Спондилоартроз

Спондилоартрит (или спондилоартропатия, SpA) – это название группы заболеваний, которые включены в более широкий термин «артрит». [1] [2] [3]  Это разнообразная группа воспалительных артритов, которые имеют определенные генетические предрасполагающие факторы и клинические особенности. 

Спондилоартрит (англ. spondyloarthritis) характеризуется поражением как синовиальной оболочки, так и энтезов (участков, где сухожилия, связки или суставные капсулы прикрепляются к кости), что приводит к спинальному и олигоартикулярному подтипу периферического артрита, в основном у людей с генетической предрасположенностью (HLA-B27+).

Воспаление может возникать в позвоночнике, крестцово-подвздошных и периферических суставах, а также возле мест прикрепления сухожилий и связок. [3]  Это заболевание вызывает боль, скованность и усталость в спине, ногах и руках, а также в суставах, связках и сухожилиях. [5]  [6] Также могут возникать высыпания, проблемы с глазами и кишечником. [1] [3]

Спондилоартрит у взрослых можно подразделить более конкретно: [1] [2] [7] [8] [9] [1]]

• Анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит) (также известный как болезнь Бехтерева или болезнь Штрюмпеля-Мари)
• Псориатический артрит [2]
• Реактивный артрит [3] (ранее назывался синдромом Рейтера)
• Энтеропатический артрит
• Недифференцированный спондилоартрит

Клинически значимая анатомия

Спондилоартриты (СпА) – общее имя семейства воспалительных ревматических заболеваний, поражающих позвоночник и периферические суставы, связки и сухожилия.  [1] [2]

В связи с этим возникает большая сложность. Это связано с тем, что здесь задействовано несколько анатомических структур.  Можно предположить, что воспаление может возникнуть на всех суставах позвоночника.  Фасеточные суставы, замыкательные пластинки, костный мозг… каждая часть позвоночника может быть поражена воспалением. [10] Сакроилеит при СпА характеризуется поражением различных структур суставов.  В то время как подвздошная и крестцовая стороны крестцово-подвздошных суставов поражаются почти в равной степени, дорсальная синовиальная часть сустава поражается значительно чаще, чем вентральная часть, особенно на ранних стадиях заболевания.  Крестцово-подвздошный энтезит не является признаком раннего крестцово-подвздошного воспаления. Существует разница между аксиальным и периферическим спондилоартитом, при аксиальном спондилоартите основными жалобами являются боли в спине и воспаление крестцово-подвздошных суставов. При периферическом спондилоартрите основными жалобами являются воспаление периферических суставов и сухожилий.  Кроме того, спондилоартрит может проявляться воспалением периферических суставов (например, колен и лодыжек) и сухожилий (например, ахиллова сухожилия). [1] [2] [3] [10]

Эпидемиология/Этиология

Спондилоартрит – это патология, которая особенно поражает молодых людей. [11]  Чаще всего симптомы проявляются в возрасте до 45 лет. [2] Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин.  [6] [5]

Предрасположенность к спондилоартриту, особенно СпА, во многом определяется генетическими факторами.  Уровень заболеваемости выше в популяциях с более высокой распространенностью HLA-B27. [7] Псориатические поражения кожи и колит, вызванные воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), рассматривались как основные, определяющие подтип объекты со своим собственным генетическим фоном (отличным от генотипа HLA-B27), так и как проявления спондилоартрита. [7]  Существует острая необходимость в диагностике пациентов с СпА на более ранней стадии;  в настоящее время между появлением первых симптомов и постановкой диагноза проходит 5–10 лет. [7] [5]

Клиническая картина

Симптомы, которые могут возникнуть при спондилоартрите, включают боль, скованность и усталость в спине, ногах и руках.  Типичных характеристик нет, потому что для спондилоартрита характерно более одного симптома.  Мы видим, что у значительно большего числа женщин боль в коленях является симптомом. [3] [11] [12] [13]  И мы можем предположить, что степень тяжести симптомов может различаться у разных людей [14]. Вот наиболее распространенные характеристики: [2] [12] [13] [13] [15]

• боль в спине
• остеопороз
• переломы позвоночника
• периферический артрит, обычно асимметричный, относительно чаще в нижних конечностях. [2] [3] [2]
• энтерит
• дактилит
• воспаление сердечного клапана – пневмония
• внесуставные заболевания, такие как увеит, порсиаз кожи или воспалительные заболевания кишечника
• семейная агрегация спондилоартрита, псориаза, ВЗК, увеита
• связь с HLA-B27
• неувеличенный CRP и ревматоидный фактор

Клинические особенности

• Заболевание начинается с боли в бедре или пояснице.
• Наиболее распространенным симптомом является периодическая боль, которая постепенно усиливается в течение дня, утром и после интенсивной активности. [1]
• Большинство пациентов испытывают боли в спине в крестцово-подвздошных суставах. Однако боль может затрагивать все части позвоночника.
• Иногда облегчение боли достигается с помощью наклона.
• Не исключено, что пациент может быть не в состоянии полностью расширить грудную клетку из-за поражения суставов между ребрами.

Диагностические процедуры

Анамнез и физикальное обследование являются основными факторами, ведущими к постановке диагноза, хотя рентгенологические доказательства сакроилеита являются очень полезными [2] [8]. В начале 1990-х годов были предложены два критерия классификации для диагностики СпА: критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) [11] и критерии Amor. [2] [3] Все критерии, разработанные на данный момент (включая критерии ESSG и Amor), были разработаны в качестве критериев классификации, хотя они часто используются в качестве диагностических критериев [8] [9]

Критерии Amor при спондилоартрите [6]:

Заболевание считается достоверным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям составляет ≥ 6.

Потребность в стандартизированном, основанном на доказательствах подходе к классификации спондилоартрита привела к разработке Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) [5] предварительных критериев классификации спондилоартрита в 1991 году [11]:

Воспалительная боль в позвоночнике или синовит (асимметричный, преимущественно в нижних конечностях) и любой из следующих: [5]

• Положительный семейный анамнез
• Псориаз
• Воспалительные заболевания кишечника
• Острая диарея, уретрит или цервицит, предшествующие артриту.
• Периодическая боль в ягодицах
• Энтезопатия
• Рентгенологические признаки сакроилеита

Другим критерием является концепция LBP (боли в пояснице), которая определяется как наличие по крайней мере четырех из следующих пяти параметров [1], [7]:

1. Возраст начала заболевания менее 40 лет
2. Бессимптомное начало заболевания
3. Улучшение с помощью физических упражнений
4. Никакого улучшения с отдыхом
5. Боль по ночам (с улучшением после вставания).

В настоящее время проводятся исследования по определению признаков ASAS для неаксиального (периферического) СпА.

В критериях классификации ASAS описаны несколько признаков СпА.  Эти признаки называются признаками СпА, потому что они часто присутствуют у пациентов с СпА [10] [7].

Критерии классификации ASAS для аксиального СпА (у пациентов с болью в спине> 3 месяцев и возрастом начала <45 лет)

Основными особенностями ранней диагностики любого ревматического заболевания, включая спондилоартрит, являются клинический анамнез, клинические симптомы, клиническое обследование, лабораторные показатели и визуализация.  [11]

Клинические симптомы:

• Воспалительная боль в спине
• Артрит (отек, выпот в суставах или обнаруживается с помощью визуализации)
• Сопутствующие заболевания, включая псориаз, колит, подобный болезни Крона, и передний увеит.

Клинический анамнез:

• Семья
• Ревматические симптомы
• Сопутствующие признаки

Клиническое обследование:

• Боковое сгибание поясничного отдела позвоночника (<10 см)
• Расширение грудной клетки (<4 см)
• Вращение шейного отдела (<70°)

Лабораторные показатели:

• HLA-B27
• С-реактивный белок
• Скорость оседания эритроцитов

Визуализация:

• Рентгенография
• МРТ
• Ультразвуковое исследование

Обследование

Пациенты со спондилоартритом жалуются на боли в спине, усталость и скованность.  Боль будет уменьшаться, когда пациенты будут заниматься физическими упражнениями, но сохранится в состоянии покоя. Боль часто возникает по ночам, эта боль может уменьшиться, когда пациент встает с постели и начинает двигаться. [2] [9] Движение в поясничном отделе позвоночника у пациентов будет ограничено как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости.  [2]

Псориаз, отек пальцев, болезнь Крона или язвенный колит могут указывать на спондилоартрит.

Сакроилеит ≥ 2 стадии с обеих сторон или с 3 по 4 стадию с одной стороны свидетельствует о СпА (стадия 0: нормальный; стадия I: некоторое размытие краев суставов – подозрительно; стадия II: минимальный склероз с некоторой эрозией; стадия III: явный склероз на обеих сторонах сустава и тяжелые эрозии с расширением суставной щели с анкилозом или без него; стадия IV: полный анкилоз) [5] [6]

Существуют также активные воспалительные и хронические поражения, которые можно обнаружить на МРТ (см. Изображения).  [3] [7] [8]

Лабораторные испытания

• Общее присутствие лейкоцитарного антигена человека-B27
• Повышенный С-реактивный белок
• Отсутствие ревматоидного фактора [2]

Медицинское лечение

В зависимости от симптомов и степени тяжести состояния пациента врач может решить, какое лечение будет лучшим вариантом для пациента.

Лекарства, такие как:

• анальгетики (болеутоляющие, например, парацетамол) [11]
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, например, напроксен, ибупрофен). [10]
• Противоревматические препараты (БПВП) доказали свою эффективность при лечении, но только для рук и ног, а не для позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. [11]
• Кортикостероиды, вводимые внутрь или в виде инъекций, могут быть эффективными. Стоит помнить о побочных эффектах, таких как остеопороз и инфекции. [5]
• Инъекции депостероида в сухожильные оболочки суставов также используются для облегчения симптомов местных обострений [5].
• Альфа-блокаторы TNF также эффективны как для позвоночника, так и для периферических суставов. [10] [11]
• Существует три типа альфа-блокаторов TNF, которые мы можем использовать:
  • Инфликсимаб (Ремикейд) вводится в дозе 5 мг / кг внутривенно каждые 3 дня в течение восьми недель.
  • Этанерцепт (Энбрел), 25 мг вводится под кожу два раза в неделю
  • Адалимумаб (Хумира), инъекции по 40 мг каждые две недели

Лечение TNF является дорогостоящим и не обходится без осложнений, поэтому в первую очередь следует попробовать НПВП и БПВП.

Хирургическое вмешательство:

• Также обычно выполняется полное эндопротезирование тазобедренного сустава [6]

• Хирургический спондилодез (при нарушении функции спинного мозга или нервов) [9]

(Послеоперационные рентгеновские снимки спереди-сзади (A) и сбоку (B) демонстрируют хорошее расположение транспедикулярных винтов и их сращение при последующем наблюдении за пациентом в течение шести месяцев.

• Хирургическая коррекция деформаций позвоночника, это называется остеотомией (2a) [6] [7] [8]

(Пример остеотомии у 40-летней женщины с деформацией позвоночника, вызванной спондилоартритом)

Ни один конкретный препарат не считается более эффективным, чем другой, для лечения спондилоартрита.

Лечение физиотерапией

Помимо медикаментозного лечения, при спондилоартрите рекомендуется физиотерапия.  [10] [3] Эта физиотерапия обычно фокусируется на программах физических упражнений, целью которых является поддержание подвижности и силы, облегчение симптомов, предотвращение или уменьшение деформации позвоночника, а также улучшение общей функции и качества жизни.  [1] Физиотерапевтическое лечение состоит в основном из лечебной физкультуры.  Уровень доказательности этой терапии? Пациентам следует ежедневно выполнять специальные упражнения на растяжку и укрепление, чтобы поддерживать силу и подвижность суставов, а также уменьшать боль и скованность. [3] [3] [11]  Укрепляющие упражнения помогают поддерживать больные суставы и снимать напряжение.  Они также укрепляют кости и улучшают баланс. Для укрепляющих упражнений можно использовать отягощения или гантели.

Тренировки на гибкость могут поддерживать или даже улучшать подвижность мышц и суставов.  Поэтому необходимо растягивать основные группы мышц, такие как мышца-выпрямитель позвоночника, мышцы плеча, сгибатели бедра, подколенные сухожилия и четырехглавые мышцы.  Это также можно сделать, занимаясь йогой. [1]  [10]

Программы спа-упражнений и бальнеотерапии имеют краткосрочные преимущества в отношении качества жизни; спа-упражнения лучше обезболивают, а бальнеотерапия еще больше улучшает активность заболевания. Бальнеотерапевтические процедуры включают минеральные ванны с грязевыми обертываниями, радоново-углекислые ванны, сухие углекислые ванны, ванны с солями Мертвого моря и водопроводную воду с температурой 36°C.  [11]

К сожалению, эти преимущества уменьшаются или исчезают в течение периода 6-15 месяцев. [1] Добавление аэробных упражнений к обычным программам домашних упражнений на растяжку и подвижность приводит к превосходной функциональной работоспособности.  Ходьба и плавание являются примерами таких аэробных упражнений.  [1] [10]

• Плавание: три раза в неделю в течение шести недель:
  • 10 минут разминка + 5 минут растяжка
  • 30 минут плавания с умеренной интенсивностью (частота сердечных сокращений 60-70% [ЧСС] – 12 ударов в минуту)
  • 10 минут охлаждения + 5 минут растяжки
• Ходьба: 30 минут три раза в неделю в течение шести недель – упражнения на ходьбу следует выполнять при 60-70% pVO2, на уровне 13-15 по шкале Борга и частота сердечных сокращений 60-70%.

Программы групповых упражнений под наблюдением имеют лучшие краткосрочные результаты, чем упражнения в домашних условиях без присмотра. Хронический характер СпА требует постоянных и регулярных упражнений.  [1] [1] [3]

Особое внимание следует уделять хорошей осанке пациента. [3]  RAPIT (Обучающиеся пациенты с ревматоидным артритом) – это программа обучения для пациентов с ревматоидным артритом.  Это групповое занятие, проводимое раз в две недели под присмотром инструкторов, которое состоит из тренировки на велосипеде, круговых упражнений и занятий спортом или игры.  Продолжительность каждого сеанса варьируется от 60 до 75 минут.

Тренировка на велоэргометре (продолжительность: 20 минут)

• 1-2 минуты разминки при 40 Вт (женщины) и 50 Вт (мужчины)
• 60–80 оборотов в минуту (об / мин) и 60–80% максимальной частоты сердечных сокращений (МЧСС = 220 / [226-возраст]) для увеличения аэробной способности. Оценка воспринимаемого напряжения (от 0 = «совсем не утомляет» до 10 = «максимальное истощение») должна составлять от 5 до 6.

Схема упражнений (продолжительность: 20-30 минут) – Круговая тренировка – это последовательное тренировочное упражнение для повышения мышечной силы, силовой выносливости, подвижности и координации.  За 20 минут цикл из восьми - десяти отдельных упражнений выполняется дважды, каждое упражнение длится от 60 до 90 секунд, а время отдыха между каждым из них составляет 30-60 секунд.

Спорт / игры (продолжительность: 20 минут) – этот раздел программы состоит из спортивных мероприятий, таких как бадминтон, волейбол, мини-футбол и баскетбол.

Клинический итог

Спондилоартропатия – это группа мультисистемных воспалительных заболеваний, поражающих различные суставы, включая позвоночник, периферические суставы и околосуставные структуры.  Они связаны с внесуставными проявлениями (например, лихорадкой).  Большинство из них являются HLA B27-положительными (серологический тест) и отрицательными по ревматоидному фактору (РФ).

Существует 4 основных серонегативных спондилоартропатии:

• Анкилозирующий спондилит (АС): является прототипом и поражает больше мужчин, чем женщин.
• Синдром Рейтера
• Псориатический артрит
• Артрит воспалительных заболеваний кишечника

Сакроилеит является распространенным проявлением всех этих заболеваний.

Хотя считается, что в основе большинства спондилоартопатий лежат инфекции и иммунные механизмы, их патогенез остается неясным.

Физическое обследование позвоночника включает шейный, грудной и поясничный отделы.  Врач может попросить пациента согнуть спину по-разному, проверить окружность грудной клетки, а также может искать болевые точки, нажимая на разные части таза.  В случае сомнений врач выполняет различные диагностические процедуры, такие как рентгенография, наличие HLA B27, уровни CRP в образцах крови.

Лечение AS можно разделить на:

• Медикаментозное лечение
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Анти-TNF терапия

Физиотерапия является наиболее известным нехирургическим терапевтическим способом лечения АС, улучшающим гибкость и физическую силу.  Хирургическое вмешательство рекомендуется только пациентам с хроническими заболеваниями. В большинстве случаев можно лечить без хирургического вмешательства.