Эндопротезирование коленного сустава

Эндопротезирование коленного сустава — это хирургическая процедура, при которой повреждённые суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей заменяются искусственными компонентами из металла и полиэтилена. Основной целью операции является снижение болевого синдрома и улучшение функции сустава у пациентов с терминальной стадией остеоартроза [1][2].

Ключевые аспекты хирургической процедуры:

• между бедренной и большеберцовой компонентами помещается полиэтиленовая вставка, выполняющая амортизационную функцию [5];
• фиксация компонентов может быть цементной или нецементной;
• надколенник может быть либо заменён, либо оставлен без вмешательства, в зависимости от индивидуальных показаний [6][7].

Эндопротезирование коленного сустава может быть полным (тотальным) или частичным.

Частичное эндопротезирование коленного сустава показано пациентам с локализованным повреждением одной анатомической зоны (медиальной, латеральной или пателлофеморальной). Преимущества включают более быстрый период реабилитации и сохранение большего объёма подвижности. Однако частичное эндопротезирование не подходит пациентам с генерализованным остеоартрозом [1].

Альтернативные варианты эндопротезирования:

• эндопротезирование только медиального или латерального отдела коленного сустава [10]:
• эндопротезирование пателлофеморального сустава при изолированном поражении [1].

Эти варианты позволяют сохранить больше здоровых тканей, характеризуются меньшей инвазивностью и более быстрым восстановлением.

Показания и противопоказания

Наиболее частым показанием для проведения тотального или частичного эндопротезирования коленного сустава является выраженный остеоартроз [1]. Остеоартроз приводит к дегенерации суставного хряща и утрате его амортизационной функции, что сопровождается болью, снижением подвижности и функциональных способностей.

К основным предрасполагающим факторам развития остеоартроза коленного сустава относятся [16][17]:

• женский пол;
• избыточный индекс массы тела (ИМТ);
• предшествующая травма коленного сустава;
• сопутствующие заболевания (например, метаболические или воспалительные артропатии).

Боль является основной жалобой и ключевым критерием при принятии решения о хирургическом лечении. Болевой синдром носит субъективный характер, формируясь под влиянием периферических и центральных механизмов, на которые воздействуют нейрохимические, поведенческие, психологические и генетические факторы [18].

Тотальное эндопротезирование коленного сустава чаще выполняется пациентам старшего возраста и женщинам [5][19][20], однако в последние годы наблюдается рост числа операций у лиц младше 60 лет [21].

Частичная замена коленного сустава применяется при ограниченном поражении одного отдела сустава и позволяет добиться сопоставимых с результатов с тотальным эндопротезированием по уменьшению боли и восстановлению функции, особенно при:

• ограниченном остеоартрозе одного отдела;
• ревматоидном артрите;
• посттравматическом артрозе;
• умеренной вальгусной или варусной деформации [1][2].

К абсолютным и относительным противопоказаниям к эндопротезированию коленного сустава относятся:

• активный инфекционный процесс в области сустава;
• выраженные психические или неврологические нарушения, нарушающие способность соблюдать режим реабилитации;
• незрелый скелет;
• тяжёлая нестабильность коленного сустава;
• выраженное ожирение, увеличивающее риск нестабильности или преждевременного износа компонентов.

Имплантаты не обеспечивают полного восстановления ощущений и функций, свойственных здоровому коленному суставу. Среди возможных осложнений эндопротезирования — нестабильность, вывих, асептическое расшатывание, околопротезные переломы, повреждения нервов, гетеротопическая оссификация, остеолиз, чувствительность к материалам импланта, несбалансированное натяжение мягких тканей и преждевременный износ протеза.

После тотального эндопротезирования коленного сустава возможно развитие тромбоза глубоких вен, однако рутинный ультразвуковой скрининг вен нижних конечностей не рекомендуется без наличия факторов риска. В качестве профилактики могут применяться криотерапия и прерывистая пневматическая компрессия [15].

Диагностика перед операцией

Перед проведением эндопротезирования коленного сустава пациент проходит комплексное медицинское обследование, направленное на выявление противопоказаний, оценку хирургических рисков и определение общей пригодности к операции.

В рамках предоперационного обследования применяются следующие диагностические мероприятия:

• Общеклиническая и лабораторная оценка, включая анализы крови, ЭКГ и обследование системы дыхания, особенно у пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• Визуализационные методы используются для определения степени дегенеративных изменений в суставе, уточнения анатомических особенностей и планирования операции [22].

Рентгенография коленного сустава в нескольких проекциях необходима для оценки:

• выраженности остеоартроза;
• варусной или вальгусной деформации;
• состояния надколенника и суставной щели;
• планирования размеров и положения компонентов импланта.

Кроме того, интраоперационная рентгенография может применяться для контроля выравнивания компонентов протеза перед окончательным закрытием хирургического доступа [7].

Подготовка к операции

Подготовка к эндопротезированию коленного сустава начинается после консультации хирурга и обычно длится около одного месяца. Основные этапы:

• Физическая подготовка. Пациент выполняет комплекс укрепляющих упражнений, направленных на мышцы бедра, колена и голени, включая изометрические сокращения. Это способствует лучшему восстановлению после операции.
• Лабораторное и инструментальное обследование. Проводится стандартный перечень анализов:

• общий анализ крови;
• электролитный баланс;
• коагулограмма (АПТТ, ПТ);
• ЭКГ;
• рентген грудной клетки;
• определение группы крови (на случай необходимости переливания).

При необходимости назначается приём препаратов с железом для коррекции уровня гемоглобина.

• Медикаментозная подготовка. Антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты (например, варфарин, аспирин) отменяются за несколько дней до операции во избежание интра- и послеоперационного кровотечения.
• Рентгенологическая подготовка. Выполняются точные рентгеновские снимки коленного сустава для определения размеров и планирования размещения компонентов импланта.
• Госпитализация. Пациент может быть госпитализирован как в день операции (при амбулаторном предоперационном обследовании), так и за 1-2 дня до вмешательства.
• Информирование пациента. В некоторых клиниках проводят предоперационное обучение, на котором разъясняются особенности процедуры, возможные риски, этапы восстановления. Существует ограниченное количество данных о влиянии предоперационной реабилитации у пожилых пациентов [6], однако информирование пациента может снижать тревожность перед операцией [5].
• Коррекция массы тела. Хотя снижение веса может быть рекомендовано при ожирении, текущие данные свидетельствуют, что оно не оказывает значительного влияния на исходы операции по замене коленного сустава [7].

Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава

Реабилитация начинается уже на этапе подготовки: предоперационные упражнения улучшают осанку, силу нижних конечностей и функциональный статус пациента, способствуя лучшему послеоперационному восстановлению [23]. Однако доказательства эффективности предоперационной реабилитации в отношении силы, боли, объёма движений или продолжительности госпитализации отсутствуют [24–27].

Реабилитация начинается в течение 24 часов после операции и включает криотерапию, упражнения на подвижность, укрепление и восстановление ходьбы. Пациенты выписываются через несколько дней и продолжают занятия дома или амбулаторно уже в первую неделю [29].

Фаза I (0-2/3 недели)

Цели:

• сгибание коленного сустава более 90°, полное разгибание;
• минимизация боли и отека;
• полная нагрузка на конечность;
• независимость в быту;
• обучение стратегиями купирования боли и уходу за конечностью.

Упражнения:

• изометрическая активация квадрицепса и ягодичных мышц;
• подъем прямой ноги;
• отведение/приведение бедра;
• ягодичный мост, подошвенное/тыльное сгибание голеностопного сустава;
• обучение ходьбе, подъему/спуску по лестнице.

На первом этапе важно избегать подушки под колено, соблюдать правила подъема/спуска по лестнице, применять криотерапию [35–36].

Фаза II (4-6 недель)

Цели:

• полный контроль квадрицепса;
• сгибание до 105°, полное разгибание;
• минимизация боли и отека;
• улучшение ходьбы и функциональной активности.

Дополнительно можно использовать мобилизацию тканей для повышения эластичности рубцов.

Фаза III (6-8 недель)

Цели:

• регулярное выполнение укрепляющих упражнений для всех мышечных групп нижних конечностей;
• активная тренировка баланса и проприоцепции.

Рекомендации:

• добавление упражнений на баланс после адекватного контроля коленного сустава;
• упражнения предпочтительно выполнять под наблюдением специалиста [42–43]

Фаза IV (8-12 недель и до 12 месяцев)

Цели:

• самостоятельное выполнение программы упражнений;
• продолжение тренировок на укрепление, равновесие и развитие функциональности;
• повышение общей физической активности [44].

Критерии выписки:

• сгибание более 110°, полное разгибание;
• достижение поставленных функциональных целей.

Программу упражнений необходимо продолжать выполнять 2-3 раза в неделю, до 6-12 месяцев.

Ограничения по видам активности (запрещены или под контролем): бег, футбол, лыжи, аэробика высокой интенсивности, теннис, горный велосипед и др.

Упражнения после эндопротезирования коленного сустава

Упражнения после эндопротезирования коленного сустава включены в комплекс упражнений для коленного сустава.