Полулунно-трехгранная диссоциация

Полулуннотрехгранная диссоциация (ПТД), англ. lunotriquetral dissociation, является второй по распространенности причиной нестабильности запястья и классифицируется по известной классификации нестабильности запястья Майо как пример диссоциативной нестабильности запястья (ДНЗ). Значение диссоциации - это отделение конкретной субстанции. ДНЗ, используемая в этом контексте, является составным термином для описания травмы одной из основных межкостных связок запястья, которая в случае ПТД является травмой полулуннотрехгранной связки [1].

Клинически значимая анатомия

Полулуннотрехгранная связка (ПТС) - это внутренняя связка запястья, в частности межкостная запястная связка, которая обеспечивает стабильность проксимального запястного ряда. Эта связка имеет тонкую подковообразную структуру и может быть разделена на три части: дорсальную, проксимальную и воларную. Воларная и дорсальная части прикрепляются непосредственно к кости, в то время как проксимальная часть прикрепляется к гиалиновому суставному хрящу сустава. Воларная часть является наиболее существенной из трех частей, поскольку она обеспечивает функциональную стабильность в полулуннотрехгранном отсеке [2].

Эпидемиология/этиология

ПТД - это комплексное повреждение, и его трудно распознать. Это может произойти в виде изолированного разрыва ПТ связки, что встречается очень редко и редко вызывает симптомы. Когда разрыв ПТ связки появляется в сочетании с повреждением смежных внешних связок (волярной полулуннотрехгранной связки, локтетрехгранной связки и дорсальной полулуннотрехгранной связки), это приводит к полной полулуннотрехгранной нестабильности. Эта ситуация вызывает боль на локтевой стороне запястья и явление щелчка, связанное с движением. В связи с модифицированной классификацией Watson и соавт., ПТД делится на различные стадии (таблица ниже) [4].

Стадии лунотрикетральной диссоциации (Watson и соавт.)

Типичной для ПТД является конфигурация "нестабильность интеркалярного сегмента, согнутого воларно". В этом случае полулунная кость аномально повернута в сгибание. Изолированная ПТД теоретически должна привести к этой деформации. Тем не менее, многие исследования показали, что дорсальная лучезапястная связка также должна быть разорвана, чтобы обеспечить такую конфигурацию [4].

Разрывы ПТ связки могут произойти из-за следующих движений: падения на вытянутую руку при пронации, разгибании и радиальном отклонении или из-за травм при поднятии руки при принудительной пронации [5].

Диагностические процедуры

Жалобы, связанные с ПТД, как правило, представляют собой комбинацию боли в запястье с локтевой стороны, которая усиливается при сильном захвате и феномене щелчка, зависящего от движения. Клинически наблюдается болезненность над полулуннотрехгранным суставом и повышенная подвижность трехгранной кости по отношению к полулунной.

Физикальный осмотр

Во время обследования ПТД должны быть проведены следующие тесты:

1. Тест на ПТ баллотирование Рейгана, Линшайда и Добинса. Этот тест, также называемый тестом Рейгана, включает в себя трансляцию полулунной кости в передне-заднем направлении при одновременной стабилизации трехгранной кости, помещая указательный палец с одной стороны и большой палец с другой. Проверьте, нет ли боли, слабости и крепитации, которые являются положительными признаками для этого теста [3].
2. Тест Кляйнмана на сдвиг

Этот тест аналогичен предыдущему; большой палец исследователя применяет дорсальную трансляцию к гороховидной кости и воларную трансляцию к полулунной кости, чтобы воспроизвести симптомы. Требуется сравнение с контралатеральным запястьем [3].

3. Тест локтевой табакерки

Этот тест выполняется путем приложения латерального давления к трехгранной кости между сухожилиями локтевого сгибателя и разгибателя запястья. Боль считается положительным результатом теста [3].

4. Провокация щелчка

Сообщалось, что щелчок при локтевом отклонении с пронацией запястья и при осевой компрессии является предсказуемым результатом у пациентов с динамическим полулуннотрехгранным повреждением [3].

Визуализация

Для диагностики полулуннотрехгранной диссоциации следует использовать следующие методы визуализации:

• Артроскопия является наиболее точным методом оценки полулуннотрехгранных повреждений и стала золотым стандартом диагностики [1][7].
• Артрография может продемонстрировать утечку или скопление контрастного вещества в полулуннотрехгранном промежутке [5][4].
• Следует сделать рентген в передней проекции, чтобы выявить увеличение полулуннотрехгранного суставного пространства, а также боковые проеции, которые могут показать ладонное сгибание полулунной кости [5].
• МРТ-визуализация с использованием корональных изображений также может оценить повреждение внутренних связок [7].

Лечение

Мы должны учитывать несколько факторов при принятии решения об оптимальном плане лечения пациента с ПТД. Стадия нестабильности, время, прошедшее с момента травмы, сопутствующие травмы и требования пациента - все это повлияет на выбор лечения.

Неоперативное лечение

Первым шагом в лечении острых повреждений ПТ связки является иммобилизация в течение 6 недель. Гипс или шина на запястье помогут сохранить оптимальное расположение по мере заживления связок и уменьшения воспаления. Инъекция стероидов может быть полезна при диагностике и облегчении симптомов этого повреждения, особенно при травмах, которые возникают более чем через 3-4 недели после провоцирующего события. Для полного устранения симптомов травмы может потребоваться от 3 до 6 месяцев консервативного лечения. Это будет результативно для большинства пациентов [5].

Оперативное лечение

Мы должны изучить показания к медицинскому лечению, включая нестабильность интеркалярного сегмента, согнутого воларно, если симптомы значительно не улучшатся в течение 6 недель. Цель медицинского лечения состоит в том, чтобы восстановить полулунноголовчатое выравнивание и восстановить целостность проксимального запястного ряда. Варианты достижения этих целей включают полулуннотрехгранный артродез, реконструкцию связок и восстановление связок [5].