Перелом-вывих Шопара

Перелом-вывих Шопара (англ. chopart fracture dislocation) - это вывих срединно-предплюсневых суставов стопы, часто с сопутствующими переломами пяточной, кубовидной и ладьевидной костей.

Клинически значимая анатомия

Поперечный сустав предплюсны также называется срединно-предплюсневым суставом и называется суставом Шопара. Срединно-предплюсневый сустав состоит из таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов [1]. Костями, которые входят в формирование этого сустава Шопара, являются таранная кость и пяточная кость проксимально, а ладьевидная и кубовидная кости дистально. Когда скелет стопы виден сверху, линия сустава поперечного предплюсневого сочленения имеет форму буквы "S" [2].

Эпидемиология / Этиология

Среди необычных травм средней части стопы наиболее тяжелыми травмами являются вывихи или переломы-вывихи сустава Шопара [3]. Переломы-вывихи Шопара чаще всего возникают в результате дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты. Отрывные переломы, локализованные в средней части стопы, обычно вызваны низкоэнергетической травмой, например, растяжением связок или спортивными травмами. Сопутствующие переломы встречаются примерно в 75-90 % травм Шопара, и только от 10 до 25 % вывихов Шопара являются изолированными повреждениями связок [4]. Травмы с комбинированным переломом-вывихом Шопара и Лисфранка часто являются частью так называемых "раздавливающих" травм стопы [5].

Мейн и Джоуэт разделили травмы срединно-предплюсневого сустава на 5 групп в зависимости от направления деформирующей силы и результирующего смещения передней части стопы:

1. медиальная нагрузка с медиальным смещением
2. продольная нагрузка с ударом и скручиванием
3. латеральная нагрузка с латеральным смещением
4. подошвенная нагрузка с подошвенным смещением
5. травма при раздавливании [1]

Характеристики

Вывихи сустава Шопара и особенно переломы-вывихи по-прежнему являются проблематичными как в диагностике (они пропущены или неправильно диагностированы в 41 % случаев [4]), так и в лечении и приводят к высокой степени долгосрочной заболеваемости [3]. Изолированные срединно-предплюсневые вывихи встречаются редко из-за непосредственной близости к подтаранному и лисфранковому суставам [6].

Раздавливающие травмы стопы часто вызывают грубое повреждение мягких тканей и имеют очень высокий уровень глубокой инфекции [5].

Симптомами и признаками перелома-вывиха Шопара являются: Неправильное положение передней части стопы в медиальном направлении, отек тыльной стороны стопы и боль в средней области стопы, когда она напрягается [7].

Диагностика

Травмы, связанные с суставным комплексом Шопара, встречаются редко и часто пропускаются или неправильно диагностируются [4]. Вывих часто сочетается с переломом в этих областях [7]. Серьезные травмы могут проявляться незаметно и часто ошибочно диагностируются как растяжение связок. Небольшие отрывные переломы ладьевидной и кубовидной костей могут быть ошибочно диагностированы как простые отрывы, когда на самом деле они представляют собой более серьезную травму средней части стопы. Требуется высокий индекс подозрительности [8].

Для первоначального диагноза в настоящее время рекомендуются рентгеновские снимки в трех проекциях (дорсоплантарная, боковая и косая) [3]. В случае наличия травмы или сомнений следует выполнить компьютерную томографию или МРТ [9]. Знание точных рентгенографических проекций имеет важное значение для постановки правильного диагноза. Для предоперационного планирования рекомендуется рутинное использование компьютерной томографии. В любом случае изолированных ладьевидных или кубовидных компрессионных переломов соответствующая травма связок с другой стороны срединно-предплюсневого сустава должна быть исключена с помощью стрессовых пленок [10].

Кроме того, обследование стопы должно включать оценку походки пациента, и особое внимание следует уделять неправильному расположению и отеку стопы.

Лечение

Неоперативное лечение применяется при несмещенных или минимально смещенных переломах. Закрытая редукция является наиболее известным неоперативным методом лечения. После закрытого вправления рекомендуется наложить жесткую гипсовую повязку на ногу на 6-8 недель с частичной нагрузкой [4]. Лекарства для предотвращения тромбоза глубоких вен обычно назначаются пациентам, получающим лечение с короткой гипсовой повязкой на ноге с низкой нагрузкой [3]. Хотя внешняя фиксация является полезным инструментом для лечения сложных травм стопы, она часто связана с проблемной остаточной скованностью стопы и лодыжки [1][4].

Следует рассмотреть возможность открытой редукции, если закрытая редукция не может обеспечить правильное анатомическое выравнивание [9].

Целью лечения перелома или вывиха Шопара должна быть реконструкция медиального и латерального свода стопы, а также достижение конгруэнтности суставных поверхностей и стабильности связок. Следует обратить внимание на таранно-ладьевидный сустав, поскольку он необходим для удовлетворительного функционирования голеностопного сустава. Традиционно открытая редукция улучшает результат при переломах-вывихах Шопара и сложных переломах средней части стопы, поскольку можно восстановить связочные структуры и восстановить суставные поверхности [4].

Реабилитация

Физиотерапевтическое вмешательство должно начаться как можно скорее. Поскольку пациент будет обездвижен в течение нескольких недель, роль физиотерапевта состоит в том, чтобы обучать и помогать пациенту в понимании важности и методов поддержания окружающей мышечной силы и диапазона движений, поддерживать функциональную независимость в максимально возможной степени, предотвращать вторичные осложнения и предоставлять эффективные рекомендации по уходу за гипсом и прогрессированию подвижности по мере необходимости.

После периода иммобилизации разрешенные физиотерапевтические вмешательства обычно проводятся лечащим хирургом-ортопедом. Распространенные виды реабилитации включают методы уменьшения отеков, укрепляющие упражнения, упражнения на статическую и динамическую гибкость, тренировку походки и прогрессирование нагрузки, проприоцептивную тренировку и специальную подготовку для возвращения к спорту [7].

Прогноз

Травмы средней части стопы имеют высокий уровень средне- и долгосрочной заболеваемости. Это происходит из-за решающей роли средней ступни в равновесии и стабильности стопы. Перелом-вывих средней кости стопы приводит к более высокой заболеваемости и большим функциональным нарушениям, чем изолированный перелом средней части стопы [3][4][5].

Прогноз улучшается за счет достижения хорошей конгруэнтности суставов после уменьшения. Если травма не приводит к хроническому подвывиху, пациента мобилизуют раньше. Если травма приводит к хроническому подвывиху, у пациента часто развивается хроническая боль, усугубляемая нагрузкой, и в пораженных суставах развивается остеоартрит [7].

Политравма, открытые повреждения и возникновение компартмент-синдрома были определены как значимые переменные, которые ухудшают конечный результат после переломов и вывихов средней части стопы [4].

В связи с риском развития посттравматического артроза, долгосрочная последующая оценка является важным аспектом ведения пациентов, перенесших вывих срединно-предплюсневого сустава [1].