Синдром фабеллы

Синдром - это термин, обозначающий группу симптомов, которые в совокупности указывают или характеризуют заболевание, психологическое расстройство или другое ненормальное состояние. В случае синдрома фабеллы (англ. fabella syndrome) это указывает на аномальное состояние, вызванное небольшим заднелатеральным смещением кости в коленном суставе. Заднелатеральная боль в колене может быть связана с наличием фабеллы, и это можно назвать синдромом фабеллы. Синдром следует учитывать, когда обнаруживается болезненность в задней части латерального мыщелка бедренной кости.

Клинически значимая анатомия

Фабелла - это сесамовидная кость в заднелатеральной капсуле коленного сустава человека. Фабелла расположена в задней части колена, где пересекаются линии растягивающего напряжения. Она сочленяется с задней частью суставной поверхности латерального мыщелка бедренной кости и встроена в мышечные волокна икроножной мышцы [1]. Спереди фабелла ограничена задней капсулой коленного сустава, а сзади она расположена на конце косой подколенной связки и латерального сухожилия икроножной мышцы. Кроме того, фабелломалоберцовая связка (или lig. Vallois) проходит до её дистального прикрепления на головке малоберцовой кости. Функционально считается, что фабелла играет роль, аналогичную надколеннику, в перенаправлении сил разгибания коленного сустава из одной точки в другую, в то время как фабелла перенаправляет силы со стороны сгибателя.

Эпидемиология / Этиология

Присутствие фабеллы у людей широко варьируется и, как сообщается в литературе, колеблется от 20 % до 87 % [1]. Фабелла может быть обнаружена у 10-30 процентов населения, и если она присутствует, то вероятность того, что она существует с двух сторон, составляет 50 процентов. В некоторых случаях можно отметить семейную тенденцию к анатомическому варианту (вспомогательная кость) [2]. Недавние анатомические исследования показывают, что наличие фабеллы выше в азиатской популяции. Повышенная заболеваемость среди населения Азии может быть связана с различными привычками в зависимости от положения на коленях и сидения на корточках и, следовательно, с увеличением силы растяжения. Еще один предполагаемый фактор риска развития симптомов, связанных с соматотипом; эктоморфные типы телосложения более склонны к развитию невропатии, чем эндоморфные. Это потенциально связано с меньшей изоляцией подкожной жировой тканью у лиц с эктоморфными соматотипами [2].

Синдром фабеллы был идентифицирован как необычная, но актуальная причина боли после Тотальной артропластики коленного сустава [3] из-за механического раздражения заднелатеральных тканей колена. Симптомами синдрома фабеллы являются заднелатеральная боль и ощущение захвата (или щелкающий звук) при сгибании колена. Причетт предположил связь между наличием фабеллы и повышенным риском развития ОА колена [2].

Некоторые из симптомов - это боль в заднелатеральной области, которая еще сильнее болит при полном разгибании колена, и из-за сдавливания мыщелка бедра может возникнуть локальная болезненность. Большинство из этих симптомов являются результатом повторяющегося трения фабеллы о заднелатеральный мыщелок бедренной кости.

Микроскопическое исследование [4] гистологических образцов из вырезанных фабелл показало две видимые тенденции:

1. Первой является кость фабелла, которая обладает характеристиками, аналогичными характеристикам типичной длинной кости. Компактная кость окружает ядро губчатой кости, в котором имеется костномозговая или медуллярная полость. Тщательное обследование при большом увеличении показало, что эта тенденция наблюдается у адипоцитов и соединительной ткани. Также были обнаружены фиброзный хрящ на периферии и коллагеновые волокна.
2. Вторая тенденция существует из эозинофильного гиалинового хряща с уплощенными хондроцитами внутри лакун. Это было идентифицировано как поверхностное по отношению к субхондральной кости.

Клиническая картина

В большинстве случаев фабелла не болит. Если она действительно болит, это называется синдромом фабеллы. Это распознается по острой боли, локальной болезненности и усилению боли в области фабеллы при полном разгибании колена. Это также может вызвать боль при сгибании колена, подъеме по лестнице, сидении со скрещенными ногами и занятиях спортом. Боль связана с варусным типом нагрузки на колено и пассивной и активной внутренней ротацией большеберцовой кости. Когда фабелла находится слишком близко к общему малоберцовому нерву, это может быть причиной покалывания, падения стопы и ступенчатой походки (т.е. при поднятии ноги во время ходьбы нога будет висеть с пальцами, направленными вниз, человеку придется поднять ногу выше, чтобы пальцы не царапали пол).

Дифференциальный диагноз

Диагностика задней боковой боли в колене и дисфункции может быть сложной, но важна для хорошего вмешательства. Также следует учитывать кисту Бейкера, нестабильность боковой связки, разрывы мениска и гипомобильность проксимального отдела большеберцового сустава [2]. Существуют и другие многочисленные анатомические структуры, которые могут быть источником, включая заднебоковые угловые структуры, подвздошно-большеберцовую полосу и сухожилие двуглавой мышцы бедра.

Неправильный внешний вид фабеллы можно спутать с инородным телом. На МРТ это может выглядеть как задняя аномалия мыщелка бедренной кости, которая иногда может быть интерпретирована как остеохондральный дефект или рыхлое тело. Однако это рыхлое тело легко отличить от фабеллы, потому что фабелла отходит от бокового мыщелка бедра во время сгибания колена.

Диагностические процедуры

Фабеллу можно обнаружить с помощью пальпации, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвука.

Обследование

Физикальное обследование [6] может выявить наличие припухлости/болезненности в заднелатеральной части колена.

Пальпация фабеллы может свидетельствовать о наличии твердого узелка в левой заднелатеральной подколенной ямке, медиальнее сухожилия двуглавой мышцы бедра, и примерно 1 см в диаметре.

Диапазон движений показывает, что упражнения активного исследования, которые, скорее всего, будут чувствительными, - это глубокое приседание, полное разгибание колена. Следует провести оценку вспомогательных движений фабеллы в медиально-латеральном и верхне-нижнем направлениях [2]. Исследование проксимального большеберцово-малоберцового сустава и пателлофеморального сустава следует проводить для дифференциации симптомов, связанных с фабеллой, от пателлофеморального и проксимального большеберцово-малоберцового суставов [2].

Общий скрининг на целостность структур коленного сустава, включающий варусно-вальгусный тест, тест Лахмана, тест переднего-заднего выдвижного ящика и тракционный тест необходимы для оценки крестообразных связок, коллатеральных связок и менисков и исключения других причин заднелатеральной боли.

Следует провести тщательное обследование силы мышц.

Механическая провокация поражения общего малоберцового нерва оправдана из-за непосредственной близости фабеллы. Латеральное покалывание в голени наблюдается при сдавливании нерва (признак Тинеля) [2].

Рентгенограммы и иногда ультразвук используются для подтверждения наличия сесамовидной фабеллы. Магнитно-резонансная томография может быть полезна для исключения других причин боли в колене. Кроме того, магнитно-резонансная томография может показать изменения, связанные с раздражением фабеллы, воспалением, утолщением Латерального сухожилия икроножной мышцы и свидетельством образования бороздок суставного хряща сзади на латеральном мыщелке бедренной кости.

Лечение

Болевой синдром фабеллы первоначально следует лечить консервативно, но если симптомы сохраняются, хирургическая резекция фабеллы с соответствующей реконструкцией заднелатерального угла колена является окончательным эффективным методом лечения [2]. Инъекции местных анестетиков или стероидов вблизи места должны быть выполнены в качестве первого вмешательства [1][7]. Нехирургическое лечение включает инъекцию стероидов, иммобилизацию с наложением шин и наложением повязок, временное ограничение активности, физические упражнения, мануальную терапию и обезболивающие средства [8].

Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия (РЭУВТ) привлекает внимание как новая стратегия лечения различных проблем опорно-двигательного аппарата из-за ее эффективности, неинвазивности и применимости [8]. РЭУВТ включает в себя три тысячи ударных волн, подаваемых с частотой 12 Гц. Эту процедуру можно выполнять с интервалом в две недели в общей сложности от одного до четырех раз. Механизм РЭУВТ включает разрушение немиелинизированных чувствительных нервов, обезболивающий эффект гиперстимуляции и неоваскуляризацию в дегенерированных тканях. В одной серии, после лечения, пациенты заметили внезапное снижение интенсивности боли: в трех случаях интенсивность боли колебалась от восьми до одного; и в одном случае интенсивность боли колебалась от четырех до нуля. Эти снижения по шкале интенсивности боли сохранялись и при двухмесячном последующем клиническом визите [7].

Однако у пациентов, которые не реагируют на неоперативное лечение, может быть проведено хирургическое лечение. Иссечение фабеллы может быть успешно выполнено как открытой, так и артроскопической процедурой [6].

Реабилитация

Исследования предполагают облегчение симптомов с помощью физиотерапии. Мануальная терапия может быть временным решением. Использование мобилизации фабеллы и мягких тканей сбоку икроножной мышцы с последующим медиальным, латеральным и нижним скольжением фабеллы вызывает немедленное уменьшение боли в заднелатеральной части колена. Это повышает толерантность к действиям, связанным с сгибанием, разгибанием и вращением колена. Ограниченное активное сгибание колена может быть улучшено до полного диапазона движений коленного сустава. Общий малоберцовый нерв может быть мобилизован в латеральном направлении от фабеллы [2]. В отчете о клиническом случае [2] T.Zipple и соавт. было предложено уменьшить симптомы у пациента с помощью метода самостоятельной терапии, заключающегося в сгибании пораженного колена до 90 градусов в положении лежа, а затем вытягивании ноги в направлении вверх родственником.

Согласно исследованию [6], после открытого иссечения фабеллы нет ограничений на диапазон движений (ДД), и упражнения на сгибание/разгибание начинаются сразу после операции, чтобы избежать утраты подвижности. Брейс обычно не используется. Пациенту разрешается переносить вес на ногу, насколько это допустимо с помощью костылей, до тех пор, пока он не сможет передвигаться без хромоты. Как правило, костыли необходимы в течение первых 2 недель после операции. Однако использование костылей остается на усмотрение пациента. Насосы для лодыжек, подъемы прямых ног и упражнения на четырехглавую мышцу начинаются сразу после операции по мере переносимости, а частота постепенно увеличивается до 3-5 раз в день. Возвращение к соревновательной деятельности допускается примерно через 3-4 месяца, когда капсула и мягкие ткани достаточно заживут.