Шов мениска

Шов мениска (meniscal repair) — малоинвазивная артроскопическая операция, при которой разорванную ткань мениска сшивают. Обычно её проводят амбулаторно. На успех влияют давность и локализация разрыва, его форма, возраст пациента и наличие сопутствующих повреждений внутри сустава.

Коротко о главном

• Шов мениска — артроскопическая операция, при которой разорванный мениск сшивают, чтобы сохранить его функцию.
• Лучше всего заживают продольные периферические разрывы длиной больше 1 см в зоне с хорошим кровоснабжением, особенно вместе с пластикой передней крестообразной связки.
• Золотым стандартом считают технику «изнутри наружу», при разрывах переднего рога используют технику «снаружи внутрь».
• Осложнения редки — около 1,7%, чаще всего гемартроз.
• Первые 4–8 недель избегают нагрузок со сгибанием и ротацией в коленном суставе, при хорошей программе вернуться в спорт можно примерно через 10 недель.

Показания к операции

Хирургический шов мениска рекомендуется в случаях, когда консервативное лечение, особенно у молодых и активных пациентов, оказывается неэффективным. У спортсменов молодого возраста разрывы мениска редко заживают спонтанно, что делает шов предпочтительной стратегией.

Наибольший потенциал к заживлению имеют продольные периферические разрывы, особенно в сочетании с пластикой передней крестообразной связки и при наличии хорошего кровоснабжения.

Шов предпочтителен при нестабильных разрывах длиной больше 1 см в красно-красной зоне, где хорошее кровоснабжение, или на границе красной и белой зон. Идеальны для сшивания вертикальные продольные разрывы в пределах 3 мм от периферического края мениска.

Хотя вероятность заживления снижается при центральных, комплексных и дегенеративных разрывах, во многих случаях сохранение мениска предпочтительнее, особенно у активных пациентов, независимо от возраста.

Решение о проведении шва мениска зависит от:

• характеристик пациента — возраст, уровень активности, наличие сопутствующих заболеваний и соблюдение рекомендаций;
• особенностей разрыва — тип, локализация, протяжённость, стабильность и васкуляризация;
• сопутствующих повреждений — включая повреждение ПКС, хряща и других структур;
• клинической оценки — симптоматика, ограничение функции, боль и нестабильность.

Нестабильные, симптоматические, недегенеративные разрывы, особенно у молодых пациентов, — прямые показания к операции, преимущественно к шву мениска.

Ряд исследований указывает на то, что сочетание шва мениска с пластикой передней крестообразной связки приводит к лучшим клиническим результатам. По данным Tenuta и соавт., важный предиктор заживления — ширина периферического края мениска: если она больше 4 мм, вероятность восстановления ткани существенно выше.

Хирургические подходы

Основные техники шва мениска:

Открытая техника

Используется преимущественно при периферических продольных разрывах в красно-красной зоне. Предусматривает прямой доступ к заднему сегменту мениска. Основной недостаток — риск повреждения нервных структур. В настоящее время применяется редко.

Изнутри наружу

Самая распространённая техника (inside-out) при разрывах заднего рога или тела мениска. Рассасывающиеся или нерассасывающиеся швы проводят изнутри сустава наружу с помощью гибких игл. Узлы завязываются вне капсулы.

Метод считают золотым стандартом благодаря высокой частоте заживления, но он требует осторожности из-за риска повреждения сосудов и нервов.

Снаружи внутрь

Техника outside-in применяется при разрывах переднего рога мениска. Игла проводится снаружи внутрь через капсулу, после чего шов завязывается под контролем артроскопии. Методика снижает риск повреждения сосудисто-нервных структур.

Полностью внутрисуставная техника

Техника all-inside используется при разрывах заднего рога. Биоабсорбируемые фиксаторы упрощают операцию, сокращают её время и не требуют дополнительных разрезов.

Возможные осложнения

В исследовании Small и соавт. среди 10 262 пациентов частота осложнений составила 1,68%. К ним относились:

• гемартроз (наиболее частое осложнение);
• инфекция;
• тромбоэмболические эпизоды;
• осложнения анестезии;
• комплексный регионарный болевой синдром;
• повреждение связок;
• переломы;
• неврологические повреждения (наименее частое осложнение).

В исследовании Austin и соавт. невропатия подкожного нерва развилась в 7% случаев.

Реабилитация после шва мениска

Предоперационный период

Хотя шов мениска часто проводится вскоре после травмы, при отсроченной операции рекомендуется:

1. Силовые упражнения для четырёхглавой мышцы бедра — улучшают функцию коленного сустава и качество жизни у пациентов, перенёсших эндопротезирование коленного сустава или пластику ПКС.
2. Нервно-мышечная электростимуляция (НМЭС) — увеличивает силу четырёхглавой мышцы у пациентов с остеоартрозом.

Послеоперационный период

Факторы, влияющие на восстановление:

• тип хирургической техники: открытая, изнутри наружу, снаружи внутрь, внутренняя;
• локализация разрыва: периферические разрывы заживают лучше, чем разрывы в центральной зоне;
• сопутствующие травмы: повреждения ПКС, коллатеральных связок и хряща могут повлиять на восстановление;
• состояние мениска до операции, возраст пациента, ожидания, мотивация.

Рекомендации по нагрузкам и упражнениям:

• На раннем этапе рекомендованы упражнения в открытой кинетической цепи без сопротивления, чтобы не создавать избыточных усилий на зону шва.
• В первые 4–8 недель важно избегать нагрузок, сопровождающихся сгибанием и ротацией коленного сустава, чтобы не нарушить заживление.
• Программу подбирают индивидуально, адаптируя стандартный протокол к пациенту.
• Физические упражнения обязательны. Занятия 3 раза в неделю в течение 4 месяцев улучшают функцию коленного сустава более чем на 35%.
• При хорошо составленной программе возможно полное восстановление и возвращение в спорт уже через 10 недель.

Частые вопросы