Шов мениска

Шов мениска (англ. meniscal repair) - это хирургическая процедура для сшивания разорванного мениска с помощью операции замочной скважины. Это малоинвазивная процедура, которую часто проводят амбулаторно. Факторы, влияющие на успех, включают давность разрыва, местоположение и характер, возраст пациента, а также любые связанные с этим травмы.

Клинически значимая анатомия

Основные функции мениска - распределять нагрузку по колену во время переноса веса, обеспечивать амортизацию, служить вторичными стабилизаторами суставов. В колене с дефицитом передней крестообразной связки мениски будут служить стабилизаторами суставов [1], обеспечивать питание и смазку суставного хряща, облегчать скольжение сустава, предотвращать гиперэкстензию и защищать края сустава.

Во время сгибания колена мыщелки бедренной кости скользят сзади по большеберцовому плато в сочетании с внутренней ротацией большеберцовой кости. Латеральный мениск подвергается двойному переднезаднему перемещению медиального мениска во время сгибания колена. Это смещение предотвращает соприкосновение бедренной кости с задним краем плато большеберцовой кости [2].

Мениск разделен на три зоны: красно-красную, красно-белую и бело-белую. Зоны разделены васкуляризацией и, следовательно, потенциалом заживления. Красно-красная зона - это периферическая зона мениска. Он очень хорошо васкуляризован и имеет хорошую скорость заживления. Пациенты различаются по васкуляризации медиального и латерального менисков, варьирующейся от 20-30 до 10-25% ширины. Красно-белая зона - это средняя треть с меньшей васкуляризацией, но иногда может уменьшаться. Бело-белая зона вообще не имеет кровеносных капилляров и поэтому не может заживать.

Эпидемиология

Повреждения мениска являются наиболее распространенной внутрисуставной травмой коленного сустава в Соединенных Штатах и являются наиболее частой причиной хирургических вмешательств, выполняемых хирургами-ортопедами. Средняя годовая частота поражений мениска составляет 0,066 % [24]. Больше пациентов мужского пола (59,5%) подвергаются изолированному шву мениска по сравнению с пациентами женского пола (40,5%). Это то же самое по сравнению с пациентами мужского пола (60%), которым проводится сопутствующий шов мениска и передней крестообразной связки. Таким образом, большинство пациентов, которым проводится шов мениска, - мужчины [3].

Как правило, разрывы менисков часто возникают у пациентов среднего и пожилого возраста и вызваны длительной дегенерацией.

Одна треть повреждений, полученных молодыми пациентами, вызвана травмами, связанными со спортом, из-за резких или скручивающих движений, перенапряжения или действий с большой силой. Более чем в 80% случаев разрывы мениска сопровождаются повреждением передней крестообразной связки.

Поражения менисков у детей отличаются от таковых у взрослых пациентов. У детей более 70 процентов составляют изолированные поражения менисков, чаще всего вызванные спортивным вывихом колена [4].

Показания для процедуры

Консервативное лечение редко бывает успешным в лечении разрывов менисков у молодых спортсменов, и часто требуется сшивание разорванных менисков [5].

Следует тщательно рассмотреть вопрос о сшивании поврежденного мениска, если разрыв является периферическим и продольным, с одновременной реконструкцией передней крестообразной связки и у более молодых пациентов. Вероятность заживления снижается при сложных или дегенеративных разрывах, центральных разрывах и разрывах при нестабильности в коленях. Доступны многочисленные методы сшивания [6].

Рекомендуется сохранение ткани мениска, независимо от возраста - у активных пациентов - по возможности [7].

Разрывы мениска, поддающиеся сшиванию, включают нестабильные разрывы длиной> 1 см, возникающие на 20-30% по направлению к периферии или в так называемой красно-красной зоне. Разрывы, возникающие больше на стыке красно-белой зоны, также могут заживать, и решение о сшивании должно приниматься на основании выводов врача. Идеальными кандидатами на процедуру сшивания являются вертикальные продольные разрывы, возникающие в пределах 3 мм от периферийного обода.

Показания к хирургической операции

Решение о том, лечить ли повреждение хирургическим или нехирургическим путем, является первым решением, принятым после подтверждения диагноза разрыва мениска. Это решение основано на факторах пациентов (например, возраст, сопутствующие заболевания и соответствие требованиям), характеристиках разрыва (например, местоположение разрыва, возраст разрыва и характер разрыва) и факте, является ли разрыв стабильным или нестабильным. Когда разрыв нестабилен, необходима операция [6][7].

Дегенеративный разрыв или недегенеративный разрыв, который протекает бессимптомно или стабилен, лечится нехирургическим путем. В других случаях, таких как недегенеративные разрывы или разрывы, которые являются симптоматическими, лечат хирургическим путем [7].

Второе решение касается того, подходит ли сшивание мениска или менискэктомия. Если ни один из обычных хирургических методов лечения не кажется подходящим, тотальная менискэктомия является последним вариантом. Факторами, которые должны были приниматься во внимание при принятии решений, должны быть: 1) клиническая оценка, 2) связанные с этим поражения и 3) точный тип, местоположение и степень разрыва мениска [8].

Если шов мениска выполняется в сочетании с реконструкцией передней крестообразной связки, это влияет на вероятность успеха. Является ли это влияние положительным или отрицательным, изучается в нескольких исследованиях с различными выводами [2][5][6][7].

Tenuta JJ и соавт. также установлено, что ширина поражения является важным фактором, ни одно повреждение шириной более 4 мм не заживало [5].

Дифференциальный диагноз

• Болезненность и выпот на линии сустава. Однако тест на болезненность линии сустава может быть ложноположительным при остеоартрите, дефектах костно-хрящевой ткани, повреждении коллатеральных связок или переломах [5].

Выпот также может возникать при проблемах с крестообразными связками, костями или суставным хрящом.

• Симптомы часто ухудшаются при сгибании и нагрузке на колено, такие действия, как приседание и стояние на коленях, плохо переносятся. Но то же самое происходит с пациентами, страдающими другими патологиями, такими как хондромаляция надколенника, переломы и синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона.
• Жалобы на "щелчок", "блокировку" и "хромоту" являются распространенными. Пациенты также жалуются на то, что они хромают, когда страдают от травмы передней крестообразной связки. Чувство нестабильности и блокировки также часто встречается при остеохондрозе.

Клиническая картина

• Болезненность и выпот на линии сустава.
• Симптомы часто ухудшаются при сгибании и нагрузке на колено, такие действия, как приседание и стояние на коленях, плохо переносятся.
• Жалобы на "щелчок", "блокировку" и "хромоту" являются распространенными

Диагностические тесты

При постановке диагноза требуется соответствующая история болезни пациента, физикальное обследование и соответствующие исследования снимков [5].

• Сообщалось, что тест на болезненность линии сустава является лучшим распространенным тестом на повреждение мениска.
• Тест Макмюррея дает положительный результат, если при сгибании и ротации колена пациента происходит хлопок или щелчок по линии сустава.
• Тест Апли проводится с пациентом, лежащим ничком, и с исследователем, который сгибает колено и поворачивает плато большеберцовой кости на мыщелках.
• Тест Штейнмана выполнятся на лежащем пациенте путем сгибания и ротации колена.
• Тест Эгэ проводится с пациентом, сидящим на корточках, слышен/ощущается щелчок в области разрыва мениска. Ноги пациента вывернуты наружу, чтобы обнаружить разрыв медиального мениска, и повернуты внутрь, чтобы обнаружить разрыв бокового мениска.
• Визуализация мениска является важным инструментом при принятии решений о хирургическом лечении разрывов мениска. Точная визуализация мениска необходима для оценки поврежденной области и выбора наиболее подходящего лечения. Визуализация также является важным инструментом для послеоперационного ведения и лечения, последующего наблюдения и выявления любых дальнейших травм. В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) является предпочтительным методом визуализации. Другими методами являются рентгенография, Компьютерная томография (КТ), артрография и Магнитно-резонансная артрография. [1]

Преимущества МРТ в диагностике поражения мениска заключаются в следующем: разрывы I и II степени выявляются раньше, также видны внесуставные структуры, нет излучения, и МРТ является неинвазивным методом визуализации [9].

Медицинское лечение

Показания

Показанием к операции являются полный или большой неполный продольный разрыв медиального и латерального мениска вблизи основания, большой лоскутный разрыв, так называемый разрыв с загнутой ручкой [11].

Противопоказания

Дегенеративная ткань мениска. Нестабильный коленный сустав без сопутствующей хирургической стабилизации. Сложные разрывы менисков или радиальный разрывы, разрыв в центральной аваскулярной области, гоноартроз, инфекция сустава и местные кожные заболевания [11].

Хирургические методы

Шов мениска может быть выполнен с помощью техник: открытой, изнутри наружу, снаружи внутрь и внутренней. Но не все разрывы мениска обладают способностью заживать, рисунок разрыва мениска и наличие адекватной сосудистой сети являются ключевыми факторами [12].

Когда шов мениска выполняется под артроскопической визуализацией, таким же образом, как техника "изнутри наружу", "снаружи внутрь" и "внутренняя", необходимо выполнить некоторые общие шаги, которые не зависят от техники. Там должна быть артроскопическая установка, удаление разрывов и фиксация [13].

Открытая техника

Этот метод дает преимущество в лучшей подготовке стороны разрыва. Однако только самые периферийные разрывы в красно-красной зоне поддаются этой технике, и основным недостатком этой техники является риск повреждения нервной системы. В настоящее время эта техника уже редко используется.

Капсулу разрезают сзади от коллатеральной связки, и синовиальную оболочку вскрывают, чтобы обеспечить прямой доступ к заднему сегменту мениска и разрыву, при условии, что это вертикальный периферический продольный разрыв. В случае горизонтального разрыва необходимо рассечь менискосиновиальный ободок, чтобы обнажить периферический ободок мениска и горизонтальную ложбинку [13][14].

Техника изнутри наружу

Эта техника обычно используется при разрывах заднего рога или тела мениска, и разрывы должны быть в красно-красной зоне или в красно-белой зоне [13][15][16].

Рассасывающиеся или нерассасывающиеся 2-0 или 0 швов проходят изнутри колена в защищенную область снаружи капсулы сустава с помощью длинных гибких игл. Швы извлекаются через внесуставной заднемедиальный или заднелатеральный разрез. Задние сосудисто-нервные структуры защищены большим ретрактором. Узлы завязываются снаружи сустава над капсулой [13][14].

Этот метод считается золотым стандартом в сшивании менисков из-за доказанных долгосрочных результатов, но все еще существует риск нейроваскулярных осложнений [13][16][17].

Техника снаружи внутрь

Эта методика используется в переднем роге мениска и изначально была разработана для снижения риска сосудисто-нервных осложнений [13][18].

Канюлированная спинномозговая игла 18-го калибра проходит через разрыв снаружи внутрь. Как только острый кончик иглы оказывается в поле зрения, шов проходит через артроскопический ипсилатеральный портал. В конце шва завязывается узел с натягом, и шов оттягивается назад. Процесс повторяется, и свободные концы завязываются по два над капсулой через дополнительный разрез кожи до тех пор, пока разрыв не стабилизируется. Швы могут быть наложены попеременно на бедренную и большеберцовую поверхности мениска, чтобы сбалансировать шов [13].

Внутренняя техника

Эта техника может быть использована для сшивания крайних разрывов заднего рога. Полностью внутренние швы традиционно проводились с использованием нескольких устройств, таких как скобы, гвозди и винты. Большинство из этих устройств являются биоабсорбируемыми и состоят из жесткой поли-L-молочной кислоты (poly-L-lactic acid - PLLA) [13][12][17][19].

Новейшими устройствами являются самонастраивающиеся шовные устройства. Они основаны на том же принципе, что и другие устройства. Якорь расположен позади капсулы, и шов сжимает и удерживает осевую часть мениска с помощью скользящего узла. Эти имплантаты обладают общей потенциальной способностью деформироваться и перемещаться вместе с мениском во время нагрузки и имеют меньший риск истирания хряща. Устройства RapidLoc, FasT-Fix и Meniscal Cinch [13].

Преимущества полностью внутреннего шва включают простоту использования, отсутствие дополнительного разреза, более короткое время операции, меньший риск для сосудисто-нервных структур и, особенно, для шовных устройств, лучшую прочность [13][12][19].

Осложнения

Small [20] и соавт. изучены осложнения у 10 262 пациентов, перенесших операцию по сшиванию мениска. Из 10 262 пациентов у 1,68% были осложнения. Этими осложнениями были: гемартроз, инфекция, тромбоэмболическое заболевание, анестезиологические осложнения, поломка инструмента, рефлекторная симпатическая дистрофия, повреждение связок, перелом и неврологические травмы. При этом гемартроз является наиболее распространенным осложнением, а неврологические травмы встречаются реже всего. О повреждениях сосудов не сообщалось. И было подчеркнуто 7% случаев подкожной невропатии Austin и соавт. [21].

Реабилитация

Предоперационный период

Во время предоперационной фазы полного эндопротезирования коленного сустава и реконструкции передней крестообразной связки доказано, что силовая тренировка четырехглавой мышцы приводит к улучшению функции коленного сустава и улучшению качества жизни после операции. (LoE:1B)[4] (LoE:1)[8] (LoE:4)[2]

Также доказано, что нервно-мышечная электростимуляция улучшает силу мышц четырехглавой мышцы у пациентов с остеоартритом коленного сустава. Большинство пациентов, которые подлежат операции восстановления мениска, оперируются в течение короткого периода времени, из-за этого редко проводится предоперационная физиотерапия. Но если быстрое оперативное вмешательство невозможно по какой-либо причине, мы предполагаем, что тренировка четырехглавой мышцы также полезна для пациентов, которым проводится шов мениска.

Послеоперационный период

Использование электромиографической биологической обратной связи на ранних стадиях реабилитации, после шва мениска, помогает пациентам контролировать свои мышцы. Это может помочь выполнять физические упражнения, требующие лучшей нервно-мышечной координации и контроля. По этим причинам можно рассматривать электромиографическую биологическую обратную связь как важный компонент реабилитации после восстановления мениска. Электромиографическая биологическая обратная связь не отвечает за выраженность боли, отек или другие послеоперационные симптомы. Эта техника является безболезненным, неинвазивным методом, который может быть использован для восстановления мышц. Эта методика может быть использована на всех этапах реабилитации [1].

Тип применяемой операции в значительной степени зависит от типа разрыва и его расположения. Наиболее распространенным хирургическим поражением коленного сустава является разрыв мениска [9][22]. Цель операции - сохранить как можно больше здоровой ткани [7].

В долгосрочной перспективе хирургический шов мениска дает лучший результат, чем частичная менискэктомия. Но ревалидация длится дольше [10]. Это то, что спортсмен должен выбрать, хочет ли он быстро возобновить занятия спортом или нет.

Виды хирургического шва

Существует 4 вида хирургического шва: открытый, изнутри наружу, снаружи внутрь и внутренний.

Для каждой операции должны быть удалены незакрепленные части, обе поверхности разрыва должны быть отшлифованы, и следует стимулировать образование сосудов [10].

Полностью внутренняя техника привлекательна из-за сокращения времени операции и простоты техники. Краткосрочные результаты являются положительными для полностью внутренней техники; однако хороших долгосрочных данных об этом методе не хватает [1].

Пациенты, у которых сшиты периферические разрывы менисков, как правило, прогрессируют быстрее, чем те, у кого сшиты разрывы, располагающиеся в центральной трети, или те, кто проходит трансплантацию мениска [6].

Преимущество менискэктомии заключается в том, что удаляются только поврежденные ткани. Важно то, что круглые коллагеновые волокна не могут быть разрезаны [10][3]. Когда это произойдет, мениск потеряет свою функцию распределителя веса, и тогда возникает повышенный риск остеоартрита.

Недостатком менискэктомии является то, что после нее требуется длительное консервативное лечение. Для достижения наилучшего возможного заживления необходим период максимального прогнозирования.

Пациенты, перенесшие артроскопическую частичную менискэктомию, часто вначале испытывают отек колена, боль и потерю диапазона движений, и в долгосрочной перспективе у них может развиться слабость суставов и остеоартрит [4].

Травмы мениска часто сопровождаются повреждениями передней крестообразной связки, коллатеральных связок или суставного хряща [8][2]. Такие сопутствующие травмы также влияют на функциональное восстановление после артроскопической менискэктомии. (Уровень доказательности: 3A) [5][6][7][1]

Реабилитация под наблюдением после операции была рекомендована и изучена как часть краткосрочного и долгосрочного наблюдения после артроскопической частичной менискэктомии [4].

Целью реабилитации является восстановление функций пациента на основе индивидуальных потребностей. Важно учитывать тип хирургической процедуры, при которой был сшит мениск, наличие сопутствующей патологии коленного сустава (в частности, слабость связок или дегенерация суставного хряща), тип разрыва мениска, возраст пациента, состояние коленного сустава до операции (включая время между травмой и операцией), уменьшенный диапазон движений или силы, а также спортивные ожидания и мотивации пациента. [9][10][3]

Было высказано предположение, что физические упражнения являются эффективным методом лечения пациентов с дегенерацией коленного сустава с целью улучшения функции коленного сустава и ограничения боли в суставах. Существуют убедительные доказательства того, что физическая подготовка играет важную роль в уменьшении симптомов, улучшении мышечной силы и физических способностей [4].

Важные моменты в терапии:

• Контролировать боль и воспаление - Криотерапия, анальгетики, НПВП
• Восстановить хороший контроль над коленом [4]
• Восстановление диапазона движений [4]- упражнения в любых пределах диапазона, запрошенных консультантом [9]
• Восстановить гибкость [4]
• Восстановление функции мышц [4]- специальные упражнения для укрепления, включая четырехглавую мышцу (повреждение медиального мениска влияет на силу M. Vastus medialis [8]), хамстринги, икры, бедра.
• Программа упражнений должна состоять как из концентрических, так и из эксцентрических упражнений для получения мышечной гипертрофии, а также нервно-мышечной функции [4].
• Оптимизация нервно-мышечной координации - проприоцептивное переобучение
• Прогрессирующая нагрузка - опирание и напряжение в суставах необходимы для повышения функциональности восстановления мениска, поэтому следует прогрессировать, как указано консультантом. Чрезмерные усилия сдвига могут быть разрушительными, и их следует избегать на начальном этапе.

Физические упражнения три раза в неделю в течение 4 месяцев могут привести к улучшению функции коленного сустава более чем на 35% [4]. Любая программа реабилитации должна быть написана в соответствии с развитием тела пациента, каждый пациент индивидуален и будет по-разному реагировать на реабилитацию.

Результаты во многом зависят от скорости и точности подтверждения диагноза.

Пациентам, перенесшим операцию по сшиванию мениска, следует выполнять упражнения с открытой цепью без сопротивления. Потому что исследование David L. и соавт. поддерживает, чтобы это не создавало чрезмерного напряжения при сшивании менисков. (LoE:4)[10]

Результаты многих исследований подтверждают ограничения нагрузки в течение первых 4-8 недель после шва мениска. Теоретически, один только перенос веса не должен нарушать заживление ткани мениска, потому что напряжение в основном поглощается на периферии мениска. Однако перенос веса в сочетании с тибиофеморальной ротацией во время сгибания колена может создавать силы сдвига, способные нарушить заживление ткани мениска [2].

Следует избегать стандартных протоколов и индивидуализировать программы, основываясь на типе хирургической процедуры, при которой был сшит мениск, наличии сопутствующей патологии коленного сустава (слабость связок или ОА), типе разрыва мениска, возрасте пациента, предоперационном состоянии коленного сустава (включая время между травмой и операцией), потере подвижности и силы, а также спортивные ожидания и мотивацию пациента - следует стимулировать.

Ускоренные реабилитационные программы при сшивании мениска, которые позволяют полностью восстановить колено и выдерживать полную нагрузку, становятся все более распространенными, с возвращением к полной активности уже через 10 недель после операции [2].