Перелом-вывих Шопара

Перелом-вывих Шопара — это травматическое повреждение, включающее вывих в области срединно-предплюсневых суставов (суставов Шопара), нередко сопровождающееся переломами костей стопы, таких как пяточная, ладьевидная и кубовидная кости.

Сустав Шопара включает два анатомических сочленения:

• таранно-ладьевидный сустав;
• пяточно-кубовидный сустав.

Нарушение целостности этих сочленений может приводить к значительной деформации, потере функции и нарушению биомеханики всей стопы. Ввиду высокой кинетической значимости этих суставов, повреждение суставов Шопара считается тяжелой травмой и требует своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению.

Механизм травмы

Перелом-вывих Шопара является одной из наиболее тяжёлых травм средней части стопы. Чаще всего повреждение возникает в результате высокоэнергетических воздействий, таких как дорожно-транспортные происшествия или падения с высоты. Меньшую долю составляют низкоэнергетические механизмы — например, спортивные травмы и повреждения, вызывающие отрывные переломы или изолированное повреждение связок. 

В 75-90 % случаев перелом-вывих Шопара сопровождается сопутствующими переломами, и лишь 10-25 % — это изолированные вывихи.

Для описания механизмов травмы используется классификация Main & Jowett, согласно которой различают 5 типов в зависимости от направления силы и смещения:

1. медиальное смещение (в результате медиальной нагрузки);
2. продольное воздействие (удар и скручивание);
3. латеральное смещение (при латеральной нагрузке);
4. подошвенное смещение (в результате направленной вниз силы);
5. раздавливающие травмы (при массивном компрессионном воздействии).

Комбинированные повреждения Шопара и Лисфранка могут возникать при тяжёлых компрессионных травмах стопы, нередко сопровождающихся массивными разрушениями и сложной деформацией.

Клиническая картина

Перелом-вывих Шопара представляет собой диагностическую и терапевтическую задачу: до 41% случаев таких травм остаются пропущенными или неверно интерпретированными на первичном этапе обследования [4]. Это связано с редкостью изолированных вывихов в этой области, так как вывиха чаще связаны с подтаранным суставом и суставом Лисфранка [6].

В большинстве случаев пациенты демонстрируют следующие клинические признаки:

• неправильное положение переднего отдела стопы (часто медиальное смещение);
• отек на тыльной поверхности стопы;
• выраженная боль в средней части стопы при активной нагрузке.

При раздавливающих травмах отмечается значительное повреждение мягких тканей и высокий риск глубокой инфекции, что требует особого внимания в выборе тактики лечения [5]. Тяжесть травмы и её последствия объясняют высокую частоту остаточной дисфункции и осложнений при позднем или неправильном ведении пациента [3].

Диагностика перелома-вывиха Шопара

Повреждения, затрагивающие суставной комплекс Шопара, встречаются редко, и высокий риск пропуска или неправильной интерпретации таких травм сохраняется даже при первичной оценке [4]. Часто вывихи сопровождаются переломами, а незначительные отрывные переломы ладьевидной или кубовидной костей могут быть недооценены, будучи приняты за «простые» растяжения [7][8].

Для первичной визуализации применяются:

• рентгенограммы в трёх проекциях: дорсоплантарной, боковой и косой [3];
• при наличии сомнений — КТ или МРТ, особенно при сложных или скрытых повреждениях [9].

Компьютерная томография рекомендуется как стандарт предоперационного планирования. В случае компрессионных переломов ладьевидной или кубовидной кости необходимо исключить травматическое повреждение связок противоположной стороны сустава Шопара. Это может потребовать стресс-рентгенографии [10].

Также важно провести функциональную оценку стопы, включая:

• анализ ходьбы;
• осмотр на наличие отёка;
• выявление деформаций или смещений в переднем отделе стопы.

Учитывая риск посттравматического артроза, необходим регулярный контроль состояния стопы в отдалённом периоде. Мониторинг должен включать клиническую и рентгенологическую оценку для своевременного выявления осложнений [1].

Методы лечения перелома-вывиха Шопара

Выбор метода лечения зависит от степени смещения, сопутствующих переломов и стабильности суставных элементов.

Консервативное лечение

Показано при несмещённых или минимально смещённых переломах:

• используется закрытая репозиция с последующей жесткой иммобилизацией гипсовой повязкой сроком на 6-8 недель;
• разрешается частичная нагрузка, при этом важен контроль отека и болевого синдрома [4];
• назначаются антикоагулянты для профилактики тромбоза глубоких вен при длительной иммобилизации [3].

Внешняя фиксация может применяться при сложных травмах, однако она часто приводит к остаточной скованности в стопе и голеностопном суставе [1][4].

Хирургическое лечение

Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана в случаях:

• когда закрытая редукция не обеспечивает анатомического выравнивания;
• при выраженном смещении суставных поверхностей;
• при нестабильности связочного аппарата [9].

Цели хирургического лечения:

• восстановление медиального и латерального сводов стопы;
• обеспечение конгруэнтности суставов;
• реконструкция таранно-ладьевидного сустава как ключевого элемента в биомеханике заднего отдела стопы.

Открытая фиксация обеспечивает лучшее восстановление анатомии сустава и стабилизацию связок, особенно при переломах-вывихах средней части стопы [4].

Реабилитация после перелома-вывиха Шопара

Реабилитация играет ключевую роль в восстановлении после перелома-вывиха Шопара, особенно с учётом продолжительной иммобилизации.

Ранняя фаза (во время иммобилизации)

Основные цели:

• обучение уходу за гипсом, контроль за отёком и кожей;
• поддержание мышечной силы проксимальных сегментов (тазобедренный сустав, коленный сустав) с помощью изометрических и активных упражнений;
• сохранение подвижности незатронутых суставов;
• поддержание функциональной независимости в повседневной активности;
• профилактика осложнений, таких как тромбоз и контрактуры.

Поздняя фаза (после снятия иммобилизации)

Реабилитационные мероприятия назначаются и контролируются лечащим хирургом. Включают:

• методы уменьшения отёка и болевого синдрома;
• мобилизацию суставов и восстановление подвижности;
• укрепляющие упражнения для восстановления утраченной силы;
• тренировку проприоцепции и стабилизацию стопы;
• прогрессию нагрузки с переходом от частичной к полной;
• тренировку ходьбы с использованием вспомогательных средств (если требуется);
• возвращение в спорт или функциональной активности — при наличии показаний и под контролем специалиста.

Цель реабилитации — полное восстановление опорной функции стопы, предотвращение хронической нестабильности и улучшение качества жизни пациента.

Упражнения после перелома-вывиха Шопара

Упражнения после перелома-вывиха Шопара включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.