Ганглиевая киста

Ганглиевая или библейская киста (англ. ganglion cyst)- это доброкачественная опухоль или выпуклость, которая часто появляется вокруг или на суставах и сухожилиях руки или ноги. Ганглий проявляется в виде подкожного узелка. Размер может изменяться со временем, а также может полностью исчезнуть [1].

В большинстве случаев (65 %) ганглиевые кисты болезненны, особенно в начале. Но тяжесть боли не связана с размером ганглиев. Ганглий в опорно-двигательном аппарате представляет собой сферическое скопление жидкости, образующейся из прилегающей капсулы сустава или оболочки сухожилия. Ганглиевая киста не является кистой, потому что скопление прозрачной вязкой жидкости содержится в полости, которая не выстлана эпителием [2].

Клинически значимая анатомия

Ганглиевая киста чаще всего располагается вокруг тыльной стороны запястья и пальцев. Наряду с этим, лучевой разгибатель запястья является распространенным местом возникновения, поскольку он проходит по тыльной стороне лучезапястного сустава [3].

88 % кист расположены вблизи лучезапястного сустава и 11 % - вблизи стопы и голеностопного сустава [1]. На запястье они особенно заметны в области ладьевидной и полулунной костей.

Эпидемиология/этиология

Ганглиевые кисты являются наиболее распространенными опухолями мягких тканей кисти и запястья [4]. Ганглий - это заполненная муцином грыжа синовиальных тканей из суставных капсул или оболочек сухожилий из-за явления одностороннего клапана. Киста увеличивается в размерах, и жидкость не может свободно течь обратно в синовиальную полость. Ганглиевая киста обычно появляется спонтанно, без какой-либо конкретной причины. Кисты ганглиев могут поражать любого человека, но у женщин они встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Возникновение ганглиевой кисты связано с остеоартритом, и поэтому чаще всего наблюдается у пожилых пациентов. Ганглиевые кисты преимущественно наблюдаются у молодых людей и редко встречаются у детей [4].

Этиология ганглиевой кисты неясна, хотя возможны предшествующая травма, синовиальная грыжа, внутреннее расстройство и дегенеративный процесс, связанный с выработкой муцина. Ганглиевые кисты запястья могут соединяться с соседним суставом до 70 % случаев и чаще встречаются у женщин [5].

Дегенерация соединительной ткани может быть вызвана раздражением или хроническим повреждением, вызывающим выработку муцина мезенхимальными клетками или фибробластами [4].

Характеристики/клиническая картина

Ганглии - это опухоли, которые находятся рядом с суставами или сухожилиями. Наиболее распространенными местами для ганглиев являются дорсальная сторона запястья вблизи ладьевидно-полулунного (ЛП) сустава (60-70 %), воларное запястье вблизи лучелунного сустава или пизотрикулярного сустава (18-20 %) и воларный удерживатель между шкивами А1 и А2 (10-12 %) [6]. Ганглии обычно имеют минимальные симптомы. Однако, в зависимости от расположения кисты, у пациентов может наблюдаться множество симптомов, таких как тупая ноющая боль, изменение размера, спонтанное дренирование и дисфункция чувствительного нерва [7].

Сопутствующие травмы/дифференциальный диагноз

Теносиновит включает воспаление сухожилия и сухожильной оболочки. Примеры теносиновита включают теносиновит де Кервена запястья, воларный теносиновит сгибателя (т. е. палец на спусковом крючке), гнойный теносиновит сгибателя, который может быть вызван гонококковыми инфекциями и другими инфекционными этиологиями [8].

Липомы - это доброкачественные опухоли, состоящие из зрелых жировых клеток. Они являются наиболее распространенной доброкачественной мезенхимальной опухолью. Липомы обнаруживаются в подкожных тканях и, реже, во внутренних органах. Липомы обычно развиваются в виде отдельных эластичных масс в подкожных тканях туловища и проксимальных отделах конечностей. Липомы обычно имеют размер в несколько сантиметров и могут быть удалены хирургическим иссечением или липосакцией.

Гамартома - это доброкачественная (нераковая) опухолевидная аномалия, состоящая из аномальной смеси клеток и тканей, обнаруженных в областях тела, где происходит рост. Это считается аномалией развития и может появиться в ряде мест [9].

Контрактура Дюпюитрена - это фиксированная сгибательная контрактура кисти, при которой пальцы сгибаются к ладони и не могут быть полностью выпрямлены. Это наследственное пролиферативное заболевание соединительной ткани, которое поражает ладонную фасцию кисти.

Диагностические процедуры

Ультразвук используется для подтверждения диагноза ганглиевой кисты и обеспечения визуализации при аспирации иглой, фенестрации и последующего введения стероидно-анестетической смеси. Сканирование проводится с помощью линейного преобразователя 12-5 МГц на сканере IU22 [10]. Другими используемыми методами являются МРТ-сканирование. Это зависит от того, где находится ганглиевая киста. Использование магнитно-резонансной томографии имеет важное значение для дифференциальной диагностики, например, других образований, таких как сосудистые поражения и липомы. Другим диагностическим инструментом при оценке ганглиевой кисты является использование рентгеноконтрастного вещества. Ганглиография - это метод оценки размера и протяженности ганглиевой кисты, который выполняется в дополнение к аспирации. После инъекции нескольких миллилитров контрастного красителя делается рентгенограмма, и степень поражения легче визуализируется [11].

Обследование

Диагноз ганглиевой кисты может быть поставлен врачом на основании клинического исследования или на основании анамнеза. Если мы считаем, что причиной является износ или травма, мы вводим некоторые дополнительные исследования: ультразвук, рентген или МРТ. Эти исследования не являются болезненными. Чувствительность МРТ составляет примерно 80 %, а специфичность составляет около 50 %. Эти результаты являются стандартом интраоперационного определения заболевания [13]. МРТ выполняется при наличии атипичных признаков или неврологических симптомов и в определенных предоперационных условиях. На МРТ киста имеет низкую интенсивность сигнала по сравнению с мышцей. Ультразвука часто бывает достаточно для оценки типичных кист. Чтобы исключить любую более серьезную основную патологию, делаются рентгенограммы в передней и боковой проекциях. При ультразвуковом исследовании простая киста хорошо очерчена и с задним акустическим усилением. Хирург также проводит исследование физического существования возможного пальца на спусковом крючке [14]. Врачи часто могут поставить диагноз на основании феномена. Этот феномен представляет собой подкожную шишку, комок или узелок такого размера, который может измениться. Обычно это мягкая выпуклость размером с горошину. Вначале ганглиевые кисты болезненны. Помимо боли, ганглий, ограничивает движение, вызывает потерю силы, в основном из-за давления на соседние сухожилия или нервы. В большинстве случаев дополнительные исследования могут быть опущены [15].

Лечение

Многие ганглиевые кисты (38 %-58 %) могут исчезнуть вообще без какого-либо лечения. На протяжении многих лет предлагались различные методы лечения. Некоторые включают в себя указание людям с кистами без симптомов не беспокоиться, использование иглы для удаления содержимого кисты (аспирация) или хирургическое вмешательство [16][17].

Аспирация обычно включает в себя введение иглы в кисту, вытягивание жидкости и введение стероидного соединения в пустую полость (которое действует как противовоспалительное средство) [16] [17]. Аспирация является полезным и простым вариантом для лечения острого состояния, но, по-видимому, оказывает незначительное долгосрочное влияние на разрешение. Аспирация, по-видимому, значительно более успешна в ганглиях оболочки сухожилия сгибателя кисти с успехом до 60 % или 70 % времени [18].

Хирургическое иссечение остается золотым стандартом лечения ганглиевых кист. Хирургические методы включают иссечение всего комплекса ганглиев, включая кисту, ножку и манжету прилегающей капсулы сустава. После операции на запястье иногда накладывают шину, чтобы оно не двигалось [16][17]. Это делается для того, чтобы движение запястья не перекачивало синовиальную жидкость через механизм одностороннего клапана и не заполняло кисту. Это оказалось не более эффективным, чем простая аспирация, и у оперированных пациентов приводит к длительной скованности суставов и уменьшению диапазона движений [18]. Большинство исследований, даже при повторных попытках, демонстрируют показатель успеха всего 30-50 %. Если сравнить аспирацию/инъекцию и хирургическое удаление, то, как правило, кисты возвращаются реже после операции [16][17]. Более высокая частота рецидивов обнаруживается у пациентов с более длительным анамнезом, более крупными ганглиями и менее опытными хирургами. Расположение ганглия, возраст и пол не влияют на частоту рецидивов [19].

Физиотерапия

Ганглиевая киста может иметь последствия для повседневной деятельности. Хирургическое иссечение проводится не всегда, иногда киста может исчезнуть вообще без какого-либо лечения или только с помощью терапии. Терапия направлена на нормальное использование руки. Если терапия проводится после хирургического иссечения, то акцент делается на физических упражнениях, шинировании, облегчении отеков и уменьшении рубцовой ткани.

Как указывалось выше, основной целью физиотерапии является восстановление нормального использования кисти. Поэтому нам необходимо восстановить полную подвижность всех суставов кисти. В большинстве протоколов для достижения полной подвижности используются следующие упражнения [20]:

• Упражнения на пассивный ДД: 3 сустава пальцев (ПФ, ПМФ и ДМФ-суставы) и 2 сустава запястья (лучезапястный и среднезапястный суставы). Важно, чтобы все возможные движения тренировались.
• Упражнения проприоцептивного нервно-мышечное облегчения: терапевт держит палец в сгибании. Пациенту необходимо некоторое время сохранять это положение (активное), после чего пациент расслабляет палец. Повторить для всех пальцев.
• Упражнения на подвижность сухожилий: от сгибания запястья с разгибанием пальца до разгибания запястья с сгибанием пальца.
• Блокирующие упражнения: положите руку ладонью вверх на стол. Другой рукой возьмите и удерживайте пораженный палец в средней части чуть ниже конечного сустава. Согните и выпрямите палец только в конечном суставе, удерживая остальную часть пальца прямой. Повторите для всех суставов и пальцев.

Также важно уменьшить рубцовую ткань, чтобы восстановить функциональную подвижность, улучшить диапазон движений и уменьшить боль. Ремоделирование рубцовой ткани происходит, когда вы начинаете растягивать и натягивать ее. Растяжение, в данном случае, руки помогает выровнять коллагеновые волокна, чтобы позволить им вернуться в нормальное состояние. Эта перестройка коллагеновых волокон делает ткань более способной переносить нагрузки, которые воздействуют на нее в течение дня. Еще один способ помочь восстановить рубцовую ткань на коже - это массаж. Это также может помочь ослабить любые спайки между рубцом и подлежащей тканью и фасцией. Растяжка, массаж рубцов наряду с упражнениями на гибкость и укрепление могут помочь ослабить рубцовую ткань и обеспечить надлежащее восстановление [21][22].

При специализированной терапии наблюдается более низкая частота рецидивов и более быстрое выздоровление. Пациенты с ганглиевой кистой могут использовать свою руку снова через 2 недели после хирургического иссечения.