Перелом малоберцовой кости

Переломы большеберцовой и малоберцовой костей чаще всего встречаются у спортсменов, особенно бегунов или у обычных людей, которые внезапно повышают уровень своей активности. Многие факторы, по-видимому, способствуют развитию этих переломов, включая изменения в спортивной подготовке, специфические анатомические особенности, снижение плотности костной ткани и заболевания [1]. Переломы малоберцовой кости (англ. fibular fracture) иногда возникают при тяжелых растяжениях связок голеностопного сустава. Это может произойти в любом месте вдоль малоберцовой кости. На малоберцовую кость приходится всего 17 % веса тела, поэтому эти переломы не так серьезны, как переломы костей, несущих вес [2].

Клинически значимая анатомия

Малоберцовая кость - это неопорная кость, которая начинается чуть ниже латерального плато большеберцовой кости и простирается дистально, образуя латеральную лодыжку, которая является частью малоберцовой кости, расположенной дистальнее верхней суставной поверхности таранной кости. Латеральная лодыжка обеспечивает ключевую устойчивость против чрезмерного эверсии лодыжки и стопы. Проксимально головка малоберцовой кости является местом прикрепления латеральной коллатеральной связки колена и сухожилия от двуглавой мышцы бедра. Чуть ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв обвивается вокруг шейки малоберцовой кости, прежде чем разделиться в проксимальном отделе малоберцовой кости на глубокие и поверхностные ветви [1]. Вдоль верхней и средней латеральной границы малоберцовой кости берут начало малоберцовые длинная и короткая мышцы, которые обеспечивают некоторую защиту мягких тканей малоберцовой кости от прямого ушиба [3]. Фиброзное соединение между большеберцовой и малоберцовой костями, большеберцово-малоберцовый синдесмоз предотвращает смещение латеральной лодыжки. Дистальная часть синдесмоза имеет утолщенные волокна, образующие дистальную большеберцово-малоберцовую связку. Стабильность этой связки позволяет лодыжке оставаться стабильной при внешнем вращении и во время сильных режущих движений, необходимых во многих видах спорта. Повреждение синдесмоза (синдесмотическое или высокое растяжение связок голеностопного сустава) способствует нестабильности большеберцово-таранного сустава [1].

Механизм травмы/патологического процесса

Механизмы травмы при переломах большеберцовой кости и малоберцовой кости можно разделить на 2 категории:

• низкоэнергетические травмы, такие как падения с небольшой высоты и спортивные травмы,
• высокоэнергетические травмы, такие как травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий и огнестрельные ранения.

Пациенты могут сообщать о прямой (автомобильная авария или осевая нагрузка) или косвенной (скручивание) травме в анамнезе и могут жаловаться на боль, отек и неспособность передвигаться с переломом большеберцовой кости [4].

Переломы лодыжки классифицируются в соответствии с классификацией Даниса-Вебера.

Классификация Даниса-Вебера

• Тип А - поперечный перелом малоберцовой кости, вызванный приведением и внутренней ротацией.
• Тип В, вызванный наружной ротацией, показан как короткий косой перелом малоберцовой кости, направленный медиолатерально вверх от плафона большеберцовой кости.
• Существует два перелома типа С: тип С1 - это косой медиально-латеральный перелом малоберцовой кости, вызванный отведением. Переломы типа C2 возникают в результате сочетания отведения и наружной ротации, что приводит к более обширной синдесмотической травме и более высокому перелому малоберцовой кости.

В более простых терминах система классификации Даниса-Вебера использует положение уровня перелома малоберцовой кости в зависимости от его высоты в голеностопном суставе.

• Тип А: перелом ниже голеностопного сустава
• Тип В: перелом на уровне сустава, при этом большеберцовые связки обычно не повреждены.
• Тип С: перелом выше уровня сустава, который разрывает синдесмотические связки.

Эпидемиология / Этиология

Переломы малоберцовой кости у взрослых часто вызваны травмой. Изолированные переломы малоберцовой кости составляют большинство переломов лодыжки у пожилых женщин, встречающихся примерно у 1-2 из каждых 1000 белых женщин каждый год [6]. Переломы малоберцовой кости также могут возникать в результате повторяющейся нагрузки, и в этом случае они называются стрессовыми переломами.

Факторы риска

Костная масса является ключевым фактором риска переломов малоберцовой или большеберцовой костей у пожилых людей. Факторы, снижающие костную массу, оказывают большее влияние, чем общее состояние здоровья или другие факторы риска падения [7]. Курение сигарет является еще одним важным фактором риска переломов малоберцовой кости [8].

Переломы малоберцовой кости чаще встречаются среди спортсменов, занимающихся видами спорта, которые включают режущие движения, особенно теми, которые связаны с контактом или столкновением, например, американским футболом, футболом и регби [9]. Участники зимних видов спорта, занимающихся скоростным спуском, имеют относительно высокие показатели переломов малоберцовой кости. Они чаще встречаются у сноубордистов, чем у лыжников, и характер переломов у каждого разный. Лыжники часто ломают проксимальную треть большеберцовой кости, а также малоберцовую кость, в то время как сноубордисты чаще страдают изолированными переломами дистальной трети малоберцовой кости [10].

Клиническая картина

Перелом малоберцовой кости включает в себя следующие признаки и симптомы:

• Боль, отек и болезненность;
• Неспособность переносить вес на поврежденную ногу;
• Кровотечение и кровоподтеки на ноге;
• Видимая деформация;
• Онемение и холод в ноге
• Чувствительная на ощупь [11]

Диагностические процедуры

• Медицинский осмотр: Будет проведено тщательное обследование на предмет любых заметных деформаций.
• Рентген используется, чтобы увидеть перелом и определить, была ли смещена кость.
• МРТ-сканирование обеспечивает более детальное сканирование и может генерировать подробные изображения костей и мягких тканей

Сканирование костей, компьютерная томография и другие тесты могут быть назначены для постановки более точного диагноза и оценки тяжести перелома малоберцовой кости [11].

Дифференциальный диагноз

• Острый компартмент-синдром
• Перелом большеберцовой кости
• Перелом лодыжки
• Травма лодыжки, мягких тканей
• Жестокое обращение с детьми
• Перелом колена
• Детская хромота
• Повреждения периферических сосудов
• Травма мягких тканей колена [12]

Лечение

Переломы лодыжки в основном требуют хирургической фиксации, однако, если они считаются внутренне стабильными, их можно лечить консервативно. Если перелом открытый, требуется дополнительное лечение, чтобы снизить риск заражения и инфекции [13].

Реабилитация

Проведя несколько недель в гипсе или с шиной, большинство людей обнаруживают, что их нога слаба, а суставы скованы. Физиотерапия проводится после индивидуальной оценки состояния пациента. Важно оценить следующий показатели:

• Диапазон движений
• Сила
• Оценка операционного рубца
• Как пациент ходит и переносит вес
• Боль

Физиотерапия обычно начинается с упражнений на укрепление лодыжек и подвижность. Как только пациент становится достаточно сильным, чтобы перенести вес на поврежденную область, упражнения на ходьбу и шаги становятся обычным делом. Равновесие - жизненно важная часть восстановления способности ходить без посторонней помощи. Упражнения на качающейся доске - отличный способ работать над балансом [11].

В соответствии с протоколом послеоперационного перелома малоберцовой кости ORIF существует 4 этапа реабилитации перелома малоберцовой кости: [14]

Фаза 1 - максимальная защита (от 0 до 6 недель)

• Гипс или ботинок на 6 недель
• Поднимать лодыжку выше уровня сердца
• Не опираться на ногу 6 недель
• Многоплоскостное укрепление бедер
• Укрепление кора и верхних конечностей

Фаза 2 - диапазон движений и раннее укрепление (недели с 6 по 8)

• Постепенный переход к полной нагрузке
• Восстановление нормальной механики походки
• Полный активный и пассивный диапазон движений во всех плоскостях
• Сильный акцент на восстановлении полной дорсифлексии
• Изометрическая и ранняя изотоническая лодыжка
• Внутреннее укрепление стопы
• Приседания на двух ногах прогрессирующие до приседаний на одной ноге
• Тренировка проприоцепции
• Не нагружать излишне сердечно-сосудистую систему

Фаза 3 - постепенное укрепление (недели с 8 по 12)

• Восстановление полного диапазона движения во всех плоскостях
• Предварительное внутреннее укрепление голеностопного сустава и стопы
• Бег в бассейне, переходя к бегу на суше
• Переход к латеральным и вращательным функциональным движениям
• Переход от двусторонней до односторонней плиометрической активности

Фаза 4 - углубленное укрепление (недели 12-16)

• Опережающее воздействие и функциональное развитие
• Специальные спортивные упражнения на поле или корте с функциональным брейсом
• Спортивный тест через 3-4 месяца в зависимости от прогресса [15].

Для долгосрочного ухода с целью снижения риска переломов важно:

• Носите соответствующую обувь;
• Соблюдайте диету, полную продуктов, богатых кальцием, таких как молоко, йогурт и сыр, чтобы помочь укрепить кости;
• Выполняйте упражнения с отягощением, чтобы помочь укрепить кости [11].