Перелом малоберцовой кости

Перелом малоберцовой кости относится к травмам опорно-двигательного аппарата, которые могут встречаться как у профессиональных спортсменов, так и у людей, ведущих активный образ жизни. Несмотря на то что малоберцовая кость выполняет важную стабилизирующую функцию, на неё приходится лишь около 17% массы тела, поэтому такие переломы обычно менее серьёзны, чем переломы основных несущих костей [1][2].

Перелом малоберцовой кости может возникнуть в любом месте вдоль кости, нередко сопровождая тяжёлые повреждения связок голеностопного сустава.

Механизм травмы

Механизмы травмы условно делятся на два основных типа:

1. низкоэнергетические повреждения, возникающие при падениях с небольшой высоты или в результате спортивных травм;
2. высокоэнергетические повреждения, характерные для дорожно-транспортных происшествий, падений с большой высоты или огнестрельных ранений [4].

Чаще всего переломы малоберцовой кости являются именно следствием травмы. В отдельных случаях перелом может развиваться постепенно под воздействием повторяющихся нагрузок, что расценивается как стрессовый перелом.

Костная масса играет ключевую роль в формировании риска переломов малоберцовой и большеберцовой костей у пожилых людей. Снижение минеральной плотности кости оказывает более выраженное влияние на вероятность перелома, чем общее состояние здоровья или другие факторы, связанные с риском падений [7]. Курение также является значимым независимым фактором риска, способствующим ухудшению качества костной ткани и повышающим вероятность переломов [8].

Повышенная частота переломов малоберцовой кости наблюдается у спортсменов, чья деятельность связана с резкими изменениями направления движения, особенно в контактных видах спорта, таких как футбол [9].

Относительно высокий риск переломов также характерен для зимних видов спорта с высокой скоростью спуска. При этом у сноубордистов чаще встречаются изолированные переломы дистальной трети малоберцовой кости, в то время как у лыжников обычно наблюдаются сочетанные повреждения проксимальной трети большеберцовой и малоберцовой костей [10].

Классификация Даниса-Вебера

Классификация Даниса-Вебера применяется для определения уровня перелома малоберцовой кости и оценки состояния межберцового синдесмоза, что имеет ключевое значение для выбора тактики лечения:

• Тип А. Перелом располагается ниже уровня голеностопного сустава. Обычно является поперечным и возникает при механизме приведения и внутренней ротации стопы. При таком типе повреждения межберцовый синдесмоз, как правило, остается интактным.
• Тип B. Линия перелома проходит на уровне суставной щели. Чаще всего наблюдается короткий косой перелом, направленный медиолатерально вверх от суставной поверхности большеберцовой кости. Возникает при механизме наружной ротации стопы. Большеберцовые связки, как правило, не повреждаются, однако возможны частичные повреждения синдесмоза.
• Тип C. Перелом находится выше уровня голеностопного сустава:

• тип C1 — косой медиолатеральный перелом, вызванный механизмом отведения стопы;
• тип C2 — перелом, возникающий при сочетании отведения и наружной ротации, сопровождающийся более выраженным повреждением синдесмоза и высоким уровнем перелома малоберцовой кости.

Чем выше линия перелома по отношению к суставу, тем выше риск повреждения синдесмоза и необходимости хирургической стабилизации.

Клиническая картина

Клиническая картина перелома малоберцовой кости характеризуется следующими проявлениями:

• выраженная боль, усиливающаяся при движении или попытке опоры на поврежденную конечность;
• отек и локальная болезненность в области травмы;
• невозможность полноценно переносить вес на поражённую ногу;
• кровоизлияния и гематомы в зоне повреждения;
• возможная видимая деформация сегмента;
• нарушения чувствительности, онемение или ощущение холода в стопе, что может указывать на вовлечение сосудисто-нервных структур;
• локальная болезненность при пальпации [11].

Диагностика перелома малоберцовой кости

Диагностика перелома малоберцовой кости включает:

• Анамнез, в котором пациенты могут указывать на прямое воздействие (например, удар при аварии или осевая нагрузка) либо на косвенную травму, такую как резкое скручивание. [4].
• Осмотр с оценкой наличия деформации, отека, гематом и болевой реакции.
• Рентгенографию для подтверждения перелома, определения его локализации, линии излома и наличия смещения отломков.
• МРТ для более детальной оценки состояния кости, окружающих мягких тканей, связочного аппарата и хрящей.
• Компьютерную томографию или сканирование костей при необходимости уточнения характера перелома, особенно при сложных повреждениях или стрессовых переломах.

Дифференциальная диагностика проводится с учетом следующих состояний:

• острый компартмент-синдром;
• перелом большеберцовой кости;
• переломы лодыжки;
• повреждения мягких тканей лодыжки;
• детская хромота различной этиологии;
• повреждения периферических сосудов;
• травмы мягких тканей коленного сустава [11][12].

Методы лечения перелома малоберцовой кости

Методы лечения перелома малоберцовой кости зависят от локализации, характера перелома, наличия смещения и сопутствующих повреждений.

Консервативное лечение применяется при стабильных переломах без смещения и включает:

• иммобилизацию в гипсовой лонгете или ортезе для фиксации и защиты поврежденного сегмента;
• ограничение опоры на ногу с использованием костылей до сращения кости;
• регулярный контроль с помощью рентгенографии для оценки процесса заживления.

Хирургическое лечение показано при:

• смещенных переломах;
• нестабильных переломах;
• множественных переломах или сочетанных повреждениях голеностопного сустава;
• открытых переломах (с обязательной хирургической обработкой раны и профилактикой инфекции).

Методы хирургической фиксации включают установку винтов, пластин или интрамедуллярных стержней. В случае открытых переломов проводится тщательная санация раны и антибактериальная терапия для снижения риска инфекционных осложнений [13].

Реабилитация после перелома малоберцовой кости

Реабилитация после перелома малоберцовой кости направлена на восстановление подвижности, силы и функциональной активности конечности, а также на снижение риска повторных травм.

После периода иммобилизации, когда гипс или ортез снимаются, у большинства пациентов отмечаются выраженная слабость мышц и ограничение амплитуды движений в голеностопном суставе. Перед началом программы восстановления проводится индивидуальная оценка, включающая:

• амплитуду движений в суставе;
• мышечную силу;
• состояние операционного рубца (при хирургическом лечении);
• паттерн ходьбы и перенос веса;
• уровень боли.

Начальный этап включает мягкие упражнения на подвижность и изометрическое укрепление голеностопного сустава. По мере улучшения состояния добавляются упражнения на ходьбу, подъемы по лестнице и тренировку равновесия, включая использование балансировочных платформ.

Протокол послеоперационной реабилитации

Согласно послеоперационному протоколу при переломах малоберцовой кости выделяют четыре фазы восстановления [14]:

Фаза 1: максимальная защита (0-6 недель):

• фиксация в гипсе или ортезе;
• возвышенное положение конечности для уменьшения отека;
• полное отсутствие нагрузки на ногу;
• укрепление мышц бедра, кора и верхних конечностей.

Фаза 2: восстановление подвижности и раннее укрепление (6-8 недель):

• постепенный переход к полной нагрузке;
• нормализация ходьбы;
• восстановление полной амплитуды движений, особенно тыльного сгибания;
• изометрические и начальные изотонические упражнения для голеностопного сустава;
• тренировка проприоцепции;
• приседания с прогрессией от двусторонних к односторонним.

Фаза 3: прогрессивное укрепление (8-12 недель):

• полное восстановление подвижности;
• функциональное укрепление стопы и голеностопного сустава;
• бег в бассейне с переходом на сушу;
• включение латеральных и ротационных движений;
• переход от двусторонней к односторонней плиометрической нагрузке.

Фаза 4: углубленное укрепление и возвращение к спорту (12-16 недель):

• выполнение специфических спортивных упражнений;
• функциональное тестирование для допуска к тренировкам;
• при необходимости использование спортивного брейса.

Долгосрочные рекомендации для профилактики повторных переломов:

• использование подходящей спортивной и повседневной обуви;
• диета с достаточным содержанием кальция и витамина D;
• регулярные силовые и ударные упражнения для укрепления костной ткани [11].

Упражнения после перелома малоберцовой кости

Упражнения после перелома малоберцовой кости включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.