Синдром фабеллы

Синдром фабеллы представляет собой патологическое состояние, связанное с наличием сесамовидной кости (фабеллы), расположенной в проекции сухожилия латеральной головки икроножной мышцы. Характеризуется заднелатеральной болью в области коленного сустава, которая обусловлена механическим раздражением или компрессией окружающих структур, чаще всего при сгибании коленного сустава.

Причины возникновения

Наличие фабеллы у человека представляет собой анатомический вариант, встречающийся с различной частотой, по данным литературы — от 10% до 87% [1]. При этом в случае её наличия вероятность билатерального расположения составляет около 50%. У ряда пациентов выявляется наследственная предрасположенность к формированию фабеллы как сесамовидной или добавочной кости [2].

По результатам анатомических исследований, распространённость фабеллы выше в азиатских популяциях, что, предположительно, связано с культурными и бытовыми привычками, включающими частое пребывание в положениях на коленях или на корточках, что увеличивает нагрузку на заднелатеральные структуры коленного сустава и способствует механическому раздражению в данной зоне.

Дополнительным фактором риска считается соматотип: эктоморфные индивиды имеют повышенную предрасположенность к невропатиям в связи с недостаточной подкожной жировой изоляцией, что потенциально увеличивает уязвимость к внешнему давлению и компрессии нервных структур [2].

Синдром фабеллы был также идентифицирован как редкая, но клинически значимая причина боли после тотального эндопротезирования коленного сустава, возникающая из-за механического контакта фабеллы с заднелатеральными структурами [3].

Микроскопический анализ удалённых фабелл показал два гистологических типа строения [4]:

1. Структура, аналогичная длинным костям: плотная компактная кость с центральной губчатой зоной и костномозговой полостью. Периферия представлена фиброзным хрящом и коллагеновыми волокнами. Обнаружены участки жировой ткани и соединительной ткани.
2. Эозинофильный гиалиновый хрящ: с уплощёнными хондроцитами в лакунах, залегающий поверхностно по отношению к субхондральной кости, что может указывать на механически активную роль фабеллы в биомеханике сустава.

Клиническая картина

В большинстве случаев наличие фабеллы остаётся бессимптомным и не вызывает дискомфорта. Однако при развитии симптоматики состояние квалифицируется как синдром фабеллы.

Основные клинические признаки включают:

• острую локализованную боль в проекции латерального мыщелка бедренной кости;
• усиление боли при полном разгибании коленного сустава;
• болезненность при пальпации области фабеллы;
• дискомфорт или боль при:

• сгибании коленного сустава;
• подъёме по лестнице;
• сидении с перекрещёнными ногами;
• занятиях физической активностью и спортом.

Симптомы нередко усиливаются при варусной нагрузке на коленный сустав, а также при активной и пассивной внутренней ротации большеберцовой кости, что связано с повышенным механическим воздействием на фабеллу и окружающие ткани.

В ряде случаев, особенно при анатомической близости фабеллы к общему малоберцовому нерву, могут наблюдаться признаки невропатии:

• парестезии (покалывание, жжение в зоне иннервации);
• слабость мышц стопы;
• свисающая стопа;
• вынужденная ступенчатая походка, при которой пациент поднимает ногу высоко, чтобы избежать касания пальцами за поверхность при ходьбе.

Неврологическая симптоматика требует особого внимания, поскольку указывает на компрессионное вовлечение нервных структур.

Диагностика синдрома фабеллы

Фабелла может быть обнаружена при:

• пальпации: определяется плотное округлое образование (около 1 см) в заднелатеральной подколенной области, медиальнее сухожилия двуглавой мышцы бедра;
• ультразвуковом исследовании (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) — визуализируют фабеллу и позволяют исключить другие патологии;
• рентгенографии — подтверждает наличие оссифицированной сесамовидной кости;
• динамической оценке движений — используется для выявления симптомов при сгибании и разгибании коленного сустава.

Физикальное обследование

• Пальпация выявляет локальную болезненность в заднелатеральной части коленного сустава.
• При провокационных тестах боль может усиливаться при полном разгибании коленного сустава и глубоких приседаниях.
• Оцениваются вспомогательные движения фабеллы в медиолатеральном и краниокаудальном направлениях [2].
• Проводится оценка проксимального большеберцово-малоберцового сустава и пателлофеморального сустава для исключения других источников боли [2].

Выполняются общие ортопедические тесты:

• варусно-вальгусный стресс-тест;
• тест Лахмана;
• тест переднего и заднего выдвижного ящика;
• тракционные тесты.

Методы визуализации

МРТ информативна при исключении других причин боли и может выявить:

• раздражение или воспаление в зоне фабеллы;
• утолщение латеральной головки икроножной мышцы;
• хондральные борозды на задней поверхности латерального мыщелка бедра.

УЗИ применяется для динамической оценки и подтверждения присутствия неоссифицированной фабеллы.

Дифференциальная диагностика

Важно исключить другие причины заднелатеральной боли в коленном суставе:

• киста Бейкера;
• повреждения менисков;
• дряблость латеральной коллатеральной связки;
• гипомобильность проксимального большеберцово-малоберцового сустава [2];
• патология заднелатерального угла, подвздошно-большеберцового тракта, сухожилия двуглавой мышцы бедра.

Также необходимо исключить инородное тело, остеохондральные дефекты и рыхлые тела — их можно спутать с фабеллой на МРТ. Однако, в отличие от фабеллы, рыхлое тело не соединено с латеральным мыщелком бедра и смещается при движениях сустава.

Методы лечения синдрома фабеллы

Консервативное лечение

Начальная тактика при синдроме фабеллы должна быть нехирургической. Основные методы включают:

• инъекции местных анестетиков или кортикостероидов в область болезненности — являются первичным вмешательством [1][7];
• иммобилизация с помощью шин или бинтов;
• временное ограничение активности;
• обезболивающие препараты;
• лечебная физкультура;
• мануальная терапия [8].

Одним из современных подходов является радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия, которая характеризуется:

• высокой эффективностью;
• неинвазивностью;
• простотой применения [8].

Протокол процедуры:

• 3000 ударных волн;
• частота — 12 Гц;
• интервалы между процедурами — 2 недели;
• общее количество процедур — от 1 до 4.

Механизм действия ударно-волновой терапии включает:

• разрушение немиелинизированных чувствительных нервных волокон;
• эффект гиперстимуляции с обезболиванием;
• индукция неоваскуляризации в дегенерированных тканях.

Клинические результаты показали значительное снижение боли (по шкале от 8 до 1 и от 4 до 0), которое сохранялось при последующем наблюдении через 2 месяца [7].

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия оказывается неэффективной, рекомендуется хирургическое вмешательство, заключающееся в иссечении фабеллы с возможной реконструкцией заднелатерального угла коленного сустава [2].

Операция может быть выполнена:

• открытым способом;
• артроскопически — менее инвазивный вариант [6].

Хирургическое лечение рассматривается как эффективный метод устранения болевого синдрома и восстановления функции коленного сустава в случае устойчивых симптомов.

Реабилитация при синдроме фабеллы

Консервативная реабилитация

Методы реабилитации могут значительно снизить выраженность симптомов при синдроме фабеллы. Согласно данным исследований, мануальная терапия может быть эффективна как временное средство, особенно в сочетании с мобилизацией мягких тканей и техниками воздействия на саму фабеллу:

• Мобилизация фабеллы в медиальном, латеральном и каудальном направлениях способствует немедленному снижению боли в заднелатеральной части коленного сустава.
• Такая мобилизация улучшает толерантность к сгибанию, разгибанию и ротационным движениям коленного сустава, а также может восстановить активную амплитуду движений вплоть до нормы.
• При наличии неврологической симптоматики возможно проведение нейромобилизации общего малоберцового нерва, особенно если он проходит в непосредственной близости от фабеллы [2].

В одном из клинических случаев T. Zipple и соавт. [2] описали эффективный метод самостоятельной мобилизации, заключающийся в сгибании коленного сустава до 90° в положении лёжа с последующим вытягиванием конечности вверх помощником, что привело к уменьшению симптомов.

Послеоперационная реабилитация

После хирургического иссечения фабеллы восстановление функции коленного сустава происходит по ускоренной схеме:

• Амплитуда движений не ограничивается, упражнения на сгибание и разгибание разрешаются немедленно после операции во избежание контрактур [6].
• Иммобилизация не требуется — ортез или брейс, как правило, не назначаются.
• Опора на ногу разрешена по переносимости, чаще всего с использованием костылей в течение первых 1-2 недель — срок зависит от симптомов и предпочтений пациента.

Ранние упражнения включают:

• насосные движения стопой;
• подъёмы прямых ног;
• изометрические упражнения на квадрицепс.

Частота выполнения упражнений увеличивается до 3-5 раз в день по мере восстановления.

Возвращение в спорт возможен примерно через 3-4 месяца после операции при условии полного заживления капсулы и мягких тканей, а также восстановления силы, подвижности и проприоцепции.

Упражнения при синдроме фабеллы

Упражнения при синдроме фабеллы включены в комплекс упражнений для коленного сустава.