Синдром боли в грудной клетке

Симптоматический синдром боли в грудной клетке (TDPS) – это редкое явление, затрудняющее диагностику.  Редкость TDPS (англ. thoracic disc syndrome) объясняется особой ориентацией, структурой и функцией грудного отдела позвоночника в позвоночнике.

• Лордотическая природа шейного и поясничного отделов позвоночника позволяет проходить воображаемой линии тяжести, позволяя им нести большую часть веса осевого скелета по сравнению с грудным и крестцовым отделами позвоночника.
• Следовательно, они подвержены более высокому проценту дегенерации дисков и последующему дискогенному болевому синдрому.

В большинстве случаев грыжа межпозвоночного диска грудной клетки протекает бессимптомно, или у пациента наблюдаются неспецифические симптомы, такие как боль в грудной клетке, боль в эпигастрии, боль в верхних конечностях, а иногда и боль в паху или нижней конечности.

• В то время как редкий характер боли в сочетании с атипичным проявлением может привести к задержке в постановке диагноза.
• Лечение дискогенного болевого синдрома в грудной клетке является консервативным, но иногда хирургическим. Хирургическое вмешательство, как правило, связано со многими осложнениями [1].

Патофизиология

Синдром дискогенной боли в грудной клетке может быть корешковой или миелопатической болью.

• Корешковая боль в основном является вторичной по отношению к заднебоковой грыже, сдавливающей спинномозговые нервы, когда они выходят через межпозвоночное отверстие. Корешковая боль обычно распространяется в сторону дерматома нервных корешков, иннервируемых выходящим нервом.
• Миелопатическая боль наблюдается при центральных грыжах. Грыжа межпозвоночного диска сдавливает спинной мозг, что приводит к сенсорным и / или моторным проблемам в соответствующей сжатой области и ниже.  Это особенно сильно проявляется в грудном отделе спинного мозга, поскольку позвоночный канал в этой области меньше по сравнению с шейным и поясничным отделами.  Следовательно, небольшое сдавливание приведет к появлению симптомов [1].

Этиология

Дегенерация межпозвоночного диска в первую очередь вызывает дискогенный болевой синдром в грудной клетке.

Поражения дисков грудного отдела носят преимущественно дегенеративный характер и поражают в основном нижнюю часть грудного отдела позвоночника.  Три четверти случаев заболевания приходится на уровень ниже T8, причем наиболее распространенными являются T11-T12.  Считается, что точная причина дегенерации диска является многофакторной, к ней можно отнести следующие факторы:

• Травма
• Метаболические нарушения
• Генетическая предрасположенность
• Сосудистые проблемы
• Инфекции

Последствия травмы, как упоминалось ранее, менее разрушительны для грудного отдела позвоночника по сравнению с шейным и поясничным отделами позвоночника, поскольку на грудной отдел позвоночника приходится меньше нагрузки, а ориентация грудной клетки и корональная часть фасеточных суставов делают его более стабильным, следовательно, менее подверженным остеохондрозу.  При травме хроническое перенапряжение от подъема тяжелых предметов или хроническая множественная травма у лиц, занимающихся спортом, приводит к повторному вращению осевого отдела позвоночника, вызывая нестабильность позвонков с изменением положения позвоночника, что увеличивает риск развития дегенерации диска. [1]

Эпидемиология

Редкость возникновения клинически значимого заболевания диска грудного отдела позвоночника, по сути, имеет две причины:

• В отличие от шейного или поясничного отделов позвоночника, межпозвоночные отверстия грудного отдела позвоночника расположены на уровне тела, а не непосредственно за дисками.
• В грудных сегментах движения относительно мало движения, поэтому анатомическое отношение нервных структур к их окружению остается постоянным.

Грыжа грудного диска возникает редко и обычно протекает бессимптомно.

Часто обнаруживается случайно при МРТ.

Грыжа межпозвоночного диска в грудном отделе составляет:

• От 0,5% до 4,5% всех разрывов дисков
• 0,25%-0,75% от всех симптоматических грыж межпозвоночных дисков
• 0,15% и 1,8% всех прооперированных грыж. [1]

Около 80% пациентов обычно сталкиваются с проблемами на третьем или четвертом десятилетии жизни.

Около 75% случаев заболевания происходит ниже T8 с пиком от T11 до T12, и около 63% являются симптоматическими и имеют частоту один на миллион.

• Примечание – при приобретенных деформациях позвоночника, например, сколиозе, болезни Шейермана (которые развиваются постепенно) нервные корешки адаптируются к ситуации, не обязательно вызывающей синдром боли в грудной клетке. [2]

Клиническая картина

• В большинстве случаев грыжи межпозвоночного диска грудной клетки протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно с помощью МРТ.
• В отличие от грыж дисков в поясничном и шейном отделах, грыжи межпозвоночных дисков грудного отдела имеют атипичные симптомы и часто имеют диагноз исключения.
• Для точной диагностики синдрома дискогенной боли в грудной клетке необходимо провести тщательный анамнез и физическое обследование. В рамках диагностики боли пациента важна оценка качества, интенсивности, распределения, облегчения и усугубляющих факторов.
• Дегенеративные грудные синдромы можно разделить на местные, корешковые (межреберная невралгия) и псевдорадикулярные.

Пациенты с грыжей диска в грудном отделе могут испытывать корешковую и / или миелопатическую боль в зависимости от того, сдавливает ли грыжа межпозвоночного диска нервные корешки или спинной мозг, соответственно.

При корешковой боли пациенты испытывают боль, которая соответствует распределению дерматома.

Основные ориентиры для выявления грыж межпозвоночного диска в грудном отделе, которые помогут в диагностике, включают

• Боль в Т-1, которая распространяется на медиальную часть предплечья,
• Боль в Т-2, которая распространяется в подмышечную впадину,
• Боль в Т-4, которая распространяется в область сосков,
• Боль в Т-10, которая распространяется в пупок
• Боль в Т-12, которая находится чуть выше паховых связок.

Наиболее распространенной начальной болью обычно является боль в грудной клетке, возникающая в области средней линии.         

Боль может быть:

• односторонняя или двусторонняя, в зависимости от локализации и степени тяжести грыжи.
• прерывистой и усиливающейся при кашле и напряжении.
• В редких случаях – распространение в область паха, в бока и даже в нижние конечности [1].

 При грыжах верхнего грудного и бокового диска

• Корешковая боль встречается чаще и часто сопровождается некоторой осевой болью.
• Сенсорные изменения (например, диссестезия) ниже уровня поражения.
• Другие симптомы включают дисфункцию мочевого пузыря и кишечника (15-20% пациентов), гиперрефлексию и нарушение походки. [2] [3]

Красные флажки, о которых следует знать, – это:

• Миелопатия (повреждение спинного мозга из-за сильной компрессии)
• Нарушение походки
• Паралич
• Сердечно-сосудистые нарушения
• В анамнезе: рак; травма; опухоль; инфекционное заболевание; конституциональные симптомы (плохое самочувствие); потеря веса; лабораторные отклонения

Дифференциальная диагностика

Синдром грудного диска встречается относительно редко

• Симптомы в этой области с большей вероятностью вызовут подозрение на заболевание внутренних органов / первичное расстройство нервной системы.
• Важно, чтобы пациент был тщательно обследован, чтобы исключить все другие причины симптомов. [2] [3] [1]

Исключите такие условия, как:

• Диабет и опоясывающий лишай
• Другие механические проблемы, такие как боль в косых мышцах, перелом ребер, перелом фасеточных суставов и ключицы.
• Злокачественные новообразования, такие как нейрофиброма
• Опоясывающий герпес (может вызывать сегментарную иррадиирующую боль при постгерпетической невралгии)
• Синдром реберно-позвоночного сочленения вследствие воспалительных изменений или артроза
• Инфекции, опухоли и расширенные артерии грудной клетки
• Направленная боль со стороны органов (зон головы)
• Синдром Титце
• Кифоз Шейермана

Боль, возникающая вокруг грудной клетки, как правило, имеет костовертебральное происхождение. [4]

Физическое обследование

Начните обследование с:

• Анамнез, например, хроническое или острое заболевание, конкретный провоцирующий инцидент, локализация боли и ее излучение, характер боли и усугубляющие действия, включая статическую и динамическую нагрузку.
• Осмотр
• Оценка ощущений при уколе булавкой и прикосновении в верхние конечности, грудную клетку и живот в дерматомных областях, упомянутых выше, для проверки на радикулопатию, а также в нижние конечности для проверки на миелопатию.
• Активные движения (стоя или сидя) – Сгибание вперед – Разгибание –Сгибание в сторону (влево и вправо) – Вращение (влево и вправо) – Комбинированные движения (при необходимости) – Повторяющиеся движения (при необходимости) – Устойчивые позы (при необходимости)
• Пассивные движения (сидя) – Сгибание вперед – Разгибание – Сгибание в сторону (влево и вправо) – Вращение (влево и вправо) – Изометрические движения с сопротивлением (сидя) – Сгибание вперед – Разгибание – Сгибание в сторону (влево и вправо) – Вращение (влево и вправо).
• Функциональная оценка
• Специальные тесты (сидя) – тест Адсона – реберно-ключичный маневр – тест на гиперабдукцию (EAST) – тест Рооса – тест наклона
• Рефлексы и распределение по коже (сидя) – Тестирование рефлексов – Сканирование чувствительности
• Специальные тесты (лежа на животе) – Движения в суставах (лежа на животе) – Задне-переднее центральное давление на позвонки (PACVP) – Задне-переднее одностороннее давление на позвонки (PAUVP) – Поперечное давление на позвонки (TVP) – Пальпация (лежа на животе)
• Специальные тесты (лежа на спине) – тест на подвижность ребер – Нейродинамический тест (напряжение) для верхней конечности (ULNT4) – Пальпация (лежа на спине) – Тест Федерунга (сегментарный перенос грудного позвонка)
• Чувствительность грудной клетки и желудка

После любого обследования пациента следует предупредить о возможности обострения симптомов в результате обследования. [4]

Конкретизация некоторых тестов

Оцените пассивные движения грудного отдела позвоночника и конечное ощущение: [4]

• Сгибание вперед (растяжение тканей)
• Растяжение (растяжение тканей)
• Боковое сгибание влево и вправо (растяжение тканей)
• Вращение влево и вправо (растяжение тканей)

Провокация боли при выполнении пассивных движений, в частности вращения, сгибания вперед, сгибания назад и сгибания в стороны, может указывать на этиологию позвоночника.

Сенсорные симптомы могут присутствовать, если у пациента грыжа грудного диска.  Это может вызвать изменение ощущения при легком прикосновении или уколе булавкой вдоль дерматомного рисунка.  Следует тщательно рассмотреть сдавление пупка и миелопатию, если установлен такой уровень чувствительности, при котором ощущения постоянно меняются ниже конкретного дерматома.

Провокационные тесты, такие как тест Спурлинга (шейная радикулопатия) и тест подъема прямой ноги или тест наклона (пояснично-крестцовая радикулопатия), могут исключить синдром грудного диска. [2] [5] [6]

Обследование

Помимо детального неврологического обследования, МРТ грудного отдела позвоночника очень чувствительна и специфична для диагностики грыжи диска в грудном отделе [10].  В некоторых ситуациях может быть проведена дискография грудной клетки, чтобы подтвердить дискогенное происхождение боли, поскольку в большинстве случаев дискогенный синдром грудной клетки может протекать бессимптомно [1]

Медицинское лечение

Первоначальное лечение дискогенного синдрома грудной клетки обычно является консервативным (неоперативным), поскольку сообщалось, что некоторые грыжи межпозвоночных дисков со временем стабилизируются / регрессируют, особенно у молодых пациентов.

• Консервативное лечение включает отдых, противовоспалительные препараты и физиотерапию.
• Сообщается, что такие препараты, как Прегабалин, полезны при онемении и корешковой боли.
• Селективная блокада спинномозгового корешка или межреберного нерва и эпидуральные инъекции стероидов также могут использоваться для лечения корешковой боли.
• Хирургическое вмешательство рассматривается как последнее средство лечения симптоматической грыжи межпозвоночного диска в грудном отделе у пациентов, не поддающихся консервативному лечению [1].

Реабилитация

В нескольких руководствах рекомендуются физические упражнения для облегчения боли.  Целью физиотерапии должно быть увеличение диапазона движений и облегчение боли с использованием подхода, основанного на нескольких упражнениях, для укрепления поддерживающих мышц и поддержки позы. [6] [7]  Исследования на животных показывают, что физические упражнения помогают снизить распространение дегенерации межпозвоночных дисков, особенно при умеренных и больших объемах повторения и упражнений с небольшой частотой. [8] [9]  Большинство пациентов (80%) с выпадением межпозвоночного диска реагируют на консервативную терапию через 4-6 недель [10] [11].

Механическую нагрузку на диск можно уменьшить за счет отдыха в горизонтальном положении, хотя постельный режим обычно не назначается.  Тепловая терапия может принести облегчение, расслабляя рефлекторное напряжение грудной мускулатуры, особенно паравертебральных разгибателей туловища, и способствуя кровообращению. [2]

Клинический итог

• Синдром дискогенной боли в грудной клетке (TDPS) встречается редко, что затрудняет диагностику и лечение этого состояния для медицинских работников.
• Редкость TDPS объясняется особой ориентацией, структурой и функцией грудного отдела позвоночника.
• Несмотря на эту редкость, физиотерапевты, фельдшеры и врачи должны быть знакомы с его диагностикой и лечением и работать в качестве межпрофессиональной команды для обеспечения эффективного лечения [1]
• Физиотерапия должна быть направлена на увеличение диапазона движений и облегчение боли с использованием подхода, основанного на нескольких упражнениях, для укрепления мышц и поддержки осанки. [6]  [7]