Спондилоартроз

Есть вопросы по лечению спондилоартроза?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Определение/Описание

Спондилоартрит (или спондилоартропатия, SpA) – это название группы заболеваний, которые включены в более широкий термин «артрит». [1] [2] [3]  Это разнообразная группа воспалительных артритов, которые имеют определенные генетические предрасполагающие факторы и клинические особенности. 

Спондилоартрит характеризуется поражением как синовиальной оболочки, так и энтезов (участков, где сухожилия, связки или суставные капсулы прикрепляются к кости), что приводит к спинальному и олигоартикулярному подтипу периферического артрита, в основном у людей с генетической предрасположенностью (HLA-B27+).

Воспаление может возникать в позвоночнике, крестцово-подвздошных и периферических суставах, а также возле мест прикрепления сухожилий и связок. [3]  Это заболевание вызывает боль, скованность и усталость в спине, ногах и руках, а также в суставах, связках и сухожилиях. [5]  [6] Также могут возникать высыпания, проблемы с глазами и кишечником. [1] [3]

Спондилоартрит у взрослых можно подразделить более конкретно: [1] [2] [7] [8] [9] [1]]

  • Анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит) (также известный как болезнь Бехтерева или болезнь Штрюмпеля-Мари)
  • Псориатический артрит [2]
  • Реактивный артрит [3] (ранее назывался синдромом Рейтера)
  • Энтеропатический артрит
  • Недифференцированный спондилоартрит

Клинически значимая анатомия

Спондилоартриты (СпА) – общее имя семейства воспалительных ревматических заболеваний, поражающих позвоночник и периферические суставы, связки и сухожилия.  [1] [2]

В связи с этим возникает большая сложность. Это связано с тем, что здесь задействовано несколько анатомических структур.  Можно предположить, что воспаление может возникнуть на всех суставах позвоночника.  Фасеточные суставы, замыкательные пластинки, костный мозг… каждая часть позвоночника может быть поражена воспалением. [10] Сакроилеит при СпА характеризуется поражением различных структур суставов.  В то время как подвздошная и крестцовая стороны крестцово-подвздошных суставов поражаются почти в равной степени, дорсальная синовиальная часть сустава поражается значительно чаще, чем вентральная часть, особенно на ранних стадиях заболевания.  Крестцово-подвздошный энтезит не является признаком раннего крестцово-подвздошного воспаления. Существует разница между аксиальным и периферическим спондилоартитом, при аксиальном спондилоартите основными жалобами являются боли в спине и воспаление крестцово-подвздошных суставов. При периферическом спондилоартрите основными жалобами являются воспаление периферических суставов и сухожилий.  Кроме того, спондилоартрит может проявляться воспалением периферических суставов (например, колен и лодыжек) и сухожилий (например, ахиллова сухожилия). [1] [2] [3] [10]

Эпидемиология/Этиология

Спондилоартрит – это патология, которая особенно поражает молодых людей. [11]  Чаще всего симптомы проявляются в возрасте до 45 лет. [2] Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин.  [6] [5]

Предрасположенность к спондилоартриту, особенно СпА, во многом определяется генетическими факторами.  Уровень заболеваемости выше в популяциях с более высокой распространенностью HLA-B27. [7] Псориатические поражения кожи и колит, вызванные воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), рассматривались как основные, определяющие подтип объекты со своим собственным генетическим фоном (отличным от генотипа HLA-B27), так и как проявления спондилоартрита. [7]  Существует острая необходимость в диагностике пациентов с СпА на более ранней стадии;  в настоящее время между появлением первых симптомов и постановкой диагноза проходит 5–10 лет. [7] [5]

Характеристики/Клиническая картина

Симптомы, которые могут возникнуть при спондилоартрите, включают боль, скованность и усталость в спине, ногах и руках.  Типичных характеристик нет, потому что для спондилоартрита характерно более одного симптома.  Мы видим, что у значительно большего числа женщин боль в коленях является симптомом. [3] [11] [12] [13]  И мы можем предположить, что степень тяжести симптомов может различаться у разных людей [14]. Вот наиболее распространенные характеристики: [2] [12] [13] [13] [15]

  • боль в спине
  • остеопороз
  • переломы позвоночника
  • периферический артрит, обычно асимметричный, относительно чаще в нижних конечностях. [2] [3] [2]
  • энтерит
  • дактилит
  • воспаление сердечного клапана – пневмония
  • внесуставные заболевания, такие как увеит, порсиаз кожи или воспалительные заболевания кишечника
  • семейная агрегация спондилоартрита, псориаза, ВЗК, увеита
  • связь с HLA-B27
  • неувеличенный CRP и ревматоидный фактор

Клинические особенности

  • Заболевание начинается с боли в бедре или пояснице.
  • Наиболее распространенным симптомом является периодическая боль, которая постепенно усиливается в течение дня, утром и после интенсивной активности. [1]
  • Большинство пациентов испытывают боли в спине в крестцово-подвздошных суставах. Однако боль может затрагивать все части позвоночника.
  • Иногда облегчение боли достигается с помощью наклона.
  • Не исключено, что пациент может быть не в состоянии полностью расширить грудную клетку из-за поражения суставов между ребрами.

Диагностические процедуры

Анамнез и физикальное обследование являются основными факторами, ведущими к постановке диагноза, хотя рентгенологические доказательства сакроилеита являются очень полезными [2] [8]. В начале 1990-х годов были предложены два критерия классификации для диагностики СпА: критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) [11] и критерии Amor. [2] [3] Все критерии, разработанные на данный момент (включая критерии ESSG и Amor), были разработаны в качестве критериев классификации, хотя они часто используются в качестве диагностических критериев [8] [9]

Критерии Amor при спондилоартрите [6]:

Параметры Счет
Клинические или анамнестические признаки
Ночные боли в поясничной области и/ или утренняя скованность в пояснице 1
Олигоартрит асимметричный 2
Периодические боли в ягодицах 2
Сосискообразные пальцы на кистях и стопах 2
Талалгии или другие энтезопатии 2
Ирит 2
Негонококковый уретрит или цервицит менее чем за 1 мес. до начала артрита. 1
Острая диарея менее чем за 1 мес. до начала артрита 1
Наличие или предшествующий псориаз и/или баланит, и/или воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит или болезнь Хрона) 2
Рентгенологические признаки
Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) 3
Генетические особенности
Наличие HLA-B27 и/или наличие у родственников в анамнезе анкилозирующего спондилита, реактивного артрита, увеита, псориаза или воспалительного заболевания кишечника. 2
Чувствительность к лечению
Уменьшение в течение 48 часов болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и/или стабилизация при раннем рецидиве 2

 

Заболевание считается достоверным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям составляет ≥ 6.

Потребность в стандартизированном, основанном на доказательствах подходе к классификации спондилоартрита привела к разработке Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) [5] предварительных критериев классификации спондилоартрита в 1991 году [11]:

Воспалительная боль в позвоночнике или синовит (асимметричный, преимущественно в нижних конечностях) и любой из следующих: [5]

  • Положительный семейный анамнез
  • Псориаз
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Острая диарея, уретрит или цервицит, предшествующие артриту.
  • Периодическая боль в ягодицах
  • Энтезопатия
  • Рентгенологические признаки сакроилеита

Другим критерием является концепция LBP (боли в пояснице), которая определяется как наличие по крайней мере четырех из следующих пяти параметров [1], [7]:

  1. Возраст начала заболевания менее 40 лет
  2. Бессимптомное начало заболевания
  3. Улучшение с помощью физических упражнений
  4. Никакого улучшения с отдыхом
  5. Боль по ночам (с улучшением после вставания).

В настоящее время проводятся исследования по определению признаков ASAS для неаксиального (периферического) СпА.

В критериях классификации ASAS описаны несколько признаков СпА.  Эти признаки называются признаками СпА, потому что они часто присутствуют у пациентов с СпА [10] [7].

Критерии классификации ASAS для аксиального СпА (у пациентов с болью в спине> 3 месяцев и возрастом начала <45 лет)

HLA-B27 плюс ≥ 2 других признаков СпА**

** Признаки СпА:

 

·        Воспалительная боль в спине

·        Артрит                   

·        Энтезит (пятка)

·        Увеит

·        Дактилит

·        Псориаз

·        Болезнь Крона / язвенный колит

·        Хорошая реакция на НПВП

·        Семейный анамнез СпА

·        HLA-B27

·        Повышенный CRP

Сакроилеит при визуализации * плюс ≥ признаки SpA **

* Сакроилеит при визуализации:

 

·        Активное (острое) воспаление на МРТ с высокой вероятностью указывает на СпА, связанном с сакроилеитом или

·        Определение рентгенологических признаков сакроилеита в соответствии с мод. критериями Нью-Йорка

Основными особенностями ранней диагностики любого ревматического заболевания, включая спондилоартрит, являются клинический анамнез, клинические симптомы, клиническое обследование, лабораторные показатели и визуализация.  [11]

Клинические симптомы:

  • Воспалительная боль в спине
  • Артрит (отек, выпот в суставах или обнаруживается с помощью визуализации)
  • Сопутствующие заболевания, включая псориаз, колит, подобный болезни Крона, и передний увеит.

Клинический анамнез:

  • Семья
  • Ревматические симптомы
  • Сопутствующие признаки

Клиническое обследование:

  • Боковое сгибание поясничного отдела позвоночника (<10 см)
  • Расширение грудной клетки (<4 см)
  • Вращение шейного отдела (<70°)

Лабораторные показатели:

  • HLA-B27
  • С-реактивный белок
  • Скорость оседания эритроцитов

Визуализация:

  • Рентгенография
  • МРТ
  • Ультразвуковое исследование

Обследование

Пациенты со спондилоартритом жалуются на боли в спине, усталость и скованность.  Боль будет уменьшаться, когда пациенты будут заниматься физическими упражнениями, но сохранится в состоянии покоя. Боль часто возникает по ночам, эта боль может уменьшиться, когда пациент встает с постели и начинает двигаться. [2] [9] Движение в поясничном отделе позвоночника у пациентов будет ограничено как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости.  [2]

Псориаз, отек пальцев, болезнь Крона или язвенный колит могут указывать на спондилоартрит.

Сакроилеит ≥ 2 стадии с обеих сторон или с 3 по 4 стадию с одной стороны свидетельствует о СпА (стадия 0: нормальный; стадия I: некоторое размытие краев суставов – подозрительно; стадия II: минимальный склероз с некоторой эрозией; стадия III: явный склероз на обеих сторонах сустава и тяжелые эрозии с расширением суставной щели с анкилозом или без него; стадия IV: полный анкилоз) [5] [6]

Существуют также активные воспалительные и хронические поражения, которые можно обнаружить на МРТ (см. Изображения).  [3] [7] [8]

Лабораторные испытания

  • Общее присутствие лейкоцитарного антигена человека-B27
  • Повышенный С-реактивный белок
  • Отсутствие ревматоидного фактора [2]

Медицинское лечение

В зависимости от симптомов и степени тяжести состояния пациента врач может решить, какое лечение будет лучшим вариантом для пациента.

Лекарства, такие как:

  • анальгетики (болеутоляющие, например, парацетамол) [11]
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, например, напроксен, ибупрофен). [10]
  • Противоревматические препараты (БПВП) доказали свою эффективность при лечении, но только для рук и ног, а не для позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. [11]
  • Кортикостероиды, вводимые внутрь или в виде инъекций, могут быть эффективными. Стоит помнить о побочных эффектах, таких как остеопороз и инфекции. [5]
  • Инъекции депостероида в сухожильные оболочки суставов также используются для облегчения симптомов местных обострений [5].
  • Альфа-блокаторы TNF также эффективны как для позвоночника, так и для периферических суставов. [10] [11]
  • Существует три типа альфа-блокаторов TNF, которые мы можем использовать:
    • Инфликсимаб (Ремикейд) вводится в дозе 5 мг / кг внутривенно каждые 3 дня в течение восьми недель.
    • Этанерцепт (Энбрел), 25 мг вводится под кожу два раза в неделю
    • Адалимумаб (Хумира), инъекции по 40 мг каждые две недели

Лечение TNF является дорогостоящим и не обходится без осложнений, поэтому в первую очередь следует попробовать НПВП и БПВП.

Хирургическое вмешательство:

  • Также обычно выполняется полное эндопротезирование тазобедренного сустава [6]
  • Хирургический спондилодез (при нарушении функции спинного мозга или нервов) [9]

(Послеоперационные рентгеновские снимки спереди-сзади (A) и сбоку (B) демонстрируют хорошее расположение транспедикулярных винтов и их сращение при последующем наблюдении за пациентом в течение шести месяцев.

  • Хирургическая коррекция деформаций позвоночника, это называется остеотомией (2a) [6] [7] [8]

(Пример остеотомии у 40-летней женщины с деформацией позвоночника, вызванной спондилоартритом)

Ни один конкретный препарат не считается более эффективным, чем другой, для лечения спондилоартрита.

Лечение физиотерапией

Помимо медикаментозного лечения, при спондилоартрите рекомендуется физиотерапия.  [10] [3] Эта физиотерапия обычно фокусируется на программах физических упражнений, целью которых является поддержание подвижности и силы, облегчение симптомов, предотвращение или уменьшение деформации позвоночника, а также улучшение общей функции и качества жизни.  [1] Физиотерапевтическое лечение состоит в основном из лечебной физкультуры.  Уровень доказательности этой терапии? Пациентам следует ежедневно выполнять специальные упражнения на растяжку и укрепление, чтобы поддерживать силу и подвижность суставов, а также уменьшать боль и скованность. [3] [3] [11]  Укрепляющие упражнения помогают поддерживать больные суставы и снимать напряжение.  Они также укрепляют кости и улучшают баланс. Для укрепляющих упражнений можно использовать отягощения или гантели.

Тренировки на гибкость могут поддерживать или даже улучшать подвижность мышц и суставов.  Поэтому необходимо растягивать основные группы мышц, такие как мышца-выпрямитель позвоночника, мышцы плеча, сгибатели бедра, подколенные сухожилия и четырехглавые мышцы.  Это также можно сделать, занимаясь йогой. [1]  [10]

Программы спа-упражнений и бальнеотерапии имеют краткосрочные преимущества в отношении качества жизни; спа-упражнения лучше обезболивают, а бальнеотерапия еще больше улучшает активность заболевания. Бальнеотерапевтические процедуры включают минеральные ванны с грязевыми обертываниями, радоново-углекислые ванны, сухие углекислые ванны, ванны с солями Мертвого моря и водопроводную воду с температурой 36°C.  [11]

К сожалению, эти преимущества уменьшаются или исчезают в течение периода 6-15 месяцев. [1] Добавление аэробных упражнений к обычным программам домашних упражнений на растяжку и подвижность приводит к превосходной функциональной работоспособности.  Ходьба и плавание являются примерами таких аэробных упражнений.  [1] [10]

  • Плавание: три раза в неделю в течение шести недель:
    • 10 минут разминка + 5 минут растяжка
    • 30 минут плавания с умеренной интенсивностью (частота сердечных сокращений 60-70% [ЧСС] – 12 ударов в минуту)
    • 10 минут охлаждения + 5 минут растяжки
  • Ходьба: 30 минут три раза в неделю в течение шести недель – упражнения на ходьбу следует выполнять при 60-70% pVO2, на уровне 13-15 по шкале Борга и частота сердечных сокращений 60-70%.

Программы групповых упражнений под наблюдением имеют лучшие краткосрочные результаты, чем упражнения в домашних условиях без присмотра. Хронический характер СпА требует постоянных и регулярных упражнений.  [1] [1] [3]

Особое внимание следует уделять хорошей осанке пациента. [3]  RAPIT (Обучающиеся пациенты с ревматоидным артритом) – это программа обучения для пациентов с ревматоидным артритом.  Это групповое занятие, проводимое раз в две недели под присмотром инструкторов, которое состоит из тренировки на велосипеде, круговых упражнений и занятий спортом или игры.  Продолжительность каждого сеанса варьируется от 60 до 75 минут.

Тренировка на велоэргометре (продолжительность: 20 минут)

  • 1-2 минуты разминки при 40 Вт (женщины) и 50 Вт (мужчины)
  • 60–80 оборотов в минуту (об / мин) и 60–80% максимальной частоты сердечных сокращений (МЧСС = 220 / [226-возраст]) для увеличения аэробной способности. Оценка воспринимаемого напряжения (от 0 = «совсем не утомляет» до 10 = «максимальное истощение») должна составлять от 5 до 6.

Схема упражнений (продолжительность: 20-30 минут) – Круговая тренировка – это последовательное тренировочное упражнение для повышения мышечной силы, силовой выносливости, подвижности и координации.  За 20 минут цикл из восьми - десяти отдельных упражнений выполняется дважды, каждое упражнение длится от 60 до 90 секунд, а время отдыха между каждым из них составляет 30-60 секунд.

Спорт / игры (продолжительность: 20 минут) – этот раздел программы состоит из спортивных мероприятий, таких как бадминтон, волейбол, мини-футбол и баскетбол.

Клинический итог

Спондилоартропатия – это группа мультисистемных воспалительных заболеваний, поражающих различные суставы, включая позвоночник, периферические суставы и околосуставные структуры.  Они связаны с внесуставными проявлениями (например, лихорадкой).  Большинство из них являются HLA B27-положительными (серологический тест) и отрицательными по ревматоидному фактору (РФ).

Существует 4 основных серонегативных спондилоартропатии:

  • Анкилозирующий спондилит (АС): является прототипом и поражает больше мужчин, чем женщин.
  • Синдром Рейтера
  • Псориатический артрит
  • Артрит воспалительных заболеваний кишечника

Сакроилеит является распространенным проявлением всех этих заболеваний.

Хотя считается, что в основе большинства спондилоартопатий лежат инфекции и иммунные механизмы, их патогенез остается неясным.

Физическое обследование позвоночника включает шейный, грудной и поясничный отделы.  Врач может попросить пациента согнуть спину по-разному, проверить окружность грудной клетки, а также может искать болевые точки, нажимая на разные части таза.  В случае сомнений врач выполняет различные диагностические процедуры, такие как рентгенография, наличие HLA B27, уровни CRP в образцах крови.

Лечение AS можно разделить на:

  • Медикаментозное лечение
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Анти-TNF терапия

Физиотерапия является наиболее известным нехирургическим терапевтическим способом лечения АС, улучшающим гибкость и физическую силу.  Хирургическое вмешательство рекомендуется только пациентам с хроническими заболеваниями. В большинстве случаев можно лечить без хирургического вмешательства.

 

Источники

  1. Braun J. et al, Spondyloarthritides, Internist., 2011 May 19: 5: 2C
  2. Braun J., Sieper J., Spondyloarthritides., Z Rheumatol. 2010 Jul; 69(5):425-32 :4: 2C
  3. Reveille J.D., Americain college of Rheumatology, 2005 Jun 5: 5
  4. USME Spondyloarthropathy Available from: https://www.youtube.com/watch?v=1Fgi7whO7NQ (last accessed 24.12.2019)
  5. Rudwaleit M .Et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25.: 4
  6. Burgos-Vargas R.The assessment of the spondyloarthritis international society concept and criteria for the classification of axialspondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis: A critical appraisal for the pediatric rheumatologist. Pediatric Rheumatology 2012, 10:14 : 2C
  7. Braun J, Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nature clinical practice rheumatology. october 2006 vol 2 no 10 : 2C
  8. Jürgen Braun* and Joachim Sieper†, Early diagnosis of spondyloarthritis , 2006 : 2C
  9. ozgur akgul, Classification criteria for spondyloarthropathies, , World J Orthop. 2011 December 18; 2(12): 107-115 : 2A
  10. Walter P. Maksymowych, Frpc, Magnetic Resonance Imaging for Spondyloarthritis — Avoiding the Minefield (https://jrheum.com/subscribers/07/02/259.html) 4
  11. Sieper J. Et al. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Elsevier Ltd. 2006 : 2C
  12. Wesseling J, Dekker J, Van den Berg WB, Bierma-Zeinstra SM, Boers M, Cats HA, Deckers P, Gorter KJ, Heuts PH, Hilberdink WK, Kloppenburg M. CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee): similarities and differences with the Osteoarthritis Initiative. Annals of the rheumatic diseases. 2009 Sep 1;68(9):1413-9.
  13. Slobodin G., Recently diagnosed axial spondyloarthritis: gender differences and factors related to delay in diagnosis., Clin Rheumatol., 2011 Mar 1
  14. Roussou E, Sultana S. Spondyloarthritis in women: differences in disease onset, clinical presentation, and Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity and Functional indices (BASDAI and BASFI) between men and women with spondyloarthritides. Clinical rheumatology. 2011 Jan 1;30(1):121-7.
  15. Colbert R.A., Early axial spondyloarthritis., Curr Opin Rheumatol., 2010 Sep;22(5):603-7
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00