Диссоциация полулунно-трехгранного сустава

Диссоциация полулунно-трехгранного сустава — это одна из форм нестабильности запястья, представляющая собой повреждение полулунно-трёхгранной межкостной связки, соединяющей полулунную и трёхгранную кости. В системе классификации нестабильности запястья, состояние относится к категории диссоциативной нестабильности запястья (Carlsen, 2008).

Термин диссоциация в данном контексте означает потерю нормальной связи между двумя анатомическими структурами, то есть нарушение синхронизированного движения между полулунной и трёхгранной костями. Подобная патология приводит к нарушению биомеханики проксимального ряда костей запястья, снижению стабильности и может вызывать болевой синдром и снижение функции.

Несвоевременно выявленное повреждение может привести к прогрессирующей нестабильности и дегенеративным изменениям в запястье.

Механизм травмы

Диссоциация полулунно-трехгранного сустава представляет собой сложное повреждение, которое часто бывает трудно диагностировать. В ряде случаев встречается изолированный разрыв полулунно-трехгранной связки, однако такие повреждения крайне редки и чаще всего протекают бессимптомно. Клинически значимая нестабильность возникает, как правило, при комбинированном повреждении полулунно-трехгранной связки и прилегающих структур.

Такое сочетание приводит к полной полулунно-трехгранной нестабильности, которая клинически проявляется болью на локтевой стороне запястья и ощущением щелчка, возникающим при движениях кисти.

Диссоциация полулунно-трехгранного сустава типично ассоциируется с конфигурацией запястья, обозначаемой как «волярно согнутая нестабильность интеркалярного сегмента». В этой ситуации полулунная кость отклоняется в сгибание. Хотя изолированная диссоциация полулунно-трехгранного сустава теоретически должна вызывать такую деформацию, данные литературы свидетельствуют о том, что для её формирования необходимо также повреждение дорсальной лучезапястной связки (Schmitt et al, 2006).

Наиболее вероятные механизмы, приводящие к разрыву полулунно-трехгранной связки, включают:

• падение на вытянутую руку в положении пронации, разгибания и радиального отклонения кисти;
• прямая травма или перегрузка при форсированной пронации, особенно при поднятии тяжести (Watanabe et  al, 2010).

Клиническая картина

Пациенты с диссоциацией полулунно-трехгранного сустава, как правило, предъявляют жалобы на локализованную боль в области локтевой стороны запястья, особенно усиливающуюся при силовом захвате. Часто отмечается также щелчок, возникающий при движении. При объективном осмотре выявляется болезненность в проекции полулунно-трехгранного сустава и повышенная подвижность трехгранной кости относительно полулунной.

Диагностика диссоциации полулунно-трехгранного сустава

При подозрении на диссоциацию полулунно-трехгранного сустава рекомендуется выполнение следующих диагностических проб:

• Тест баллотирования полулунной кости (тест Рейгана – Рейган, Линшайд и Добинс)
  Выполняется путём передне-задней мобилизации полулунной кости при фиксированной трехгранной. Специалист стабилизирует трехгранную кость, размещая пальцы с обеих сторон, и осуществляет трансляцию полулунной. Признаками положительного теста являются боль, ощущение слабости и крепитация.
• Тест Кляйнмана на сдвиг
  Является модификацией предыдущего: производится дорсальная мобилизация гороховидной кости и одновременная волярная мобилизация полулунной кости. Тест проводится с обязательным сравнением с противоположной стороной.
• Тест «локтевой табакерки»
  Основан на латеральном надавливании на трехгранную кость между сухожилиями локтевого сгибателя и разгибателя запястья. Появление боли трактуется как положительный результат.
• Провокация щелчка
  Щелчок, возникающий при локтевом отклонении с пронацией и осевой компрессией, рассматривается как характерный симптом динамической формы диссоциации полулунно-трехгранного сустава.

Методы визуализации

Для подтверждения диагноза применяются следующие методы:

• Артроскопия
  Является наиболее точным и информативным способом оценки состояния полулунно-трехгранного комплекса, признанным «золотым стандартом» диагностики.
• Артрография
  Может выявить проникновение или задержку контрастного вещества в полости полулунно-трехгранного сочленения, указывая на нарушение целостности связочного аппарата.
• Рентгенография
  На снимках в передней проекции может быть обнаружено увеличение суставной щели между полулунной и трехгранной костями. Боковые проекции могут показать патологическое ладонное сгибание полулунной кости.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  Коронарные срезы позволяют оценить целостность внутренних связок полулунно-трехгранного комплекса (Timins et al, 1995).

Методы лечения диссоциации полулунно-трехгранного сустава

Выбор лечебной тактики при диссоциации полулунно-трехгранного сустава зависит от ряда факторов, включая стадию нестабильности, давность травмы, наличие сопутствующих повреждений, а также функциональные потребности пациента. Решение о терапии должно основываться на всесторонней оценке клинической ситуации.

Консервативное лечение

При острых повреждениях полулунно-трехгранной связки первым этапом терапии является иммобилизация запястья на срок до 6 недель с использованием гипсовой повязки или ортеза. Это позволяет стабилизировать сустав и создать условия для восстановления связочного аппарата, снижая воспаление и болевой синдром.

В случаях, когда травма произошла более 3–4 недель назад, может быть оправдано применение инъекции кортикостероидов. Она может служить как диагностическим инструментом, так и методом купирования воспалительных симптомов. Продолжительность неоперативной терапии составляет от 3 до 6 месяцев и, согласно данным, оказывается эффективной у большинства пациентов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство рассматривается при отсутствии положительной динамики после 6-месячного периода консервативного лечения, особенно при наличии выраженной нестабильности интеркалярного сегмента в положении ладонного сгибания.

Основной целью хирургического лечения является восстановление нормального соотношения между костями, а также анатомической целостности проксимального ряда костей запястья. Возможные хирургические подходы включают:

• артродез полулунно-трёхгранного сустава;
• реконструкцию повреждённых связок.

Упражнения при диссоциации полулунно-трехгранного сустава

Упражнения при диссоциации полулунно-трехгранного сустава включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.