. В результате этого в проксимальном ряду возникает динамическая деформация сгибания, тогда как дистальный ряд демонстрирует волнообразное движение, обусловленное слабостью связочного аппарата. Нарушается организованная передача нагрузки и последовательное вращение в запястье. Проксимальный ряд остаётся согнутым, а дистальный — подвывихнутым до крайнего локтевого отклонения, при котором происходит резкое редуцирование с переходом в конфигурацию DISI (dorsal intercalated segment instability), сопровождаемое болезненным щелчком [2].
2. Дорсальная нестабильность среднезапястного сустава обусловлена слабостью ладонной лучеладьевидноголовчатой связки, что приводит к дорсальному подвывиху компонентов среднезапястного сустава. Клинически также наблюдается характерный щелчок [2].
3. Латеральная нестабильность среднезапястного сустава преимущественно связана с неправильным положением дистального отдела лучевой кости. Характерны дорсальное смещение, ангуляция дистального отдела и формирование адаптивной Z-образной деформации запястья [3].

Клиническая картина

Пациенты с нестабильностью среднезапястного сустава зачастую не предъявляют жалоб на перенесённую травму в анамнезе. Основные симптомы включают:

• снижение силы хвата и ощущение слабости в запястье;
• нарушение функции хвата и неустойчивость при выполнении мелких движений;
• неприятные ощущения в области запястья при выполнении движений, особенно при локтевом отклонении кисти;
• щелкающие звуки или ощущение «проваливания» в запястье, часто возникающие на фоне повторяющихся движений или при крайнем отклонении;
• в ряде случаев пациенты отмечают переходящую боль в лучезапястной области, возникающую при физической нагрузке.

Нестабильность может быть трудно выявить при стандартном осмотре, особенно на ранних стадиях, и может проявляться только при динамической нагрузке.

Диагностика нестабильности среднезапястного сустава

Рентгенография

Нестабильность среднезапястного сустава является динамической формой нестабильности, поэтому традиционные методы визуализации, такие как стандартная рентгенография, могут не выявить патологию. Тем не менее, рентген полезен для:

• исключения другой патологии (например, полулунно-трёхгранной диссоциации);
• оценки суставных поверхностей перед реконструктивным хирургическим вмешательством;
• выявления конфигурации VISI (ладонного угла между ладьевидной и полулунной костями) при ладонной нестабильности среднезапястного сустава.

Флюороскопия

Флюороскопия является ключевым методом диагностики нестабильности среднезапястного сустава и позволяет оценить состояние запястных костей при движении:

• при латеральной нестабильности среднезапястного сустава: на боковой проекции при локтевом отклонении запястья визуализируется резкий переход проксимального ряда от сгибания к разгибанию;
• при дорсальной нестабильности среднезапястного сустава: надавливание на головку лучевой кости может вызвать дорсальный подвывих по отношению к полулунной кости, сопровождающийся болезненным щелчком;
• наблюдается болезненный щелчок по локтевой стороне запястья во время активного локтевого отклонения;
• в нейтральном положении запястья может визуализироваться провисание ладонной поверхности запястья и выступающая локтевая головка;
• часто выявляется локализованный синовит, болезненность в области трёхгранно-крючковидного сустава, а также положительный тест на смещение средней части запястья.

Методы лечения нестабильности среднезапястного сустава

Консервативное лечение

1. Медикаментозная терапия:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применяются для снятия боли и воспаления.
• Инъекции стероидов используются при выраженном синовите в области средней части запястья [6].

2. Иммобилизация:

• Применяется шина-желоб, часто дополняемая подушечкой гороховидной формы.
• Может сочетаться с дорсальной прижимной накладкой для снижения подвывихов.

3. Обучение пациента:

• Специалист обучает пациента избегать компенсаторных движений.
• Исключаются действия, вызывающие боль или нестабильность.

После уменьшения боли и стабилизации происходит поэтапное добавление динамических упражнений с упором на укрепление мышц, стабилизирующих запястье:

• локтевой сгибатель запястья;
• лучевой сгибатель запястья;
• длинный и короткий лучевые разгибатели запястья;
• локтевой разгибатель запястья.

Хирургическое лечение

Хирургические лечение направлено на восстановление стабильности срединнозапястного сустава путём:

• хирургических процедур с мягкими тканями (пластика связок, капсулодез);
• проведения ограниченного артродеза срединнозапястного сустава.

Выбор подхода зависит от степени нестабильности и анатомической локализации слабости связочного аппарата.

1. Процедуры с мягкими тканями (при лёгкой и умеренной нестабильности):

• пластика воларной дугообразной связки;
• дорсальный капсулодез лучезапястного сустава;
• дорсальное рифление (reefing): укрепление капсулы для ограничения избыточного объёма движений;
• аугментация слабых участков связок, если нестабильность локализована.

Эти методы применяются преимущественно при ладонной или дорсальной форме нестабильности на ранних стадиях [1][2].

2. Артродез срединнозапястного сустава (при тяжёлой нестабильности):

• четырёхугольное сращение (four-corner fusion);
• радиальный артродез;
• трёхгранно-крючковидное сращение — часто применяется при выраженной нестабильности с локтевой стороны.

3. Подходы при латеральной нестабильности:

• радиальное укорочение или остеотомия;
• удлинение локтевой кости — используется при относительной локтевой недостаточности, нарушающей биомеханику запястья.

4. Специфическое лечение дорсальной нестабильности:

• закрытие пространства Пуарье: выполнение пластики, при которой воларная лучеладьевидноголовчатая связка встраивается в воларную лучеполулуннотрёхгранную связку, тем самым устраняя нестабильность между проксимальным и дистальным рядами запястных костей [6].

Упражнения при нестабильности среднезапястного сустава

Упражнения при нестабильности среднезапястного сустава включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.